Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u"

Transkrypt

1 ISO 9001: 2008 Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u Data Imię i nazwisko Podpis Komórka r Elżbieta Sitek Zca Dyr. ds. Pielęgniarstwa Opracowanie: r Maria Miler Główny Księgowy Sprawdzenie: r Katarzyna Białkowska- Andrzejewska Radca Prawny Zatwierdza: r Danuta Jędrzak Kułaga Dyrektor Podstawa Prawna: art. 33a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U r. Nr 164 poz. 1027) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz.U ) w związku z art. 219 ust. 1 pkt 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U ). Uprawnienia Osobami uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych w Zakładzie opiekuńczo-leczniczym PCChZiG, zwanym dalej ZOL-em, są świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027), w tym osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Opłaty: 1. PCChZiG pobiera opłatę za pobyt w oparciu o 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. (Dz.U ) w związku z art. 34a ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz.U z późn. zm.)., tj. miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250 % najniższej emerytury, z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca

2 70 % miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osoby przebywającej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. 2. Miesięczna opłata za pobyt w zakładzie osoby skierowanej do zakładu albo w nim przebywającej, jest ustalana na okres roku, z zastrzeżeniem, że opłatę tę ustala się ponownie po każdorazowej zmianie wysokości dochodu osoby przebywającej w zakładzie albo osób obowiązanych do ponoszenia opłat za pobyt w zakładzie. 3. Miesięczną opłatę za pobyt w zakładzie obniża się odpowiednio o liczbę dni nieobecności w danym miesiącu w zakładzie, z zastrzeżeniem, że obniżenie opłaty następuje pod warunkiem pisemnego poinformowania PCChZiG przez osobę przebywającą w zakładzie o nieobecności co najmniej na 3 dni wcześniej, chyba że powiadomienie to było niemożliwe z powodów losowych, a fakt ten został uwiarygodniony. 4. Osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu albo osoba zobowiązana do ponoszenia odpłatności za pobyt osoby uprawnionej, zobowiązana jest złożyć w PCChZiG w terminie do 7 dni na jego wezwanie, minimum raz na 6 miesięcy, oświadczenie i wszelkie dokumenty dotyczące wysokości dochodu osoby przebywającej w zakładzie albo odpowiednio osób obowiązanych do ponoszenia opłat za pobyt w zakładzie. Zasady kwalifikacji pacjentów do ZOL-u Procedurę przyjęcia pacjenta do ZOL- u poprzedza złożenie wniosku o wydanie skierowania oraz uzyskanie skierowania. 1. Wniosek o przyjęcie do ZOL-u składa osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciel ustawowy lub - za zgodą tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego - inna osoba lub zakład opieki zdrowotnej poprzez lekarza POZ lub lekarza prowadzącego pacjenta z oddziału szpitalnego. Wniosek winien zawierać: Ocenę stanu zdolności do samoobsługi/ skala Barthel/ Zgodę - oświadczenie osoby zainteresowanej na umieszczenie w ZOL-u (lub jej przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego w przypadku jego ustanowienia), w sytuacji, gdy wniosku nie składa bezpośrednio osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu (lub jej przedstawiciel ustawowy/opiekun prawny). W przypadku pacjenta nie mogącego wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w ZOL-u, konieczne jest uzyskanie postanowienia sądu - właściwy jest sąd miejsca świadczenia lekarskiego, chyba że ustanowiony jest opiekun prawny dla osoby ubezwłasnowolnionej. Do zgody opiekuna prawnego na umieszczenie w ZOL-u (lub przedstawiciela ustawowego) winny być

3 dołączone dokumenty uzasadniające istnienie opieki (postanowienie sądu) lub przedstawicielstwa ustawowego. Pisemną deklarację zgody/ lub jej brak / na udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kopię dowodu osobistego pacjenta (jak również jej przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego) 2. Do wniosku należy dołączyć: Zaświadczenie lekarskie stwierdzające, że osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji i nie wymaga hospitalizacji, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do w/w rozporządzenia, wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową (rodzinną) albo pielęgniarkę społeczną zakładu opieki zdrowotnej, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu przebywa, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do w/w rozporządzenia, Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności: a) oświadczenie o wysokości i rodzaju dochodów według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej procedury, b) decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty; do decyzji załącza się zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z odrębnymi przepisami, lub decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej; 3. Wniosek wraz z załączonymi dokumentami należy złożyć lekarzowi w ZOL/, który jest upoważniony przez organ kierujący do wstępnej kwalifikacji przedłożonych dokumentów i wydania opinii co do skierowania / lekarz opiniujący/. 4. Wymagane dokumenty wraz z opinią lekarza dokonującego analizy dokumentów przekazywane są do organu kierującego, którym jest Urząd Marszałkowski, gdzie Komisja wydaje ostateczną decyzję o przyjęciu i wydaje w drodze decyzji skierowanie do ZOL-u. 5. Skierowanie do zakładu wraz z wnioskiem i dokumentami, organ kierujący przekazuje PCChZiG, kopię wniosku zatrzymuje organ kierujący. 6. Na podstawie dokumentów, o których mowa w punkcie 5 pacjent jest wpisywany na listę oczekujących w SERUM, chyba że ZOL dysponuje wolnymi miejscami. 7. PCChZiG zawiadamia pisemnie osobę skierowaną do zakładu albo zakład opieki zdrowotnej, w którym osoba ta przebywa, o terminie przyjęcia do zakładu.

4 8. W przypadkach nagłych wynikających ze zdarzeń losowych i uzasadnionych stanem zdrowia, na wniosek lekarza opiniującego, może być wydane skierowanie do zakładu na czas określony bez zachowania określonego trybu, a przyjęcie do zakładu może nastąpić poza kolejnością / powyższy wniosek musi mieć pisemne uzasadnienie, które pozostaje w dokumentacji indywidualnej pacjenta. Niniejsza procedura obowiązuje do czasu wydania aktu wykonawczego na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U r. Nr 164 poz. 1027), nie dłużej jednak niż do dnia 1 lipca 2012 r. II Postępowanie przy przyjęciu pacjenta do oddziału ZOL Pacjent przyjmowany jest przez Izbę przyjęć zgodnie z procedurą przyjęcie pacjenta do szpitala PP1.2 wyd II Kierownik ZOL-u lub osoba odpowiedzialna za rozliczanie : - przyjmuje od pacjenta lub jego rodziny (opiekuna prawnego) podpisane oświadczenie o dochodach oraz zobowiązanie do informowania o ich rewaloryzacji. - informuje o konieczności uiszczenia opłat za pobyt na konto PCChZiG. - informuje iż pacjenci którzy otrzymują dodatek lub zasiłek pielęgnacyjny są zobowiązani do poinformowania o objęciu całodobową opieką medyczną organ wypłacający wymienione świadczenia. Na podstawie otrzymanych dokumentów o dochodach, Główny Księgowy lub osoba przez niego wyznaczona, wylicza kwotę 70 % z łącznej sumy wszystkich dochodów (bez dodatków ZUS i zasiłków z MOPS) osoby zainteresowanej przyjęciem do całodobowej opieki medycznej. Kierownik ZOL-u lub osoba odpowiedzialna za rozliczanie do 5-ego każdego miesiąca wystawia faktury za pobyt wszystkich pacjentów w 3 egzemplarzach : - oryginał otrzymuje pacjent lub osoba przez niego wyznaczona. - pierwszą kopię należy przekazać do Działu Księgowości (do 6-ego każdego miesiąca) - druga kopia pozostaje w bloczku. Dział Księgowości na podstawie wszystkich otrzymanych faktur dokonuje ewidencji przychodu w kasie fiskalnej i rejestrze sprzedaży.

5 Wyznaczeni przez Głównego Księgowego pracownicy Działu Księgowości dokonują sprawdzenia zapłat za wystawione faktury na koniec każdego miesiąca. Informacja o zapłatach za pobyt lub o zaleganiu z opłatami zostanie niezwłocznie przekazana do ZOL-u osobie odpowiedzialnej za rozliczenie pacjentów. W przypadku powstania jakichkolwiek zaległości w opłatach za pobyt, Kierownik ZOL-u lub osoba odpowiedzialna za rozliczanie pacjentów są zobowiązani do poinformowania opiekunów prawnych pacjenta o powstałej zaległości. Należy poinformować iż dwie kolejne nie zapłacone faktury spowodują podjęcie przez PCChZiG stanowczych kroków do egzekucji należności na drodze prawnej. Załączniki: oświadczenia o wysokości i rodzaju dochodów

6 /imię i nazwisko/ Gdańsk, dnia... /adres/ OŚWIADCZENIE Niniejszym, działając w imieniu własnym... wyrażam zgodę na umieszczenie mnie /imię i nazwisko, PESEL osoby skierowanej do zakładu opiekuńczo leczniczego PCChZiG/ w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SP ZOZ Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku i na odpłatność za pobyt w ZOL zgodnie z 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. (Dz.U ) w związku z art. 34a ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz.U z późn. zm.). tj. odpłatność w wysokości odpowiadającej kwocie 250% najniższej emerytury jednakże nie wyższej niż 70% miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej. Oświadczam, że uzyskuję miesięczny dochód z następujących tytułów: renta w wysokości... zł, emerytura w wysokości... zł, zasiłek stały wyrównawczy w wysokości... zł, renta socjalna w wysokości... zł, najem/dzierżawa w wysokości... zł, prawa autorskie i inne prawa o których mowa w ustawie o prawie autorskim o prawach pokrewnych w wysokości... zł, inne... zł W załączeniu jednocześnie przekazuję kopie dokumentów potwierdzających w/w okoliczności / *zobowiązuję się w terminie 7 dni dostarczyć kopie dokumentów potwierdzające w/w okoliczności. Ponadto oświadczam, że nie uzyskuję innych dochodów niż w/w, na które przedstawiłem/am dokumenty stwierdzające wysokość mojego dochodu, które w związku z tym stanowią podstawę do obliczenia opłaty za mój pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Jednocześnie zobowiązuję się każdorazowo niezwłocznie informować SP ZOZ PCChZiG o zmianie (zarówno obniżka jak i wzrost) wysokości uzyskiwanego dochodu.... /podpis osoby składającej oświadczenie/ *niepotrzebne skreślić

7 /imię i nazwisko/ Gdańsk, dnia... /adres/ Niniejszym, działając jako przedstawiciel ustawowy OŚWIADCZENIE... wyrażam zgodę na umieszczenie w/w osoby /imię i nazwisko, PESEL osoby skierowanej do zakładu opiekuńczo leczniczego PCChZiG/ w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SP ZOZ Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku i na odpłatność za pobyt w ZOL zgodnie z 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. (Dz.U ) w związku z art. 34a ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz.U z późn. zm.) tj. odpłatność w wysokości odpowiadającej kwocie 250% najniższej emerytury jednakże nie wyższej niż 70% miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej. Oświadczam, że w/w osoba skierowana do zakładu opiekuńczo leczniczego PCChZiG, uzyskuje miesięczny dochód z następujących tytułów: renta w wysokości... zł, emerytura w wysokości... zł, zasiłek stały wyrównawczy w wysokości... zł, renta socjalna w wysokości... zł, najem/dzierżawa w wysokości... zł, prawa autorskie i inne prawa o których mowa w ustawie o prawie autorskim o prawach pokrewnych w wysokości... zł, inne... zł. W załączeniu jednocześnie przekazuję kopie dokumentów potwierdzających w/w okoliczności / *zobowiązuję się w terminie 7 dni dostarczyć kopie dokumentów potwierdzające w/w okoliczności. Ponadto oświadczam, że w/w osoba nie uzyskuje innych dochodów niż w/w, na które przedstawiłem/am dokumenty stwierdzające wysokość jej dochodu, które w związku z tym stanowią podstawę do obliczenia opłaty za jej pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Jednocześnie zobowiązuję się każdorazowo niezwłocznie informować SP ZOZ PCChZiG o zmianie (zarówno obniżka jak i wzrost) wysokości uzyskiwanego dochodu.... /podpis osoby składającej oświadczenie/ *niepotrzebne skreślić

Informacje dla pacjenta i rodziny pacjenta/ opiekuna prawnego i/lub rzeczywistego ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo -Leczniczego

Informacje dla pacjenta i rodziny pacjenta/ opiekuna prawnego i/lub rzeczywistego ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo -Leczniczego Zasady przyjęcia, funkcjonowania i odpłatności za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Rudce jednostce organizacyjnej Samodzielnego Specjalistycznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej im. dr. Teodora

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej

REGULAMIN udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej REGULAMIN udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej 1. [Postanowienia wstępne] 1. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, zwany dalej Zakładem, jest jednostką organizacyjną,

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych

Bardziej szczegółowo

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE Polski system gwarantuje obywatelom kraju dostęp do opieki długoterminowej w ramach ochrony zdrowia oraz pomocy społecznej. Z opieki tej mogą korzystać osoby przewlekle i

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania ... miejscowość, data O PŁATNOŚCI...... zamieszkania Oświadczam, że zobowiązuję się do uiszczenia na rachunek bankowy ZOL SP ZOZ Leśna Ustroń w Tucznie PEKAO S.A. w Wałczu nr 83 1240 3712 1111 0000 4365

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania ... miejscowość, data O PŁATNOŚCI...... zamieszkania Oświadczam, że zobowiązuję się do uiszczenia na rachunek bankowy ZOL SP ZOZ Leśna Ustroń w Tucznie PEKAO S.A. w Wałczu nr 83 1240 3712 1111 0000 4365

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

Tryb kierowania i umieszczania w Domu Pomocy Społecznej

Tryb kierowania i umieszczania w Domu Pomocy Społecznej Tryb kierowania i umieszczania w Domu Pomocy Społecznej Osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której

Bardziej szczegółowo

III. ZASADY ORGANIZACJI PRACY I ZARZĄDZANIE ZAKŁADEM

III. ZASADY ORGANIZACJI PRACY I ZARZĄDZANIE ZAKŁADEM II. CELE ZAKŁADU 3 1. Podstawowym celem działalności Zakładu jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów niewymagających leczenia szpitalnego. 2. Do zadań Zakładu należą: 1) udzielanie całodobowych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Stroniu Śląskim

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Stroniu Śląskim WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

Zasady przyjęć do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego przy WOLOiZOL w Gorzycach

Zasady przyjęć do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego przy WOLOiZOL w Gorzycach Zasady przyjęć do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego przy WOLOiZOL w Gorzycach 1. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Gorzycach jest zakładem psychiatrycznym dla chłopców i mężczyzn (od 12 lat) z następującymi schorzeniami

Bardziej szczegółowo

Regulamin Organizacyjny Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego

Regulamin Organizacyjny Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego Załącznik do uchwały nr 13/VI/2010 Rady Społecznej z dnia 29.09.2010 r. Załącznik nr 42 do Regulaminu Organizacyjnego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku Regulamin Organizacyjny

Bardziej szczegółowo

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna. Kontakt: Punkt Pielęgniarski: (087) 562 64 83, Sekretariat: (087) 562 64 79 Kliknij po więcej informacji Regulamin Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Psychiatrycznego w Specjalistycznym Psychiatrycznym

Bardziej szczegółowo

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały:

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały: Oddzialy psychiatryczne szpitalne - Opieka całodobowa Opieka całodobowa Psychiatryczne oddziały szpitalne Psychiatryczne leczenie szpitalne powinno być stosowane tylko w przypadkach ciężkich zaburzeń psychicznych

Bardziej szczegółowo

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2011, Nr 112, poz.654 ze zm.). 2. Rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie REGULAMIN ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, zwany dalej: ZOL działa w strukturze Samodzielnego

Bardziej szczegółowo

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Caritas Archidiecezji Gdańskiej Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK POZ, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

Bardziej szczegółowo

Zasady udostepnienia dokumentacji medycznej przez Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie (wyciąg z procedury)

Zasady udostepnienia dokumentacji medycznej przez Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie (wyciąg z procedury) Informacje ogólne 1. Szpital Babińskiego udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji

Bardziej szczegółowo

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel.. Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..

Bardziej szczegółowo

Domy pomocy społecznej

Domy pomocy społecznej Domy pomocy społecznej Na terenie powiatu wyszkowskiego znajdują się trzy domy pomocy społecznej realizujące zadanie powiatu w zakresie pomocy instytucjonalnej: Dom Pomocy Społecznej w Brańszczyku ul.

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art.34a ust.1 i 2 Ustawy

Bardziej szczegółowo

Regulamin zwalniania rodziców (prawnych opiekunów) w całości lub w części z opłaty za świadczenia udzielane przez. Przedszkole Miejskie Nr 139

Regulamin zwalniania rodziców (prawnych opiekunów) w całości lub w części z opłaty za świadczenia udzielane przez. Przedszkole Miejskie Nr 139 Załącznik do Zarządzenia Nr 10/2013 z dnia 10 września 2013r.... pieczątka Znak: PM139.011.1.2013 Regulamin zwalniania rodziców (prawnych opiekunów) w całości lub w części z opłaty za świadczenia udzielane

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2015 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXXV/ 382/ 2005 Rady Powiatu Malborskiego z dnia 29 czerwca 2005 r.

Uchwała Nr XXXV/ 382/ 2005 Rady Powiatu Malborskiego z dnia 29 czerwca 2005 r. Uchwała Nr XXXV/ 382/ 2005 Rady Powiatu Malborskiego z dnia 29 czerwca 2005 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad ustalania opłat za pobyt w domu pomocy społecznej, częściowego lub całkowitego zwalniania

Bardziej szczegółowo

Dział Pomocy Instytucjonalnej

Dział Pomocy Instytucjonalnej Środa, 09 kwietnia 2014 Dział Pomocy Instytucjonalnej Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Legnicy Dział Pomocy Instytucjonalnej 59-220 Legnica ul. Grabskiego 11 telefon: 76 722 18 23 Dział Pomocy Instytucjonalnej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.71-./14 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy:

Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy: Załącznik do Regulaminu konkursu z dnia 17.08.2010 roku ze zmianami - ogłoszenie za dnia 21.09.2010r Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu... 2010 roku w Oleśnicy pomiędzy: Samodzielnym Zespołem Publicznych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz. 1117 UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.

Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz. 1117 UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz. 1117 UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły ) Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia... Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S

Bardziej szczegółowo

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych :

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych : Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego. data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2017 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVI/.../17 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVI/.../17 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia r. Projekt UCHWAŁA NR XXVI/.../17 RADY GMINY STARE BABICE z dnia... 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków przyznawania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : ... miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : 1. Śląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ jaki:... 3. Nieubezpieczony WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

okresowo do bezterminowo

okresowo do bezterminowo ZAŁĄCZNIK NR 1 wpływu: Godzina wpływu: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6100. / Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

- Pisemny wniosek o pomoc w formie umieszczenia w domu pomocy społecznej

- Pisemny wniosek o pomoc w formie umieszczenia w domu pomocy społecznej Warunki przyjęcia Osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna Podstawa prawna : Rozporządzenie Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suścu

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suścu Pomoc społeczna Pomoc społeczna Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, których dochód na osobę nie przekracza (art.8 pkt.1 ustawy o pomocy społecznej): osobie samotnie gospodarującej,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433.. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności Nr sprawy : ZON.433....dnia Imię i nazwisko Nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.. Tel. Adres pobytu Nr PESEL. Dokument

Bardziej szczegółowo

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest: Procedura rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych 1. Wnioski o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 23 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 23 lutego 2015 r. UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK z dnia 23 lutego 2015 r. w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie zmniejszenia wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców Miasta Białegostoku.

Bardziej szczegółowo

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Caritas Archidiecezji Gdańskiej Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *... Wniosek O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych nie prowadzących działalności gospodarczej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. Nr sprawy....., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Dane wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej ... Nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej data wniosku DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko... Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Dz.U Nr 27 poz USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym

Dz.U Nr 27 poz USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym Kancelaria Sejmu s. 1/7 Obowiązuje do 30 kwietnia 2004 r. (Dz.U. 2003 r. Nr 228, poz. 2255) Dz.U. 1974 Nr 27 poz. 157 USTAWA z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym W celu wzmożenia opieki nad

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA Jelenia Góra, dnia... Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel.... Adres do korespondencji...... Imię i nazwisko opiekuna......... Numer telefonu......... PROŚBA Proszę o umieszczenie mnie w Zakładzie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR.. Rady Powiatu Lęborskiego

UCHWAŁA NR.. Rady Powiatu Lęborskiego UCHWAŁA NR.. Rady Powiatu Lęborskiego PROJEKT z dnia w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r. UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art. 33a ust. 1 Ustawy

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 6/2012 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żarach z dnia 06 marca 2012r.

Zarządzenie Nr 6/2012 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żarach z dnia 06 marca 2012r. Zarządzenie Nr 6/2012 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żarach z dnia 06 marca 2012r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu przyznawania i korzystania ze służbowych kart płatniczych

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /13. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /13. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /13 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r. Zał. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIRCY: /IMIĘ I NAZWISKO/

Bardziej szczegółowo

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : 1. Decyzja o przyznaniu emerytury/renty lub ostatniej decyzji o waloryzacji emerytury /renty lub ksero potwierdzone przez

Bardziej szczegółowo

UMOWA. reprezentowanym przez zwanym dalej ZLECENIOBIORCĄ. 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie przez ZLECENIOBIORCĘ

UMOWA. reprezentowanym przez zwanym dalej ZLECENIOBIORCĄ. 1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie przez ZLECENIOBIORCĘ UMOWA CYWILNO PRAWNA O ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH Zawarta w dniu w Woźnikach pomiędzy: Gminnym Zespołem Ośrodków Zdrowia w Woźnikach z siedzibą przy ul. Dworcowej 21 42-289 Woźniki reprezentowanym przez:.zwanym

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr /. /2013 Rady Gminy Smołdzino z dnia 2013r.

Uchwała Nr /. /2013 Rady Gminy Smołdzino z dnia 2013r. Uchwała Nr /. /2013 Rady Gminy Smołdzino z dnia 2013r. w sprawie szczegółowych warunków przyznawania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze, z wyłączeniem specjalistycznych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu... pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania)

RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) RENTY (rodzaje/osoby uprawione do pobierania/wysokości/ograniczenia pobierania) I. Renta z tytułu niezdolności do pracy Kto jest uprawniony do renty z tytułu niezdolności do pracy? Osoba ubezpieczona spełniająca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41510 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania.. .. (Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość data.. adres Telefon. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015. WYPRAWKA SZKOLNA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Wniosek należy złożyć z nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 marca 2015r. imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych.. adres do korespondencji, telefon Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Bardziej szczegółowo

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład ZASADY PROWADZENIA LISTY OCZEKUJĄCYCH NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ, FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W RAMACH UMOWY ZAWARTEJ Z NARODOWYM FUDUSZEM ZDROWIA, W PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Kierownik, Tel. (054) 2856231 Aleksandra Kamińska-Roszak, magister pielęgniarstwa, studia podyplomowe z zarządzania w ochronie zdrowia, psychologii zarządzania, zarządzania

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Załącznik nr Wypełnia lekarz publicznego zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej... 2. Wiek... 3. Jest osobą przewlekle

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr L/405/2002 RADY POWIATU MALBORSKIEGO Z DNIA 3 lipca 2002r.

Uchwała Nr L/405/2002 RADY POWIATU MALBORSKIEGO Z DNIA 3 lipca 2002r. Uchwała Nr L/405/2002 RADY POWIATU MALBORSKIEGO Z DNIA 3 lipca 2002r. w sprawie zasad ustalania opłat za pobyt w Domu Pomocy Społecznej w Malborku, zwalniania częściowo lub całkowitego z tych opłat, zwrotu

Bardziej szczegółowo

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku "Wyprawka szkolna"

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku Wyprawka szkolna ... Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników na rok szkolny 2014/2015 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III i VI szkoły podstawowej, których miesięczna wysokość

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna (przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku:

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku: Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.3.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

Procedury pomocy dla seniorów w Ośrodku Pomocy Społecznej. Procedura kierowania do DPS Procedura odpłatności za DPS ZOL

Procedury pomocy dla seniorów w Ośrodku Pomocy Społecznej. Procedura kierowania do DPS Procedura odpłatności za DPS ZOL Procedury pomocy dla seniorów w Ośrodku Pomocy Społecznej Procedura kierowania do DPS Procedura odpłatności za DPS ZOL Podstawa prawna Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity:

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIX/304/10 RADY MIEJSKIEJ W ZABŁUDOWIE. z dnia 4 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/304/10 RADY MIEJSKIEJ W ZABŁUDOWIE. z dnia 4 listopada 2010 r. UCHWAŁA NR XXXIX/304/10 RADY MIEJSKIEJ W ZABŁUDOWIE z dnia 4 listopada 2010 r. w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie pomocy lekowej mieszkańcom Gminy Zabłudów Na podstawie art. 18

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu:

Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu: pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie Na podstawie badań lekarskich z dnia. oraz załączonych badań dodatkowych stwierdza się, że.. Pan(i) zam... 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu

Bardziej szczegółowo

UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym. zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem...

UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym. zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem... UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 4 / 2015 zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem... ( Nazwisko

Bardziej szczegółowo