UKŁAD KOSTNO MIĘŚNIOWY BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE. Dr n. med. Bartosz Symonides

Transkrypt

1 UKŁAD KOSTNO MIĘŚNIOWY BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE Dr n. med. Bartosz Symonides

2 Dolegliwości ze strony układu kostno-mięśniowego Dlaczego ważne? Jedne z najczęściej zgłaszanych dolegliwości Wywiad jest bardzo istotny w ustalaniu rozpoznania Dolegliwości mogą występować w wielu chorobach o manifestacji ogólnoustojowej Trzeba pamiętać o objawach spoza układu kostnostawowego chorób narządu ruchu

3 Zazwyczaj dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego Spowodowane są stanami samoograniczającymi się Wymagającymi podstawowej oceny Leczenia zachowawczego

4 Dane z wywiadu pomagają w ustaleniu Nasilenia procesu chorobowego Ustalenia rozpoznania

5 Dolegliwości ze strony narządu ruchu Wiek Płeć Wywiad rodzinny Przebyte/przewlekłe choroby

6 Wiek Młodzi chorzy Toczeń, gorączka reumatyczna, zespół Reitera Średni wiek RZS, fibromialgia Wiek podeszły Choroba zwyrodnieniowa, polymialgia reumatica

7 Płeć Męska Spondyloartropatie (ZZSK, zespół Reitera) Dna moczanowa Żeńska RZS Toczeń trzewny Fibromialgia

8 Rasa Biała Polymialgia reumatica, ziarniniak Wegenera, olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń Czarna Toczeń, sarkoidoza

9 Występowanie rodzinne Spondyloartropatie Dna moczanowa RZS Choroba zwyrodnieniowa

10 *Trade Mark Dane z wywiadu pomocne w ustaleniu rozpoznania Ból Sztywność Obrzęk stawów Cechy zapalenia Zaniki mięśniowe Występowanie innych objawów

11 Dolegliwości ze strony układu ruchu Stawowe lub pozastawowe Ostre lub przewlekłe Zapalne i niezapalne Zlokalizowane lub rozlane

12 Dolegliwości stawowe i pozastawowe Stawowe Elementy stawu Pozastawowe Więzadła pozastawowe Ścięgna Kaletki Mięśnie Kości Nerwy Skóra

13 Różnicowanie dolegliwości stawowych i pozastawowych Pozastawowe mogą przypominać stawowe W dolegliwościach stawowych: Głęboki i rozlany ból stawowy Ograniczenie ruchów także biernych Obrzęk Trzeszczenia Niestabilność Blokowanie Deformacja

14 Bóle stawowe - przyczyny Bóle spowodowane zmianami zapalnymi stawów Choroby infekcyjne stawów (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe) Odczyny stawowe w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych (wirusowe zapalenie wątroby, odra, płonica,rzeżączka, bruceloza, borelioza, szigelozy, salmoneloza, gruźlica) Choroby stawów nieinfekcyjne etiologia reumatyczna reumatoidalne choroby stawów choroby układowe stany zapalne naczyń krwionośnych Bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi

15 Bóle stawowe - przyczyny Bóle spowodowane zmianami stawów uwarunkowanymi metabolicznie lub hormonalnie Skaza moczanowa Ochronoza Chondrokalcynoza Lipidozy Hemochromatoza Szczawianica Skrobiawica Choroby endokrynne (akromegalia, niedoczynność gruczołu tarczowego lub nadnerczy, nadczynność gruczołów przytarczycznych, cukrzyca) Bóle w przebiegu nowotworów stawów

16 Bóle stawowe - przyczyny Bóle stawów w przebiegu chorób innych narządów: Choroby o.u.n. (wiąd rdzenia) Zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia, trombocytopenia) Przewlekłe choroby płuc (zespół CapIana) Choroby skóry (łuszczyca) Hemoglobinopatie Choroby przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna) Nowotwory innych narządów niż stawy Nerwica

17 Umiejscowione bóle kostne 1. Nowotwory przerzutowe kości 2. Nowotwory pierwotne kości (tkanka chrzęstna, kostna, włóknista, naczynia, tkanka krwiotwórcza) 3. Torbiele kości 4. Martwica kości 5. Zmiany zapalne kości Infekcyjne (bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe) Bezbakteryjne (choroba Pageta, przerostowe osteoartropatie) 6. Choroby spichrzeniowe choroba Gauchera, choroba Handa-Schiillera-Christiana, ziarniniak eozynochłonny)

18 Uogólnione bóle kostne Osteoporoza Osteomalacja Osteodystrofia Hiperostozy osteoskleroza toksyczna (zatrucia fluorem, ołowiem, fosforem, strontem)

19 *Trade Mark Przebieg dolegliwości Czas trwania (ostry czy przewlekły) Początek Okoliczności wystąpienia

20 *Trade Mark Ocena bólu dystrybucja dolegliwości Wiele stawów Symetryczna artralgia Pojedynczy staw

21 *Trade Mark Ocena bólu / sztywności pora dnia / czynniki nasilające Rano Koniec dnia Noc Reakcja na ruch/spoczynek

22 Dolegliwości Zapalne? Niezapalne?

23 Objawy zapalnych chorób stawów Miejscowe objawy zapalenia Ogólne cechy zapalenia Badania laboratoryjne

24 Sztywność stawowa w chorobach zapalnych Nasilona jest przez wydłużony spoczynek Trwa kilka godzin Zmniejsza się pod wpływem ruchu i leków przeciwzapalnych

25 Ostre zmiany zapalne Stały ból nawet w spoczynku Ruchy w stawie hamowane są przez skurcz ochronny mięśni

26 Objawy dodatkowe Gorączką Bez gorączki

27 Przemijająca sztywność związana z chorobami niezapalnymi np. choroba zwyrodnieniowa wyzwalana jest przez krótkie okresy spoczynku zwykle trwa poniżej 60 min aktywność nasila dolegliwości

28 Bóle w nowotworach/przerzutach nowotworowych do kości Stały ból niezależny od ruchów Nie zmniejsza się w spoczynku

29 Ostry i zlokalizowany charakter dolegliwości może sugerować stany wymagające leczenia doraźnego Ropne zapalenie stawu Zapalenie związane z obecnością kryształów Złamanie

30 Patologie zapalne Zakaźne (rzeżączka, gruźlica) Związane z krystalizacją (dna, dna rzekoma) Immunologiczne (RZS, toczeń trzewny) Reaktywne (gorączka reumatyczna, zespół Reitera) Idiopatyczne

31 Zapalenie stawów i objawy dodatkowe Neurologiczne Sercowe l Płucne Żołądkowo-jelitowe Skórne Oczne

32 Badanie fizykalne rozpoczynamy od wejścia chorego do gabinetu Oceniamy całe ciało Proporcje i symetria ciała Parzystość i prawidłowość budowy kończyn, Oś poszczególnych kończyn Zmiany skórne, blizny pourazowe i pooperacyjne, przetoki Zaniki mięśniowe, przykurcze stawów Wykonywanie codziennych czynności : wstawanie, schylanie się, mycie, zawiązywanie butów, czesanie się, chwytanie, przewracanie kartek książki

33 Szczególne znaczenie Obecność obrzmienia lub obrzęku (płyn, krew, zapalenie) Zniekształcenie stawów (uraz, podwichnięcie, guzki) Zaczerwienie nad stawem (zapalenie bakteryjne, choroba reumatyczna) Stan tkanek okołostawowych (zaniki mięśniowe, guzki podskórne) Zwiększone ucieplenie stawów -badamy grzbietową częścią dłoni (ostry stan zapalny)

34 Szczególne znaczenie Ocena zakresu ruchów- zakres charakterystyczny dla poszczególnych stawów Obecność trzeszczeń zmiany chrząstek stawowych oraz obecność blizn po urazach i zapaleniu Ocena bólu ocena struktury anatomicznej Siła mięśniowa czynna i bierna (szczególnie RZS) Umiejscowienie zmian

35 OCENA BÓLU Objaw subiektywny towarzyszący wielu chorobom narządu ruchu - ujawnienie procesu patologicznego Spontaniczny Wywołany naciskiem Spowodowany ruchem Wskutek czynnościowego przeciążenia

36 SKALA LOVETTE A 0º - brak czynnego skurczu mięśnia - brak siły mięśniowej, 1º - ślad czynnego skurczu mięśnia 5 % prawidłowej siły mięśniowej, 2º - wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążeniu odcinka ruchomego 20 % prawidłowej siły mięśniowej, 3º - zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka 50 % prawidłowej siły mięśniowej, 4º - zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem 80% prawidłowej siły mięśniowej 5º - prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem 100 % prawidłowej siły mięśniowej

37 OGLĄDANIE Granica pomiędzy normą i patologią jest płynna zależy między innymi od płci i wieku człowieka

38

39 OGLADANIE

40 OCENA SYMETRII CIAŁA

41 OCENA SYMETRII CIAŁA

42 BADANIE KOŃCZYN Oglądanie: porównawczo Oś kończyn: prawidłowa, koślawość, szpotawość, zagięcie ku przodowi lub tyłowi, rotacja Długość: orientacyjnie, dokładnie - bezwzględna i względna Obwód kończyn: orientacyjnie i dokładnie Badanie ruchomości: biernej i czynnej Ograniczenia ruchomości: przykurcze i zesztywnienia

43 OCENA OSI KOŃCZYN KOŚLAWOŚĆ odchylenie części położonej obwodowo do boku SZPOTAWOŚĆ - odchylenie części położonej obwodowo przyśrodkowo ROTACJA przemieszczenia rotacyjne względem osi długiej. ZAGIĘCIA KU PRZODOWI / TYŁOWI

44 KOŚLAWOŚĆ MOŻE BYĆ FIZJOLOGICZNA - KOLANO

45 Odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi lub kolanami powinna wynosić do 4 cm

46 BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN GÓRNYCH ORIENTACYJNE

47 DOKŁADNE Długość całej kończyny wyrostek barkowy głowa kości łokciowej lub koniec III palca. Ramie - wyrostek barkowy nadkłykieć boczny kości ramiennej. Przedramię wyrostek łokciowy - głowa kości łokciowej. Palce paliczka podstawnego czubek palca

48

49 BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH ORIENTACYJNE

50 POMIAR DŁUGOŚCI BEZWZGLĘDNEJ CAŁEJ KOŃCZYNY szczyt krętarza większego szczyt kostki bocznej Udo - szczyt krętarza większego szpara stawu kolanowego po stronie bocznej

51 POMIAR DŁUGOŚCI WZGLĘDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ Trójkąt pępek kolce biodrowe. CAŁEJ KOŃCZYNY kolec biodrowy górny przedni szczyt kostki przyśrodkowej.

52 RÓŻNICE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH Skośne ustawienie miednicy Boczne skrzywienie kręgosłupa Końskie ustawienie stopy SKRÓCENIE CZYNNOŚCIOWE spowodowane jest brakiem pełnego wyprostu w kolanie lub biodrze. Najczęstsza przyczyna nadmiernej długości kończyny jest końskie ustawienie stopy.

53 BADANIE OBWODÓW KOŃCZYN Wysokość Napięcie mięśnia Data pomiaru

54

55 BADANIE RUCHOMOŚCI BIERNEJ I CZYNNEJ KOŃCZYN ORIENTACYJNIE podczas obserwowania ruchów złożonych. RUCHOMOŚĆ BIERNA całkowity zakres ruchu jakim dysponuje dany staw. RUCHOMOŚĆ CZYNNA zakres ruchu w danym stawie którym pacjent może się posłużyć.

56 Staw barkowy Oglądanie i obmacywanie barku i okolic zniekształcenia, zaniki mięśniowe Ocena łopatek symetria, stawów mostkowoobojczykowych, guzek większy kości ramiennej, przyczep mięśnia dwugłowego ramienia

57 ORIENTACYJNE BADANIE ZAKRESU RUCHU W STAWIE RAMIENNYM Ramiona do pozycji poziomej, pionowej Założenie rak za kark Ręka do przeciwległego barku Założenie rąk za grzbiet

58 ORIENTACYJNE BADANIE ZAKRESU RUCHU W STAWIE RAMIENNYM

59 Zakres ruchów w stawie ramiennym

60 Zakres ruchów w stawie łokciowym

61 Stawy rąk i nadgarstków Oglądamy obrzmienia (rzs), guzki, zaniki, przykurcze, ulnaryzacja Palpacja ucieplenie, bolesność Szczególne znacznie stawy śródręcznopaliczkowe i miedzypaliczkowe bliższe rzs, miedzypaliczkowe dalsze - zwyrodnienie

62 Stawy rąk i nadgarstków Ocenia się ruchomość stawów palców, maksymalny wyprost, rozciągnięcie na zewnątrz (ograniczne w przykurczu Dupuytrena) Możliwość zgiecia, zaciśnięcia w pięść Ruchy w nadgarstku wyprost, przywiedzenie, odwodzenie

63 Zakres ruchów w obrębie nadgarstka i palców rąk

64 PALEC BUTONIERKOWATY PALEC MŁOTECZKOWATY

65

66

67 CHOROBA DUPUYTRENA PRZYKURCZ ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO

68

69 WADY WRODZONE PALCÓW

70 Staw biodrowy Oglądanie Długość kończyn Ruchy w stawie Skrócenie kończyny po urazie i rotacja na zewnątrz złamanie szyjki kości udowej Objaw Lasseque a podejrzenie przepukliny jądra miażdzystego

71 Staw kolanowy Obrzęk, trzeszczenia Szpotawość, koślawość Zakres ruchu Balotowanie Częste zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe

72 Zakres ruchów w stawie biodrowym

73 Zakres ruchów w stawie skokowym

74 Koślawość stóp

75 BADANIE KREGOSŁUPA Ocena krzywizn fizjologicznych i patologicznych Badanie bolesności uciskowej wyrostków kolczystych i poprzecznych Badanie przestrzeni międzykręgowych Ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych

76 BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA

77 BADANIE RUCHOMOŚCI

78 BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Zginanie równomiernego łukowatego wygięcia kręgosłupa wypukłością skierowanego grzbietowo. Wyrostki kolczaste oddalają się od siebie Ugięcie kolan przy pochylaniu tułowia ku tyłowi świadczy o sztywności odcinka lędźwiowego

79 BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Prostowanie mniejszy zakres, zachodzi równomiernie we wszystkich odcinkach, przy ograniczeniu ruchomości dochodzi do wcześniejszego prostowania się odcinka położonego do dołu od niego.

80 BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Pochylenie w bok wyrostki kolczaste tworzą regularny łuk. Ruchy rotacyjne W przeciwieństwie do pozostałych głównie w odcinku piersiowym

81 ZAKRESY RUCHOMOŚCI KREGOSŁUPA

82 Kregosłup szyjny Ocena ruchomości Zgięcie i wyprost, zgięcia boczne Ucisk czaszki w celu wykrycia zespołów korzeniowych (centralnie i w zgięciach bocznych)

83 ZAKRESY RUCHOMOŚCI KREGOSŁUPA

84 TEST SCHOBERA Oznaczanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Oznaczenie wyrostka kolczystego L1 i L5 (10cm) Pomiar odległości w pozycji stojącej i w zgięciu (+4-6cm.) Niewielka różnica odległości lub jej brak świadczą o sztywności odcinka lędźwiowego.

85

86 BADANIE POŁĄCZENIA L-S Przy leżeniu na plecach jednoczesne zgięcie obydwu stawów biodrowych do kąta 115 Badanie w zakresie określa ruchomość połączenia L5 S1

87 SKOLIOZA Trwałe boczne skrzywienie kręgosłupa. 90% idiopatyczne. Zniekształcenie wielopłaszczyznowe Jednołukowe i dwułukowe

88 ROTACJE I TORSJA KREGÓW

89 Kyfoza

90

91 Przykłady

92 Złamania Zazwyczaj po urazie (uwaga na złamania patologiczne) Ból przy ruchach Bolesność przy dotyku Zaburzenia funkcji kończyn (różnego stopnia)

93 Kryteria diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego Kryteria kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne 1. ból kolana przez większą część dni w poprzedzającym miesiącu 2. osteofity krawędzi stawowych w RTG 3. wyniki badania płynu stawowego typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów 4. wiek chorego ~40 lat 5. sztywność poranna ~30 min 6. trzeszczenia przy czynnych ruchach w stawie Rozpoznanie, gdy spełnione kryteria: 1 +2 albo , albo

94 Kryteria RZS wg. ACR 1. Sztywność poranna stawów (co najmniej 1 h) 2. Zapalenie trzech lub więcej stawów (14 stawów PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP) l 3. Zapalenie stawów ręki (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP) 4. Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych (MCP, PIP, MTP bez absolutnej symetryczności) 5. Guzki reumatoidalne 6. Obecność czynnika reumatoidalnego 7. Zmiany radiologiczne Do rozpoznania konieczne 4 z 7

95 Kryteria diagnostyczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) kryteria kliniczne ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej utrzymujący się przez ~3 miesiące zmniejszający się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej kryterium radiologiczne obustronne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych 2-4 stopnia lub jednostronne 3-4 stopnia Rozpoznanie: Pewne gdy spełnione jest 1 kryterium kliniczne i 1 radiologiczne Prawdopodobne gdy spełnione są 3 kryteria kliniczne lub 1 tylko kryterium radiologiczne

96 Kryteria kliniczne rozpoznania dny moczanowej 1. więcej niż 1 napad ostrego zapalenia stawu 2. największe nasilenie zapalenia w 1. dniu napadu 3. ostre zapalenie pojedynczego stawu 4. zaczerwienienie okolicy stawu 5. ból i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego 6. jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego 7. jednostronne ostre zapalenie stawu skokowego 8. podejrzenie guzka dnawego 9. hiperurykemia 10. niesymetryczny obrzęk stawu (RTG) 11. podkorowe torbielki bez nadżerek (RTG) 12. ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas napadu zapalenia stawu Do rozpoznania koniecznych jest spełnienie 6 z w/w odchyleń

97 Kryteria polymialgia rheumatica wg. Birda 1. wiek> 65 lat 2. OB >40 mm po 1 h 3. bolesność obu barków 4. sztywność poranna trwająca> 1 h 5. początek choroby przed <2 tygodniami 6. depresja lub utrata masy ciała Do rozpoznania wymagane jest spełnienie 3 kryteriów

98