35-letnia pacjentka z bólami stawów i utrzymującym się krwinkomoczem oraz niewielkim białkomoczem

Transkrypt

1 1 35-letnia pacjentka z bólami stawów i utrzymującym się krwinkomoczem oraz niewielkim białkomoczem Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny Lublin

2 2 Przyczyny krwinkomoczu i bólów stawowych bardzo liczne Najczęściej Krwinkomocz Kamica, choroby urologiczne Infekcja dróg moczowych Schorzenia dróg rodnych Towarzyszący infekcji - nefropatia IgA Kłębuszkowe zapalenie nerek Najczęściej krwinkomocz i bóle stawów Skojarzenie przyczyn pojedynczych Układowe choroby tkanki łącznej: TRU; UZN ANCA zależne; Choroba cienkiej błony Najczęściej bóle stawów Reaktywne, odczynowe Choroba zwyrodnieniowa Układowe choroby tkanki łącznej Łuszczycowe zapalenie stawów Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Układowe zapalenia naczyń RZS + nefropatia KZN IZW Nowotwory Reaktywne ( Yersinia) Skojarzenie z HCV, HBV; HIV

3 Ból stawów (artralgie) - dolegliwości bólowe stawów bez objawów jawnego zapalenia stawów Jednych z najczęstszych dolegliwości jakie występują u człowieka Przyczyny są bardzo zróżnicowane Stosunkowo często związane z nadmiernym niesystematycznym wysiłkiem, urazem, infekcją samoistnie ustępują w krótkim okresie czasu Bóle stawowe występujące u osób starszych są najczęściej następstwem choroby zwyrodnieniowej stawów, krystalopatii Mogą być sygnałem bardzo poważnych schorzeń takich jak układowe choroby tkanki łącznej w tym układowe zapalenia naczyń, infekcje czy choroby nowotworowe Bardzo istotne jest określenie czy bóle stawowe są skojarzone z zapaleniem stawów bo wtedy przyczyna choroby jest łatwiejsza do określenia i decyzje terapeutyczne są bardziej ewidentne Znacznie trudniejsze wymagające często złożonego postępowania diagnostycznego jest wyjaśnienie przyczyny bólów stawowych bez zapalenia stawów 3

4 Nefropatia w przebiegu reumatycznych chorób zapalnych (krwinkomocz, bialkomocz, wałeczki ziarniste, nadciśnienie, GFR) Nefropatia na pewnym etapie może zdominować obraz kliniczny oraz może warunkować długotrwałe rokowanie co do zachorowalności oraz umieralności chorych Nefropatie występują stosunkowo często w UCHTŁ może należeć do obrazu klinicznego choroby (układowe choroby tkanki łącznej, rzs, układowe zap. naczyń, spondyloartropatie) być następstwem długotrwałego procesu zapalnego toczącego się w organizmie (amyloidoza) może też być wynikiem stosowanej terapii (uszkodzenie polekowe, po kontrastowe) występować równolegle do istniejącej choroby narządu ruchu (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, kamica, wady) 4

5 Chora 35 letnia od 2012 roku pod opieką Kliniki Reumatologii 5 Aktualnie pobyt kontrolny wrzesień 2016 ambulatoryjnie obserwowano wzrost białkomoczu - do terapii indukcyjnej Przebieg choroby Początek choroby 7 (2009) lat wcześniej: białkomocz, krwinkomocz, wałeczki ziarniste - leczona i diagnozowana przez nefrologów Biopsja nerki 2010 rok klasa II 2012 rozpoznany TRU; Objawy: 1. Bóle drobnych stawów rąk i stóp 2. zmiany skórne rumień nadwrażliwość na światło 3. Nadżerki w jamie ustnej 4. Utrata włosów 5. ANA++ - homogenny typ świecenia ; dsdna/-/ ; C3 nieznacznie; C4 norma; apl norma Wywiad: Okresowo zmiany w moczu - dzieciństwo Zapalenie płuc hospitalizacja 14 lat wcześniej I ciąża -12 lat wcześniej - OK; IIga obumarła 6/7 tyg ; III (2007r) obumarła 20 tydzień Stosowane leki: 1. Glikokortykosteroidy w: małych; średnich, pulsacyjnych dawkach 2. Imuran 3. Leki antymalaryczne 4. Inhibitory konwertazy 5. Euthyrox

6 Po biopsji ( klasa II zmian zmiany mezangialne - lupus nephritis ) leczenie objawowe ACEI, statyny Po dołączeniu się dolegliwości stawowych, zmian skórnych, śluzówkowych skierowana do diagnostyki reumatologicznej ANA1:160 homogenny typ świecenia; anty ds. DNA /-/; panel /-/; C3 nieco obniżony, C4 norma; apl norma; ANCA /-/ wycinek ze ślinianki norma; łańcuchy lekkie norma; RF IgM /-/ krioglobuliny norma; anty HCV, HBs ujemny; kreatynina 0,7mg/dl Białkomocz 1,3-2,0g/dobę; krwinkomocz; b. całkowite 6,5g/dl; Schirmer ++ Usg ślinianek Ok 6

7 7 P/c antytyreoglobulinowe- <15 U/ml (0-60) P/c przeciw perksydazie tarczycowej (atpo) 3722 U/ml (0-60) Stężenie IgA w surowicy 330mg/dl (norma) Diagnostyka różnicowa: TRU z zajęciem nerek? TRU z APS? Zespół Sjögrena? Nefropatia IgA? RZS z nefropatią IgA? Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy Diagnostyka z kłębuszkowym różnicowa: zapaleniem TRU z zajęciem nerek?? nerek Immunizacja Zespół Sjögrena po leczeniu hormonalnym Nefropatia IgA?? RZS z nefropatią IgA Immunizacja po leczeniu hormonalnym

8 Rozpoznanie ( Klinika Reumatologii I raz 2012 rok ): Toczeń rumieniowaty układowy z zajęciem nerek (typ II mezangialno-proliferacyjne) Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Zespól policystycznych jajników Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia Leczenie : Imuran od 50 do 150 mg ( aktualnie r) Arechin 2 tabl na dobę Encorton od 20 mg- do odstawienia (aktualnie bez) Tritace; Amlozek; Atoris; Vit D; Calperos; Metformax Aktualne wyniki: analiza moczu bez zmian; białkomocz dobowy: 148 mg/dobę; kreatynina 0,9mg/dl; b. całkowite 7,1g/dl; alb 4,2g/dl; C3 120mg/dl; Aktualne usg: nerki prawidłowej wielkości NP. 110x55 mm; lewa 117x57 mm warstwa miąższowa 13 mm z zachowana strukturą 8

9 Analiza moczu- mocz jest ciekłym bioptatem z nerek leukocyturia i erytrocyturia Test paskowy wykrywania leukocyturii ( na esterazę granulocytów) - dodatni co najmniej 5 leukocytów w dużym polu widzenia. Obliczanie: 1-5 w d p w lub 2000 kom/ml moczu-zwykle granulocyty Dwie postacie: znamienna leukocyturia ze znamienną bakteriurią oraz znamienna jałowa leukocyturia Erytrocyturia - norma do 2 erytrocytów w dpw - różnicowanie krwinkomoczu kłębuszkowego i niekłębuszkowego ( mikroskop fazowo-kontrastowy) Wałeczki- różne rodzaje (ziarniste - istotne w diagnostyce) 9

10 Białkomocz Prawidłowo od mg białka /dobę (1/3 albuminy) Białkomocz patologiczny: Kłębuszkowy Cewkowy (ß2-M, L1mikroglobulina) Z przeładowania Tkankowy Metoda oznaczeń paskowa półilościowa- mało czuła-wstępna Metody precypitacyjne - bardziej miarodajne Metody ilościowe - dobowa zbiórka moczu Mikroalbuminuria- wydalanie albuminy ug/min lub mg/dobę-czynnik ryzyka rozwoju jawnej nefropatii 10

11 Ultrasonograficzna ocena wymiarów nerek obejmuje: Pomiar długości nerki Objętość kory Grubość kory g 12/6/3cm Pomiar długości nerek jest najbardziej obiektywnym i powtarzalnym Absolutna długość nerki poniżej 90 mm wskazuje na wyraźne zmniejszenie i zwłóknienie narząduistnienia zmniejszonej rezerwy nerkowej przy współistnieniu nefropatii - niedokrwiennej, nadciśnieniowej, związanej z wiekiem 11

12 12

13 Nowe (ACR 2012) kryteria klasyfikacyjne TRU 13 Kryteria z 1997 r: 7. Zmiany w nerkach: a/ utrzymujący się białkomocz>0,5g/24godz lub na >3+ b/ obecność komórkowych wałeczków w moczu 17 kryteriów: 11 klinicznych; 6 immunologicznych Kryterium 7: zmiany nerkowe: współczynnik białko do kreatyniny w moczu lub 24 godzinne wydalanie białka >500mg/dobę lub obecność wałeczków z krwinek czerwonych Zgodnie z zasadą grupy SLICC dla klasyfikacji TRU (2012r) chory musi spełnić przynajmniej 4 kryteria w tym przynajmniej jedno kryterium kliniczne i jedno immunologiczne LUB gdy chory ma potwierdzone biopsją rozpoznanie toczniowe zapalenie nerek w obecności ANA lub anty ds. DNA

14 Uwarunkowania determinujące sposób leczenia chorych na TZN 14 Klasa zmian histopatologicznych Aktywność choroby Uszkodzenia chorobowe trwałe Współchorobowość Towarzyszące leczenie ( nadciśnienie, cukrzyca) Wiek Ciąża/ plany ciążowe Oporność na leczenie

15 2012 wytyczne ACR, EULAR rozpoznawania; leczenia; postępowania w TZN (poprzednie 1999r) Wskazania do biopsji Monitorowanie laboratoryjne 15 Terapie indukcyjne: -dla klasy II; -dla klasy III/IV z i bez półksiężycami; -dla klasy V; - dla zmian mikroagiopatycznych (TTP) Terapie podtrzymujące Leczenie opornych postaci TZN Leczenie TZN w czasie ciąży Leczenie schorzeń towarzyszących TZN i terapii TZN (nadciśnienie; zaburzenia lipidowe; profilaktyka pneumocystozy)

16 Definicja TZN (ACR) 16 TZN jest definiowane jako stan który wypełnia Kliniczne i laboratoryjne objawy, które są zawarte w kryteriach ACR: - trwały białkomocz >0,5g/24 g lub większy niż 3+ i/lub - wałeczki komórkowe zawierające erytrocyty, hemoglobinę, ziarniste - współczynnik białko/kreatyniny w moczu>0,5 - aktywny osad moczu: >5/WBC/hpf; >5RBC/hpf - Najlepiej: potwierdzone biopsyjnie kłębuszkowe zapalenie nerek z obecnością kompleksów immunologicznych

17 Wskazania do wykonania biopsji nerki 17 Wzrost stężenia kreatyniny bez ewidentnych przyczyn C (sepsa, hipowolemia, leki) Białkomocz 1g/24 godz Połączenie następujących przynajmniej dwukrotnie w krótkim czasie bez innych powodów: a/ białkomocz 0,5g/24g + hematuria, definiowana jako 5RBC /hpf b/ białkomocz 0,5g/24g + wałeczki komórkowe Wszyscy chorzy z klinicznymi objawami aktywnego TZN (wcześniej nieleczeni) powinni mieć wykonaną biopsję ( chyba, że poważne przeciwwskazania) i mieć określoną klasę zmian wg ISN/RPS klasyfikacji C C

18 18 Klasa I i II zmian ( mezangialne) ACR W zasadzie nie wymagają leczenia immunosupresyjnego C

19 Rekomendacje ACR a rekomendacje EULAR Zalecenia amerykańskie i europejskie są podobne; 19 Rekomendacje EULAR są bardziej szczegółowe i odważne - wprowadzają więcej nowych możliwości leczenia; zaznaczono problemy pediatryczne Zalecenia europejskie : Cele terapii: utrzymanie funkcji nerek; zapobieganie nawrotom i ograniczenie działań niepożądanych leków Definicja remisji: osiągnięcie GFR>50 ml/min; białkomoczu<0,5g/dobę Leczenie klasy II TZN i czasem I: stosowanie GKS (0,25-0,5mg/kg/24 g) ewentualnie z AZA; w ACR bez leczenia TZN klasa III i IV EULAR: EURO-Lupus lub MMF 3g/24g ewentualnie z pulsami GKS; ACR pulsy GKS u wszystkich; 2 schematy CYC; szerszy zakres MMF /2-3g/

20 20 Terapie wspomagające zalecane u wszystkich chorych na TZN Hydroksychlorochina (u wszystkich chorych na TRU z TZN- mniejsze ryzyko nawrotów, trwałych uszkodzeń oraz zapobiega mikrozakrzepicy) Inhibitory konwertazy (ACEi) lub blokery receptora angiotensyny (ARB) przy białkomoczu 0,5g/dobę; lub ekwiwalent wskaźnik białko/kreat A (zastosowanie ACE lub ARB zmniejsza białkomocz o około 30% i istotnie opóźnia podwojenie stężenia kreatyniny i progresję choroby nerek) C Utrzymanie RR 130/80 (istotne opóźnienie progresji choroby) Statyny przy LDL> 100mg/dl A C

21 Leki antymalaryczne (LAM) CQ; HCQ - Chlorochina i HCQ może pomóc w utrzymaniu remisji u chorych u których odstawiono GKS i leki immunosupresyjne - Aktualnie LAM są rekomendowane jako uniwersalna podstawa leczenia wszystkich chorych na TRU nawet bez aktywności skórnej i stawowej dla: zmniejszenia ryzyka nawrotów zaostrzeń TRU poprawy szans na remisję nerkową jako terapia adiuwantowa z MMF zmniejszenia liczbę epizodów zakrzepowych zmniejszenia zachorowalności w TRU 21

22 Leki nefroprotekcyjne - udowodnione spowalnianie progresji KZN (AIPRI, RENAAL) Inhibitory konwertazy angiotensyny II Antagoniści receptorów A-1 dla angiotensyny II - obniżają systemowe ciśnienie tętnicze - zmniejszają opór naczyniowy - obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, hiperfiltrację kłębuszkową i białkomocz - hamują proliferację komórek nerkowych - hamują proces zapalny - hamują włóknienie nerek - zwiększają syntezę NO przez komórki śródbłonka Leczenie zaburzeń lipidowych Wyrównanie zaburzeń węglowodanowych (cukrzyca) 22

23 Podsumowując Bóle stawów są jednym z pierwszych objawów sugerujących chorobę reumatyczną Zajęcie nerek jest często obecne w chorobach reumatycznych i przyjmuje bardzo różne postacie Skojarzenie artralgii z objawami nefropatii wymaga przeprowadzenia szerokiej diagnostyki różnicowej Coraz lepsze poznanie patogenezy zmian w nerkach w UCHTŁ pozwala na wczesne rozpoznanie nefropatii i wczesne włączenie patogenetycznie uwarunkowanego leczenia Najbardziej miarodajną ocenę zmian nerkowych daje ocena histopatologiczna biopunktatu nerki w UCHTŁ 23