1. Wniosek składa: 2. Osoba upowaŝniona do kontaktów ( w sprawie niniejszego wniosku): [Miejsce i data] Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców

Transkrypt

1 Do: Zakład Komunikacji Miejskiej Sp. Z o.o Iława, ul. Jagiellończyka 16 tel. (0-89) ) fax (0-89) zkm@zkm.ilawa.pl Województwo: Warmińsko mazurskie [Miejsce i data] 1. Wniosek składa: Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców Kraj pochodzenia Nazwa i adres wykonawcy Lider konsorcjum * Partner konsorcjum* itd. ** * usunąć linię w przypadku oferty składanej przez indywidualnego wykonawcę **dodać/ usunąć linie dla kolejnych partnerów 2. Osoba upowaŝniona do kontaktów ( w sprawie niniejszego wniosku): Nazwisko i imię Organizacja Adres Telefon Fax

2 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM W TRYBIE ART. 47 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamówieniu zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych nr... z dnia... r. dotyczące... - na podstawie art. 47 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym. Do Wniosku załączamy Ŝądane przez Zamawiającego oświadczenia oraz dokumenty potwierdzające spełnienie przez naszą Firmę warunków udziału w postępowaniu, w tym wymogów ekonomicznych, finansowych i technicznych, jak równieŝ stosowne zaświadczenia i oświadczenia. My niŝej podpisani, niniejszym oświadczamy co następuje: 1. Oświadczamy, Ŝe posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia tj. w okresie ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonaliśmy... zadań o zakresie, złoŝoności porównywalnej z przedmiotem zamówienia, polegające na wybudowaniu lub przebudowaniu co najmniej jednego budynku uŝyteczności publicznej na wartości nie mniejszą niŝ 5,0 mln PLN brutto i o kubaturze nie mniejszej niŝ m3. 2. Oświadczamy, Ŝe za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych we wniosku na stronach... (napisać numery stron lub postawić kreskę) niniejszy wniosek oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed dostępem dla innych uczestników postępowania. Niniejszy wniosek obejmuje następujące załączniki: [numerowany wykaz załączników wraz z tytułami] Załączniki: 1). oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w związku z art. 50 ustawy Prawo zamówień publicznych 2) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego,

3 3) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego art.24 ust.1 pkt 4-8 ustawy 4) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego art.24 ust.1 pkt 9 ustawy 5) zaświadczenie z ZUS, 6) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, 7) wykaz kierownictwa wykonawcy przewidzianego do wykonania zamówienia + uprawnienia budowlane + zaświadczenia o przynaleŝności do Izby Budowlanej 8) wykaz wykonanych w ciągu ostatnich pięciu lat robót budowlanych (zadań), odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom stanowiącym przedmiot zamówienia + referencje, 9) rachunek zysków i strat za lata 2005,2006 i ) dane finansowe 11) informacja o rachunku bankowym 12) informacja banku potwierdzająca wielkość posiadanych środków lub zdolność kredytową wykonawcy, 13) polisa potwierdzająca, Ŝe wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, 14. oryginał pełnomocnictwa, w przypadku gdy Wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zmówienia lub w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba upowaŝniona, jeŝeli upowaŝnienie nie wynika z innych dokumentów przedłoŝonych razem z wnioskiem.

4 ZAŁĄCZNIK NR 1. ZAMAWIAJĄCY:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU( ART. 50 USTAWY PZP Działając w imieniu... z siedzibą w... przy ul.... wpisana do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS... prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego i będąc naleŝycie upowaŝnionym do jego reprezentowania oświadczam, Ŝe Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na... wymienione w art. 22 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień.), a mianowicie: 1. posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;* 3. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniające wykonania zamówienia; * 4. nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy prawo zamówień publicznych Wykonawca spełnia równieŝ warunki wymienione w ogłoszeniu o przetargu ograniczony opublikowanym w Biuletynie Zamówień Publicznych Nr... z dnia... pozycja... pod nazwą:...

5 ZAMAWIAJĄCY:... ZAŁĄCZNIK NR 7. Wykaz kierownictwa wykonawcy przewidzianego do wykonania zamówienia Stanowisko/ Imię i nazwisko Kierownik budowy- Kierownik zespołu... Kierownik robót budowlanych Kierownik robót sanitarnych Kierownik robót elektrycznych Liczba osób Posiadane uprawnienia budowlane (Tak/Nie) Do informacji winny być dołączone kopie uprawnień budowlanych osób wymienionych w załączniku od których wymagane jest posiadanie uprawnień budowlanych w specjalnościach: : Kierownik budowy- Kierownik Zespołu - w specjalności konstrukcyjno - budowlanej, -Kierownik robót budowlanych - w specjalności konstrukcyjno - budowlanej, -Kierownik robót sanitarnych - w specjalności sieci i instalacje wewnętrzne, -Kierownik robót elektrycznych - w specjalności sieci i instalacje elektryczne, zgodnie z polskim Prawem Budowlanym. (Przez uprawnienia budowlane rozumie się uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, o których mowa w ustawie Prawo budowlane i aktualny dokument potwierdzający przynaleŝność do Izby InŜynierów Budownictwa).

6 ZAŁĄCZNIK NR 8. ZAMAWIAJĄCY:... Wykaz wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zadań o zakresie, złoŝoności porównywalnej z przedmiotem zamówienia, polegające na wybudowaniu lub przebudowaniu co najmniej jednego budynku uŝyteczności publicznej na wartości nie mniejszą niŝ 5,0 mln PLN brutto i o kubaturze nie mniejszej niŝ 5.000m Numer kontraktu (Umowy) Nazwa kontraktu Adres 2. Nazwa Zamawiającego 3. Adres Zamawiającego i nazwisko osoby do kontaktów 4. Charakter robót i szczególne cechy odpowiadające kontraktowi objętemu niniejszym przetargiem: - kubatura... m Rola w kontrakcie (zaznaczyć jedną pozycję) [ ] Jedyny wykonawca [ ] Podwykonawca [ ] Główny wykonawca [ ] Uczestnik konsorcjum 6. Wartość całego kontraktu (w PLN w momencie ukończenia Wartość robót Całkowita wartość robót (w PLN), za który odpowiedzialny był wykonawca.wartość robót Data rozpoczęcia 9. Data ukończenia 10. Czas trwania kontraktu (miesiące/ lata )

7 Do wykazu naleŝy załączyć dokumenty potwierdzające, Ŝe roboty w nim wykazane zostały wykonane naleŝycie. Dokumenty te powinny ponadto, zawierać informacje określające rodzaj oraz wartość wykonanych robót, nazwę oraz adres Zamawiającego, a takŝe okres i miejsce ich realizacji. Zamawiający przy sprawdzaniu spełnienia warunku będzie odnosił się do Rozporządzenia Ministra infrastruktury z dnia r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z dnia r.) gdzie przez pojęcie budynek uŝyteczności publicznej rozumie się budynek przeznaczony dla administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwości, kultury, kultu religijnego, oświaty, szkolnictwa wyŝszego, opieki zdrowotnej i socjalnej, obsługi bankowej, handlu, gastronomii, usług, turystyki, sportu lub telekomunikacji oraz inny ogólnodostępny budynek przeznaczony do wykonania podobnych funkcji, za budynek uŝyteczności publicznej uznaje się takŝe budynek biurowy i socjalny. Miarą porównywalności będą wartość i kubatura.

8 ZAŁĄCZNIK NR 10. ZAMAWIAJĄCY:... Dane finansowe NaleŜy dołączyć rachunek zysków i strat. Oświadczamy, Ŝe średnie roczne przychody Wykonawcy w ostatnich 3 latach obrotowych (2005,2006,2007 r.) (w tys. zł) są następujące: Wyszczególnienie Rok obrotowy 2005 Rok obrotowy 2006 Rok obrotowy 2007 Przychód za rok obrotowy Średni roczny przychód za ostatnie trzy lata obrotowe Oraz dysponujemy na cele przedmiotowego zamówienia: - własnymi środkami finansowymi w wysokości...* - kredytem w wysokości... * - promesą kredytową w wysokości...* * ) wybrać właściwe

9 ZAMAWIAJĄCY:... ZAŁĄCZNIK NR 11. Informacja o rachunku bankowym Proszę podać numer konta bankowego, na które będą dokonywane ewentualne przyszłe płatności. Posiadacz rachunku bankowego Nazwa/Nazwisko Adres Miasto Kod pocztowy Osoba do kontaktów telefon Fax, Numer NIP Bank Nazwa/Nazwisko Adres Miasto Kod pocztowy Numer konta Waluta Pieczęć Banku + podpis osoby reprezentującej Bank (oba elementy obowiązkowe) Data + podpis właściciela konta (oba elementy obowiązkowe) Uwagi: W przypadku konsorcjum załącznik wypełnia tylko Lider.

10 ZAMAWIAJĄCY:... ZAŁĄCZNIK NR 12. Informacja Banku [Wzór oświadczenia bankowego o dostępie do kredytu jaki winien być przedstawiony przez wykonawcę na wyłączne potrzeby niniejszego przetargu. Treść tego oświadczenia moŝe być modyfikowana przez bank, jakkolwiek musi dotyczyć wyłącznie niniejszego przetargu (kwota, beneficjent, nazwa projektu) Oświadczenie to winno być wystawione przez bank wykonawcy i załączone do oferty.] [Nagłówek Banku, nazwa, adres, itp. ] [ Miejsce i data ] W związku z uczestnictwem firmy (nazwa firmy) w przetargu na (nazwa i numer projektu) organizowanym przez (nazwa beneficjenta i adres) uprzejmie informujemy, Ŝe: 1.[Nawa wykonawcy] jest naszym klientem od [...] i posiada na rachunku bankowym środki finansowe w wysokości...[. ]PLN. własne 2.W przypadku udzielenia zamówienia naszemu klientowi, moŝe on otrzymać (na warunkach określonych umową kredytową) kredyt w wysokości [...] PLN przeznaczony wyłącznie na realizację umowy objętej tym postępowaniem o udzielenie zamówienia. 3.[Nawa wykonawcy] nie jest poręczycielem ani nie gwarantem zwrotu Ŝadnych niespłaconych zobowiązań stron trzecich w stosunku do naszego banku. 4.Konto klienta w [Nazwa Banku] nie jest objęte egzekucją na podstawie tytułów wykonawczych. 5.Współpraca klienta z bankiem przebiega prawidłowo. Informujemy Ŝe niniejsze oświadczenia ma charakter wyłącznie informacyjny i nie moŝe być podstawą do Ŝadnych roszczeń. Z powaŝaniem

11 ZAMAWIAJĄCY:... ZAŁĄCZNIK NR 14. Pełnomocnictwo NaleŜy dołączyć oryginał pełnomocnictwa, w przypadku gdy Wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zmówienia lub w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba upowaŝniona, jeŝeli upowaŝnienie nie wynika z innych dokumentów przedłoŝonych razem z wnioskiem.