PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

Transkrypt

1 PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Warszawa, dnia 29 stycznia 2014 r. Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 1248/13 RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg I Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. 1. Rodzaj zdarzenia: WYPADEK; 2. Badanie przeprowadził: Zespół badawczy PKBWL; 3. Data i czas lokalny zaistnienia zdarzenia: 11 sierpnia 2013 r., godz. 12:52 LMT II (na podstawie zapisu w książce lotów); 4. Miejsce startu i zamierzonego lądowania: Lotnisko Olsztyn-Dajtki (EPOD); 5. Miejsce zdarzenia: Lotnisko Olsztyn-Dajtki (EPOD). Współrzędne geograficzne miejsca wypadku lotniczego: N ; E ; 6. Rodzaj, typ, znaki rozpoznawcze, właściciel statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: Szybowiec SZD-48-3 Jantar Std. 3 (jednomiejscowy, wysokowyczynowy szybowiec zawodniczy klasy standard o konstrukcji wykonanej całkowicie z laminatów szklano-epoksydowych; skrzydło dwudzielne, trapezowe; 2 półintegralne zbiorniki balastowe w skrzydłach o łącznej pojemności ok. 150 l; usterzenie w układzie T ; podwozie chowane, nieamortyzowane), znaki rozpoznawcze SP-3817, znaki konkursowe PK, wytwórca SP: PDPS PZL Bielsko, seria i nr fabryczny: B-1363, rok budowy: 1984; właściciel i użytkownik SP prywatny. Szybowiec został zakupiony przez pilota w dniu r. w Niemczech i sprowadzony do Polski. I Forma i zakres niniejszego raportu nie spełniają wszystkich wytycznych zawartych w Dodatku Wzór raportu końcowego Załącznika 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym. II Wszystkie czasy w raporcie podawane są według czasu lokalnego (LMT) chyba, że w tekście będzie podane inaczej. Strona 1 z 17

2 Świadectwo Rejestracji wydane r.; Świadectwo Zdatności do Lotu wydane r.; Poświadczenie Przeglądu Zdatności do Lotu (ARC) wydane r. ważne do r. Pozwolenie radiowe na używanie pokładowej stacji lotniczej ważne do dnia r. Nalot płatowca od początku eksploatacji: 1815 godz. 21 min. (w 1058 lotach). Nalot płatowca po naprawie głównej: 733 godz. 21 min. Nalot od ostatnich czynności obsługowych: 32 godz. 28 min. Data wykonania ostatnich czynności obsługowych: r. ( Na początku sezonu, przy nalocie od początku eksploatacji: 1782 godz. 53 min., po naprawie głównej: 700 godz. 53 min.). Ubezpieczenie lotnicze statku powietrznego ważne do r. W wyniku zderzenia z ziemią szybowiec został poważnie uszkodzony (częściowo zniszczony). Charakter i zakres uszkodzeń szybowca pokazano na zdjęciach zamieszczonych poniżej (rys.1 4). Rys.1 Ogólny widok uszkodzonego szybowca na miejscu wypadku [fot. AWM] Rys.2 Ogólny widok uszkodzonego szybowca; prawa i lewa strona [fot. AWM] Strona 2 z 17

3 Rys.3 Złamana belka ogonowa oraz uszkodzenia w części ogonowej [fot. AWM] Rys.4 Zbliżenie na usterzenie poziome, odłamane od statecznika pionowego [fot. AWM] Szczegółowy wykaz uszkodzeń przedstawiono w Protokole weryfikacji szybowca przed obsługą z zakładu naprawczego, w którym m.in. stwierdzono: Kadłub (skorupa zewnętrzna, skorupa wewnętrzna, ruchome elementy laminatowe): Pełne przełamanie rury kadłuba tuż za partią centralną; Rozklejenie na łączeniu połówek skorupy rury, biegnące wzdłuż górnej wargi aż do statecznika; Popękana wręga oddzielająca partię centralną od rury kadłuba; Wyłamane przepusty popychacza napędu steru wysokości; Połamane wewnętrzne grodzie piankowe; Poważne uszkodzenia skorupy rury kadłuba w okolicy kółka ogonowego; Popękane i oderwane lewe pokrycie statecznika pionowego od ścianki tylnej na długości 40 cm (na skutek wybudowania i wyrzucenia na zewnątrz ciężarka wyważającego steru kierunku); Kadłub (działanie mechanizmów, części metalowe): Poważnie uszkodzona kratownica kadłubowa od uderzenia podwoziem; Strona 3 z 17

4 Deformacja tylnej i przedniej goleni koła podwozia spowodowana bocznym uderzeniem; Z uwagi na zakres zniszczeń brak możliwości sprawdzenia poprawności działania układów napędowych sterowanych z kabiny pilota; Złamany popychacz steru wysokości w rurze kadłuba, uszkodzone linki steru kierunku; Ster kierunku: wyłamane przez ciężarek wyważający pokrycie w prawym dolnym narożniku steru; drobne uszkodzenia pokrycia; Statecznik poziomy: Poważne uszkodzenia pokrycia dolnego i górnego w rejonie okuć głównych, spowodowane zupełnym wyrwaniem okucia tylnego tzw. litera T i naderwaniem okucia przedniego; Na skutek wyrwania okuć zniszczona ścianka tylna i dźwigarek statecznika; Urwana część ogonowa statecznika w której montowane są rury z dźwignią napędową sterów wysokości; Skrzywiona dźwignia napędowa oraz popychacz sterów wysokości; Stery wysokości: skręcone ramiona dźwigni napędowych; wybudowane okucia zawieszenia sterów; Skrzydło lewe z lotką: nieszczelny zbiornik balastowy. Z uwagi na zakres uszkodzeń kadłub oraz tylna i przednia goleń podwozia nie nadają się do naprawy. Natomiast brak jest uszkodzeń strukturalnych w rejonie kabiny pilota. Nie stwierdzono uszkodzeń strukturalnych: limuzyny, podstawy i osłony tablicy przyrządów, samej tablicy przyrządów, miski siedzeniowej, oparcia pilota. W obrębie kabiny mechanizmy i części metalowe nie wykazywały widocznych cech świadczących o ich uszkodzeniu. 7. Typ operacji: Treningowy lot termiczny (trasa 2 x 100 km); 8. Faza lotu: Lądowanie po przerwanym starcie za wyciągarką; 9. Warunki lotu: Lot wg przepisów VFR w warunkach VMC, oświetlenie dzienne; 10. Czynniki pogody: Warunki atmosferyczne na lotnisku były dobre do wykonywania lotów na termikę (słonecznie, występowały chmury Cu bez zjawisk); przed startem wg relacji pilota: pokrycie 3/8 Cu, podstawy ok. 900 m z tendencją do podnoszenia się, wiatr stały z kierunku ok. 250 o prędkości 4-5 m/s. Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia, lecz mogły mieć wpływ na jego końcowy przebieg ze względu na wykonanie zakrętu do lądowania z wiatrem. 11. Organizator lotów: Lot prywatny; 12. Dane dotyczące dowódcy statku powietrznego: Pilot szybowcowy, mężczyzna lat 49; posiada srebrną odznakę szybowcową oraz uprawnienia do samodzielnego wykonywania lotów na 7 typach szybowców, w tym na SZD-48-3 Jantar Std. 3; posiada kwalifikacje do wykonywania startów za samolotem (ATTO) oraz za wyciągarką (WL). Licencja pilota szybowcowego PL(G), wydana przez ULC, ważna do r. Badania lotniczo-lekarskie klasy 2 bez ograniczeń, ważne do r. Świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty wydane r. Strona 4 z 17

5 Kontrola Wiadomości Teoretycznych (KWT) ważna do r.; Kontrola Techniki Pilotażu (KTP) ważna do r. (start za samolotem, start za wyciągarką); Całkowity nalot na szybowcach: Całkowity nalot samodzielny: Nalot na typie Jantar (latał tylko na SP-3817): W 2013 r. wykonał łącznie 15 lotów w czasie: w tym 13 samodzielnych w czasie: W 2013 r. nalot na szybowcu Jantar Std.3 SP-3817: 252 godz. 03 min. 210 godz. 10 min. 93 godz. 14 min. 32 godz. 45 min. 32 godz. 28 min. 32 godz. 28 min. Zestawienie ostatnich 10 lotów wykonanych przez pilota przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1 Data Miejsce lotu Typ szybowca Rodzaj startu Czas lotu dowódczy EPOD Jantar Std. 3 W 4 godz. 37 min EPOD Jantar Std. 3 W 06 min EPOD Jantar Std. 3 S 3 godz. 08 min EPOD Jantar Std. 3 S 3 godz. 48 min EPOD Jantar Std. 3 S 3 godz. 21 min EPOD Jantar Std. 3 S 7 godz. 16 min EPOD Jantar Std. 3 S 6 godz. 27 min EPOD Jantar Std. 3 S 2 godz. 35 min EPOD Jantar Std. 3 S 17 min EPOD Jantar Std. 3 W 02 min. (wypadek) Pilot szkolenie szybowcowe rozpoczął w 1980 r. w Aeroklubie Warmińsko-Mazurskim (AWM). Po osiągnięciu ok. 70 godz. nalotu i srebrnej odznaki szybowcowej loty odbywał sporadycznie z dłuższymi przerwami. Wznowienie bardziej intensywnego latania rozpoczął w 2008 r. Przytoczone w tabeli loty jak i fakt, że pilot w sezonie lotnym 2013 r. w sumie wykonał 15 lotów w łącznym czasie 32 godz. 45 min. w tym 7 startów za wyciągarką (licząc start zakończony wypadkiem) dowodzi, że pilot był w ciągłym treningu. Tym bardziej, że był to 13 lot pilota na typie i egzemplarzu, na którym nastąpiło zdarzenie. 13. Obrażenia załogi i pasażerów: Bez obrażeń; 14. Informacje uzupełniające / inne uwagi: Zapoznanie z projektem raportu końcowego Zgodnie z 15 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. (Dz.U. 35 poz. 225), z treścią projektu raportu końcowego został zapoznany pilot i zarazem właściciel statku powietrznego. Po zapoznaniu się wniósł uwagi do projektu raportu, które Komisja częściowo uwzględniła w raporcie końcowym. 15. Opis przebiegu i analiza zdarzenia: W dniu wypadku, tj. 11 sierpnia 2013 r., pilot szybowcowy przyjechał na lotnisko Olsztyn-Dajtki (EPOD) ok. godz. 9:00 LMT i rozpoczął przygotowania szybowca SZD-48-3 Jantar Std. 3 o znakach rozpoznawczych SP-3817 do przelotu treningowego. Strona 5 z 17

6 Wykonał przegląd przedlotowy zgodnie z Instrukcją Użytkowania w Locie (IUwL). W tym dniu na lotnisku odbywały się loty szkolne z zastosowaniem startu przy użyciu wyciągarki. Około godz. 11:30 pilot zaciągnął szybowiec na start. Zaplanował przelot treningowy wraz z innymi szybownikami. Po sprawdzeniu warunków pogodowych i ustaleniu trasy przelotu, piloci czekali na rozwój termiki. Zadaniem był dwukrotny oblot trasy po trójkącie (2 x 100 km) przez punkty zwrotne (PZ): Olsztyn - Szczytno - Rzeck - Olsztyn. Szybowiec SP-3817 był przygotowany do startu jako pierwszy (poza lotami szkolnymi). O godz. 12:30 pilot zdecydował o starcie i rozpoczął przygotowania do lotu. Po podczepieniu liny wyciągarkowej do dolnego zaczepu typu TOST G88 (z mechanizmem samowyczepu) i sprawdzeniu prawidłowości jej zaczepienia, pilot zgłosił gotowość do startu. Podał do operatora wyciągarki komendę: Szybowiec gotowy do startu. Hamulce, trymer, kabina - sprawdzone. Naprężaj. Start nastąpił o godz. 12:50 z pasa trawiastego (850x100 m) na kierunku 27. Szybowiec był bez balastu wodnego, a trymer ustawiony w położeniu przednim. Po oderwaniu i utrzymaniu łagodnego wznoszenia (bardzo płaskiego) pilot rozpędzał szybowiec do prędkości km/h. Jego zdaniem rozpędzanie szybowca do tej prędkości trwało dłużej niż zazwyczaj. Następnie dość gwałtownie rozpoczął fazę stromego wznoszenia. Po przejściu do tej fazy lotu i skontrolowaniu przez pilota położenia szybowca z lewej strony, na wysokości m nastąpiło samowyczepienie liny holowniczej. Po przerwaniu ciągu pilot oddał drążek sterowy od siebie i szybowiec przeszedł do lotu ślizgowego. Pilot utrzymywał prędkość 100 km/h i leciał jeszcze chwilę po prostej. Ocenił on, że ze względu na bliskość lasu lądowanie na wprost byłoby zbyt ryzykowne i mogło zakończyć się uszkodzeniem szybowca. Po ok. 4-5 s postanowił wykonać zakręt o 180 w lewo i lądować na kierunku odwrotnym do kierunku startu. Decyzję tę zakomunikował przez radio: Szybowiec Jantar po awaryjnym wyczepieniu; wykonuję zakręt o 180, lądowanie z wiatrem, uprzedzając innych pilotów podchodzących do lądowania. Podczas zakrętu w lewo, po wykonaniu ok. 90 z przechyleniem (wg relacji pilota), prędkość lotu zaczęła spadać do ok. 80 km/h. Na wysokości m pilot oddał drążek oraz zmniejszył przechylenie, aby zwiększyć prędkość lotu i nie utracić składowej pionowej siły nośnej w zakręcie. Na wysokości ok. 10 m nastąpiło przeciągnięcie i ześlizg na lewe skrzydło, co doprowadziło do zaczepienia jego lewą końcówką o wysoką trawę na nieużytkowej części lotniska (rys.5,6,8). Nastąpił obrót szybowca w powietrzu w lewo o ok. 90. Szybowiec zderzył się z ziemią w lewym zakręcie z trawersem na zewnątrz obrotu, w wyniku czego przechylił się z lewego skrzydła na prawe. Prawe skrzydło opadło na ziemię i szybowiec przemieszczając się bokiem po ziemi - wzdłuż opuszczonego skrzydła - na odcinku ok. 20 m wykonał obrót o ok. 100 i zatrzymał się, zwrócony osią kadłuba niemal w kierunku startu. Szybowiec został poważnie uszkodzony (częściowo zniszczony). Pilot nie odniósł obrażeń ciała i opuścił kabinę szybowca o własnych siłach. Zdarzenie zaistniało o godz. 12:52 LMT lot trwał 2 minuty. Szkic z naniesionymi elementami sytuacyjnymi wypadku i przebieg zderzenia szybowca z ziemią pokazano na zdjęciach (rys.5, 6, 8). Strona 6 z 17

7 START WYCZEPIENIE ROZPOCZĘCIE ZAKRĘTU MIEJSCE ZATRZYMANIA ZACZEPIENIE KOŃCÓWKĄ ŚLIZG NA SKRZYDŁO WIATR ok m/s WYCIĄGARKA WYPŁASZCZENIE ZAKRĘTU Rys.5 Zdjęcie lotnicze lotniska EPOD z naniesionymi elementami sytuacyjnymi wypadku [fot. AWM] I VII II VIII III IX IV X V XI VI XII Rys.6 Zdjęcia seryjne (I XII) ostatniej fazy lotu szybowca SP-3817 (ślizg na skrzydło, zaczepienie końcówką oraz zderzenie z ziemią) wykonane przez świadka zdarzenia na lotnisku Olsztyn-Dajtki [fot. Jacek Grabowski] Strona 7 z 17

8 Organizacje i działalność administracyjna Bezpośrednio po zdarzeniu na miejsce wypadku przybyła karetka pogotowia ratunkowego, która stacjonuje na lotnisku. Lekarz zbadał pilota i nie stwierdził żadnych obrażeń. Pilot również nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Po przybyciu patrolu policji, pilot został przebadany na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu wynik badania 0,00 mg/l. Na lotnisku EPOD przerwano loty i zostały podjęte czynności zabezpieczające miejsce zdarzenia. Wykonano dokumentację fotograficzną uszkodzonego szybowca oraz miejsca wypadku. O zaistniałym zdarzeniu powiadomiono telefonicznie Dyrektora Aeroklubu Warmińsko- Mazurskiego oraz Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych. Omówiono zdarzenie z pilotami obecnymi na starcie, po czym, po około godzinie wznowiono loty i skoki spadochronowe. Szybowiec został zabrany z miejsca zdarzenia i zabezpieczony przez jego właściciela. W tym samym dniu przesłano do PKBWL zgłoszenie zdarzenia lotniczego z załączoną dokumentacją fotograficzną. Na miejsce został wysłany zespół badawczy PKBWL, który w dniu r. przeprowadził oględziny miejsca zdarzenia, przyjął oświadczenia pilota i świadków zdarzenia, oraz zebrał dokumentację osobistą pilota i dokumentację SP. W dniu r. szybowiec został przetransportowany do zakładu naprawczego, gdzie r. przeprowadzono weryfikację jego uszkodzeń. W dniu r. oraz r. wykonano tam pod nadzorem członków zespołu badawczego PKBWL próby działania dolnego zaczepu TOST z mechanizmem samowyczepu w celu określenia kąta odchylenia liny od kadłuba szybowca przy którym następuje samowyczep. Zespół badawczy PKBWL przeanalizował dokumentację pilota i szybowca, wyniki prób działania zaczepu typu TOST oraz przeprowadził analizę zdarzenia. Analiza zdarzenia i działania pilota Wzlot szybowca za wyciągarką dzieli się na trzy etapy: start, wznoszenie i przejście do szybowania. Na start szybowca składają się dwie zasadnicze fazy: rozbieg zakończony oderwaniem się, oraz wytrzymanie, tj. krótki odcinek bardzo łagodnego lotu wznoszącego. Fazę wznoszenia dzielimy na łagodne wznoszenie, podczas którego kąt zadarcia szybowca (kąt zawarty między osią podłużną szybowca a poziomem) stopniowo rośnie, nie przekraczając jednak wartości 20, i na strome wznoszenie od wysokości 30 do 50 m, podczas którego kąt zadarcia szybowca rośnie maksymalnie, a następnie maleje w miarę zbliżania się szybowca do wyciągarki. Strome wznoszenie kończy się przejściem szybowca do lotu ślizgowego i wyczepieniem. Uzyskiwana wysokość przy starcie zależy od długości liny wyciągarkowej i kąta wznoszenia. Kąt wznoszenia zależy od mocy, z jaką szybowiec jest ciągnięty, prędkości wiatru i kąta zadarcia. Start szybowca z lotniska EPOD odbywał się pod wiatr o prędkości 4-5 m/s. Lina wyciągarkowa była rozciągnięta na długości ok. 830 m. Zdaniem Komisji przy standardowym ciągu i dość silnym wietrze szybowiec powinien osiągnąć stosunkowo dużą wysokość, a co za tym idzie duży kąt wznoszenia, nawet przy małym kącie zadarcia. Zdaniem pilota rozpędzanie szybowca w locie poziomym trwało dłużej niż zazwyczaj. Potwierdza to jeden ze świadków zdarzenia, Strona 8 z 17

9 przebywający na starcie pilot szybowcowy: Start był nietypowy, ponieważ w pierwszej fazie lotu, bezpośrednio po oderwaniu szybowca od płyty lotniska, szybowiec leciał dość długo poziomo, z niewielkim wznoszeniem, a następnie dość gwałtownie zwiększył kąt natarcia, rozpoczynając strome wznoszenie. Należy przypomnieć, że wzlot za wyciągarką, przy użyciu dolnego zaczepu, wiąże się z silnym momentem zadzierającym, który pojawia się podczas przejścia do wznoszenia i zanika w miarę zbliżania się szybowca do wyciągarki. Moment zadzierający jest równoważony wychyleniem steru wysokości. Do wznoszenia stromego więc należy przejść płynnie zwiększając kąt zadarcia maski sterem wysokości. Należy jednak pamiętać o informacji zawartej w książce A. Pazio Zasady pilotażu szybowcowego, że: Oddawanie drążka już podczas rozbiegu lub bezpośrednio po oderwaniu ( na zapas ) doprowadza do nadmiernego rozpędzenia się szybowca i może być przyczyną gwałtownego przejścia do stromego wznoszenia. Wg relacji pilota: Po ruszeniu szybowca i nabraniu prędkości do km/h rozpocząłem wznoszenie. Tuż przed wznoszeniem zauważyłem, że spadochronik liny wyciągarki otworzył się i miałem wrażenie, że ciąg zmniejszył się. Sprawdziłem prędkość i była ok. 120 km/h. Rozpocząłem wznoszenie. [ ] Po przejściu na wznoszenie spadochronik się złożył. IUwL szybowca SZD-48-3 Jantar Standard 3 podaje, że przy starcie za wyciągarką z dolnego zaczepu bez balastu wodnego, najlepszy zakres prędkości holowania to km/h. Zdaniem Komisji pilot nadmiernie rozpędził szybowiec (poprzez oddanie drążka), który przekroczył prędkość ciągu liny wyciągarkowej, przez co nastąpiło otwarcie spadochronika i pilot odniósł wrażenie zmniejszenia ciągu. Według operatora wyciągarki ciąg był standardowy i nie odbiegał od innych dotychczas wykonanych ciągów. Rozpędzenie do prędkości około 120 km/h mogło właśnie przyczynić się do zbyt gwałtownego przejścia do fazy stromego wznoszenia, po którym nastąpiło samowyczepienie liny wyciągarkowej. Nie można wykluczyć, że po przebyciu znacznej odległości w locie poziomym, pilot dopuścił do zbyt gwałtownego zadarcia szybowca i przejścia na strome wznoszenie, chcąc nadrobić stratę i uzyskać większą wysokość lotu. Start ten zwrócił uwagę świadka zdarzenia - pilota szybowcowego, który pomyślał, że tak ostre wznoszenie za dolnym zaczepem typu TOST grozić może samowyczepem szybowca, co niestety po kilku sekundach nastąpiło, na wysokości około m. Wysokość wyczepienia m, podana przez pilota jako odczytana z wysokościomierza, była zgodna z oceną innych świadków zdarzenia. Sam pilot potwierdził, że starty za wyciągarką w fazie stromego wznoszenia, przy zastosowaniu dolnego zaczepu typu TOST, powinny być łagodniejsze. Bezpośrednio po samoczynnym wyczepieniu szybowca pilot oddał drążek i zabezpieczył prędkość. Wg świadka zdarzenia, po przejściu do lotu poziomego, szybowiec leciał po prostej pod wiatr przez 4-5 s. Jak można się domyślać, w tym czasie pilot podejmował decyzję, co ma w tej sytuacji zrobić. Następnie rozpoczął lewy zakręt o ok. 90, dalej kontynuując go do pozycji z wiatrem. W ocenie świadka zdarzenia pilota, który przebywał na starcie [ ] lot w trakcie wydłużonego zakrętu wykonywany był na zbyt małej jak na panujące warunki pogodowe (dość silny wiatr czołowy) prędkości, co w końcowej fazie lotu w pozycji prawie równoległej do kierunku startu doprowadziło do zaczepienia lewą końcówką skrzydła o ziemię. Szybowiec w lewym zakręcie Strona 9 z 17

10 uderzył najpierw końcówką skrzydła, następnie ogonem, podwoziem i kabiną w płytę lotniska. Według innego świadka zdarzenia: Po wyczepieniu przeleciał w locie poziomym z zamkniętymi hamulcami [ ] około m po czym wykonał zakręt w lewo o 180 z bardzo dużym przechyleniem i na małej prędkości. W momencie kończenia zakrętu, będąc na wysokości ok metrów ześliznął się po skrzydle (prawdopodobnie przeciągając szybowiec w zakręcie) i zawadził końcówką lewego skrzydła o ziemię. Następnie wykonując obrót o 180 zahaczył dziobem, a następnie ogonem o ziemię i po przejechaniu koło 10 metrów tyłem zatrzymał się. Zdaniem Komisji uzyskana wysokość była za mała do wykonania zakrętu o 180 i w zaistniałej sytuacji pilot powinien lądować z prostej lub ze zmianą kierunku lotu do 45 w lewo lub prawo. Pilot ocenił, że lądowanie na wprost, ze względu na obecność wysokich drzew (las) w bliskim sąsiedztwie granic lotniska, mogło zakończyć się uszkodzeniem szybowca. Zdaniem Komisji lądowanie w granicach lotniska było możliwe, do dyspozycji było wystarczająco wiele miejsca do lądowania, gdyby decyzję o lądowaniu na wprost szybko podjęto. Zgodnie z Programem Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego ZADANIE A/I ĆWICZENIE 4 Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych we wskazówkach wykonawczych w lotach ćwiczy się, m.in.: Przerwanie ciągu bezpośrednio po przejściu szybowca do fazy stromego wznoszenia lądowanie z prostej. Przerwanie ciągu na wysokości zmuszającej do wykonania manewru lądowania z tylnym wiatrem oraz Kończąc ĆWICZENIE szkolony powinien bez opóźnienia i prawidłowo reagować na pojawiające się sytuacje niebezpieczne. Czynności wykonywać w sposób prawidłowy i we właściwej kolejności. Umieć samodzielnie wybrać właściwą procedurę postępowania dla danej sytuacji. Zgodnie z Instrukcją Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego (rozdział 12 Loty szybowcowe, 12.2 Starty za wyciągarką ) w pkt W razie przerwania ciągu wyciągarki na wysokości do 50 m pilot ma obowiązek przez odpowiednie oddanie drążka od siebie przejść do lotu ślizgowego, odczepić linę, otworzyć hamulce i lądować na wprost. W przypadku przerwania ciągu na większej wysokości należy postępować w sposób ustalony przez kierownika lotów, który udzielając wskazówek przed lotem uwzględnia rozłożenie startu, usytuowanie lotniska i inne okoliczności. W razie przerwania ciągu na wznoszeniu, po zabezpieczeniu prędkości, należy ocenić wysokość i kąt do skraju lotniska. Jeżeli wysokość i kąt zapewniają bezpieczne lądowanie w granicach lotniska, należy lądować na wprost, skracając lot hamulcami aerodynamicznymi i w razie konieczności zastosować niewielkie zmiany kierunku. Jeżeli wysokość i kąt są zbyt duże, należy postąpić jak pokazano na schemacie (rys.7). Istotne znaczenie ma więc odpowiednie przygotowanie do lotów, które m.in. polega na przyswojeniu sobie i przypomnieniu zasad postępowania w sytuacjach awaryjnych i niebezpiecznych. Ułatwia to sprawne i uporządkowane działanie pilota w takich sytuacjach zwłaszcza, gdy jest one ograniczone deficytem czasu. Należy pamiętać, że sytuacje niebezpieczne w locie powstają najczęściej w wyniku braku przewidywania i szybkiej właściwej reakcji. Większość sytuacji niebezpiecznych można przewidzieć i ustalić przemyślany wcześniej sposób postępowania w razie ich zaistnienia. Strona 10 z 17

11 Rys.7 Schemat postępowania w razie przerwania ciągu podczas wznoszenia za wyciągarką (A. Pazio Zasady pilotażu szybowcowego ) a lądowanie wprost, gdy wysokość jest mniejsza niż 50 m, lub gdy jest pewność lądowania w granicach lotniska; b właściwy manewr, gdy wysokość jest za duża do lądowania na wprost, a za mała na krąg dwuzakrętowy; c manewr, który można zastosować tylko przy słabym wietrze lub w ciszy, gdy wysokość nie pozwala na lądowanie wprost albo na krąg dwuzakrętowy. Pilot rozpoczynając sezon, co roku wykonywał loty sprawdzające z instruktorem za wyciągarką i samolotem, aby ćwiczyć postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych, np. przerwany ciąg za wyciągarką (zerwanie liny), sytuacje korkociągowe oraz lądowanie z tylnym i bocznym wiatrem. Pilot zdawał sobie sprawę, że przy przerwanym ciągu w pierwszej kolejności należy zabezpieczyć prędkość, a przy lądowaniu z wiatrem istotne jest utrzymanie prędkości większej niż zazwyczaj, uwzględniając prędkość wiatru. W analizowanym przypadku wysokość na której pilot rozpoczął zakręt nie przekraczała 50 m, gdyż po samoczynnym wyczepieniu liny pilot zdążył zabezpieczyć prędkość przez oddanie drążka (co powoduje utratę wysokości co najmniej 10 m) i kontynuował lot na wprost dodatkowo zmniejszając przy tym wysokość lotu. Mimo tego, będąc na małej wysokości i nie dysponując nadmiarem prędkości przy istniejącym wietrze, pilot zdecydował się na wykonanie zakrętu o 180. Zdaniem Komisji niewłaściwe również było podjęcie decyzji o wykonaniu zakrętu w lewo w stronę drogi przy granicy lotniska, gdzie było mniej miejsca do lądowania (według pilota podjął taką decyzję, ponieważ przed startem słyszał przez radio, że do lądowania podchodzi samolot; nie pamiętał jednak czy będzie lądował na pasie trawiastym czy na pasie asfaltowym). Pilot, widząc drogę i zabudowania przy granicy lotniska, zbyt zacieśnił zakręt, aby zmieścić się nad terenem lotniska. Wykonanie zakrętu w prawo w kierunku szerszej strony lotniska, gdzie było znacznie więcej miejsca, dałoby większą szansę na bezpieczne lądowanie w granicach lotniska. Strona 11 z 17

12 Zdaniem Komisji pilot skoncentrował się głównie na gospodarowaniu małą wysokością lotu. W trakcie wykonywania zakrętu pilot usłyszał przez radio informację trzymaj prędkość, gdyż na skutek zmiany położenia szybowca w stosunku do wektora wiatru nastąpiło zmniejszenie prędkości lotu. Przy wykonywaniu tego typu manewru należy zwrócić szczególną uwagę na poprawność pilotażu polegającą na utrzymywaniu kulki chyłomierza poprzecznego w położeniu środkowym. Stąd w wyniku nałożenia się na siebie niekorzystnych czynników, takich jak duże przechylenie i mała prędkość w zakręcie oraz tylny wiatr, szybowiec został przeciągnięty. Przeciągnięcie szybowca objawiło się szybkim pogłębieniem zakrętu i ześlizgiem na lewe skrzydło, z którego wyprowadzenie było już niemożliwe ze względu na bardzo małą wysokość. Na podstawie analizy zdjęć (rys.8) widoczne przeciwdziałanie gwałtownemu przechyleniu się na skrzydło lotkami okazało się już nieskuteczne (nie jest to sposób do wyprowadzenia z przeciągnięcia). Szybowiec zaczepił końcówką lewego skrzydła o wysoką trawę na nieużytkowej części lotniska i zderzył się z ziemią. Uszkodzenia SP opisano w punkcie 6 niniejszego raportu. Przebieg zderzenia oraz charakter i zakres uszkodzeń szybowca pokazano na zdjęciach (rys.1 6 i rys.8). Komisja przypomina zapis ze str. 248 Zasad pilotażu szybowcowego A. Pazio: Uwaga. Pochopne wykonywanie zakrętu o 180 bez zabezpieczenia prędkości i decydowanie się na lądowanie z tylnym wiatrem o prędkości przekraczającej 4 m/s było już przyczyną niejednego wypadku szybowcowego. Postępowanie na wypadek przerwanego ciągu na różnych wysokościach zależy od aktualnych warunków meteorologicznych i terenowych, organizacji ruchu lotniczego na lotnisku oraz typu szybowca. Dlatego powinno być przemyślane i sprecyzowane przed lotem. Rys.8 Poszczególne ujęcia konfiguracji sylwetki szybowca SZD-48-3 Jantar Std. 3 o znakach SP-3817 (z ostatniej fazy lotu oraz zderzenia z ziemią) przedstawione na jednym zdjęciu, na podstawie serii zdjęć wykonanych przez świadka zdarzenia - Jacka Grabowskiego, znajdującego się przy hangarze na lotnisku EPOD. Zdjęcia te posłużyły do oceny przebiegu i zilustrowania odtworzenia ostatniej fazy lotu. Uwagę zwraca położenie szybowca duże przechylenie i ślizg na lewe skrzydło przed zderzeniem z ziemią, pomimo przeciwnych - pełnych wychyleń lotek. Na zdjęciu zobrazowane jest również położenie lotniskowego wskaźnika kierunku wiatru, tzw. rękawa, pokazującego wiatr z kierunku zachodnio-południowego o prędkości 4-5 m/s. Strona 12 z 17

13 Analiza samoczynnego wyczepienia liny wyciągarkowej z zaczepu holowniczego typu TOST na małej wysokości lotu Szybowiec SZD-48-3 Jantar Std. 3 o znakach rozpoznawczych SP-3817 wyposażony był w 2 zaczepy holownicze: przedni (TOST E72, Nr fabr.: 20559, bez mechanizmu samowyczepu, zabudowany w 1997 r., okres żywotności 2000 cykli) oraz dolny - tylny (TOST G88, Nr fabr.: 62012, do startu za wyciągarką z mechanizmem samowyczepu, zabudowany w 2004 r., okres żywotności 2000 cykli). Ostatnią czynność obsługową zaczepu holowniczego TOST G88 wykonano r. po 630 startach i posiadał ważność na okres kolejnych 2000 cykli, tj. do 2630 startów. Szybowiec posiadał wspólny napęd na oba zaczepy, które otwierało się przez pociągnięcie uchwytu wyzwalającego i zamykało samoczynnie po puszczeniu uchwytu pod działaniem sprężyny zwrotnej. Zaczep dolny zamontowany był na goleni podwozia (rys.9). Podczas startu za wyciągarką, gdy kąt liny przekraczał przewidzianą wartość maksymalną następowało samoczynne zwolnienie liny z zaczepu. Przed zaistnieniem wypadku nie były zgłaszane żadne nieprawidłowości dotyczące zaczepu TOST G88. Również po zaistnieniu wypadku nie stwierdzono w jego działaniu problemów technicznych, niemniej jednak uznano, że należy skierować go do przeglądu u producenta. Podczepienie liny wyciągarkowej do zaczepu dolnego typu TOST w krytycznym locie polegało na pociągnięciu uchwytu wyzwalającego zaczep aż do oporu i po włożeniu pierścienia końcówki liny do zaczepu puszczeniu uchwytu wyzwalającego. Osoba podczepiająca sprawdziła prawidłowość i pewność zaczepienia liny poprzez jej szarpnięcie. Pilot nie miał zastrzeżeń dotyczących podczepienia liny. Ocena pilotów - świadków zdarzenia, co do kąta zadarcia i wznoszenia szybowca, potwierdzają wystąpienie zagrożenia wcześniejszym samowyczepem szybowca. Stąd można wykluczyć nieprawidłowe umieszczenie końcówki liny wyciągarkowej w zaczepie jako przyczyny zbyt wczesnego samoczynnego jej zwolnienia. Wszystko jednak wskazuje, że podczas startu przy użyciu wyciągarki w fazie stromego wznoszenia, kąt liny względem szybowca mógł przekroczyć wartość maksymalną powodującą samowyczep. Wprawdzie pilot nie miał zastrzeżeń co do działania zaczepu, jednak zwrócił uwagę na fakt, że istnieją różne opinie pilotów (nie zawsze pozytywne) na temat zaczepów holowniczych typu TOST z mechanizmem samowyczepu. Należało więc upewnić się czy nie występowało przedwczesne uwalnianie liny z zaczepu. W tym celu niezbędne było wykonanie prób działania zaczepu TOST, zabudowanego na szybowcu SP-3817, weryfikujących i sprawdzających pod jakim kątem następuje samoczynne wyczepienie liny wyciągarkowej. W dniu r. oraz r. w zakładzie naprawczym, gdzie znajdował się szybowiec, wykonano pod nadzorem Komisji próby działania dolnego zaczepu TOST G88 w celu określenia kąta odchylenia liny od kadłuba szybowca przy którym następuje samowyczep (rys.10). Próby te zostały wykonane przy zastosowaniu różnych końcówek liny wyciągarkowej, pary pierścieni LN oraz pary pierścieni SZD tzw. z Krosna (rys.11). Zespół badawczy PKBWL przeanalizował wyniki z prób i porównał je z danymi pochodzącymi z instrukcji zaczepu. Strona 13 z 17

14 Rys.9 Zaczep dolny TOST G88 o nr fabr ; z lewej zamontowany na goleni podwozia szybowca SP-3817, z prawej zilustrowanie poglądowe zamontowanego zaczepu. Rys.10 Zdjęcia z nagrania video podczas jednej z prób działania zaczepu TOST G88 o nr fabr ; z lewej rozpoczęcie odchylania liny, z prawej tuż przed samoczynnym wyczepieniem liny. Widoczna zmiana kąta położenia liny w stosunku do osi zaczepu. Rys.11 Określenie kąta samoczynnego wyczepienia liny wyciągarkowej dla dwóch różnych końcówek liny (z lewej para pierścieni SZD tzw. z Krosna, z prawej para pierścieni LN 65091) podczas prób działania zaczepu holowniczego typu TOST, który zabudowany był na szybowcu o znakach SP Strona 14 z 17

15 Podczas prób zespół badawczy PKBWL stwierdził, że pierścień o większej średnicy odchylał dzwon o większy kąt niż wynikało to z kąta liny (rys.10), ale zgodnie z danymi zawartymi w instrukcji zaczepu. Automatyczne zwolnienie liny podczas prób następowało w zakresie kątów (rys.11) i mieściło się w zakresie kątów: α s = +83 ±7, podawanych w instrukcji Operating Manual for Safety Releases Series: Europa G88 Safety Release (Date of Issue: February 1989, Revision 4: March 2001) Rys.12 Rysunek poglądowy zadarcia sylwetki szybowca podczas fazy stromego wznoszenia, przy którym możliwe jest osiągnięcie kąta liny (83 86 ), prowadzącego do zadziałania samowyczepu. Przeprowadzone próby potwierdziły prawidłowe działanie zaczepu TOST G88 o nr fabr W związku z powyższym najbardziej prawdopodobną przyczyną samoczynnego zwolnienia liny wyciągarkowej z zaczepu podczas startu był zbyt duży kąt zadarcia szybowca w fazie wznoszenia, który przekraczał przewidzianą wartość maksymalną (rys.12). Ustalenia Komisji: Dokumentacja szybowca SZD-48-3 Jantar Std. 3 o znakach SP-3817 była kompletna i aktualna; Pilot posiadał ważne: licencję PL(G), badania lotniczo-lekarskie, kwalifikacje do wykonywania startów za wyciągarką, świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty, KWT oraz KTP; Pilot posiadał nalot całkowity: 252 godz. 03 min., a na szybowcu SP-3817: 93 godz. 14 min. W sezonie lotnym 2013 r. pilot był w ciągłym treningu; był to 7 start za wyciągarką oraz 13 lot pilota na typie i egzemplarzu, na którym nastąpiło zdarzenie; Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia, lecz mogły mieć wpływ na jego końcowy przebieg; Nie stwierdzono związku pomiędzy stanem technicznym szybowca, a zaistnieniem wypadku; W wyniku zderzenia z ziemią szybowiec został poważnie uszkodzony (częściowo zniszczony); Pilot nie odniósł obrażeń ciała oraz nie zgłaszał żadnych dolegliwości; Pilot został poddany badaniu na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu wynik badania 0,00 mg/l; 830 m Rozpędzenie do prędkości ok. 120 km/h mogło przyczynić się do zbyt gwałtownego przejścia do fazy stromego wznoszenia. Nie można wykluczyć, że przebywszy znaczną odległość w locie Strona 15 z 17

16 poziomym, pilot dopuścił do zbyt gwałtownego zadarcia szybowca i przeszedł na strome wznoszenie, chcąc nadrobić stratę i uzyskać większą wysokość lotu; Pilot, po samoczynnym wyczepieniu liny i przejściu do lotu ślizgowego, przeleciał jeszcze odległość m po prostej pod wiatr tracąc przy tym wysokość; dopiero po 4-5 s podjął decyzję, co ma w tej sytuacji zrobić; Obecność wysokich drzew (las) w bliskim sąsiedztwie granic lotniska utrudniało pilotowi podjęcie decyzji o lądowaniu na wprost. Jednak zdaniem Komisji było to możliwe, do dyspozycji było wystarczająco wiele miejsca do lądowania, gdyby podjęto właściwą i w miarę szybką decyzję; Uzyskana wysokość na której pilot rozpoczął zakręt nie przekraczała 50 m i była za mała do wykonania zakrętu o 180 ; Pilot wykonał zakręt w lewo w stronę drogi przy granicy lotniska, gdzie było mniej miejsca do lądowania. Pilot zbyt zacieśnił zakręt, aby zmieścić się nad terenem lotniska. Wykonanie zakrętu w prawo w kierunku szerszej strony lotniska dałoby większą szansę na bezpieczne lądowanie; W wyniku nałożenia się na siebie niekorzystnych czynników, takich jak duże przechylenie i mała prędkość w zakręcie oraz tylny wiatr, szybowiec został przeciągnięty. Przeciągnięcie objawiło się szybkim pogłębieniem zakrętu i ześlizgiem na lewe skrzydło, z którego wyprowadzenie było już niemożliwe ze względu na bardzo małą wysokość i małą efektywność lotek szybowca; Przed zaistnieniem wypadku nie były zgłaszane żadne nieprawidłowości dot. zaczepu TOST G88. Również po zaistnieniu wypadku nie stwierdzono w jego działaniu problemów technicznych; Wykluczono nieprawidłowe umieszczenie końcówki liny wyciągarkowej w zaczepie jako przyczyny zbyt wczesnego samoczynnego jej zwolnienia; Wykonano próby działania zaczepu TOST G88 z mechanizmem samowyczepu w celu określenia kąta odchylenia liny od kadłuba szybowca przy którym następuje samowyczep. Próby te zostały wykonane przy zastosowaniu różnych końcówek liny wyciągarkowej: pary pierścieni TOST LN oraz pary pierścieni SZD tzw. z Krosna ; Wyniki z prób były zgodne z danymi zawartymi w instrukcji zaczepu. Automatyczne zwolnienie liny podczas prób następowało w zakresie kątów i mieściło się w zakresie: α s = +83 ±7, podawanym w instrukcji; przeprowadzone próby potwierdziły prawidłowe działanie zaczepu TOST G88 o nr fabr ; Najbardziej prawdopodobną przyczyną samoczynnego zwolnienia liny wyciągarkowej z zaczepu podczas startu był zbyt duży kąt zadarcia szybowca w fazie wznoszenia, który przekraczał przewidzianą wartość maksymalną. 16. Przyczyny zdarzenia: 1. Niewłaściwa ocena możliwości lądowania szybowcem na wprost (lub z odchyleniem do 45 ); 2. Wykonanie zakrętu o 180 na zbyt małej wysokości bez zapewnionej bezpiecznej prędkości lotu, co doprowadziło do przeciągnięcia szybowca, ześlizgu na skrzydło i zderzenia z ziemią. Strona 16 z 17

17 17. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: 1. Zbyt gwałtowne przejście szybowca do fazy stromego wznoszenia, co doprowadziło do samoczynnego zwolnienia liny wyciągarkowej z zaczepu holowniczego TOST podczas startu; 2. Spóźniona decyzja w działaniach pilota. 18. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa: Po zakończonym badaniu PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Komentarz Komisji: Osoby odpowiedzialne za organizację lotów, przed ich rozpoczęciem, powinny przemyśleć i omówić z innymi uczestnikami lotów sposoby postępowania w sytuacjach przerwanego ciągu z uwzględnieniem panujących warunków meteorologicznych i miejsca z którego odbywają się starty. Komisja zwraca uwagę, że zgodnie z Instrukcją Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego (rozdział 12 Loty szybowcowe, 12.2 Starty za wyciągarką ), w razie samoczynnego wyczepienia na wysokości do 50 m pilot ma obowiązek przez odpowiednie oddanie drążka od siebie przejść do lotu ślizgowego, otworzyć hamulce i lądować na wprost. W przypadku samoczynnego wyczepienia na większej wysokości należy postępować w sposób ustalony przed lotami z uwzględnieniem rozłożenia startu, usytuowania lotniska i innych okoliczności. Komisja przypomina, że zgodnie z pkt. 2.6 Instrukcji użytkowania zaczepów TOST G88 do podłączenia liny wyciągarkowej należy stosować parę pierścieni TOST LN Komisja przypomina, że zdarzenia o podobnym przebiegu miały już miejsce w przeszłości. Również niecały miesiąc po tym zdarzeniu, w dniu r. zaistniał podobny wypadek o nr ew. PKBWL 1430/13, którego badanie zostało zakończone w dniu r. 19. Załączniki: Brak załączników. Badanie wypadku prowadził zespół badawczy PKBWL w składzie: dr inż. Michał Cichoń mgr inż. Bogdan Fydrych mgr inż. Jacek Bogatko - kierujący zespołem, - członek zespołu, - członek zespołu, podpis na oryginale... (pieczęć i podpis osoby kierującej zespołem badawczym) Strona 17 z 17