WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Transkrypt

1 WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ Nr sprawy: Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię PESEL Kod Ulica i numer NIP Miejscowość Numer telefonu Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego Nazwa banku i numer rachunku bankowego Dane osoby niepełnosprawnej wypełnić w przypadku osoby małoletniej lub osoby ubezwłasnowolnionej Nazwisko Imię PESEL Kod Ulica NIP Miejscowość Numer 2. Przedmiot dofinansowania 3. Uzasadnienie wniosku 1

2 4. Miejsce realizacji zadania 5. Przewidywany koszt realizacji zadania kwota:... słownie: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 7. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest niniejszy wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 8. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania 9. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków PFRON z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia 10. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (co stanowi 80% łącznej ceny brutto przewidzianej na realizację zadania) kwota:... słownie: Oświadczenia wnioskodawcy: 2

3 Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi:... zł słownie:... Liczba osób pozostających ze mną w gospodarstwie domowym:... Oświadczam, iż w przeciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskałem/nie uzyskałem* dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier w komunikowaniu się. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku byłem/nie byłem* stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam* wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Oświadczam, że posiadam środki własne na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nie objętej dofinansowaniem ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w wysokości minimum 20% ogólnych kosztów, tj.... zł słownie:... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu... zostanie rozpatrzony zgodnie z przyjętymi zasadami, po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na bieżący rok przez Radę Powiatu w Śremie. * właściwe zaznaczyć... data i podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego, lub opiekuna prawnego, lub pełnomocnika Do wniosku należy załączyć: 3

4 1) kopię orzeczenie lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a w przypadku osoby, o której mowa w art 62 ust. 3 w/w ustawy, kopię orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r., 2) aktualne zaświadczenie lekarskie lub opinię specjalisty zawierające szczegółowy opis schorzenia i uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu, 3) ofertę cenową. Pouczenie: 1. O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 3. Wysokość dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się wynosi do 80% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 4. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały na ten cel środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 5. Wnioski o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się są rozpatrywane w okresie roku budżetowego, w którym przewidziano dofinansowanie na ten cel. 6. Zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) osoba, która zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze. Załączniki do wniosku: Nazwa załacznika 1. Kopia orzeczenia potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie lub opinia specjalisty zawierająca informację o rodzaju niepełnosprawności 3. Oferta cenowa Załaczono do wnioski tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia Wypełnia PCPR 4. Inne dokumenty: a) b) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów.... pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR 4

5 Informacja stanowiąca integralną część,,wniosku osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się Na podstawie zarządzenia nr 2/2014 kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Śremie z dnia 2 stycznia 2014 r. w sprawie zasad przyznawania w 2014 r. dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa osób niepełnosprawnych wraz z opiekunami w turnusach rehabilitacyjnych, likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych oraz procedur postępowania w sprawie przyjmowania i rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przyznanych wg algorytmu na realizację zadań z zakresu rehabilitacji społecznej w 2014 r., ustala się: Priorytety w zakresie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się: 1) samotne zamieszkiwanie wnioskodawcy, 2) stan zdrowia wnioskodawcy, typ schorzenia/ń uniemożliwiających przekazywanie i odbiór informacji (utrudniony kontakt ze światem zewnętrznym), 3) konieczność rozpatrywania w pierwszej kolejności wniosków dotyczących likwidacji barier architektonicznych, w dalszej technicznych, a następnie w komunikowaniu się, 4) wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie do zakupu komputera stacjonarnego (zestaw) lub komputera przenośnego (laptop) w ramach likwidacji barier w komunikowaniu powinien posiadać umiejętność czytania i pisania, normę intelektualną pozwalającą na świadomy odbiór i przekazywanie informacji oraz jedną lub wszystkie z dysfunkcji: narządu wzroku, słuchu bądź mowy potwierdzonymi stosownymi dokumentami, 5) wnioskodawca samotnie zamieszkujący ubiegający się o dofinansowanie do zakupu komputera stacjonarnego (zestaw) lub komputera przenośnego (laptop) w ramach likwidacji barier w komunikowaniu, który ma poważne ograniczenia związane z brakiem kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym powinien posiadać umiejętność czytania i pisania, normę intelektualną pozwalającą na świadomy odbiór i przekazywanie informacji (w szczególności wymienione okoliczności dotyczą osoby niepełnosprawnej na wózku inwalidzkim). Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, z powodu niewystarczającej wysokości środków Funduszu do likwidacji barier w komunikowaniu się w roku rozpatrywania wniosku, mogą ponownie wystąpić o dofinansowanie, składając nowy wniosek wraz z wymaganymi załącznikami. Tryb rozpatrywania wniosków z zakresu:,,dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych 1) wpisanie złożonego wniosku do rejestru (nadany zostaje numer wniosku). Wnioski można składać w trybie ciągłym - w okresie roku budżetowego, 2) weryfikacja wniosku pod względem formalnym - sprawdzenie prawidłowości wypełnienia wniosku i kompletności załączników (wyszczególnionych we wniosku), 5

6 3) w przypadku, gdy wniosek jest niekompletny - wysłanie do wnioskodawcy pisma informującego o konieczności ewentualnego uzupełnienia braków w złożonym wniosku lub brakujących załączników ( w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku), 4) ocena merytoryczna wniosków osób niepełnosprawnych lub podopiecznych ubiegających się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się odbywa się okresowo. Wnioski złożone od stycznia rozpatrywane są w terminie do 30 dni od dnia podjęcia uchwały Rady Powiatu w Śremie, w sprawie określenia zadań, na które przeznacza się środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w 2014 r., pozostałe wnioski - w okresie do 30 dni od momentu złożenia kompletnego wniosku. Informacja o podjęciu wymienionej uchwały zostanie niezwłocznie podana do publicznej wiadomości. Ocena merytoryczna wniosków odbywa się w obecności kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Śremie i pracownika odpowiedzialnego za realizację zadań z zakresu rehabilitacji społecznej i obejmuje: a) ustalenie rodzaju potrzeby i jej wpływu na kompensację ograniczeń, b) ustalenie zasadności sygnalizowanej potrzeby (celu, jakiemu ma służyć zakup przedmiotów lub usług wskazanych przez wnioskodawcę) c) sporządzenie wykazu wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się z proponowaną kwotą dofinansowania z uwzględnieniem pozostających do dyspozycji środków PFRON, 5) w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, wysłanie pisma informującego wnioskodawcę o powyższym wraz z uzasadnieniem, w terminie 10 dni od dnia rozpatrzenia kompletnego wniosku, 6) w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, zawiadomienie wnioskodawcy, w terminie 10 dni od dnia rozpatrzenia kompletnego wniosku, o przyznanej kwocie dofinansowania. Przyjęcie oferty dofinansowania skutkuje przygotowaniem oraz zawarciem umowy cywilnoprawnej pomiędzy Starostą Śremskim, z którego upoważnienia działa kierownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Śremie a wnioskodawcą, 7) przedłożenie przez wnioskodawcę dokumentów rozliczeniowych z realizacji zadania, w terminie określonym w umowie cywilno-prawnej, 8) w przypadku wystąpienia braków w przedłożonej dokumentacji rozliczeniowej, skierowanie pisma do wnioskodawcy o ich uzupełnienie w terminie 30 dni, 9) przygotowanie i przekazanie do Działu Finansowo-Organizacyjnego dyspozycji przelewu środków PFRON na wskazane przez wnioskodawcę konto, w terminie do 30 dni od spełnienia przez wnioskodawcę warunków zawartych w umowie cywilno-prawnej. Z treścią powyższej informacji zapoznałem/am się... data, podpis 6