Własne doświadczenia w ocenie klinicznej wartości laparoskopowych resekcji jelita grubego i odbytnicy z powodu raka

Transkrypt

1 NOWOTWORY Journal of Oncology 2008 volume 58 Number Własne doświadczenia w ocenie klinicznej wartości laparoskopowych resekcji jelita grubego i odbytnicy z powodu raka Jan Kulig, Piotr Richter, Czesław Osuch, Mirosław Szura Zabieg operacyjny jest podstawą leczenia nowotworów złośliwych jelita grubego. Dotychczas był wykonywany metodą klasycznej laparotomii, co umożliwia wycięcie zmiany wraz z bezpiecznym marginesem zdrowych tkanek, a także z całym regionalnym dorzeczem węzłów chłonnych. Nową techniką operacyjną, zarezerwowaną jak dotychczas dla zabiegów nieonkologicznych, jest laparoskopia. Od kilku lat ukazują się publikacje wskazujące na skuteczność tej metody także w zabiegach onkologicznych, np. w przypadku raka jelita grubego. Celem pracy jest retrospektywna ocena skuteczności leczenia nowotworów jelita grubego metodą laparoskopową w porównaniu z klasyczną metodą laparotomii w oparciu o materiał własny. Materiał i metoda. Badaniom poddano grupę 149 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, w tym u 51 chorych zabieg wykonano metodą laparoskopową. Analizie porównawczej poddano czynniki mające wpływ na ocenę skuteczności metody operacyjnej, takie jak: dane demograficzne, zakres resekcji, onkologiczna doszczętność resekcji, śródoperacyjna utrata krwi, czas trwania zabiegu operacyjnego, przebieg okresu pooperacyjnego, stopień zaawansowania nowotworu, efekt kosmetyczny, powikłania miejscowe i ogólne. W y n i k i. Najczęstszymi zabiegami laparoskopowymi były odcinkowe wycięcia esicy. Porównując wszystkie zabiegi wykonane metodą laparoskopową i laparotomii stwierdzono, że zabiegi laparoskopowe trwały dłużej (177 vs 189 min), cechowały się mniejszą śródoperacyjną utratą krwi (201 vs 262 ml), krótszym czasem pooperacyjnej hospitalizacji (4,6 vs 7,9 dnia), rzadszymi infekcjami rany, lecz również mniejszą liczbą usuniętych węzłów chłonnych (17 vs 21). Wnioski. Operacje laparoskopowe wykonywane u chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy są nowym i obiecującym sposobem leczenia chorych. Opierając się na zdobytym dotychczas doświadczeniu należy stwierdzić, że wczesne wyniki leczenia są porównywalne z wynikami uzyskanymi drogą klasycznej laparotomii, i zapewniają choremu większy komfort w czasie leczenia, skracając m.in. jego pobyt w szpitalu, co ma także znaczenie w redukcji kosztów leczenia. Clinical value of laparoscopic colorectal resections for cancer Surgery to remove the tumor is the most common treatment method for malignant colorectal cancer. Traditionally, colon cancers have been removed during open laparotomy with a safe margin of healthy tissues and regional lymph nodes. A more recent method is laparoscopy reserved initially for non-oncological procedures. The efficacy of laparoscopy performed for colorectal oncological procedures has already been reported in medical literature. The aim of the study is to present a retrospective evaluation of the effectiveness of colorectal cancer treatment using laparoscopic methods, as compared with traditional open laparotomy basing upon own experiences of our team. Material and method. The entire study group consisted of 149 patients operated for colorectal cancer. Of these, 51 patients underwent laparoscopic procedures. We analysed the most relevant prognostic factors including demographic data, range of resection, oncologic radicality, intraoperative blood loss, timing of surgery, postoperative course, cancer stage, cosmetic effect and local and systemic complications. Results. The most frequent procedures were segmental sigmoid resections.a comparison of all procedures performed either laparoscopically by laparotomy has shown that in case of laparoscopic procedures the procedure duration was longer (177 vs.189 min.) with less intraoperative blood loss (201 vs 262 ml), shorter hospital stay (4,6 vs.7.9 days), less frequent wound infections, and a lower number of resected lymph nodes (17 vs.21). Conclusions. Laparoscopic procedures performed for colorectal cancer excisionare a new and promising approach. Our experience shows that early treatment results obtained with laparoscopic methods are comparable with open laparotomy outcomes, provide better patient comfortand reduce hospital stay, thus having a positive effect on treatment costs. I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

2 27 Słowa kluczowe: rak jelita grubego, laparoskopia, technika chirurgiczna, ból okołooperacyjny, koszty leczenia. Key words: colorectal cancer, laparoscopy, surgical technique, perioperative pain, treatment cost Wstęp Ostatnie dwie dekady przyniosły duże zmiany w technice chirurgicznej, narzędziach oraz sposobie dostępu do poszczególnych organów. W 1985 roku E. Muhe w Niemczech wykonał po raz pierwszy wycięcie pęcherzyka żółciowego bez klasycznego przecinania powłok jamy brzusznej, operując kolejno 94 chorych w okresie 2 lat, co znalazło uznanie w 1992 roku wyrażone nagrodą Niemieckiego Towarzystwa Chirurgów [1-3]. Poważnym dalszym krokiem było opracowanie standardu postępowania, dokonane przez grupę chirurgów francuskich pod kierunkiem Philipe Mouret. Od tego czasu laparoskopia jako nowa technika chirurgiczna zaczęła szybko się rozpowszechniać. Dynamiczny rozwój nowoczesnego oprzyrządowania, tworzenie nowych narzędzi, udoskonalanie precyzyjnych technik koagulacji i wreszcie postępująca miniaturyzacja sprawiły, że obecnie metodami laparoskopowymi możemy operować prawie każdy narząd, zlokalizowany nie tylko w jamie brzusznej. Po początkowym entuzjazmie, związanym z wprowadzaniem laparoskopii do chirurgii i dobrymi wynikami wczesnymi, nastąpił okres weryfikacji tej techniki, jeżeli chodzi o skuteczność w świetle analizy wyników odległych. Początkowo sądzono też, iż może ona być zarezerwowana jedynie dla osób ze schorzeniami nienowotworowymi [4, 5]. Jednakże zdobyte doświadczenia i pomyślne wyniki leczenia zmian nowotworowych zachęciły chirurgów do poszerzenia zakresu operacji o zabiegi onkologiczne jako ekwiwalent zabiegów radykalnych czy paliatywnych, wykonywanych metodami tradycyjnymi. Laparoskopowe zabiegi na jelicie grubym i odbytnicy zostały zapoczątkowane w 1991 roku. Wstępne doniesienia w piśmiennictwie świadczą o tym, że w przypadku chorób nowotworowych może to być skuteczna metoda operacyjna, co potwierdzają europejskie badania randomizowane w oparciu o duże grupy badanych chorych i odległe przeżycia [6-8]. W niniejszej pracy, w oparciu o własne doświadczenia, przedstawiono wyniki leczenia chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy operowanych techniką laparoskopową, w porównaniu do chorych leczonych na raka jelita grubego i odbytnicy drogą klasycznej laparotomii w świetle powikłań okołooperacyjnych i oceny radykalności leczenia. Ryc. 1. Lokalizacja zmiany nowotworowej z pomocą śródoperacyjnej kolonoskopii analizie porównawczej z grupą 93 chorych operowanych drogą klasycznej laparotomii, których wyłoniono komputerowo na zasadzie doboru odpowiadającego grupie laparoskopowej pod względem cech demograficznych, wagi i stopnia zaawansowania nowotworu, jak i jego lokalizacji. U wszystkich operowanych chorych przedoperacyjnie potwierdzono histopatologicznie złośliwy charakter nowotworu. U każdego chorego przed zabiegiem wykonano pełną kolonoskopię, a w przypadkach, gdy pełna ocena endoskopowa nie była możliwa ze względu na zwężenie nowotworowe, badanie to wykonywano śródoperacyjnie. Dodatkowo wykonywano ultrasonografię jamy brzusznej, tomografię komputerową i badanie radiologiczne klatki piersiowej celem klinicznej oceny zaawansowania procesu nowotworowego. U chorych z rakiem odbytnicy wykonano przezodbytniczą ultrasonografię lub tomografię komputerową miednicy (celem oceny stopnia zaawansowania choroby) oraz w większości przypadków przedoperacyjną radioterapię. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego polegało na oczyszczeniu jelita preparatem Fortrans. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym, dodatkowo uzupełnionym o znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe). Operacje laparosko- Materiał i metodyka Badaniom poddano grupę 149 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego i odbytnicy. Z tej grupy 56 chorych, po uzyskaniu ich zgody, zakwalifikowano do zabiegu laparoskopowego. U 5 chorych (8,9%) z tej grupy dokonano konwersji do laparotomii i nie włączono ich do dalszej analizy. Przyczyną wykonania konwersji u 4 chorych było zbyt duże miejscowe zaawansowanie nowotworu z naciekiem na narządy sąsiednie, a u 1 chorego nadmierna otyłość oraz zrosty po przebytej laparotomii, znacznie utrudniające poprawną identyfikację struktur anatomicznych. Chorych operowanych metodą laparoskopową poddano Ryc. 2. Stan po wycięciu węzłów chłonnych naczyń biodrowych i aorty, z zaoszczędzeniem nerwów splotów przedkrzyżowych

3 28 Ryc. 3. Stan po usunięciu odbytnicy z guzem przygotowanie do zespolenia staplerem Ryc. 4. Stan po przedniej niskiej resekcji odbytnicy - zespolenie wewnątrzustrojowe z użyciem staplera powe wykonywano przy użyciu toru wizyjnego i laparoskopów firmy Storz. Podczas preparowania wykorzystywano narzędzia Ultracision Ethicon i Ligasure Tyco. Wycięty preparat operacyjny wraz z guzem nowotworowym wydobywano z dojścia przez minilaparotomię, po założeniu protekcji na powłoki jamy brzusznej. Zespolenia wykonywano zewnątrz- lub wewnątrzbrzusznie, w zależności od lokalizacji guza i warunków anatomicznych. Postępowanie pooperacyjne było podobne jak u chorych operowanych klasycznie. Analizie porównawczej poddano czynniki mające wpływ na ocenę skuteczności metody operacyjnej, takie jak: dane demograficzne, zakres resekcji, onkologiczna doszczętność resekcji, śródoperacyjna utrata krwi, czas trwania zabiegu operacyjnego, przebieg okresu pooperacyjnego, stopień zaawansowania nowotworu, efekt kosmetyczny, powikłania miejscowe i ogólne. Wyniki Płeć Tab. I. Wiek i płeć operowanych chorych n Min Lat Max Lat Chorzy operowani laparoskopowo Średni wiek (X±SD) Kobiety ,8 ± 11,4 Mężczyźni ,4 ± 7,1 Razem ,6 ± 9,3 Chorzy operowani klasycznie Kobiety ± 30 Mężczyźni ± 27 Razem ± 3 Badaniu poddano 51 pacjentów operowanych laparoskopowo z powodu raka jelita grubego i odbytnicy: 24 (47%) kobiety i 27 (53%) mężczyzn. Średni wiek operowanych chorych wynosił ponad 62 lata, w przedziale lat. W grupie 93 chorych operowanych poprzez klasyczną laparotomię były 44 (47%) kobiety i 49 (53%) mężczyzn. Średnia wieku w tej grupie chorych wyniosła 62 lata, w przedziale lat (Tab. I). W grupie chorych operowanych laparoskopowo lokalizację guza ustalano w oparciu o przedoperacyjne badanie endoskopowe, jednakże u 17 chorych wykonano śródoperacyjną kolonoskopię celem lokalizacji niewidocznego w obrazie laparoskopowym guza, bądź celem wyznaczenia marginesów resekcji. U 9 chorych w trakcie śródoperacyjnej kolonoskopii stwierdzono zmiany polipowate, które usuwano metodami endoskopowymi lub poszerzano zakres resekcji. Operowano 4 chorych z rakiem kątnicy, 2 zagięcia wątrobowego, 2 zstępnicy, 27 esicy, 11 przejścia esiczo-odbytniczego i 7 odbytnicy, zlokalizowanych w obwodowych 12 cm odbytnicy. Metodą laparoskopową wykonano u 4 chorych wycięcie prawej połowy okrężnicy, u 7 chorych resekcję lewej połowy okrężnicy oraz kolejno 26 odcinkowych resekcji esicy, 7 resekcji esicy wraz z górną częścią odbytnicy, 6 przednich niskich resekcji odbytnicy oraz 1 brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy z wytworzeniem odbytu sztucznego na esicy. U chorych operowanych metodą klasyczną wykonano 10 prawostronnych resekcji okrężnicy, 16 lewostronnych resekcji okrężnicy, 19 resekcji esicy, 17 resekcji esicy wraz z wycięciem odbytnicy, 4 kolektomie, 1 proktokolektomię, 17 przednich resekcji odbytnicy oraz 9 brzuszno-kroczowych amputacji odbytnicy. U 3 chorych w tej grupie stwierdzono obecność drugiego synchronicznego ogniska raka. Dodatkowo, u 11 chorych w trakcie śródoperacyjnego badania kolonoskopowego stwierdzono zmiany polipowate, które leczono analogicznie, jak w grupie chorych operowanych metodą laparoskopową (Tab. II). Czas zabiegu liczony był od momentu nacięcia skóry do założenia ostatniego szwu skórnego i średnio dla wszystkich zabiegów laparoskopowych wynosił 189 minut, w zakresie od 100 do 305 min. Najkrótszymi zabiegami laparoskopowymi były resekcje epicy, trwające średnio 136 minut, najdłużej trwało brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy 305 min.

4 29 Tab. II. Rodzaj wykonanych zabiegów operacyjnych u chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy Rodzaje zabiegów operacyjnych Zabieg klasyczny n=93 Zabieg laparoskopowy n=51 Znamienność statystyczna Hemikolektomia prawostronna 10 (10,75%) 4 (7,84%) NS Hemikolektomia lewostronna 16 (17,20%) 7 (13,73%) NS Resekcja esicy 19 (20,43%) 26 (50,98%) p<0,001 Resekcja esicy i odbytnicy 17 (18,28%) 7 (13,73%) NS Kolektomia 4 (4,30%) 0 NS Proktokolektomia 1 (1,08%) 0 NS Przednia resekcja odbytnicy 17 (18,28%) 6 (11,76%) NS Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy 9 (9,68%) 1 (1,96%) NS Analogicznie liczony, jak w zabiegach laparoskopowych, czas zabiegów wykonanych poprzez klasyczną laparotomię wyniósł średnio 177 min. Najdłuższym zabiegiem była brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy, która związana była też z największą śródoperacyjną utratą krwi. Wydłużony czas zabiegu związany był ze znacznym zaawansowaniem procesu nowotworowego odbytnicy i naciekaniem sąsiednich narządów (Tab. III). Natomiast najkrótszymi zabiegami były resekcje esicy, szczególnie u chorych z niskim BMI. Czas zabiegu zależny był też od rodzaju wykonanych zespoleń (szew ręczny czy zszywacze automatyczne), jak i od umiejętności technicznych oraz doświadczenia operatora. Kolejnym istotnym elementem, mającym bezpośredni wpływ na długość zabiegu operacyjnego, były przebyte laparotomie i pozostałe po nich zrosty wewnątrzotrzewnowe oraz zmienione stosunki anatomiczne w jamie brzusznej. Oceniono wpływ płci i otyłości chorych na czas trwania zabiegów laparoskopowych. Otyłość oceniano w oparciu o przedoperacyjny pomiar wskaźnika masy ciała (BMI body mass index), co przedstawia Tabela IV. Stwierdzono, że zabiegi laparoskopowe u otyłych, ze wskaźnikiem BMI powyżej 30, trwały znamiennie dłużej niż u chorych z prawidłową masą ciała. Podobna zależność dotyczyła chorych z nadwagą leczonych metodą klasyczną, przy czym w tej grupie stwierdzono dodatkowo większy odsetek utrudnionego gojenia rany po laparotomii. Tab. IV. Wskaźnik masy ciała (BMI) operowanych pacjentów Płeć Najniższe BMI Najwyższe BMI Chorzy operowani laparoskopowo Średnie BMI (X ± SD) Kobiety 22, ,7 ± 3,6 Mężczyźni 19,2 34,2 28,7 ± 4,2 Razem 19, ,2 ± 3,9 Chorzy operowani klasycznie Kobiety 21,1 41,1 31,1 ± 10 Mężczyźni 19,1 38,9 28 ± 8,9 Razem 19,1 41,1 29,5 ± 1,5 Oceniono utratę krwi podczas zabiegu operacyjnego. Średnia utrata krwi liczona dla wszystkich typów Tab. III. Czas zabiegów operacyjnych (min) Rodzaj zabiegu Zabieg klasyczny Zabieg laparoskopowy Znamienność statystyczna Prawa hemikolektomia 136 ± 8,4 165 ± 7,1 p=0,05 Lewa hemikolektomia 178 ± 9,2 192 ± 8,1 NS Odcinkowa resekcja esicy 98 ± 8,7 166 ± 5,6 p<0,001 Resekcja esicy i przednia resekcja odbytnicy 146 ± 9,1 190 ± 8,9 p<0,001 Przednia niska resekcja odbytnicy 196 ± 11,6 210 ± 6,3 NS Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy 335 ± ± 0 Wszystkie analizowane zabiegi (wartość średnia) 177 ± 8,6 189 ± 7,9 p=0,013 NS niezamienne statystycznie p poziom istotności

5 30 Tab. V. Śródoperacyjna utrata krwi w trakcie zabiegów laparoskopowych w mililitrach Rodzaj zabiegu Średnia utrata krwi (X ± SD) Zabieg laparoskopowy Średnia utrata krwi (X ± SD) Zabieg klasyczny Różnice statystyczne Prawa hemikolektomia 191, 7 ± 77,6 201, 2 ± 56,2 NS Lewa hemikolektomia 316, 7 ± 82,1 417, 7 ± 28,1 p<0,001 Odcinkowa resekcja esicy 149,2 ± 57,1 161,1 ± 71,1 NS Resekcja esicy i przednia resekcja odbytnicy 152,9 ± 54,4 184,2 ± 71,8 NS Przednia niska resekcja odbytnicy 213,3 ± 105,1 315,7 ± 98,1 p<0,001 Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy ,7 ± 104,1 NS Razem 201 ± 98,1 262 ± 82,1 p<0,001 zabiegów laparoskopowych wynosiła 201 ml. 9 chorych (17,65% operowanych) wymagało uzupełnienia krwi w okresie pooperacyjnym. Najmniejszą utratę krwi obserwowano podczas odcinkowej resekcji esicy, największą natomiast przy brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy. Utrata krwi u chorych operowanych poprzez klasyczną laparotomię była zbliżona do utraty w trakcie analogicznych zabiegów metodami laparoskopowymi, natomiast wzrastała u chorych z zaawansowanymi zmianami nowotworowymi, jak i u chorych po uprzednio wykonanych laparotomiach. Dokładne dane dotyczące utraty śródoperacyjnej krwi w trakcie zabiegów przedstawiono w Tabeli V. W okresie pooperacyjnym oceniano czas do włączenia pełnej diety doustnej, czas hospitalizacji, chorobowość i śmiertelność pooperacyjną. Należy podkreślić, że u chorych operowanych metodą laparoskopową bardzo szybko wracała prawidłowa funkcja motoryczna przewodu pokarmowego, co pozwalało na włączenie diety płynnej już w pierwszej dobie pooperacyjnej, natomiast pełną dietę włączano średnio po upływie 2,7 dnia od zabiegu (w zakresie 1-4 dni). Pooperacyjny czas hospitalizacji zależał od skuteczności rehabilitacji i braku wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Średni czas pobytu chorego po zabiegu laparoskopowym wynosił 4,6 dnia (w zakresie 3-9 dni; ±1,5 dnia), natomiast po klasycznym zabiegu resekcyjnym jelita grubego i odbytnicy wynosił 7,9 dnia (± 2,4 dnia). Wszyscy chorzy po laparoskopowych resekcjach byli uruchamiani i poddawani pełnej rehabilitacji w pierwszej dobie pooperacyjnej. U 13 chorych (25,49%) pooperacyjnie wystąpiła gorączka powyżej 38 0 C, która ustąpiła po leczeniu opartym w głównej mierze na rehabilitacji oddechowej oraz antybiotykoterapii. U 7 chorych (13,7%) wystąpiły objawy zapalenia płuc. Wszyscy chorzy z zapaleniem płuc mieli powyżej 66 lat. Statystycznie potwierdzono zależność wystąpienia pooperacyjnego zapalenia płuc od podeszłego wieku chorych. Powikłania kardiologiczne w postaci zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca wystąpiły u 5 chorych (9,8%). U 2 chorych (3,92%) wystąpiły infekcje rany w miejscu po minilaparotomii, które wygojono. U 1 chorego już po wypisaniu z kliniki, w 15 dobie pooperacyjnej, stwierdzono nieszczelność zespolenia z obecnością ropnia. Chorego reoperowano z dostępu klasycznego, wykonano wycięcie zespolenia, ponowne zespolenie i drenaż, a przebieg po reoperacji był niepowikłany. Nie stwierdzono żadnego przypadku powikłania śmiertelnego tak w grupie chorych operowanych metodą laparoskopową, jak i metodą klasycznej laparotomii. Wnikliwej analizie poddano doszczętność postępowania onkologicznego. Ocenie poddano także stopień miejscowego zaawansowania nowotworu, obecność naciekania sąsiednich narządów, przerzuty odległe, rozległość leczenia operacyjnego, jak i zakres wycięcia układu chłonnego. W analizowanej grupie chorych operowanych laparoskopowo było: 8 chorych (15,68%) z guzem T1, 18 (35,29%) z guzem T2 i 25 (49%) z guzem T3. Średnio usunięto 16 (±5,5) węzłów chłonnych w zakresie od Jedynie u 21 chorych (41,18%) operowanych laparoskopowo i u 29 (31,18%) operowanych klasycznie nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych. Zaawansowanie procesu nowotworowego oceniano w oparciu o klasyfikację UICC i Dukesa w modyfikacji Astler-Colera. Jedynie 18 chorych (35,29%) operowano we wczesnym stadium procesu nowotworowego, u 8 chorych (15,68%) śródoperacyjnie potwierdzono obecność przerzutów do wątroby. Miejscowe zaawansowanie procesu nowotworowego przedstawiono w Tabeli VI. Wielkość guza Tab. VI. Zaawansowanie miejscowe - cecha T Zabiegi laparoskopowe Zabiegi klasyczne Znamienność statystyczna T NS T NS T NS T NS razem NS niezamienne statystycznie

6 31 Tab. VII. Porównanie obu technik operacyjnych Zabieg klasyczny n=93 Zabieg laparoskopowy n=51 Różnice statystyczne Czas zabiegu (min) 177 ± 17,4 189 ± 21,7 p<0,001 Czas hospitalizacji po zabiegu (dni) 7,9 ± 3,2 4,6 ± 2,1 p<0,001 Czas włączenia pełnej diety (dni) 4 ± 1,7 2 ± 0,8 p<0,001 Bliższy margines wycięcia (cm) > 5 > 5 NS Dalszy margines wycięcia (cm) > 2 > 2 NS Śródoperacyjna utrata krwi (ml) 262 ± 82,1 201 ± 98,1 p<0,001 Liczba usuniętych węzłów chłonnych (średnia) 21 ± 4,3 16,5 ± 3,1 p<0,001 Infekcja rany 13 (13,98%) 2 (3,92%) p=0,05 Powikłania miejscowe nieszczelność zespolenia 5 (5,38%) 1 (1,96%) NS Powikłania ogólnoustrojowe 21 (22,58%) 12 (23,53%) NS NS niezamienne statystycznie p poziom istotności U wszystkich chorych zachowano margines bliższy wolny od nacieku nowotworowego powyżej 5 cm i margines dalszy powyżej 2 cm. Należy podkreślić, że chorzy operowani laparoskopowo znacznie szybciej podejmowali normalną aktywność oraz wymagali znacznie mniejszej ilości środków przeciwbólowych w przebiegu pooperacyjnym. Również dreny z jamy brzusznej usuwano wcześniej po zabiegach laparoskopowych niż po zabiegach klasycznych. Efekt kosmetyczny po zabiegach laparoskopowych był o wiele lepszy niż po klasycznych laparotomiach. W Tabeli VII zbiorczo przedstawiono najistotniejsze wskaźniki dla obu metod operacyjnego leczenia jelita grubego i odbytnicy. Dyskusja Operacje laparoskopowe chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy w materiale kliniki stanowią obecnie nieco ponad 10% przypadków. Okres ostatnich 2 lat to czas zdobywania nowych doświadczeń na temat klinicznego zastosowania laparoskopowych metod operacyjnych u chorych z rakiem jelita grubego. Podstawowym kryterium doboru chorych było uzyskanie ich zgody na wykonanie leczenia operacyjnego metodą laparoskopową [9]. Dostępne w literaturze publikacje wykazują wysoką skuteczność leczenia z dostępu laparoskopowego, nawet w obserwacjach odległych [10-14]. Oceniając uzyskane wyniki należy stwierdzić, że radykalność onkologiczna uzyskana podczas zabiegów laparoskopowych jest zadowalająca. U operowanych chorych z różnym stopniem zaawansowania procesu nowotworowego każdorazowo uzyskano zadowalający margines wyciętych tkanek i odpowiednią liczbę usuniętych węzłów chłonnych, w porównaniu z zabiegiem klasycznym, chociaż u chorych operowanych laparoskopowo uzyskiwano nieco mniejszą liczbę wyciętych węzłów chłonnych. Pozwala to przypuszczać, że również wyniki odległe leczenia pacjentów metodą laparoskopową będą zadowalające [10-12, 15-17]. Wczesne wyniki leczenia cechują się niską chorobowością, wynoszącą ok. 13%, spowodowaną w większości przypadków pooperacyjnym zapaleniem płuc u starszych chorych. Choć badana grupa chorych nie była liczna, należy podkreślić, że żaden z operowanych tą metodą nie zmarł. Śródoperacyjna znamienna statystycznie utrata krwi wynosiła średnio jedynie 200 ml dla chorych operowanych metodą laparoskopową. Głównymi czynnikami wpływającymi na czas zabiegu, a zarazem utrudniającymi w znacznym stopniu wykonanie zabiegu metodą laparoskopową, były przebyte wcześniej laparotomie oraz znacznego stopnia otyłość operowanych chorych. Zabiegi u osób szczupłych przebiegały wyraźnie szybciej. Statystycznie znamiennie krótszy był czas pozabiegowej hospitalizacji chorych po zabiegach laparoskopowych, który wynosił przeciętnie 5 dni. Należy jednak podkreślić, że statystycznie znamiennie dłuższy był czas samego zabiegu operacyjnego, w porównaniu do analogicznych operacji wykonywanych metodą klasycznej laparotomii. Czas zabiegów laparoskopowych systematycznie obniżał się wraz ze zdobywanym doświadczeniem i w ostatnim roku był porównywalny, a nawet krótszy niż w zabiegach klasycznych [18]. Bardzo istotnym elementem, również statystycznie znamiennym, był szybki powrót funkcji motorycznej przewodu pokarmowego, co umożliwiało włączenie pełnej diety już w 2 dobie pooperacyjnej. Jest to kolejny krok w kierunku skrócenia pobytu chorego w szpitalu i zminimalizowania kosztów jego leczenia [19]. Podobnie jak w dostępnym piśmiennictwie, znamiennie niższa była ilość powikłań po zabiegach laparoskopowych, szczególnie, jeśli chodzi o powikłania septyczne, kardiologiczne czy pulmonologiczne. Na tej podstawie można wysunąć wniosek, że ta metoda operacyjnego leczenia raka jelita grubego i odbytnicy powinna być preferowana u chorych obciążonych chorobami układu krążenia, oddechowego czy też układu endokrynnego [19-23]. Bezsporną przewagą leczenia metodą laparoskopową jest o wiele lepszy efekt kosmetyczny, jak i zminimalizowany

7 32 uraz operacyjny. Jakość życia chorych po zabiegach laparoskopowych jest o wiele lepsza w stosunku do chorych operowanych metodami klasycznymi [13, 15, 20, 21, 24]. Wnioski Operacje laparoskopowe u chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy są nowym i obiecującym sposobem leczenia chorych. Opierając się na zdobytym dotychczas doświadczeniu należy stwierdzić, że wczesne wyniki leczenia są porównywalne z wynikami uzyskanymi drogą klasycznej laparotomii, i zapewniają choremu większy komfort w czasie leczenia, skracając jego pobyt w szpitalu, co ma także znaczenie w redukcji kosztów leczenia. Prof. dr hab. med. Jan Kulig ul. Kopernika Kraków 18. Braga M, Vignali A, Zuliani W i wsp. Training period in laparoscopic colorectal surgery. A case-matched comparative study with open surgery. Surg Endosc 2002; 16: Braga M, Vignali A, Zuliani W i wsp. Metabolic and functional results after laparoscopic colorectal surgery. A randomised, controlled trial. Dis Col Rectum 2002; 45: Thaler K, Dinnewitzer A, Mascha E i wsp. Long-term outcome and health-related quality of life after laparoscopic and open colectomy for begin disease. Surg Endosc 2003; 16: Weeks JC, Nelson H, Gelber S i wsp. Short-term quality of life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 2002; 16: Sultan S, Fisher DA, Voils CI i wsp. Impact of functional support on health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Cancer 2004; 101: Szawłowski A, Szmidt J i wsp. Zasady diagnostyki i leczenia nowotworów w Polsce. Warszawa: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Rauch P, Miny J, Conroy T i wsp. Quality of life among disease-free survivors of rectal cancer. J Clin Oncol 2004; 22: Otrzymano: 14 lutego 2007 r. Przyjęto do druku: 22 sierpnia 2007 r. Piśmiennictwo 1. Muhe A. Laparoscopic cholecystectomy late results. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; Muhe E. Long- term follow up after laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992; 24: Reynolds WJr. The first laparosocopic cholecystectomy. JSLS 2001; 5: Jacobs M, Verdera JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: Bergamaschi R, Pessaux P, Arnauld JP. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn s disease. Dis Col Rectum 2003; 46: Braga M, Vignali A, Gianotti L i wsp. Laparoscopic versus open colorectal surgery. A randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 2002; 236: Leung KL, Kwok SP, Lam SC i wsp. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004; 363: Nelson H, Sargent D, Wieand HS i wsp. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: Kulig J, Richter P, Szura M i wsp. Sigmoid resection for cancer laparoscopic vs open surgery. 13th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Venice 1-4 June, 2005, Braga M, Frasson M, Vignali A i wsp. Laparoscopic vs. open colectomy in cancer patients: long-term complications. Quality of life and survival. Dis Col Rectum 2005; 48: Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S i wsp. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: Pasaila J, Bulley SH, Ewings P i wsp. Outcome following laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 1998; 85: Ramsey SD, Andersen MR, Etzioni R i wsp. Quality of life in survivors of colorectal carcinoma. Cancer 2000; 88: Chapman AE, Levitt MD, Hewett P i wsp. Laparoscopic-Assisted resection of colorectal malignancies. A systematic review. Ann Surg 2001; 234: Arndt V, Merx H, Stegmaier C i wsp. Quality of life in patients with colorectal cancer 1 year after diagnosis compared with general population: a population based study. J Clin Oncol 2004; 22: Kopp I, Bauhofer A, Koller M. Understanding quality of life in patients with colorectal cancer: comparison of data from a randomised controlled trial, a population based cohort study and the norm reference population. Inflamm Res 2004; 53: S Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 2004; 91: