Zaburzenia przewodu pokarmowego u pacjentów ze stwierdzonym spektrum autyzmu (ASD) Podsumowanie Raportu Konsensusu

Transkrypt

1 {2009} Ocena, Diagnoza i Leczenie Schorzeń Przewodu Pokarmowego u Osób z Zaburzeniami ze Spektrum Autyzmu. DOKUMENT POUFNY NIE DO DYSTRYBUCJI Zaburzenia przewodu pokarmowego u pacjentów ze stwierdzonym spektrum autyzmu (ASD) Podsumowanie Raportu Konsensusu

2 Wprowadzenie do Raportu Konsensusu przygotowane przez Współprzewodniczących Panelu Wiele dzieci dotkniętych autyzmem (ASD) cierpi z powodu niebezpiecznych luk w diagnostyce medycznej i leczeniu. Osoby dotknięte autyzmem często nie otrzymują wystarczającej opieki medycznej powiązanej z problemami zdrowotnymi jest to spowodowane przede wszystkim brakiem jednolitych standardów i wiarygodnych kryteriów diagnostycznych oraz procedur leczniczych. W rezultacie, powstaje nieakceptowana i potencjalnie bardzo niebezpieczna luka w opiece zdrowotnej nad pacjentami z autyzmem. Większość dzieci autystycznych z chorobami przewodu pokarmowego kierowana jest do psychiatrów i terapeutów. Dzieje się tak dlatego, że autyzm jest zbiorem różnego rodzaju objawów, do których należą także zaparcia, ból trzewny, zachowania agresywne etc, które historycznie postrzegane były jako problemy natury behawioralnej. Brak właściwej OCENY i DIAGNOZY prowadzi do bezpowrotnej i tragicznej utraty możliwości leczenia. W rezultacie, długotrwałe problemy żołądkowo-jelitowe mogą przekształcić się w chroniczny stan chorobowy, trwający przez resztę życia. Dysfunkcje przewodu pokarmowego są bardzo częste wśród dzieci, a ryzyko ich wystąpienia jest nawet większe wśród pacjentów z ASD niż w grupie dzieci rozwijających się w sposób typowy. Ponadto, większość dzieci z ASD, w przeciwieństwie do ich prawidłowo rozwijających się rówieśników, nie potrafi przekazać swoim opiekunom faktu, że cierpią z powodu bólu brzucha lub dyskomfortu wywołanego dysfunkcją jelit. Ogólnym celem Gastroenterologicznej Konferencji Konsensusowej jest poprawa opieki zdrowotnej w zakresie zaburzeń przewodu pokarmowego u pacjentów z ASD i zachowań wynikających z zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które mogą się nasilać. Na podstawie przeglądu literatury medycznej, wielodyscyplinarny panel specjalistów ustalił konsensus w sprawie zaleceń diagnostycznych oraz postępowania w przypadkach chorób przewodu pokarmowego w tej grupie pacjentów. Eksperci sformułowali w drodze konsensusu opinię, że osoby dotknięte autyzmem zasługują na takie same standardy szeroko zakrojonej opieki zdrowotnej, zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu problemów żołądkowo jelitowych, jakie stosuje się w grupie pacjentów bez ASD. Świadczeniodawcy usług zdrowotnych powinni być świadomi, że zaburzenia zachowania u pacjentów z ASD mogą być pierwszym lub nawet jedynym objawem problemów natury medycznej, leżących u ich podłoża, w tym niektórych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. W tej grupie pacjentów najkorzystniejszą interwencją jest zintegrowana opieka medyczna i terapeutyczna.

3 OŚWIADCZENIA KONSENSUSU Z uwagi na ogólny brak badań klinicznych o wysokiej jakości, w chwili obecnej nie można ustalić zaleceń opartych na dowodach (EBM). Jednak, członkowie panelu doszli do porozumienia, co do kilku stwierdzeń, opartych na opinii ekspertów i sformułowanych na podstawie przeglądu aktualnych dowodów naukowych. OŚWIADCZENIE GŁÓWNE (OŚWIADCZENIE 1); Osoby z autyzmem, u których występują objawy żołądkowo-jelitowe, mają prawo do równie dogłębnej oceny, jaka zostałaby przedsięwzięta wobec osób bez ASD, które wykazują takie same objawy lub oznaki. Należy opracować oparte na faktach algorytmy oceny bólu trzewnego, zaparć, chronicznych biegunek i refluksu żołądkowo-jelitowego. Osoby z autyzmem zasługują na tak samo dogłębną diagnostykę objawów żołądkowo-jelitowych jaka zostałaby zastosowana u innych pacjentów. Nie ma obecnie jednoznacznych dowodów na patogenne mechanizmy, które byłyby specyficzne wyłącznie dla chorób ze spektrum autyzmu, i które wymagałyby oddzielnego podejścia diagnostycznego. Wytyczne odnośnie oceny powszechnie występujących problemów żołądkowo-jelitowych zostały opracowane przez stowarzyszenia medyczne, centra medyczne oraz ośrodki świadczenia usług medycznych [9-12]. Jest bardzo niewiele opublikowanych dokumentów (lub nie ma ich wcale), które odwołują się do modyfikowania oceny diagnostycznej wobec osób z niepełnosprawnością, np. z zaburzeniami mowy. Potrzebna jest oparta na faktach podstawa do wydania wytycznych odnośnie oceny i leczenia, lecz dopóki nie zostaną przeprowadzone odpowiednie badania, wytyczne muszą być oparte na opinii ekspertów. Zaparcia - mimowolne "zabrudzenia kałem" u dzieci, które zwykle już potrafią korzystać z toalety. Disacharydaza - typ hydrolazy glikozydowej, enzym rozkładający disacharydy do monosacharydów Zapalenie przełyku OŚWIADCZENIE 2: Problemy żołądkowo jelitowe, które powszechnie zgłaszane są osób rozwijających się w sposób typowy, dotyczą także osób autystycznych. U osób z ASD, problemy gastroenterologiczne mogą mieć przebieg typowy lub nietypowy, jako objawy niegastroenterologiczne, w tym zmiany zachowania oraz problemy z zachowaniem. Nasilenie objawów może być bardzo różne zarówno u pacjentów z ASD jak i u innych pacjentów. Najbardziej powszechnymi objawami i oznakami zgłaszanymi u osób z ASD są chroniczne zaparcia, ból trzewny z biegunką lub bez oraz przeładowanie jelit masami kałowymi jako konsekwencja zaparcia. Inne nieprawidłowości opisane u osób autystycznych dotyczyły refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), wzdęć jamy brzusznej oraz niedoborów disacharydaz (enzymów trawiących dwucukry), jak również zmian patologicznych takich jak zapalenie przewodu pokarmowego i nieprawidłowości układu nerwowego w obrębie jelit. Zaburzenia związane z przewodem pokarmowym mogą przybierać formę problemów niezwiązanych z przewodem pokarmowym. U 52% dzieci z ASD, które miały problemy gastroenterologiczne zgłaszano zaburzenia snu oraz budzenie nocne (vs. 7%, p<.001) [13]. Dzieci autystyczne, które miały refluksowe zapalenie przełyku wykazywały o wiele częstsze napady nieuzasadnionej drażliwości (43%) niż te, które go nie miały (13%)[13]. Ocena diagnostyczna potencjalnych problemów żołądkowo-jelitowych może zmieniać się w zależności od rodzaju problemu (Tabela 3). Nietolerancja laktozy, powszechna w populacji ogólnej, jest też powszechna u osób z autyzmem. W celu postawienia jasnej diagnozy w odpowiednim kontekście klinicznym można rozważyć podjęcie empirycznej próby wprowadzenia suplementacji laktazą lub też zastosowania ograniczeń dietetycznych jeszcze przed skierowaniem dziecka do specjalisty gastroenterologa. OŚWIADCZENIE 3: Częstość występowania nieprawidłowości żołądkowo-jelitowych w autyzmie nie jest do końca zrozumiana. Zgłaszana częstość objawów żołądkowo-jelitowych u dzieci z ASD mieściła się w zakresie od 9-70% lub więcej (Tabela 4) [13, 16-25]. Prospektywne raporty opisowe z klinik zajmujących się autyzmem opisywały znaczące symptomy żołądkowo-jelitowe u przynajmniej 70% pacjentów [22]. Dane te mogą odzwierciedlać fakt, że do takich klinik kierowane są właśnie chore dzieci (ang. refferal bias).natomiast wtórna analiza bazy danych pochodzących z Wielkiej Brytanii wykazała, że w okresie zdiagnozowania autyzmu, występowanie objawów żołądkowo-jelitowych u dzieci autystycznych było takie same jak u dzieci rozwijających się w sposób typowy (9%) [16].

4 Tabela 3. Ocena diagnostyczna objawów żołądkowo-jelitowych i zaburzeń u osób autystycznych Objawy Zaburzenia snu Zachowanie związane z samookaleczaniem, napady złości, agresja, zachowanie opozycyjne Możliwe powiązane objawy żołądkowo-jelitowe Refluks przełykowo-jelitowy (GERD) Zatwardzenie, GERD, zapalenie żołądka, zapalenie jelita Definicja Oceny diagnostyczne do rozważenia Zgłoszenie rodzica/ opiekuna 1. Badanie diagnostyczne z inhibitorem pompy proteinowej 2. Badanie ph, gastroskopia Zgłoszenie rodzica/ opiekuna 1. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej 2. Badanie diagnostyczne z inhibitorem pompy protonowej lub PEG Badanie ph, gastroskopia, kolonoskopia Przewlekła biegunka Nieprawidłowe wchłanianie, niestrawność Występowanie 3 lub więcej luźnych stolców dziennie przez ponad 2 tygodnie 1. Badanie kału na obecność krwi ukrytej, enteropatogenów, jaj/pasożytów (Giardia lub Cryptosporidium) lub Clostridum difficile 2. Rozważyć PEG 3350, jeśli zachodzi prawdopodobieństwo nietrzymania stolca związanego z zaparciem 3. Test oddechowy na nietolerancję laktozy (lub pomiar specyficznej aktywności dla laktazy), gastroskopia, kolonoskopia Prężenie się w celu oddania stolca, twarde lub rzadko występujące stolce Zauważalny dyskomfort w okolicach brzucha: przyciskanie brzucha, płacz podczas trzymania się za brzuch, problematyczne zachowania związane z posiłkami Zatwardzenie Zatwardzenie, GERD, zapalenie jelita, nieprawidłowe wchłanianie, niestrawność Występowanie 2 lub mniej twardych stolców na tydzień (Bristolska skala uformowania stolców) 1. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w poszukiwaniu miejsc odkładania się zbitych mas stolcowych w jelitach 2. Badanie diagnostyczne z PEG Badanie diagnostyczne z inhibitorem pompy protonowej lub PEG Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej 3. Test oddechowy na nietolerancję laktozy (lub pomiar specyficznej aktywności dla laktazy) 4. Badanie ph, gastroskopia, kolonoskopia Wzdęcia i/lub wiatry Zatwardzenie, nietolerancja laktozy, infekcja jelit spowodowana Giardia lub Cryptosporidium 1. Badanie diagnostyczne z PEG 3350 lub ograniczenie laktozy 2. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej 3. Test oddechowy na nietolerancję laktozy lub gastroskopia (lub pomiar specyficznej aktywności dla laktazy) Któryś z powyższych lub wszystkie objawy Czynnościowy ból trzewny lub zespół jelita drażliwego Czynnościowy ból trzewny - bóle brzucha bez oczywistych dowodów anatomicznych, metabolicznych, infekcyjnych, zapalnych, stanów chorobotwórczych nowotworowych i innych Czynnościowy ból trzewny i zespół jelita drażliwego są przyczyną zaburzeń w trakcie wypróżnienia 1. Wprowadzenie zachowań kojących 2. Rozszerzenie diety o owoce, błonnik pokarmowy oraz większą ilość płynów 3. Przeznaczenie większej ilości czasu na sen i codzienną toaletę

5 Większość tych badań posiadała jedno lub wiele ograniczeń metodologicznych, zwłaszcza brak odpowiednich (niepowiązanych) grup kontrolnych. Pomimo ograniczeń dotyczących rodzaju i jakości dostępnych wyników badań, większość danych pokazuje w spójny sposób prawdopodobieństwo częstego występowania objawów żołądkowo-jelitowych i zaburzeń związanych z ASD. Jelito kręte końcowy odcinek jelita cienkiego występujący u większości kręgowców, w tym u ssaków, gadów i ryb. U ryb podział jelita cienkiego nie jest tak wyraźny i zamiast mówić o jelicie krętym można mówić o tylnym lub końcowym odcinku jelita OŚWIADCZENIE 4: Nie dowiedziono istnienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych specyficznych dla osób z autyzmem (np. autystycznego zapalenia jelita ). Niektórzy przedstawiciele służby zdrowia i badacze przedstawili hipotezę, że pewne patologie układu pokarmowego są specyficzne dla osób z ASD. W celu podkreślenia zaburzeń żołądkowo-jelitowych obserwowanych u osób autystycznych wysunięto hipotezę, że istnieje mechanizm odpornościowy lub zapalny specyficzny dla osób autystycznych, głównie na podstawie znajdowanych w badaniu kolonoskopowym guzkowych przerostów limfoidalnych jelita krętego i/lub przewlekłych stanów zapalnych okrężnicy. OŚWIADCZENIE 5: Ilość dowodów naukowych potwierdzających przepuszczalność jelitową u osób autystycznych jest ograniczona. Należy przeprowadzić badania prospektywne w celu ustalenia roli nieprawidłowej przepuszczalności jelit w neuropsychiatrycznych objawach autyzmu. Zmienioną przepuszczalność jelitową zgłoszono u 9 z 21 (43%) dzieci z autyzmem; nie odnotowano takich przypadków wśród zdrowych dzieci z dobranej wiekowo grupy kontrolnej [29]. Autorzy wysunęli przypuszczenie, że zmiana może tkwić w mechanizmie związanym z przechodzeniem białek z pożywienia przez uszkodzoną błonę śluzową jelita. Przytaczano kluczową rolę zwiększonej przepuszczalności (lub nieszczelnego jelita ) w wielu hipotezach na temat biologii autyzmu, w tym nadmierną aktywność opiatów, zmniejszoną aktywność peptydazy i dysfunkcję układu odpornościowego [30]. Niektórzy badacze przytaczają zmniejszony poziom siarczanu w surowicy u dzieci autystycznych i podejrzewają związek pomiędzy takim niedoborem a zwiększoną przepuszczalnością jelit [13]. Dostępna literatura nie potwierdza występowania nieprawidłowej przepuszczalności jelitowej u osób z autyzmem. Występowanie nieprawidłowej przepuszczalności jelit nie jest też skorelowane z zaburzeniem żołądkowo-jelitowymi lub objawami neuropsychiatrycznymi. Dotychczasowe badania mają ograniczenia metodologiczne, na które składają się: mała liczba osób w grupie badanych i niedostatecznie skomponowana grupa kontrolna. Potrzebne są odpowiednio duże badania prospektywne z adekwatnymi grupami kontrolnymi. OŚWIADCZENIE 6: Osoby autystyczne cierpiące na dolegliwości żołądkowo-jelitowe wykazują problemy z zachowaniem. Ocena diagnostyczna może być złożona w przypadku pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, którzy mają objawy behawioralne. Nowe doniesienia z literatury sugerują, że osoby z autyzmem, które wykazują objawy żołądkowo-jelitowe są obarczone większym ryzykiem stwarzania problemów związanych z zachowaniem niż osoby z autyzmem nie cierpiące z powodu objawów żołądkowojelitowych [31]. Problematyczne zachowanie stanowią jedyny i najważniejszy czynnik determinujący jakość życia zarówno osób z autyzmem, jak i ich opiekunów [32]. Zachowania wokalne i motoryczne, w tym problematyczne - takie jak samookaleczanie i agresja oraz ogólne zmiany w samopoczuciu (np. zaburzenia snu lub rozdrażnienie) mogą stanowić behawioralne objawy bólu lub dyskomfortu w okolicach brzucha u osób z autyzmem (Tabela 2) [14, 15]. Ocena osób autystycznych z objawami żołądkowo-jelitowymi może być złożona. Zaburzenia snu i inne wcześniej wspomniane zachowania problematyczne mogą wskazywać na dyskomfort brzuszny. Z kolei dyskomfort ten oraz inne objawy (zaparcia, wzdęcia, wiatry, biegunki, prężenie się) mogą być objawami rozregulowania neurologicznego w obszarze jelit lub zespołu jelita drażliwego. Diagnoza zespołu jelita drażliwego dokonywana przez wykluczenie innych chorób jest trudna do postawienia bez przeprowadzania inwazyjnych badań. Nie ma wytycznych opartych na dowodach naukowych, które by pomogły w przeprowadzaniu oceny. Dlatego potrzebna jest współpraca między lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, psychiatrami, psychologami, pediatrami i gastroenterologami, aby polepszyć ocenę i leczenia objawów żołądkowo-jelitowych u osób z ASD.

6 Tabela 2. Zachowania, które mogą wskazywać ból trzewny lub dyskomfort u osób z ASD* Zachowania motoryczne** Zachowania wokalne Zmiany stanu ogólnego Wykrzywianie twarzy Zgrzytanie zębami Skręcanie się z bólu Ciągłe jedzenie/picie/połykanie (podjadanie) Zachowania związane z ustami Żucie ubrań (mankietu od rękawa koszuli, kołnierzyka koszuli, itp) Pica (łaknienie spaczone) Stosowanie nacisku na brzuch Pochylanie się i przyciskanie brzucha do mebli lub zlewu kuchennego Dociskanie rąk do brzucha Pocieranie brzucha Zachowania związane ze stukaniem Stukanie palcem w gardło Wszelkie niezwykłe pozy, które mogą występować pojedynczo lub w różnych kombinacjach Odciąganie szczęki Skręcanie szyi Wyginanie pleców w łuk Nietypowe ułożenie rąk Rotacyjne skrzywienie torsu / tułowia Wrażliwość na dotyk w okolicach brzucha, wzdryganie się Pobudzenie Powolne monotonne chodzenie Podskakiwanie Niewyjaśniony wzrost częstości zachowań powtarzalnych Samookaleczenia Gryzienie Bicie, klepanie się w twarz Uderzanie głową Niewytłumaczony wzrost częstości samookaleczeń Agresja Napad agresji i wzrost częstości agresywnych zachowań Częste odchrząkiwanie, połykanie, tiki, itp Krzyki Szlochanie bez żadnego powodu Wzdychanie, wycie Jęczenie, stękanie Opóźniona echolalia, powtarzanie słów związanych z bólem lub brzuchem Dziecko mówi: Czy boli cię brzuszek? powtarzając to, co matka mówiła w przeszłości Werbalizacja bezpośrednia Dziecko mówi: brzuszek boli lub ała, ał, ajaj, boli lub źle wskazując na brzuch Zaburzenia snu Trudności z zasypianiem Trudności z ciągłością snu Zwiększona drażliwość (wyolbrzymione reakcje na bodźce) Niewykonywanie poleceń, które zwykle wywołują odpowiednią reakcję (zachowanie opozycyjne) *Do interpretacji powyższych zachowań przydatna jest funkcjonalna analiza zachowań **Zachowania motoryczne mogą wskazywać na ból i dyskomfort umiejscowione w innych częściach ciała. Zaadaptowane z McAtee i wsp., 2004, 14 oraz z Carr i Owen-DeSchryver, OŚWIADCZENIE 7: U osoby z autyzmem, która ma być leczona z powodu problematycznych zachowań opiekunowie powinni wziąć pod uwagę możliwość, że objaw żołądkowo-jelitowy, zwłaszcza ból, może być wydarzeniem wyzwalającym zachowanie, czyli czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo poważnego zachowania problematycznego (np. samookaleczenia, agresji). Nagła i niewytłumaczalna zmiana w zachowaniu może być oznaką bólu lub dyskomfortu. Można rozpocząć terapię behawioralną w trakcie badania, diagnozowania (lub wykluczania), czy też leczenia choroby o podłożu medycznym, ale terapia behawioralna nie powinna zastępować badania medycznego. Należy opracować plan terapii behawioralnej, wdrożyć go i w miarę potrzeb modyfikować we współpracy z opiekunami medycznymi, którzy prowadzą diagnostykę. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w ASD nie uwzględniają badania potencjalnych objawów żołądkowo-jelitowych [2-5]. Jak wspomniano powyżej, objawy związane z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, zwłaszcza ból, mogą stanowić wydarzenie wyzwalające problematyczne zachowanie [33]. W takim kontekście wydarzeniem wyzwalającym jest dowolny objaw żołądkowojelitowy, który wpływa na sposób reagowania na otoczenie przez daną osobę. Na przykład, obecność bólu (wydarzenie wyzwalające o charakterze żołądkowo-jelitowym) może spowodować postrzeganie codziennych, prostych, rutynowych czynności i zadań jako dużo bardziej odpychające niż wydawałyby się dziecku, gdyby było zdrowe, lub nie odczuwało bólu. W konsekwencji, te rutynowe czynności i zadania wywołują ciąg poważnych zachowań problematycznych, ponieważ dziecko próbuje uciec od sytuacji, które wzbudzają w nim awersję. Po skutecznym wyleczeniu dolegliwości żołądkowo-jelitowych prawdopodobnie ból się zmniejszy, sytuacja będzie odbierana jako mniej odpychająca i dziecko nie będzie już miało motywacji, by angażować się w zachowanie problematyczne. Należy uznać, że występowanie objawów żołądkowo-jelitowych i /lub związanych z nimi zachowań jest zdecydowanym i pilnym wskazaniem do diagnostyki lekarskiej bez względu na to, czy objawy wiążą się z problematycznymi zachowaniami. Ocena kliniczna pozwoli ustalić, czy diagnostyka medyczna powinna poprzedzać interwencje behawioralne i/lub psychofarmakologiczne, czy odbywać się równolegle z nimi. Jednak w pierwszym przypadku interwencje nigdy nie powinny zastępować diagnostyki medycznej. Rozpoznanie, że ból i dyskomfort w okolicach brzucha może być zdarzeniem wyzwalającym ma ważne konsekwencje dla leczenia zachowań problematycznych [15].

7 OŚWIADCZENIE 8: W celu rozprzestrzeniania wiedzy o tym, jak odróżniać typowe i nietypowe znaki i objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych u osób z autyzmem konieczne jest szkolenie opiekunów i personelu służby zdrowia. Kliniczne objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych u osób z autyzmem mogą różnić się od objawów u osób, które rozwijają się w sposób typowy. Na przykład, zmiany zachowania mogą utrudnić diagnozę GERD (choroba refleksowa przełyku) u osób o ograniczonych umiejętnościach komunikowania się. Eksperci kliniczni zauważyli, że agresja i samookaleczenie mogą stanowić najważniejsze przejawy GERD osób z ASD. Często jednak te objawy przypisuje się przyczynom niemedycznym. W konsekwencji takie przejawy nie zostają rozpoznane jako objawy GERD i co ważniejsze nie są leczone. Należy informować opiekunów o nietypowych przejawach chorób żołądkowo-jelitowych. Większa świadomość tej zależności wśród personelu opieki zdrowotnej może spowodować, że te zaburzenia będą diagnozowane i leczone u większej liczby cierpiących na nie osób. Potrzebne są dalsze badania, by ocenić przydatność dołączenia kryterium zachowania do badań przesiewowych w kierunku problemów żołądkowo-jelitowych u osób z autyzmem. OŚWIADCZENIE 9: Pediatrzy i personel medyczny pierwszego kontaktu powinni być wyczuleni na ewentualne problemy żywieniowe u pacjentów z ASD. Zaleca się, by zasięgnąć porady dietetyka, najlepiej takiego, który ma doświadczenie w udzielaniu wsparcia na temat żywienia osobom z autyzmem, jeśli opiekunowie zgłaszają obawy związane z dietą pacjenta, lub gdy pacjent wybiórczo przyjmuje pokarmy, bądź jest na diecie z wykluczeniami. Odnotowano niedobory żywieniowe u osób z ASD, co nie jest zaskakujące, ponieważ ścisłe preferencje żywieniowe wielu osób autystycznych i/lub domniemane, słuszne diety lecznicze mogą być nieodpowiednie pod względem żywieniowym. W badaniu 36 autystycznych dzieci, będących na diecie z wykluczeniami lub bez, wykazano, że znaczne niedobory aminokwasów, zgodne z konsekwencjami ubogiego w białko pożywienia, występowały częściej niż w dobranej wiekowo i płciowo grupie kontrolnej [37]. U dzieci autystycznych, będących na diecie z wykluczeniami lub bez, niskie spożycie wapnia i witaminy D oraz niedobory żelaza wiązały się odpowiednio z upośledzonym rozwojem kości i zaburzeniami snu [38, 39]. Istnieją dostępne materiały zawierające ogólne wytyczne żywieniowe, które mogą być pomocne dla rodzin [40-42]. OŚWIADCZENIE 10: Ocena żywieniowa każdej osoby z ASD sporządzana przez personel pierwszego kontaktu powinna zawierać następujące kryteria: waga do wzrostu (Wt/Ht) lub indeks masy ciała (BMI), waga do wieku (Wt/age), wzrost do wieku (Ht/age), wszelkie zauważone zmiany w tempie rozwoju (percentyle do czasu). Zaleca się, żeby pediatrzy rutynowo monitorowali antropometrię jako część oceny dzieci z autyzmem. Odchylenia od normalnego statusu żywieniowego (wychudzenie, zahamowanie rozwoju) lub zmiany w tempie wzrostu powinny wyczulić lekarzy klinicznych na niewłaściwe tempo wzrostu oraz możliwość przyjmowanie niewłaściwej ilości kalorii lub niską wartość żywieniową diety, nieprawidłowe wchłanianie i niestrawność. Każde dziecko, którego rozwój budzi obawy, powinno zostać skierowane do dietetyka, najlepiej takiego, który ma doświadczenie w udzielaniu wsparcia na temat żywienia osobom z autyzmem. Poza przejawianiem nieprawidłowości dietetycznych, dzieci z autyzmem mają tendencję do otyłości. Retrospektywny przegląd kart medycznych dzieci z ASD w wieku 3-18 lat z lat wykazał, że większości dzieci była zagrożona otyłością lub otyła. Zgłoszono, że 80% dzieci autystycznych w wieku lat było obarczone ryzykiem otyłości lub otyłych. W ogólnej populacji odsetek wynosił 30,9% [43].

8 OŚWIADCZENIE 11: Doniesienia pozwalają zasugerować, że wśród osób z autyzmem istnieje być może podgrupa pacjentów, którzy reagują na interwencje dietetyczne. Jednak zanim pediatrzy i inni lekarze będą mogli zalecać szczegółowe zmiany w diecie, potrzebne są dodatkowe dane. Można podjąć empiryczne próby wprowadzenia modyfikacji do diety, takich jak wyeliminowanie mleka z powodu objawów nietolerancji laktozy, tak jak u wszystkich pacjentów pediatrycznych, którzy wykazują spójna objawy. Trudno jest dokonać oceny danych dotyczących wartości poszczególnych diet jako skutecznej metody leczenia osób z autyzmem. Interpretacja kilku dostępnych badań jest trudna ze względu na brak odpowiednich grup kontrolnych. OŚWIADCZENIE 12: Dostępne dane pochodzące z badań naukowych nie pozwalają na to, by zalecać dietę bezkazeinową, bezglutenową lub połączoną dietę bezglutenowo-bezkazeinową (ang. GFCF) jako leczenie z wyboru u osób z autyzmem. Skutki diet beglutenowej, bezkazeinowej lub łączonej zostały zbadane w niewielu badaniach. Dotychczas opublikowano tylko jedno badanie przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo w grupie kontrolnej [45]. W tym badaniu u 15 autystycznych dzieci wprowadzono łączoną dietę bezglutenowo-bezkazeinową stosując metodę podwójnie ślepej próby w grupach skrzyżowanych. Po 12 tygodniach nie odnotowano różnic w poziomie ostrości objawów autyzmu, poziomie komunikacji, reagowania w sytuacjach społecznych oraz w zawartości białka w moczu [45]. Mimo to, dziewięciu rodziców zdecydowało się na kontynuowanie diety po tym, jak zostali poinformowani o wynikach. Następnie zgłosili subiektywne pozytywne zmiany kliniczne, które zauważyli w trakcie stosowania diety bezglutenowo-bezkazeinowej. Ograniczenia tego badania to: niewielka liczebność grupy i jej jednorodność, wątpliwości co do przestrzegania zaleceń oraz możliwe przypadki odstępstw od diety wśród uczestników badania, a także brak bezpośredniego i możliwego do zaobserwowania kryterium pomiaru wyników. Rodzice potrzebują informacji, które pomogą im zaplanować zbilansowaną dietę w ramach ograniczeń nałożonych w związku ze stosowaniem danej diety. Ze względu na rzeczywiście dużą trudność wiążącą się z wdrażaniem ścisłej diety bezglutenowo-bezakazeinowej, potrzebne są dodatkowe badania w celu dokonania oceny czynników ryzyka i możliwych markerów, służących do wskazania osób, które mogłyby skorzystać z takich diet. Panel ekspertów poskreśla, że rodzice i opiekunowie powinni razem ustalić obiektywne kryteria. Decyzja o tym, żeby mieć dziecko Jest chwilą. To decyzja, by już na zawsze Nasze serce żyło poza naszym ciałem. ~ Elizabeth Stone OŚWIADCZENIE 13: W przypadku pacjentów z ASD należy zebrać szczegółowy wywiad, by móc określić ewentualne związki między ekspozycją na alergen a objawami żołądkowo-jelitowymi i/lub zmianami zachowania. Szacuje się, że w krajach zachodnich 25%-65% dzieci wykazuje uczulenie na różne alergeny, w tym alergię pokarmową ma 6%-8% niemowląt i małych dzieci oraz około 4% młodzieży w wieku dojrzewania i dorosłych. Zakłada się, że podobny odsetek dzieci autystycznych wykazuje nieprawidłowości na tle alergicznym [46-48]. W Tabeli 5 znajduje się lista objawów związanych z immunozależmymi alergiami pokarmowymi w obrębie układu pokarmowego oraz sugerowane podejścia diagnostyczne [49]. OŚWIADCZENIE 14: W rozmowach z pacjentami i personelem świadczącym usługi opieki zdrowotnej przydatne byłyby wystandaryzowane definicje niepożądanych reakcji na jedzenie. Można by ich również używać w badaniach nad niepożądanymi reakcjami na jedzenie u osób z ASD. Personel świadczący usługi opieki zdrowotnej może zmniejszyć możliwości powstawania nieporozumień poprzez zdefiniowanie pewnych pojęć wspólnie z pacjentami i ich rodzinami na wczesnym etapie wspólnego procesu oceny i przeglądu niepożądanych reakcji na jedzenie. W ten sposób stworzą podstawę do rozmów nad tym, czy zdiagnozowano alergię pokarmową, innego rodzaju niepożądaną reakcję na jedzenie, czy inną jednostkę chorobową, zupełnie niezwiązaną z przyjmowaniem pokarmu. W schemacie logicznym, który został opracowany w celu skategoryzowania reakcji wywoływanych przez jedzenie w podziale na uruchamiające je mechanizmy, termin niepożądana reakcja na jedzenie został użyty w znaczeniu ogólnym i odnosi się do wszelkich nieprzyjemnych reakcji występujących w wyniku spożycia danych pokarmów [50]. Niepożądana reakcja na jedzenie może być toksyczna lub nietoksyczna [51].

9 W przypadku pacjentów z ASD zawsze należy rozważyć możliwość awersji pokarmowej. Awersja może występować z powodu wcześniejszego szkodliwego zdarzenia, które nastąpiło po spożyciu określonego rodzaju pożywienia. Awersja na dany rodzaj pokarmu może zostać uogólniona na szerszą kategorię. Na przykład, kiedy dziecko zachorowało po zjedzeniu pomidora, dziecko autystyczne może po takim doświadczeniu unikać wszystkich pokarmów o czerwonym kolorze. Ten aspekt nietolerancji pokarmowej jest często pomijany podczas prób znalezienia przyczyny odmowy zjedzenia poszczególnych produktów przez dziecko. OŚWIADCZENIE 15: U pacjentów z autyzmem należy zebrać szczegółowy wywiad (w tym dotyczący przebiegu choroby alergicznej u pacjenta, wywiad pod kątem diety i wywiad rodzinny) oraz wykonać badanie fizyczne, by dokładnie ocenić możliwość współistnienia choroby alergicznej. Dokładny wywiad i badanie fizyczne zawsze dostarczają ważnych informacji lekarzowi klinicznemu, który ocenia pacjenta z ASD pod względem współwystępujących alergii. Obecność chorób alergicznych u rodziców i rodzeństwa stanowi ważny czynnik ryzyka i stawia osobę w sytuacji podwyższonego ryzyka wystąpienia alergii. Typowy schemat uczuleń alergicznych, zwany często marszem atopowym rozpoczyna się od uczulenia na alergeny pokarmowe i/lub wysypką występującymi w pierwszych dwóch latach życia, następnie pojawia się uczulenie na alergeny wziewne, co objawia się alergicznym nieżytem nosa, uczuleniem na złuszczony naskórek zwierząt i/lub wywoływaną alergenami astmą. Wiele dzieci wyrasta z wiekiem z IgE - zależnych reakcji na pożywienie takie jak mleko, jaja, soja i zboża, natomiast większość osób uczulonych na orzeszki ziemne, orzech drzew, ryby i skorupiaki pozostaje uczulona na te rodzaje pożywienia. Ze względu na powszechność alergii oraz na to, że osoby z autyzmem mogą przejawiać nietypowe objawy lub mieć trudności w powiedzeniu co im dolega, ważne jest, żeby opiekunowie uważnie szukali objawów i monitorowali oznaki choroby alergicznej. Jeśli u pacjenta z ASD wywiad lub badanie wykazuje występowanie alergii, należy przeprowadzić odpowiednie testy alergiczne (np. testy skórne, pomiar IgE specyficznych dla poszczególnych alergenów oraz, jeśli to wskazane - dietę eliminacyjną) oraz oceną przewodu pokarmowego (w tym testy laboratoryjne i jeśli to wskazane, endoskopię) tak jak miałoby to miejsce w przypadku pacjentów nie autystycznych. OŚWIADCZENIE 16: Zaangażowanie specjalistów (alergologów, gastroenterologów, dietetyków i terapeutów żywieniowych) może być korzystne podczas prowadzenia leczenia osoby autystycznej. Pediatra lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może rozpocząć i prowadzić leczenie nieskomplikowanych chorób żołądkowo-jelitowych takich jak zaparcia, czy refluks żołądkowo-jelitowy u osób autystycznych. Pacjenci, którzy nie reagują na standardowe leczenie mogą skorzystać ze skierowania do gastroenterologa. Panel ekspertów podkreśla, że należy kierować pacjentów do specjalisty tylko wtedy, kiedy standardowe leczenie prowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu nie przyniosło rezultatu. Podobnie, pacjenci z ASD, którzy cierpią na alergię mogą otrzymywać skuteczną opiekę medyczną pod nadzorem pediatry lub lekarza pierwszego kontaktu. Zaangażowanie alergologa jest wskazane w przypadku pacjentów w wieloma alergiami lub skomplikowaną chorobą alergiczną. Współpraca z dietetykiem powinna okazać się pomocna ze względu na to, że osoby z autyzmem często mają szczególne preferencje żywieniowe i ograniczone diety lub zażywają suplementy, które powinny zostać krytycznie ocenione z żywieniowego punktu widzenia. Jeśli istnieje podejrzenie zaburzeń żywienia lub jeśli pacjenta trudno jest karmić, należy skonsultować się z kompetentnym terapeutą żywieniowym. Potencjalne korzyści z wdrożenia programu alergicznego, w którym uczestniczą też eksperci z innych dziedzin to nie tylko zredukowanie objawów alergii, ale także mniejsza ilość skutków ubocznych zażywania leków i, w niektórych przypadkach, poprawa zachowania. OŚWIADCZENIE 17: Zgłoszono nieprawidłowości immunologiczne u osób z autyzmem. Jednak trzeba nadal udowodnić bezpośredni związek przyczynowo - skutkowy między dysfunkcją układu odpornościowego a autyzmem. Istnieje badanie pozwalające zasugerować, że reakcje immunologiczne mogą wpływać na rozwój neurologiczny, oraz że znaczne zmiany immunologiczne mogą odgrywać kluczową rolę w patogenezie u niektórych osób z autyzmem. Dwa kierunki badań są obiecujące: a) rozregulowanie wytwarzania cytokin i b) wpływ autoprzeciwciał matki na wczesnym etapie rozwoju neurologicznego.

10 Tabela 5. Objawy powiązane z immunozależnymi alergiami pokarmowymi w przewodzie pokarmowym i sugerowane podejście diagnostyczne. Choroba Mechanizm Objawy Podejście diagnostyczne Zespół alergii pokarmowej wziewnej (pyłkowej) IgE zależny Łagodny świąd, mrowienie i/lub obrzęk naczynioruchowy ust, podniebienia, języka lub ustnej części gardła, sporadyczne uczucie ciasności w gardle, rzadko objawy uogólnione Wywiad kliniczny i dodatnie reakcje na odpowiednie białka pokarmowe w skórnych testach punktowych (metodą nakłucie plus nakłucie); ± ustne testy prowokacyjne wyniki dodatnie na produkty surowe, ujemne na produkty gotowane Anafilaksja żołądkowo-jelitowa IgE zależna Gwałtowny napad nudności, ból trzewny, skurcze, wymioty i/lub biegunka; często reakcje ze strony innych zaatakowanych organów Wywiad kliniczny i dodatnie wyniki skórnych testów punktowych lub testu radioalergosorpcji (RAST); ± ustne testy prowokacyjne Eozynofilowe zapalenie przełyku o podłożu alergicznym IgE zależne i/lub IgE niezależne Refluks żołądkowo-jelitowy, nadmierne plucie lub odruch wymiotny, dysfagia, sporadyczny ból trzewny, drażliwość, zaburzenia snu, brak reakcji na konwencjonalne leki antyrefluksowe Wywiad kliniczny i skórne testy punktowe, endoskopia i biopsja, dieta eliminacyjna i ustne testy prowokacyjne Eozynofilowe zapalenie żołądka o podłożu alergicznym IgE zależne i/lub IgE niezależne Sporadyczny ból trzewny, drażliwość, szybkie osiąganie poczucia sytości, sporadyczne wymioty, zahamowanie rozwoju fizycznego i/lub utrata masy ciała, eozynofilia krwi obwodowej (w 50%) Wywiad kliniczny i skórne testy punktowe, endoskopia i biopsja, dieta eliminacyjna i ustne testy prowokacyjne Zapalenie okrężnicy i odbytnicy wywołane białkami z pokarmów IgE niezależne Widoczna lub ukryta krew w stolcu, typowy przebieg rozwoju, występuje zazwyczaj w pierwszych miesiącach życia Ujemne wyniki skórnych testów punktowych, wyeliminowanie białek pokarmowych zaniknięcie większości krwawienia w ciągu 72 godzin, ± endoskopia i biopsja, testy prowokacyjne wywołują krwawienie w ciągu 72 godzin Zapalenie okrężnicy i jelita cienkiego wywołane białkami z pokarmów IgE niezależne Przedłużające się wymioty i biegunka (+ z krwią) z odwodnieniem, rozdęcie brzucha, zahamowanie rozwoju fizycznego, wymioty występujące typowo 1-3 godzin po posiłku Ujemne wyniki skórnych testów punktowych, wyeliminowanie białek pokarmowych zaniknięcie większości objawów w ciągu godzin, testy prowokacyjne krwawienie w ciągu 1-2 godzin, u ~ 15% występuje niedociśnienie Celiakia wywołana białkami z pokarmów IgE niezależna Biegunka lub biegunka tłuszczowa, rozdęcie brzucha i wzdęcia, utrata masy ciała lub zahamowanie rozwoju fizycznego + nudności i wymioty, owrzodzenie jamy ustnej Endoskopia i biopsja dwunastnicy w czasie stosowania diety zawierającej gluten, IgA, transglutaminaza tkankowa, przeciwciała antyendomyzjalne, jeśli badanie IgA jest niewystarczające, należy zmierzyć IgG transglutaminazy tkankowej Zaadaptowane z Sampson, 2003 [49]. W wielu laboratoriach opisywano zmiany zapalne jelit u osób z ASD [58-60]. Kilka badań pozwala sugerować, że aktywowanie krążących limfocytów i monocytów może doprowadzić do rozregulowania wytwarzania cytokin [61-65]. Takie działanie może mieć wpływ na rozwój neurologiczny lub bezpośrednio wywoływać zachowania autystyczne (przegląd - Ashwood i Wakefield) [66]. W innych badaniach zaobserwowano zwiększone wytwarzanie cytokin w osoczu i ośrodkowym układzie nerwowym w ramach wrodzonych mechanizmów odporności. Monocyt to rodzaj białej komórki krwi. Jest częścią układu odpornościowego organizmu, gdzie pełni dwie główne funkcje: (1) uzupełnia makrofagi i komórki dendryczne w przypadku ich zaniżonego poziomu oraz (2) reagując na sygnały oznaczające stan zapalny, może przemieszczać się bardzo szybko (w około 8-12 godzin) do miejsca infekcji w tkance i dzielić się/różnicować na makrofagi i komórki dendryczne w celu uruchomienia reakcji odpornościowej. Monocyty zazwyczaj widoczne są w wybarwionych rozmazach dzięki ich dużym dwupłatkowym jądrom.

11 W rodzinach osób z autyzmem odnotowano wzrost zaburzeń autoimmunologicznych. Informacje pochodzące z 1) wywiadu rodzinnego i 2) ilości przeciwciał skierowanych przeciwko tkance mózgu pozwalają sugerować, że u niektórych osób z autyzmem autoprzeciwciała skierowane przeciwko ośrodkowemu układowi nerwowemu mogą mieć związek z neurobiologicznymi aspektami choroby [69-73]. Obecnie jesteśmy w stanie precyzyjnie określić status immunologiczny osób autystycznych. W celu ustalenia precyzyjnego związku dysfunkcji układu odpornościowego z objawami klinicznymi potrzebne są dobrze zdefiniowane badania na większych grupach osób z grupami kontrolnymi dobranymi pod względem wiekowym i geograficznym oraz z rozległą analizą immunologiczną. Cytometria technika liczenia i badania cząstek mikroskopijnych zawieszonych w płynie (zawiesinie) Eozynofil biała komórka krwi, jeden ze składników układu odpornościowego odpowiedzialny za zwalczanie infekcji i pasożytów u kręgowców OŚWIADCZENIE 18: Rola reakcji układu odpornościowego w patogenezie zaburzeń żołądkowo-jelitowych u osób z autyzmem zasługuje na dalsze badanie. W kilku badaniach autorzy sugerują, że istnieje związek między zapaleniem żołądkowojelitowym a objawami z przewodu pokarmowego związanymi z ASD. Przewód pokarmowy jest największym organem układu odpornościowego w ciele, zawiera do 80% komórek produkujących przeciwciała w całym organizmie. U dzieci autystycznych badania immumohistocytometryczne oraz cytometria przepływowa wykazały przenikanie limfocytów i eozynofili przez błonę śluzową ścian jelita [58, 60, 78, 79]. Torrente i współpracownicy sugerują, że w reakcji zapalnej ma udział element autoimmunologiczny. W tych badaniach autorzy sugerują, że u niektórych osób z ASD zachodzi przewlekły proces zapalny, który współistnieje z zaburzeniami żołądkowojelitowymi, które charakteryzują się guzkowym przerostem limfoidalnym, zapaleniem okrężnicy i jelita cienkiego oraz przenikaniem komórek układu odpornościowego przez błonę śluzową na całej długości przewodu pokarmowego. Te wyniki należy uznać za pierwotne i wymagające potwierdzenia. OŚWIADCZENIE 19: Rola mikroflory jelitowej w patogenezie zaburzeń żołądkowojelitowych u osób z ASD nie jest dobrze rozpoznana. System mikrobiologiczny jelita jest skomplikowany i zrozumiany w niewielkim stopniu, jednak prawdopodobnie odgrywa znaczącą rolę zarówno w stanie zdrowia, jak i choroby. Niewiele badań zawiera próbę dokonania krytycznej oceny związku mikroflory jelita z autyzmem. Podejmowanie w przyszłości badań będzie wymagało zastosowania podejścia molekularnego, mającego na celu określenie i policzenie gatunków mikrobiologicznych. Znalezienie takiego związku może doprowadzić do podjęcia nowych badań nad terapią. Uważny wybór uczestników badań będzie wówczas ważny pod kątem kontrolowania narażenia na antybiotyki oraz pod kątem diety i innych czynników. OŚWIADCZENIE 20: Biorąc pod uwagę różnorodność osób z autyzmem oraz wiele niespójnych wyników badań naukowych na temat autyzmu, istnieje konieczność skrupulatnego określenie fenotypu (cech biologicznych, klinicznych i behawioralnych) uczestników przyszłych badań. Pomoże to wyjaśnić patofizjologię i kliniczne aspekty zaburzenia i będzie wskazówką do bardziej wąskich ocen i terapii. Trudno jest uogólniać wyniki badań z wielu powodów. Osoby z autyzmem łączy taka sama diagnoza behawioralna i, mimo, że obecnie w większości przypadków autyzmu nie jesteśmy w stanie postawić diagnozy etiologicznej, wiemy o wielu odosobnionych i rzadkich przyczynach tego zaburzenia behawioralnego. Dlatego, prawdopodobnie wiele różnych mechanizmów patogennych leży u podstaw autyzmu u osób, którym postawiono taką diagnozę. W wyniku tego, podejmując w przyszłości badania związane z diagnostycznymi, patofizjologicznymi i terapeutycznymi aspektami tej choroby należy dołożyć starań, by szczegółowo określić kliniczne, behawioralne, metaboliczne, genetyczne i związane z obrazowaniem fenotypy wszystkich uczestników w jak najszerszym zakresie. OŚWIADCZENIE 21: Badania nad zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi w autyzmie powinny uwzględniać wykonywanie badań genetycznych u wszystkich uczestników. Podejmowane w przyszłości badania nad funkcjami układu pokarmowego u osób z autyzmem powinny wiązać się z oznaczaniem ich genotypu. Amerykańskie kolegium genetyki medycznej (American College of Medical Genetics - PMID ) opublikowało wytyczne oceny genetycznej osób z autyzmem [80]. W obecnej chwili zalecenia obejmują porównawczą hybrydyzację genomową, analizę mutacji genu FMR1 (ocena w kierunku zespołu łamliwego chromosomu X), analizę mutacji genu MECP2 u kobiet, wybrane testy metaboliczne oraz w uzasadnionych przypadkach analizę mutacji klinicznie uzasadnionych genów kandydujących.

12 Tabela 6. Kluczowe informacje do zapamiętania Kluczowe informacje do zapamiętania Osoby z autyzmem, których rodziny zgłaszają objawy żołądkowo-jelitowe zasługują na kompleksowe badania przewodu pokarmowego. Wszystkie powszechne schorzenia spotykane u osób o typowym rozwoju neurologicznym występują też u osób z autyzmem. Upośledzenia związane z porozumiewaniem się, charakterystyczne dla autyzmu, mogą spowodować nietypowe przejawy chorób żołądkowo-jelitowych, w tym zaburzenia snu i problematyczne zachowania. Opiekunowie i pracownicy służby zdrowia powinni być wyczuleni na pojawiające się nietypowe oznaki powszechnych chorób żołądkowo-jelitowych u osób z autyzmem. Jeśli osoba z autyzmem jest na restrykcyjnej diecie profesjonalny nadzór może pomóc dostrzec i skorygować nieprawidłowości żywieniowe. Połączenie podejścia behawioralnego i biomedycznego może pomóc zrozumieć rolę bólu jako wydarzenia wyzwalającego zachowania problematyczne, może ułatwić diagnozę i uśmierzyć pozostałe objawy bólu, by poprawić jakość życia. Wyniki badań genetycznych powinny stanowić część danych zbieranych w ramach protokołów badań. Obecne dane nie pozwalają na to, by ustalić przyczynową rolę zapalenia jelita, zwiększonej przepuszczalności ścian jelita, nieprawidłowości immunologicznych lub alergii pokarmowych w autyzmie [14, 15]. OŚWIADCZENIE 22: Należy zbadać występowanie i charakterystykę specyficznych objawów z przewodu pokarmowego w dobrze zdefiniowanych zespołów genetycznych, w których autyzm często występuje. Zaleca się zbadanie zaburzeń żołądkowo-jelitowych u osób z dobrze zdefiniowanymi zespołami genetycznymi, w których często występuje autyzm. Takie zespoły są rzadkie i należą do nich: zespół Retta, zespół Smitha-Lemliego-Opitza i zespół łamliwego chromosomu X. Istnieje minimalna liczba opublikowanych danych dotyczących dysfunkcji przewodu pokarmowego w tych lub innych monogenicznych lub chromosomalnych chorobach, ściśle powiązanych z autyzmem. Dysfunkcje układu pokarmowego u osób autystycznych cierpiących na chorobę monogeniczną mogą wynikać z bezpośredniego wpływu zmutowanego genu na konkretną funkcję jelita. Alternatywną podstawą zaburzonego funkcjonowania przewodu pokarmowego mogą być nieprawidłowości neurologiczne, bardziej niż wrodzona, genetycznie zaprogramowana nieprawidłowość w obrębie układu pokarmowego. Obecnie trudno jest dokonać rozróżnienia między tymi dwoma kategoriami patofizjologicznymi. OŚWIADCZENIE 23: W badaniach klinicznych objawów żołądkowo-jelitowych należy uwzględniać tworzenie próbek kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Zdecydowanie zachęca się badaczy, aby w ramach protokołów badań pozyskiwali próbki DNA do celów stworzenia banku próbek. Istnieje możliwość, że nieokreślona jeszcze, ale potencjalnie duża część osób z autyzmem posiada specyficzną mutację, która jest przyczyną autyzmu. Wartość badania będzie dużo większa, jeśli mutacje powodujące chorobę zostaną określone u niektórych uczestników badania i będzie można ponownie przeanalizować dane w świetle tej informacji.

13 Programy Autism Forum opracowywane są pod egidą Northwest Autism Foundation oraz we współpracy i przy wsparciu Autism Research Institute, Autism Society of America oraz Easter Seals Oregon. Bibilografia: 1. Kuehn BM. CDC: autism spectrum disorders common. JAMA. 2007;297(9): Volkmar F, Cook EH Jr, Pomeroy J, Realmuto G, Tanguay P. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive developmental disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Working Group on Quality Issues. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(12 suppl):32s-54s. 3. Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, Baranek GT, Cook EH Jr, Dawson G, Gordon B, Gravel JS. Johnson CP, Kallen RJ, Levy SE, Minshew NJ, Ozonoff S, Prizant BM, Rapin I, Rogers SJ, Stone WL, Teplin SW, Tuchman RF, Volkmar FR. Practice parameter: screening and diagnosis of autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology. 2000;55: Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediat rics. 2007;120(5): Myers SM, Johnson CP; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Management of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120(5): Guyatt FH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello A, Schunemann HJ, for the GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;335: BMJ Clinical Evidence: What is GRADE? Accessed July 26, Atkins D, Best D, Briss PA, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328(7454): Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL, North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32(suppl 2):S1-S American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115(3): DiLorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, Squires RH Jr, Walker LS, Kanda PT, AAP Subcommittee, NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr Nov;40: Constipation Guidelines Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in in fants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr Sep;43(3):e Horvath K, Perman JA. Autism and gastrointestinal symptoms. Curr Gastroenterol Rep. 2002; 4(3): McAtee M, Carr EG, Schulte C. A contextual assessment inventory for problem behavior: initial development. J Positive Behav Intervent. 2004;6: Carr EG, Owen-DeSchryver JS. Physical illness, pain, and problem behavior in minimally verbal people with developmental disabilities. J Autism Dev Disord. 2007;37(3): Black C, Kaye JA, Jick H. Relation of childhood gastrointestinal disorders to autism: nested case-control study using data from the UK General Practice Research Database. BMJ. 2002;325: Taylor B, Miller E, Lingam R, Andrews N, Simmons A, Stowe J. Measles, mumps, and rubella vaccination and bowel problems or developmental regression in children with autism: population-based study. BMJ. 2002;324: Fombonne E, Chakrabarti S. No evidence for a new variant of measles-mumps-rubella-induced autism. Pediatrics. 2001;108(4):e Nikolov RN, Bearss KE, Lettinga J, Erickson C, Rodowski M, Aman MG, McCracken JT, McDougle CJ, Tierney E, Vitiello B, Arnold LE, Shah B, Posy DJ, Ritz L, Scahill L. Gastroin testinal symptoms in a sample of children with pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2009;39(3): Molloy CA, Manning-Courtney P. Prevalence of chronic gastrointestinal symptoms in children with autism and autistic spectrum disorders. Autism. 2003;7(2): Ming X, Brimacombe M, Chaaban J, Zimmerman-Bier B, Wagner GC. Autism spectrum disorders: concurrent clinical disorders. J Child Neurol. 2008;23: Valicenti-McDermott M, McVicar K, Rapin I, Wershil BK, Cohen H, Shinnar S. Frequency of gastrointestinal symptoms in children with autistic spectrum disorders and associa tion with family history of autoimmune disease. J Dev Behav Pediatr. 2006;27(2 suppl):s128-s Parracho HMRT, Bingham MO, Gibson GR, McCartney AL. Differences between the gut microflora of children with autistic spectrum disorders and that of healthy children. J Med Microbiol. 2005;54: Lightdale JR, Siegel B, Heyman MB. Gastrointestinal symptoms in autistic children. Clin Perspect Gastroenterol. 2001;1:56-58.

14 25. Afzal N, Murch S, Thirrupathy K, Berger L, Fagbemi A, Heuschkel R. Constipation with acquired megarectum in children with autism. Pediatrics. 2003;112: Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP, Thomson MA, Harvey P, Valentine A, Davies SE, Walker-Smith JA. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet. 1998;351: Van den Brande P, Geboes K, Vantrappen G, Van den Eeckhout A, Vertessen S, Stevens EA, Ceuppens JL. Intestinal nodular lymphoid hyperplasia in patients with common vari able immunodeficiency: local accumulation of B and CD8(+) lymphocytes. J Clin Immunol. 1988;8(4): Iacono G, Ravelli A, Di Prima L, Scalici C, Bolognini S, Chiappa S, Pirrone G, Licastri G, Carroccio A. Colonic lymphoid nodular hyperplasia in children: relationship to food hypersensitivity. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(3): D Eufemia P, Celli M, Finocchiaro R, Pacifico L, Viozzi L, Zaccagnini M, Cardi E, Giardini O. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr. 1996;85: Christison GW, Ivany K. Elimination diets in autism spectrum disorders: any wheat amidst the chaff? J Dev Behav Pediatr. 2006;27(2 suppl):s162-s Lord C, McGee JP, eds. Educating Children with Autism. Committee on Educational Interventions for Children With Autism, Division of Behavioral and Social Sciences and Education, National Research Council. Washington, DC: National Academy Press; Carr EG, Horner RH, Turnbull AP, Marquis JG, Magito McLaughlin D, McAtee ML, Smith CE, Anderson Ryan K, Ruef MB, Doolabh A. Positive Behavior Support for People With Developmental Disabilities: A Research Synthesis. Washington, DC: American Association on Mental Retardation; American Association on Mental Retardation Monograph Series. 33. Carr EG, Smith CE. Biological setting events for self-injury. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 1995;1(2): Carr EG, Herbert MR. Integrating behavioral and biomedical approaches: a marriage made in heaven. Autism Advocate. 2008;50(1): Carr EG, Smith CE, Giacin TA, Whelan BM, Pancari J. Menstrual discomfort as a biological setting event for severe problem behavior: assessment and intervention. Am J Ment Retard. 2003;108(2): Carr EG, Blakeley-Smith A. Classroom intervention for illness-related problem behavior in children with developmental disabilities. Behavior Modification. 2006;30(6): Arnold GL, Hyman SL, Mooney RA, Kirby RS. Plasma amino acids profiles in children with autism: potential risk of nutritional deficiencies. J Autism Dev Disord. 2003;33: Dosman CF, Brian JA, Drmic IE, Senthilselvan A, Harford MM, Smith RW, Sharieff W, Zlotkin SH, Moldofsky H, Roberts SW. Children with autism: effect of iron supplementation on sleep and ferritin. Pediatr Neurol. 2007;36(3): Hediger ML, England LJ, Molloy CA, Yu KF, Manning-Courtney P, Mills JL. Reduced bone cortical thickness in boys with autism or autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord. 2008;38(5): American Dietetic Association: Food & Nutrition Information; Consumer Resources. Accessed April 18, National Dairy Council: Nutrition & Product Information. Accessed April 18, United States Department of Agriculture: Steps to a Healthier You. Accessed April 18, Curtin C, Bandini LG, Perrin EC, Tybor DJ, Must A. Prevalence of overweight in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorders: a chart review. BMC Pediatrics Dec 21;5: Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, JAMA. 2004;291(23): Elder JH, Shankar M, Shuster J, Theriaque D, Burns S, Sherrill L. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. J Autism Dev Disord. 2006; 36(3): Weiland SK, von Mutius E, Hirsch T, Duhme H, Fritzsch C, Werner B, Husing A, Stender M, Renz H, Leupold W, Keil U. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unification. Eur Respir J. 1999;14(4): Matricardi PM, Rosmini F, Panetta V, Ferrigno L, Bonini S. Hay fever and asthma in relation to markers of infection in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(3): Scurlock AM, Lee LA, Burks AW. Food allergy in children. Immunol Allergy Clin North Am. 2005;25(2): Sampson HA. 9. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2 suppl):s540-s Anderson JA, Sogn DD, eds. Adverse Reactions to Foods. Washington, DC: US Government Printing House; AAAI-NIAID report, NIH publication Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Bjorksten B, Moneret-Vautrin D, Wuthrich B. Adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee. Allergy. 1995;50(8): Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1): Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics. 2003;111(4 pt 1): Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):

15 55. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002;346(3): McManus R, Kelleher D. Celiac disease the villain unmasked? N Engl J Med. 2003;348(25): Sampson HA. Food allergy, part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 pt 1): Ashwood P, Anthony A, Pellicer AA, Torrente F, Walker-Smith JA, Wakefield AJ. Intestinal lymphocyte populations in children with regressive autism: evidence for extensive mucosal immunopathology. J Clin Immunol. 2003;23(6): White JF. Intestinal pathophysiology in autism. Exp Biol Med (Maywood). 2003;228: Torrente F, Anthony A, Heuschkel RB, Thomson MA, Ashwood P, Murch SH. Focal-enhanced gastritis in regressive autism with features distinct from Crohn s and Helicobacter pylori gastritis. Am J Gastroenterol. 2004;99(4): Gupta S, Aggarwal S, Rashanravan B, Lee T. Th1- and Th2-like cytokines in CD4+ and CD8+ T cells in autism. J Neuroimmunol. 1998;85(1): Jyonouchi H, Sun S, Itokazu N. Innate immunity associated with inflammatory responses and cytokine production against common dietary proteins in patients with autism spectrum disorder. Neuropsychobiology. 2002;46(2): DeFelice ML, Ruchelli ED, Markowitz JE, Strogatz M, Reddy KP, Kadivar K, Mulberg AE, Brown KA. Intestinal cytokines in children with pervasive developmental disorders. Am J Gastroenterol. 2003;98(8): Jyonouchi H, Geng L, Ruby A, Reddy C, Zimmerman-Bier B. Evaluation of an association between gastrointestinal symptoms and cytokine production against common dietary proteins in children with autism spectrum disorders. J Pediatr. 2005;146(5): Jyonouchi H, Geng L, Ruby A, Zimmerman-Bier B. Dysregulated innate immune responses in young children with autism spectrum disorders: their relationship to gastrointesti nal symptoms and dietary intervention. Neuropsychobiology. 2005;51(2): Ashwood P, Wakefield AJ. Immune activation of peripheral blood and mucosal CD3+ lymphocyte cytokine profiles in children with autism and gastrointestinal symptoms. J Neuroimmunol. 2006;173(1-2): Croonenberghs J, Bosmans E, Deboutte D, Kenis G, Maes M. Activation of the inflammatory response system in autism. Neuropsychobiology. 2002;45(1): Vargas DL, Nascimbene C, Krishnan C, Zimmerman AW, Pardo CA. Neuroglial activation and neuroinflammation in the brain of patients with autism. Ann Neurol. 2005;57(1): Ashwood P, Wills S, Van de Water J. The immune response in autism: a new frontier for autism research. J Leukoc Biol. 2006;80(1): Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Van de Water J. Maternal autoimmune diseases, asthma and allergies, and childhood autism spectrum disorders: a case-control study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(2): Cabanlit M, Wills S, Goines P, Ashwood P, Van de Water J. Brain-specific autoantibodies in the plasma of subjects with autistic spectrum disorder. Ann N Y Acad Sci. 2007;1107: Wills S, Cabanlit M, Bennett J, Ashwood P, Amaral D, Van de Water J. Autoantibodies in autism spectrum disorders (ASD). Ann N Y Acad Sci. 2007;1107, Wills S, Cabanlit M, Bennett J, Ashwood P, Amaral DG, Van de Water J. Detection of autoantibodies to neural cells of the cerebellum in the plasma of subjects with autism spectrum disorders. Brain Behav Immun. 2009;23(1): Garty BZ, Ludomirsky A, Danon YL, Peter JB, Douglas SD. Placental transfer of immunoglobulin G subclasses. Clin Diagn Lab Immunol. 1994;1(6): Braunschweig D, Ashwood P, Krakowiak P, Hertz-Picciotto I, Hansen R, Croen LA, Pessah IN, Van de Water J. Autism: maternally derived antibodies specific for fetal brain proteins. Neurotoxicology. 2008;29(2): Croen LA, Braunschweig D, Haapanen L, Yoshida CK, Fireman B, Grether JK, Kharrazi M, Hansen RL, Ashwood P, Van de Water J. Maternal mid-pregnancy autoantibodies to fetal brain protein: the early markers for autism study. Biol Psychiatry. 2008;64(7): Martin LA, Ashwood P, Braunschweig D, Cabanlit M, Van de Water J, Amaral DG. Stereotypies and hyperactivity in rhesus monkeys exposed to IgG from mothers of children with autism. Brain Behav Immun. 2008;22(6): Furlano RI, Anthony A, Day R, Brown A, McGarvey L, Thomson MA, Davies SE, Berelowitz M, Forbes A, Wakefield AJ, Walker-Smith JA, Murch SH. Colonic CD8 and gamma delta T-cell infiltration with epithelial damage in children with autism. J Pediatr. 2001;138(3): Torrente F, Ashwood P, Day R, Machado N, Furlano RI, Anthony A, Davies SE, Wakefield AJ, Thomson MA, Walker-Smith JA, Murch SH. Small intestinal enteropathy with epi thelial IgG and complement deposition in children with regressive autism. Mol Psychiatry. 2002;7(4): , Schaefer GB, Mendelsohn NJ; Professional Practice and Guidelines Committee. Clinical genetics evaluation in identifying the etiology of autism spectrum disorders. Genet Med. 2008;10(4): Campbell DB, Buie TM, Winter H, Bauman M, Sutcliffe JS, Perrin JM, Levitt P. Distinct genetic risk based on association of MET in families with co-occurring autism and gas trointestinal conditions. Pediatrics. 2009;123(3):

16