This copy is for personal use only - distribution prohibited. Najnowsze trendy w leczeniu alergicznego nieżytu nosa

Transkrypt

1 Najnowsze trendy w leczeniu alergicznego nieżytu nosa The latest trends in allergic rhinitis treatment Magdalena Arcimowicz, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Alergiczny nieżyt nosa jest częstą chorobą układu oddechowego, która dotyka miliony osób, zarówno dzieci, jak i dorosłych, wpływając na jakość życia, produktywność i choroby współistniejące, w tym astmę. Zgodnie z polskimi danymi epidemiologicznymi, mamy w naszym kraju prawie 9 milionów osób, które chorują na alergiczny nieżyt nosa. Z tego powodu choroba ta nie jest jedynie problemem medycznym, ale stanowi również wyzwanie z zakresu zdrowia publicznego. Główne objawy opisywanej tu IgE-zależnej choroby zapalnej błony śluzowej nosa to: kichanie, swędzący nos, katar i zatkany nos. Większość przypadków alergicznego nieżytu nosa w sposób zadowalający odpowiada na farmakoterapię. W trakcie leczenia należy uwzględnić nasilenie i czas trwania objawów, a także wiek pacjenta. Bardzo użytecznym narzędziem w codziennej praktyce lekarskiej jest skala VAS (viusal analog scale), która pomaga w ocenie nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa oraz w wyborze najlepszej strategii leczenia danego pacjenta. Należy zalecać pacjentom, aby unikali znanych alergenów i czynników wyzwalających (jeśli jest to możliwe). Ponadto należy uświadamiać pacjentom związek choroby z czynnikami środowiskowymi. Z uwagi na przewlekły charakter choroby leczenie farmakologiczne powinno cechować się bezpieczeństwem, skutecznością oraz łatwością stosowania. Glikokortykosteroidy stosowane donosowo wykazują największą skuteczność i dlatego powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru zarówno w przypadku sezonowego, jak i całorocznego łagodnego i umiarkowanego alergicznego nieżytu nosa, szczególnie jeśli objawy są uporczywe. W ostatnim czasie pojawiły się preparaty donosowe złożone z glikokortykosteroidu oraz leku przeciwhistaminowego, które mogą być szczególnie użyteczne w przypadkach nieodpowiadających na standardowe leczenie. Wśród innych metod leczenia alergicznego nieżytu nosa wymienia się leki przeciwhistaminowe drugiej generacji lub leki przeciwhistaminowe stosowane donosowo, leki obkurczające błonę śluzową nosa stosowane w przypadkach ciężkiego obrzęku śluzówki nosa, inhibitory receptora leukotrienowego szczególnie w przypadku współistniejącej astmy, a także zabiegi niefarmakologiczne (np. irygacja nosa, zabiegi operacyjne w wybranych przypadkach). Immunoterapia swoista jest rekomendowana nie tylko w celu zmniejszenia nasilenia objawów, ale także z uwagi na wpływ na naturalny przebieg reakcji alergicznej, w celu zapobiegania postępowi choroby. Należy być świadomym, że nie wszyscy pacjenci są zadowoleni z wyników leczenia, a w niektórych przypadkach osiąga się jedynie częściową kontrolę nad chorobą. Z tego powodu potrzebne są nowe możliwości terapeutyczne w celu zaspokojenia potrzeb większej części pacjentów. SŁOWA KLUCZOWE: Alergiczny nieżyt nosa, leczenie, skala VAS, glikokortykosteroidy donosowe, leki przeciwhistaminowe, leki obkurczające błonę śluzową nosa, leki antyleukotrienowe, immunoterapia swoista WYKAZ SKRÓTÓW: ABSTRACT: ANN alergiczny nieżyt nosa, dngks donosowe glikokortykosteroidy, VAS visual analogue scale wizualna skala analogowa, ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, PoSLeNN Polskie Standardy leczenia Nieżytów Nosa, SIT immunoterapia swoista Allergic rhinitis is a common chronic respiratory disease, that affects millions of individuals, both children and adults, their quality of life, productivity, and other comorbid conditions, including asthma. Acording to Polish epidemiological data, we have almost 9 millions suffering from allergic rhinitis in our country. So, it becomes not only the medical, but also the public health problem. The main symptoms, defined this IgE-dependent inflammation of nasal mucosa are: sneezing, itchy nose, rhinorrhoea and nasal congestion (blockage). Most cases of allergic rhinitis respond DOI: /

2 KEYWORDS: ABBREVIATIONS: Alergiczny nieżyt nosa jest niezwykle częstą przewlekłą chorobą górnych dróg oddechowych, na którą chorują miliony ludzi na świecie, zarówno dorosłych, jak i dzieci. Zgodnie z polskimi badaniami epidemiologicznymi ECAP, w Polsce na alergiczny nieżyt nosa cierpi prawie 9 milionów mieszkańców naszego kraju, co powoduje, że schorzenie to nie jest już tylko problemem medycznym, ale istotnym elementem szeroko pojętego zdrowia publicznego (1, 2). Tym bardziej że ANN w istotny negatywny sposób wpływa na jakość życia pacjentów, nie tylko pogarszając codzienne życie, ale także zmniejszając produktywność w pracy, wyniki w nauce. Może prowadzić do szeregu powikłań lub przyczyniać się do rozwoju innych chorób, a w szczególności astmy oskrzelowej, której ryzyko pojawienia się zwiększa 9-krotnie, zwłaszcza gdy pozostaje niezdiagnozowany czy nieodpowiednio leczony (3). Alergiczny nieżyt nosa to pharmacotherapy, rather satisfied. Treatment should be based on the severity and duration of symptoms, and on the patient s age. The very useful tool especially recommended for everyday clinical practice, is VAS (visual analogue scale), which can help both: to assess the intensity of allergic rhinitis symptoms and to adjust the best therapeutic option for the patient. Patients should be also advised to avoid known allergens and triggers (if it is possible) and be educated about their disease and environmental factors. The pharmacological treatment should be: safety; effectiveness and easily administered as we treat patients with chronic condition, sometimes for a long time. Intranasal glucocorticosteroids are the most effective treatment and should be first-line therapy for mild to moderate disease, both seasonal and perennial, especially if the symptoms are persistent. Recently the complex medication: combination of intranasal corticosteroid and antihistamine, administered intranasally become a new therapeutic solution, particularly in difficult to treat rhinitis, resistant to previous treatment. Other therapeutic options of allergic rhinitis include second-generation antihistamines or intranasal antihistamines, decongestants in some cases with severe nasal oedema, or leukotriene receptor antagonists, particularly with concomitant asthma and some nonpharmacological procedures (e.g., nasal irrigation, in some particular cases surgical procedures). Allergen specific immunotherapy is recommended, not only to decrease the severity of nasal symptoms, but also to prevent the progression of the disease, as it may alter the natural course of allergic condition. It is very important to remember, that some allergic patients, despite the treatment are not satisfied of its results and the disease becomes only partly controlled. So we still have unmet needs, looking for better therapeutic options in this field. allergic rhinitis, treatment, VAS-scale, intranasal glucocorticosteroids, antihistamines, decongestants, antileukotriens, alergen specific immunotherapy AR allergic rhinitis, ingcs intranasal glucocorticoids, VAS visual analogue scale, ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, PoSLeNN Polish Standards of Allergic Rhinitis Treatment, AST antigen specific therapy czyli IgE-zależne zapalenie błony śluzowej nosa, powstające w wyniku ekspozycji na uczulający alergen należy do szerokiej grupy schorzeń zapalnych, zwanych rhinitis, czyli nieżytami nosa, chorób, dla których charakterystyczne jest występowanie przynajmniej jednego z następujących objawów: wydzieliny nosowej, kichania, świądu lub blokady (niedrożności) nosa. Objawy te muszą trwać przez minimum godzinę dziennie przez wiele dni w roku (1, 4). Podstawowym objawom mogą towarzyszyć inne dolegliwości. Pełną symptomatologię ANN przedstawia tabela 1: Tab. 1. Obraz kliniczny ANN: dolegliwości i objawy OBRAZ KLINICZNY DZIECKO Oddychanie ustami Wydzielina nosowa Świąd Kichanie Zapalenie spojówek Zespół alergii jamy ustnej Częste chorowanie Chrząkanie Brak apetytu Chrapanie Kaszel Duszności Wady zgryzu Niedosłuch Trudności w nauce Trudności w komunikacji z rówieśnikami Oddychanie ustami Smutek, wycofanie DOROSŁY Blokada nosa Cieknący nos Świąd nosa Kichanie Świąd gardła, uszu Pobolewanie, drapanie w gardle Zapalenie spojówek Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Zaburzenia węchu, ew. smaku Kaszel Uczucie suchości gardła (oddychanie ustami) Chrypa Uczucie duszności Chrapanie (OBPS) Bóle głowy/twarzoczaszki Przewlekłe zmęczenie, senność Rozdrażnienie, depresja Pogorszenie jakości życia 2

3 Ryc. 1. Zasady diagnostyki ANN Do podstawowych metod diagnostycznych, zbliżonych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, w ANN zaliczamy (1, 4, 5): wywiad (występowanie typowych dolegliwości ANN, związek między objawami a ekspozycją na potencjalnie uczulające alergeny), badanie przedmiotowe (rynoskopia przednia), ew. endoskopia, punktowe testy skórne (PTS) z alergenami wziewnymi (rzadziej pokarmowymi), oznaczanie swoistych IgE w surowicy (sige), donosowe próby prowokacyjne z alergenami (DPPA). Zwłaszcza w przypadku przewlekłego ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu zaleca się dodatkowo przeprowadzenie diagnostyki w kierunku astmy oskrzelowej (badanie przedmiotowe, spirometria). Podsumowanie postępowania diagnostycznego przedstawiono na rycinie 1, zgodnie z zaleceniami zawartymi w dokumencie stanowiącym europejskie wytyczne diagnostyki rynologicznej (5). Alergiczny nieżyt nosa, jak przedstawiono na powyższej rycinie, może przybierać dwie formy (5, 6, 7): 3

4 Ryc. 2. Zasady postępowania w ANN na podstawie ARIA 2010 ANN jako przejaw ogólnoustrojowej choroby uczuleniowej (systemowa atopia, obecne dodatnie PTS i/lub sige) znacznie częstszy. Lokalny ANN (bez systemowej atopii, tzw. entopia czyli lokalna reakcja alergiczna ograniczona do błony śluzowej nosa, bez wykładników ogólnoustrojowych alergii, czyli bez dodatnich wyników PTS, czy sige, diagnozowana w DPPA lub w badaniach naukowych badaniem swoistych IgE w błonie śluzowej nosa) stanowi niewielki odsetek ANN, ale należy pamiętać o tej formie schorzenia. Alergiczny nieżyt nosa zgodnie z dokumentem ARIA dzielimy (4, 8): Ze względu na długość trwania objawów Okresowy Objawy < 4 dni w tygodniu lub < 4 tygodni (z reguły wywołany alergenami pyłków roślin krótkotrwale pylących, pleśni lub okresową ekspozycją na alergeny pochodzenia zwierzęcego). Przewlekły Objawy > 4 dni w tygodniu i/lub trwające > 4 tygodni (z reguły wywołany alergenami wewnątrzdomowymi, jak np. roztocze, pleśnie, pierze, alergeny pochodzenia zwierzęcego). Ze względu na nasilenie objawów Łagodny Objawy niewielkie, nie wpływają w istotny sposób na jakość życia i codzienne funkcjonowanie. Pacjent z reguły nie sięga po pomoc medyczną. Umiarkowany Objawy umiarkowane, pogarszają w stopniu umiarkowanym jakość życia i codzienne funkcjonowanie (praca, nauka, aktywności sportowe, życie socjalne) oraz mają niekorzystny wpływ na sen. Chory jest zdecydowany na leczenie. Ciężki Objawy w sposób istotny uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie, ograniczając produktywność w pracy, wyniki w nauce, znacznie obniżają jakość życia, zaburzają istotnie sen. Chory jest bezwzględnie zdecydowany/zmuszony do leczenia. Nadal funkcjonuje również tradycyjny podział na sezonowy (SANN) i całoroczny (CANN) alergiczny nieżyt nosa, związany ściśle z rodzajem alergenu, na który uczulony jest pacjent (alergeny sezonowe pyłki kwitnących roślin, alergeny całoroczne roztocze, pleśnie, alergeny pochodzenia zwierzęcego). 4

5 Obecnie trwają prace nad nowelizacją dokumentu ARIA, tzw. ARIA Wstępne informacje zostały przedstawione na ostatnim Kongresie Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w Barcelonie, w czerwcu bieżącego roku. Jako jedno z narzędzi, które powinno wejść do kanonu diagnostyki, a także wspomagać zalecenia terapeutyczne, proponuje się skalę VAS (visual analogue scale), czyli 10-centymetrową skalę, na której pacjent zaznaczałby nasilenie objawów: od zera brak objawów, do 10 objawy bardzo nasilone (9, 10, 11). Skala VAS stała się podstawą do zaproponowania podziału ANN ze względu na stopień kontroli objawów (11): dobrze kontrolowany ANN VAS < 20 mm, częściowo kontrolowany ANN VAS mm, niekontrolowany ANN VAS > 50 mm. Skala VAS wypełnia potrzebę wspólnego języka (wspólnego narzędzia) do określania stopnia kontroli ANN celem lepszej komunikacji pomiędzy pacjentami i lekarzami; użytecznego zarówno w codziennej praktyce klinicznej, jak i badaniach naukowych. Skala VAS zalety: prosta, szybka, intuicyjna; wysoka czułość i powtarzalność; możliwość oceny wielu parametrów (objawów) i chorób towarzyszących. VAS jest czułym i precyzyjnym narzędziem, które uwzględnia zarówno objawy, jak i koreluje z jakością życia (11). Powiązanie skali VAS z podziałami ANN, zgodnie z ARIA: VAS w ANN 3,5 cm (2,4 5,0): łagodny okresowy ANN, 4,5 cm (3,2 5,6): umiarkowany/ciężki okresowy ANN, 6,7 cm (5,3 7,7): łagodny przewlekły ANN, 7,2 cm (6,1 8,2): umiarkowany/ciężki przewlekły ANN. Biorąc pod uwagę fakt, że rozkład ANN zgodnie ze stopniem jego kontroli rozkłada się w sposób następujący (12): kontrolowany ANN 42%, częściowo kontrolowany ANN 37%, niekontrolowany ANN 21%, to zastosowanie tak prostego narzędzia jak skala VAS może w istotny sposób włączyć pacjenta w proces diagnostyczno-terapeutyczny, jak również poprawić ocenę nasilenia objawów ANN, a tym samym wpłynąć na modyfikację leczenia w przypadku braku ich dostatecznej kontroli (9, 10). infekcyjne nieżyty nosa, a w szczególności infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych, zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis), w tym polipy nosa, niealergiczne nieżyty nosa (zróżnicowana grupa schorzeń, o różnorodnej etiologii), niealergiczna rynopatia, płynotok nosowy, zaburzenia strukturalne (skrzywiona przegroda nosa, przerost małżowin nosowych, odmienności anatomiczne bocznej ściany nosa, przerost tkanki chłonnej nosogardła), choroby ogólnoustrojowe (np. mukowiscydoza, dyskinezy rzęskowe, układowe zapalenia naczyń, sarkoidoza). Leczenie alergicznego nieżytu nosa wymaga nierzadko zindywidualizowanego podejścia do pacjenta, uwzględniającego charakter i nasilenie objawów, wiek pacjenta, jak również choroby współistniejące, zarówno o podłożu alergicznym (astma, atopowe zapalenie skóry), jak i inne schorzenia, zwłaszcza o charakterze przewlekłym. Podstawowe zasady leczenia ANN, zgodnie z ARIA, wyznaczają następując elementy (4): Unikanie alergenu i czynników drażniących zalecane, kiedy możliwe. Farmakoterapia: bezpieczna, skuteczna, łatwa w użyciu. SIT skuteczna metoda zarówno leczenia, jak i profilaktyki ANN (może zmienić naturalny przebieg choroby), prowadzona zawsze przez specjalistę. Edukacja pacjenta zawsze zalecana. Zgodnie z istniejącymi wytycznymi schemat postępowania winien być następujący (1, 4): 1. Ustalenie przyczyny, określenie nasilenia objawów. 2. Zidentyfikowanie i ograniczenie/eliminowanie czynników nasilających dolegliwości. 3. Leczenie zapalenia cel: dobra kontrola choroby. 4. Cofnięcie/próba zapobiegania dalszemu rozwojowi choroby alergicznej: SIT. Na podstawie wstępnych doniesień, dotyczących prac nad znowelizowanym dokumentem ARIA w ARIA 2015 nie nastąpią bardzo istotne zmiany w zaleceniach terapeutycznych, jednak planuje się, aby decyzje terapeutyczne w dużej mierze były oparte na skali VAS i uzależnione od (9, 10): stopnia nasilenia objawów w skali VAS, stopnia kontroli objawów, co spowoduje powstanie zaleceń skierowanych do dwóch grup pacjentów: nieleczonych i już leczonych (ta ostatnia grupa w przypadku braku satysfakcjonującej kontroli objawów na dotychczasowym leczeniu będzie wymagała modyfikacji zaleceń). Do podstawowych schorzeń, które należy różnicować z ANN, należą (1, 4, 13, 14): 5

6 Zgodnie z powyższym ocena skuteczności leczenia w oparciu o skalę VAS (redukcja VAS w wyniku leczenia) będzie przedstawiała się następująco (9, 10, 11): Redukcja VAS w ANN wpływ na objawy i jakość życia 5,0 cm poprawa zarówno w zakresie objawów, jak i jakości życia, 2,2 cm poprawa w zakresie jakości życia, 2,5 cm poprawa w zakresie objawów, 0,5 cm brak poprawy. Zasady leczenia ANN, zgodne z nadal obowiązującą ARIA 2010, przedstawia rycina 2 (8). Podsumowując zalecenia ARIA 2010 oraz polskie wytyczne Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN 2013), ogólne zasady leczenia ANN przedstawiają się w sposób następujący: Okresowy, łagodny ANN Zastosuj lek przeciwhistaminowy (leczenie z reguły konieczne, tylko gdy obecne objawy). Umiarkowany/ciężki okresowy ANN lub przewlekły ANN Zastosuj jako lek pierwszego wyboru glikokortykosteroid donosowy, ew. lek przeciwhistaminowy; ew. lek antyleukotrienowy (gdy współistnieje astma). Zawsze wymagana kontrola skuteczności leczenia po 2 4 tygodniach: poprawa kontynuacja leczenia przez kolejne tygodnie; ew. zmniejszenie intensywności leczenia, brak poprawy intensyfikacja leczenia plus konieczna ocena braku odpowiedzi na leczenie (nieodpowiednie dawki leków; nieprawidłowa aplikacja leków; brak współpracy pacjenta; współistnienie innych schorzeń nosa). Podstawowe grupy leków stosowane w leczeniu ANN (1, 4, 8, 9, 10) Terapia podstawowa: glikokortykosteroidy donosowe (polecane u dorosłych i dzieci, zwłaszcza w ciężkim i przewlekłym ANN), leki przeciwhistaminowe w tabletkach (lub roztworze dla dzieci), leki przeciwhistaminowe donosowe (polecane głównie w okresowym ANN). Terapia uzupełniająca: leki antyleukotrienowe (głównie w ANN współistniejącym z astmą), alfa-mimetyki (przeznaczone do krótkiego stosowania u chorych z dużym obrzękiem błony śluzowej nosa), płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej. Immunoterapia alergenowo-swoista u pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji do tej metody leczenia. Istotną rolę w przygotowywanych wytycznych terapeutycznych ARIA 2015, zwłaszcza w przypadku niekontrolowanego, trudnego do leczenia ANN, będą miały zalecenia dotyczące stosowania złożonego preparatu dngks (propionian flutykazonu) i donosowego leku przeciwhistaminowego (azelastyny), który w istotny sposób poprawia efekty leczenia cięższych postaci ANN. W świetle dostępnych badań takie połączenie dwóch czynnych substancji w jednym podajniku donosowym wydaje się wysoce skutecznym rozwiązaniem w terapii ANN (9, 10). Leki przeciwhistaminowe Leki blokujące receptor H1 selektywni antagoniści, a dokładniej odwrotni agoniści receptorów H1; w sposób kompetycyjny i odwracalny łączą się z receptorem H1 (w nieznacznym stopniu również z H2 i H3), tym samym blokując działanie histaminy. Skuteczne są tylko w kontrolowaniu objawów histaminozależnych związanych ze wczesną fazą reakcji alergicznej (wydzielina, kichanie, świąd); nie wpływają na blokadę nosa i objawy zapalenia eozynofilowego, pojawiającego się w późnej fazie reakcji alergicznej. Leki przeciwhistaminowe doustne: Mają szybki początek działania: często już po 1 godzinie i utrzymuje się ono przez godziny. Zalecane są preparaty wyłącznie drugiej generacji, bez komponenty sedatywnej: cetyryzyna, loratadyna, lewocetyryzy- Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi ARIA 2010 i polskimi PoSLeNN 2013 podstawą leczenia umiarkowanego i okresowego ANN oraz każdego przewlekłego ANN powinny być miejscowo działające donosowe glikokortykosteroidy 6

7 Tab. 2. Efekt działania glikokortykosteroidów w procesie zapalenia alergicznego KOMÓRKI ZAPALNE Eozynofile Limfocyty T Mastocyty/bazofile Neutrofile Macrofagi/monocyty na, desloratadyna, rupatadyna (dodatkowo blokuje PAF), feksofenadyna, bilastyna. Poza feksofenadyną i bilastyną, które zarejestrowane są po ukończeniu 12 r.ż., większość może być stosowana u najmłodszych pacjentów (po ukończeniu 2 r.ż, a desloratadyna po ukończeniu 1 r.ż.). Leki przeciwhistaminowe doustne to najczęściej stosowana grupa w leczeniu ANN, co nie zawsze jest zgodne z obowiązującymi wytycznymi. Ich popularność jest związana nie tylko ze sposobem przyjmowania (pacjenci często preferują leki doustne), ale także z powszechną dostępnością (część z nich funkcjonuje jako leki dostępne bez recepty). Zwłaszcza w przewlekłych ANN nie powinny być stosowane jako podstawowe leczenie. Leki przeciwhistaminowe donosowe: Leki przeciwhistaminowe mogą być również stosowane miejscowo na błonę śluzową nosa (w Polsce dostępny jest preparat azelastyny, zarejestrowany po 6 r.ż.). Są one porównywalnie skuteczne jak preparaty doustne. Mają jednak szybszy początek działania, po około minutach. Nie są zalecane w przewlekłej terapii ANN. Glikokortykosteroidy donosowe EFEKT DZIAŁANIA GKS Glikokortykosteroidy donosowe (dngks) są podstawową, najskuteczniejszą grupą leków w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, jak również mają korzystne działanie na objawy alergicznego zapalenia spojówek. Są zalecane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego ANN o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, zwłaszcza w przypadku upośledzenia droż- redukcja krążących eozynofilów, napływających do miejsca zapalenia, apoptoza redukcja eozynofilów w śluzówce i epithelium i napływu komórek kwasochłonnych do miejsca zapalenia hamowanie IL4 i IL5 odpowiedzialnych za prolongowanie przeżycia ezoynofilów) redukcja krążących limfocytów, napływających do miejsca zapalenia, apoptoza hamowanie: - aktywacji limfocytów T - produkcji IL 2 i IL 4 - ekspresji receptorów dla IL 2 - prolifercji zależnej od stymulacji antygenem redukcja krążących komórek i komórek napływających do miejsca zapalenia redukcja mediatorów uwalnianych z mastocytów redukcja uwalniania histaminy redukcja neutrofilów, napływających do miejsca zapalenia redukcja krążących komórek, napływających do miejsca zapalenia hamowanie uwalniania: IL-1, interferonu gamma, TNF-alfa, GM-CSF ności nosa i częstego występowania objawów. Ich działanie na ogół obserwuje się po upływie 7 12 godzin od podania, jednak maksymalną skuteczność stwierdza się po upływie kilku dni, o czym należy poinformować pacjenta. Są stosowane donosowo, co w połączeniu z niską biodostępnością leków zapewnia wysokie bezpieczeństwo. Zlecając donosowe GKS, należy stosować najmniejszą dawkę kontrolującą objawy. Nie wykazano, aby donosowe GKS wpływały na oś podwzgórze przysadka nadnercza; nie wpływają na metabolizm kostny, nie zaburzają tempa wzrostu u dzieci. Prawidłowo aplikowane na błonę śluzową nosa nie powodują jej uszkodzenia ani zmian atroficznych. Korzystny wpływ dngks związany jest nie tylko z wpływem na komórki eozynofile, ale z całym spektrum działań przeciwzapalnych, co przedstawia tabela 2 (15). ARIA 2010 jednoznacznie wskazuje na wyższość dngks nad lekami przeciwhistaminowymi w leczeniu ANN. GKS donosowe są skuteczniejsze niż doustne i donosowe leki przeciwhistaminowe czy leki antyleukotrienowe. Leczenie powinno być rozpoczęte co najmniej dni przed przewidywaną ekspozycją na uczulający alergen i kontynuowane przez cały okres ekspozycji (nawet wiele miesięcy). W przypadkach umiarkowanego/ciężkiego ANN GKS są lekami z wyboru. U takich chorych miejscowe lub doustne leki przeciwhistaminowe mogą być stosowane jako uzupełnienie terapii, ale nie ma dowodów, które wskazują, że taka kombinacja jest skuteczniejsza od zastosowania samych GKS donosowych. GKS donosowe powinny być stosowane w najmniejszej skutecznej dawce. Dla nowoczesnych preparatów często wystarczające jest podawanie leku raz na dobę. 7

8 Na polskim rynku dostępne są następujące glikokortykosteroidy donosowe: beklometazon, budezonid, furoinian flutykazonu zarejestrowane po 6 r.ż., propionian flutykazonu zarejestrowany po 4 r.ż., mometazon zarejestrowany po 3 r.ż. Lek złożony propionian flutykazonu i azelastyna (w jednym podajniku): Jest jednym z najskuteczniejszych rozwiązań w terapii ANN; wykorzystany w tym preparacie szybki miejscowy efekt działania leku przeciwhistaminowego (azelastyna) istotnie poprawia siłę działania przeciwzapalnego dngks (propionian flutykazonu), zwłaszcza gdy stosowanie donosowego GKS nie jest wystarczająco skuteczne w kontroli ANN. Dzięki temu połączeniu uzyskuje się lek, który daje odczuwalne przez pacjenta złagodzenie objawów już po 30 minutach od chwili podania (azelastyna opanowuje objawy wczesnej fazy reakcji alergicznej), a długotrwały efekt przeciwzapalny gwarantuje komponenta sterydowa (16, 17). Ten nowoczesny, wysoce skuteczny preparat do leczenia ANN (MP-AzeFlu), dostępny w Polsce od ubiegłego roku, jest zarejestrowany po 12 r. ż. do leczenia umiarkowanego i ciężkiego sezonowego i całorocznego ANN, zwłaszcza jeśli dotychczasowa terapia okazała sięnieskuteczna. W świetle zapowiadanych zmian w dokumencie ARIA takie leczenie (MP-AzeFlu) ma w istotny sposób poprawić kontrolę ANN (9, 10, 17). GKS doustne W bardzo ciężkich alergicznych nieżytach nosa, z wyjątkowo nasilonymi objawami oraz zaostrzeniach nieżytów i braku reakcji na inne leki stosowane w ANN, dopuszcza się zastosowanie krótkotrwałej terapii doustnymi glikokortykosteroidami. Należy zawsze rozważyć w takim przypadku stosunek ryzyka do korzyści oraz obecność przeciwwskazań do sterydoterapii doustnej. U dorosłych zwykle jest to leczenie w dawce nieprzekraczającej 20 mg metyloprednizolonu lub ekwiwalentu przez 5 7 dni. Steroidy parenteralne nie powinny być stosowane w leczeniu ANN, szczególnie formy domięśniowe o przedłużonym działaniu. Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa (alfamimetyki) Leki obkurczające błonę śluzową nosa (obkurczające naczynia krwionośne błony śluzowej nosa) są jednymi z najstarszych stosowanych w leczeniu nieżytu nosa. Większość z tych leków ma rejestrację do leczenia ostrego nieżytu nosa, bez określenia etiologii choroby. W chwili obecnej są stosowane zarówno miejscowo (głównie w postaci aerozoli donosowych), jak i ogólnie (w tabletkach): donosowe oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina, tetryzolina, doustnedodoustne efedryna, pseudoefedryna (także w preparatach złożonych z antyhistaminikami). W ANN mogą znaleźć zastosowanie w przypadku dużego obrzęku błony śluzowej nosa, kiedy to powinny być zalecane równolegle z GKS donosowymi jako uzupełnienie terapii (miejscowe leki obkurczające śluzówkę stosujemy minut przed podaniem sterydu donosowego, jednak nie dłużej niż 5 7 dni, ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych rhinitis medicamentosa). Kombinacje leków obkurczających błonę śluzową nosa (alfa-mimetyków doustnych) i leków przeciwhistaminowych Coraz częściej w leczeniu alergicznego nieżytu nosa są stosowane przez pacjentów kombinacje leków przeciwhistaminowych oraz alfa-mimetyków (głównie pseudofedryny). Większość tych preparatów to leki OTC. Ta formuła leczenia to połączenie możliwości blokowania receptora przeciwhistaminowego z jednoczesnym działaniem poprawiającym drożność nosa. Może więc stanowić uzupełnienie leczenia glikokortykosteroidem donosowym formę leczenia wspomagającego w przypadku nasilonej blokady nosa. Preparaty złożone, podobnie jak same alfa-mimetyki donosowe, nie powinny być stosowane dłużej niż 7 10 dni. Należy jednak przypomnieć, że zgodnie ze znowelizowanym dokumentem ARIA 2010 u pacjentów z astmą stosowanie leków doustnych będących kombinacją leku przeciwhistaminowego i leku obkurczającego błonę śluzową nosa (pseudoefedryna) jest przeciwwskazane, ze względu na wysoką częstość zdarzeń niepożądanych. Bromek ipratropium W przebiegu ANN można stosować w leczeniu obfitej wodnistej wydzieliny z nosa, której nie udaje się kontrolować innymi lekami. Jest nieskuteczny w leczeniu pozostałych objawów ANN. Wymaga stosowania 3 4 razy na dobę. U wielu pacjentów wywołuje istotne podrażnienie błony śluzowej nosa, uczucie pieczenia i dyskomfortu. W Polsce dostępny tylko w postaci preparatu złożonego z ksylometazoliną (Otrivin Duo ). Kromony To leki o wątpliwym działaniu terapeutycznym. Od kromoglikanu sodowego skuteczniejsze są donosowe GKS oraz leki 8

9 Tabela 3. Leki stosowane w terapii ANN GRUPA LEKÓW KICHANIE ŚWIĄD WODNISTA WYDZIELINA l. p/histaminowe doustne l. p/histaminowe donosowe Polega na podawaniu wzrastających dawek alergenu choremu o udowodnionym IgE-zależnym mechanizmie choroby. Aktualnie dostępne są dwie formy prowadzenia immunoteraprzeciwhistaminowe. W umiarkowanym stopniu łagodzą świąd nosa, kichanie i wodnisty wyciek, słabo wpływają na blokadę nosa. Terapię najlepiej rozpoczynać przynajmniej kilka dni przed ekspozycją na alergen. Kromoglikan wymaga podawania 4 6 razy na dobę, co utrudnia przestrzeganie zaleceń. Warto natomiast zauważyć, że nie wywołuje on żadnych działań niepożądanych (dlatego jest zalecany u małych dzieci i kobiet w ciąży). Preparaty kromonów, dostępne zarówno w postaci aerozoli do nosa, jak i kropli do oczu, można stosować u dzieci po 2 r. ż. Leki antyleukotrienowe Leki antyleukotrienowe antagoniści receptora leukotrienowego, hamują prozapalne działanie leukotrienów cysteinylowych. Początkowo przeznaczone przede wszystkim do leczenia astmy oskrzelowej. W Polsce montelukast sodu ma rejestrację do leczenia alergicznego nieżytu nosa, który towarzyszy astmie oskrzelowej. Z badań klinicznych wynika, że montelukast sodu jest skuteczny w leczeniu okresowego i przewlekłego nieżytu nosa. Dostępne badania kliniczne wskazują na szczególnie dużą skuteczność jednoczesnej terapii alergicznego nieżytu nosa lekami antyleukotrienowymi oraz lekami przeciwhistaminowymi drugiej generacji. Takie postępowanie może być alternatywą dla pacjentów, którzy nie chcą lub nie mogą stosować dngks, w tym małych dzieci i kobiet w ciąży. Leki antyleukotrienowe charakteryzują się dużym bezpieczeństwem oraz niewielką liczbą łagodnych działań niepożądanych. BLOKADA NOSA OBJAWY OCZNE ZAPALENIE STANDARDOWE DAWKOWANIE (NA DOBĘ) /- ++ +/- 1 x /- 2 x dngks x dngks+dnlp (MP-AzeFlu) x GKS doustne x Br. ipratropium donosowy x alfa-mimetyki donosowe x alfa-mimetyki doustne x antylt x antyige wg schematu kromony +/- +/- +/- +/- - +/- 4 6 x 0,9% NaCl +/- +/- +/ dowolnie Omalizumab monoklonalne przeciwciało anty-ige Mechanizm działania blokujący działanie IgE; lek bardzo drogi, stosowany w iniekcjach podskórnych, zarezerwowany do leczenia ciężkiej astmy atopowej, ewentualnie z towarzyszącym ANN; w dostępnych badaniach dotyczących ANN dobra skuteczność w połączeniu z SIT. Zarejestrowany w Polsce powyżej 12 r. ż. Płukanie nosa roztworami izotonicznymi lub hipertonicznymi NaCl Płukanie jamy nosowej roztworami soli fizjologicznej izotonicznej, hipertonicznej w leczeniu ANN ma działanie wyłącznie wspomagające, polegające na mechanicznym usuwaniu alergenów i zanieczyszczeń oraz wydzieliny z błony śluzowej nosa. Mogą być zalecane pomocniczo przed zastosowaniem dngks (konieczność zachowania odpowiedniego odstępu czasu między płukaniem solą fizjologiczną a dn GKS). Preparaty te nie są lekami i nie mają odpowiednich badań klinicznych. Rozsądne stosowanie substancji płuczących jest wolne od działań niepożądanych. Immunoterapia swoista (SIT) Jest przyczynową metodą leczenia ANN. 9

10 pii: iniekcyjna (SCIT) iniekcje podskórne wystandaryzowanych dawek alergenu, lub podjęzykowa (krople lub tabletki). Spodziewane efekty działania SIT to: wywołanie tolerancji klinicznej i immunologicznej alergenu u osoby uczulonej, modyfikacja naturalnego przebiegu choroby alergicznej poprzez zapobieganie jej progresji, w tym rozwojowi astmy oskrzelowej u chorych z ANN, oraz pojawianiu się uczulenia na nowe alergeny (przy odpowiednio wczesnym wdrożeniu) profilaktyka, zmniejszenie, ustępowanie objawów, poprawa jakości życia chorego z alergią, redukcja zapotrzebowania na leki objawowe, długotrwałe korzystne efekty leczenia. Wskazania do immunoterapii alergenowo-swoistej w ANN: cięższe postacie ANN, mała skuteczność leczenia farmakologicznego, poważne działania niepożądane farmakoterapii, brak akceptacji przez chorego konieczności stałej farmakoterapii, brak możliwości unikania alergenu. Immunoterapia swoista może być prowadzona po ukończeniu 5 r.ż. Kwalifikacja do immunoterapii swoistej, jak również jej prowadzenie jest procedurą zarezerwowaną wyłącznie dla lekarzy specjalistów alergologów. Leczenie ANN u dorosłych i dzieci nie różni się co do generalnych założeń. Jednak biorąc pod uwagę specyfikę wieku dziecięcego, we wrześniu 2013 roku ukazały się wytyczne skierowane do tej grupy pacjentów: Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2013 (18). Leczenie ANN u dzieci opiera się na trzech opcjach terapeutycznych uzależnionych od ciężkości schorzenia: 1. Leki przeciwhistaminowe doustne lub donosowe. 2. Donosowe glikokortykosteroidy. 3. DnGKS oraz lek przewciwhistaminowy ± lek antyleukotrienowy. 1, 2 i 3 potencjalne punkty startowe przy rozpoczynaniu terapii ANN zależą od nasilenia objawów; w przypadku nasilonych/źle kontrolowanych objawów ANN u dzieci terapia step up intensyfikacja leczenia (1 3); po uzyskaniu kontroli terapia step down (3 1). Równolegle można stosować płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej. W nasilonych postaciach ANN można rozważać immunoterapię swoistą. Autorzy konsensusu pediatrycznego zwracają uwagę na kilka istotnych kwestii: w sezonowym ANN regularna terapia powinna być rozpoczęta dwa tygodnie przed początkiem objawów, leki przeciwhistaminowe doustne mogą być lepiej tolerowalne, podczas gdy donosowe mają szybszy początek działania, zweryfikować diagnozę, jeśli w ciągu 1 2 tygodni nie ma kontroli objawów, jeśli u dziecka poniżej 2 r.ż. nie ma odpowiedzi na leczenie lekiem przeciwhistaminowym w ciągu tygodnia rozważyć rozpoznanie przed intensyfikacją terapii, jeśli objawy źle kontrolowane dołączyć na kilka dni lek obkurczający błonę śluzową nosa i/lub niską dawkę GKS p.o. (dzieci szkolne), bromek ipratropium w przypadku uciążliwej wodnistej wydzieliny. Lekarze otolaryngolodzy bardzo często są pierwszymi specjalistami, do których trafia pacjent z objawami alergicznego nieżytu nosa. Stąd znajomość tego schorzenia wydaje się konieczna, zwłaszcza w świetle polskich badań epidemiologicznych wskazujących na szerokie rozpowszechnienie chorób alergicznych w naszym kraju. Nierzadko odpowiednie leczenie nie tylko wpływa na redukcję objawów i poprawę stanu klinicznego pacjenta, ale także ma ogromne znaczenie z punktu widzenia zapobiegania powikłaniom niezdiagnozowanych lub nieodpowiednio leczonych zapaleń błony śluzowej nosa, co dotyczy w szczególności astmy oskrzelowej. Alergiczny nieżyt nosa to przede wszystkim zapalenie, które toczy się w błonie śluzowej nosa, tak więc należy pamiętać, iż podstawą tego leczenia powinny być donosowe leki przeciwzapalne glikokortykosteroidy donosowe, a w bardziej nasilonych przypadkach można rozważać zastosowanie preparatu złożonego: donosowego leku przeciwhistaminowego i donosowego glikokortykosteroidu. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, iż w proces terapeutyczny powinni być włączani również sami pacjenci, choćby z powodu możliwości samooceny dolegliwości z wykorzystaniem prostego narzędzia, jakim jest skala VAS. Być może stworzenie odpowiednich instrumentów czy też aplikacji, nad którymi pracują aktualnie autorzy dokumentu ARIA, pozwoli na bieżąco monitorować stan pacjenta i modyfikować leczenie w zależności od nasilenia objawów i bieżącego stopnia kontroli alergicznego nieżytu nosa

11 Piśmiennictwo 1. Samoliński B., Arcimowicz M. (red.): Polskie Standardy leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Stanowisko Panelu Ekspertów PTA, Alergologia Polska, 2013, S1, Samoliński B., Sybilski A.J., Raciborski F. i wsp.: Prevalence of rhinitis in Polish population according to ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol. Pol., 2009; 63 (4), Samoliński B., Sybilski A.J., Raciborski F. i wsp.: Występowanie astmy oskrzelowej u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych w Polsce w świetle badania ECAP. Alerg. Astma Immun., 2009, 14, Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. i wsp.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 2008, 63 (Suppl. 86), Scadding G., Hellings P., Alobid I. i wsp.: Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clinical and Translational Allergy., 2011, June 10, 1 (1), 2, Rondón C., Campo P., Galindo L. i wsp.: Prevalence and clinical relevance of local allergic rhinitis. Allergy, 2012, 67 (10), Klimek L.: Local allergic rhinitis: Differences in prevalence throughout Europe. EAACI 2015, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 6 10 June, 2015, Barcelona. 8. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. Allergy Clin. Immunol., 2010; 126, 3, Bousquet J.: A new frontier in allergic rhinitis management: meeting the challenge: Guideline challenge: time for the next generation? EAACI 2015, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 6 10 June, 2015, Barcelona. 10. Bosquet J.: Updated MACVIA-ARIA ICPs: the next step in allergic rhinitis management. EAACI 2015, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 6 10 June, 2015, Barcelona. 11. Hellings P.: Visual analogue scale: The common communication platform. EAACI 2015, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 6 10 June, 2015, Barcelona. 12. Price D., Bousquet J., Pitman R. i wsp.: Sub-optimal control of allergic rhinitis: the need for a new and more effective treatment option. Allergy, 2013, 68, Suppl. 97, A Scarupa M.D., Kaliner M.A.: Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations. WAO J, 2009, 2, Arcimowicz M.: Rynopatie. Alergologia Polska Polish Journal of Allergology, 2015, 2, Meltzer E.O.: The Role of Nasal Corticosteroids in the Treatment of Rhinitis. Immunol. Allergy Clin. Immunol. N Am, 2011, 31, Meltzer E., Ratner P., Bachert C. i wsp.: Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. International Archives of Allergy and Immunology, 2013, 161, Bousquet J., Price D., Triggiani M., Klimek L.: Dymista: in a class of its own for the treatment of allergic rhinitis. Key Opinions in Medicine: Allergy and Immunology, 2015, 2, 1, Roberts P., Xatzipsalti M., Bornego L.M. i wsp.: Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2013, 68, Word count: 4200 Tables: 3 Figures: 2 References: 18 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Dr n. med. Magdalena Arcimowicz: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, Warszawa, magdalena.arcimowicz@wum.edu.pl Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Arcimowicz M., Niemczyk K.: The latest trends in allergic rhinitis treatment. Pol Otorhino Rev 2015; 4(3):