WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO 28-RODZINNEGO W GRYFINIE PRZY UL. KOŁŁĄTAJA NA DZIAŁCE NR 354/1

Transkrypt

1 Sprawa nr OP II/10... ( pieczęć wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO 28-RODZINNEGO W GRYFINIE PRZY UL. KOŁŁĄTAJA NA DZIAŁCE NR 354/1 Zamawiający : Gryfińskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z o.o ul. Grunwaldzka Gryfino Wnioskujący:... W załączeniu przekazujemy dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału : 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków z tyt. art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych 2. Aktualny odpis z właściwego rejestru 3. Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o braku zaległości w uiszczeniu podatku i opłat oraz aktualne zaświadczenie z ZUS o braku zaległości w uiszczeniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne. 4. Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat robót budowlanych polegających na wykonaniu budynków mieszkalnych wielorodzinnych o podobnej wielkości wraz z dokumentami potwierdzającymi ich wykonanie 5. Wykaz osób, które będą wykonywać zamówienie lub będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia, a takŝe zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacja o przeciętnej liczbie zatrudnionych. 6. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym art.24 ust.1 pkt.4-8 Prawo zamówień publicznych. 7. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym art.24 ust.1 pkt.9 Prawo zamówień publicznych. 8. Wykaz niezbędnych do wykonania narzędzi i urządzeń, jakimi dysponuje wykonawca. 9. Sprawozdanie finansowe za rok 2008 i 2009 z opinią biegłego rewidenta. 10. Informacja z banku obsługującego podstawowy rachunek bankowy wykonawcy o zapewnieniu kredytu w wysokości min PLN 11. Polisa OC. Niniejszy wniosek składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. Gryfino, dnia ( podpis osoby upowaŝnionej)

2 Załącznik nr 1... ( pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe wykonawca którego reprezentuję: 1. posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2. posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a takŝe dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4. nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z powodów, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych, 5. spełnia wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w SIWZ...., dnia (podpis osoby upowaŝnionej)

3 Sprawa Nr OP I/10... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 4 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Wykaz wykonanych robót budowlanych, jako Wykonawca, w ciągu ostatnich trzech lat, tj. w okresie od r. do r. Uwaga! Przez wykonanie zamówienia naleŝy rozumieć jego końcowy odbiór. Lp. Opis i lokalizacja inwestycji Zamawiający Termin realizacji Całkowita wartość * do wyszczególnionych prac naleŝy załączyć dokumenty (np. referencje) potwierdzające ich naleŝyte wykonanie..., dn (podpis upowaŝnionego przedstawiciela)

4 Załącznik nr 5... (pieczęć wykonawcy) WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Oświadczam, Ŝe w chwili obecnej reprezentowana przeze mnie firma dysponuje następującymi osobami posiadającymi uprawnienia do wykonywania czynności będących przedmiotem zamówienia: Imię i nazwisko Uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie Proponowane stanowisko * dla osób wyszczególnionych naleŝy załączyć dokumenty stwierdzające, Ŝe posiadają wymagane uprawnienia do wykonywania samodzielnych funkcji w budownictwie oraz aktualne zaświadczenie o wpisie do Izby InŜynierów Budownictwa.... dn ( podpis upowaŝnionego przedstawiciela)

5 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa Wykonawcy) INFORMACJA O PRZECIĘTNEJ LICZBIE ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW W OKRESIE OD r. DO r. Będąc uprawnionym(-i) do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy poświadczam(-y) poniŝsze dane: OKRES LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW ROK 2008 ROK 2009 ZATRUDNIENIE PRZECIĘTNE (miejsce i data) (podpisy i pieczęcie)