Zmiany skórne po niesterydowych lekach przeciwzapalnych - pięcioletnie badanie retrospektywne

Transkrypt

1 Anna WOJAS-PELC Małgorzata SETKOWICZ Agnieszka KIEŁTYKA* Jadwiga BOGDASZEWSKA-CZABANOWSKA Zmiany skórne po niesterydowych lekach przeciwzapalnych - pięcioletnie badanie retrospektywne Cutaneous changes occurring after taking non-steroidal anti-inflammatory drugs -five-years retrospective studies Katedra i Klinika Dermatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Katedry: Prof, dr hab. Jadwiga Bogdaszewska-Czabanowska 'Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Katedry: Prof, dr hab. Wiesław Jędrychowski Dodatkowe słowa kluczowe: NLPZ dermatozy polekowe ryzyko powikłań Addltlonal key words: NSAID drugs induced dermatoses risk of complications Adres do korespondencji: Dr n. med. Anna Wojas-Pelc Katedra i Klinika Dermatologii CM UJ Kraków, ul. Kopernika 19 W ostatnich latach obserwujemy wzrost zachorowań na dermatozy polekowe, które wymagają pomocy specjalistycznej oraz hospitalizacji. Szczególnie dotyczy to dermatoz po niesterydowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ), z uwagi na ich szerokie zastosowanie, możliwość nabycia bez recepty oraz intensywną reklamę przez media. Autorzy artykułu chcieli przedstawić skalę tego problemu analizując grupę chorych hospitalizowanych w Klinice Dermatologii w Krakowie w latach Zwrócono uwagę na wielorakość zmian skórnych po NLPZ. Przedstawiono także te dermatozy, które nie są powszechnie postrzegane jako polekowe. Ogółem poddano analizie dokumentację medyczną 193 chorych z podejrzeniem polekowego charakteru zmian skórnych. Dany lek uznano za przyczynę rozwijającej się choroby w oparciu o metodę zalecaną przez French Drug Surveillance Network. U 31 chorych udowodniono związek zmian skórnych z zażywaniem NLPZ. W analizowanej grupie chorych dominowały kobiety (61,3%), średnia wieku badanych wynosiła 42 lata. Zaobserwowano wzrost częstości występowania dermatoz po NLPZ w odniesieniu do wszystkich hospitalizowanych (od 0,48% w 1997 roku do 0,99% w 2001 roku). Spośród leków odpowiedzialnych za wywołanie zmian skórnych wymagających hospitalizacji na pierwszym miejscu znalazła się aspiryna, na drugim pyralgin, na trzecim paracetamol. Wśród zmian skórnych po NLPZ dominowała pokrzywka. Znacznie rzadziej występowały inne zmiany skórne: np. rumień wysiękowy wielopostaciowy czy osutka polekowa. Fakt, iż różne leki powodują często identyczne zmiany skórne, a ten sam lek może wywołać różne morfologicznie odczyny, niewątpliwie utrudnia proces diagnostyczny opisywanych dermatoz. In the last years we can observe an increase icidence of dematoses after drug administration, which later require specialistic help and hospitalization. It especially concerns with nonsteroidal, anti-inflammatory drugs (considering their widespread application, possibility of purchasing them without prescription and large media advertising. The authors of this article wanted to present the significance of this problem analysing a group of patients at the Department of Dermatology in Cracow in the years Attention was paid to a variety of cutaneous changes after they had been treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). The dermatoses which are not commonly considered as drug related, have also been presented. In general, medical documentation of 193 patients being suspected of having symptoms of drug related character of cutaneous changes were presented. The given drug was recognized as being the cause of disease development based on the method recommended by the French Surveillance Network. In 31 patients a connection of the cutaneous changes with NSAID administration was proved. In the analysed group of patients, women dominated (61.3%), the mean age of the examined patients was 42 years. The increase in occurrence frequency of dermatoses after taking NSAID was observed in regard to all the hospitalized patients (from 0.48% in the year 1997 to 0.99% in the year 2001). From among the drugs responsible for causing cutaneous changes which required hospitalization, aspirin took the first place, pyralginum the second, and paracetamol the third one. Urticaria prevailed in cutaneous changes after having taken NSAID. More rarely other cutaneous changes, like erythema multiforme or drug induced exanthema, took place. The fact that various drugs often cause similar cutaneous changes and even the same drug can provoke different morphological reactions makes the diagnostic process of the decribed dermatoses extremely difficult. 968 Przegląd Lekarski 2002 /59/ 12 A. Wojas-Pelc i wsp-

2 W ostatnich latach obserwujemy wzrost zachorowań na dermatozy polekowe, które wymagają pomocy specjalistycznej oraz hospitalizacji. Pacjenci zażywają coraz więcej leków, nie tylko przepisanych przez lekarza, ale także dostępnych bez recepty i szeroko reklamowanych przez media. Szczególnie dotyczy to niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), z uwagi na lch szerokie zastosowanie oraz możliwość nabycia bez zalecenia lekarza. W skład omawianej grupy leków wchodzą zróżnicowane pod względem budowy związki chemiczne: kwasy karboksylowe (np. kwas acetylosalicylowy, arylooctowe - diklofenak, kwasy arylopropionowe- ibuprofen, naproksen), kwasy enolowe (pirazolony i oksykamy), związki nie będące kwasami karboksylowymi (np. nabumeton, nimsulid) [31]. NLPZ należące do różnych podgrup chemicznych mogą wywołać krzyżowe reakcje skórne u tego samego pacjenta [37]. W celu ujednolicenia pojęcia dermato- 2y Polekowej, eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zaproponowali nastę- Pcjącą definicję: skórne reakcje polekowe s3 niepożądanymi zmianami, które występo zastosowaniu prawidłowej, nietoksycznej dawki leku, nie obejmują objawów Przedawkowania, nadużywania leku lub jego Pędnego podawania [14]. Prawdopodobieństwo wystąpienia dern}a*ozy polekowej wzrasta wprost proporcjonalnie do częstości stosowania danego eku w populacji ogólnej. Według różnych futorów najczęściej występują one po anty- IQtykach (42%), NLPZ (27-74%, w tym 38% wszystkich przypadków po samej aspirynie), ekach stosowanych w chorobach układu JAżenia (20%), lekach przeciwdrgawkoych (10%) [8,13]. Zmiany skórne stanookoło 14 % wszystkich reakcji polekowych, z których 3-8% wymaga hospitalizacji. olovva tych reakcji związana jest z zastosoaniem NLPZ - to właśnie ci chorzy najczę- C ej wymagają leczenia szpitalnego [8]. Autorzy artykułu chcieli przedstawić ska- J tego problemu analizując grupę chorych cspitalizowanych w Klinice Dermatologii w rak wie w ciągu ostatnich 5 lat z powodu rmatoz polekowych. Zwrócono uwagę na takara^er 2mian skórnych. Przedstawiono kze te dermatozy, które nie są powszechle Postrzegane jako polekowe. Materiał i metoda p,. ac)anie ma charakter retrospektywny i objęło cho- Dow PosP'laliżowanych w Klinice Dermatologii CM UJ z 2001 dermatoz PO zastosowaniu NLPZ w latach ha iqp^ertl odda analizie dokumentację medycz- ZS 3 ohorych z podejrzeniem polekowego charakteru n an skórnych. Podstawą rozpoznania byl obraz klinicz- żvcirn,an Skórn*ch powstałych w ścisłym związku z za- spo ej>k określore9 NLPZ (dane z wywiadu) - w len Za d W^*on'ono gnjp? 31 chorych. Dany lek uznano tode CZynę ro 'iala.ceisi? choroby w oparciu o me- [16 lecan^ pr2ez ^renc^ Dnig Surveillance Network Poiaw każde9,eku, «dry pacjent przyjmował przed Wan len'em s'? pierwszych zmian skórnych przypisy- kióry PUnkl'i od '3- Liczba punktów zależała od czasu, upfynąl między zażyciem pierwszej dawki leku a Procent chorych hospitalizowanych z powodu zmian skórnych po NLPZ w Klinice Dermatologii CMUJ w latach Percent of patients hospitalized due to cutaneous changes related to NSDAI administration in the year Rycina 2 Liczba dermatoz wywołanych przez poszczególne leki z grupy NLPZ w Krakowie, w latach Number of dermatose cases caused by specific drugs from the NSAID group in the years Rycina 3 Liczba dermatoz wywołanych przez NLPZ I antybiotyki w latach Number of dermatose cases caused by s NSAID drugs and antibiotics in the years wystąpieniem zmian skórnych. Związek byl: bardzo prawdopodobny: jeśli zmiany skórne pojawiły się między 7-21 dniem od pierwszego zażycia leku lub 48 godzin od zażycia leku - jeśli było to ponowne wystąpienie zmian skórnych po danym leku (3 pkt.), prawdopodobny: jeśli zmiany skórne pojawiły się między 1-7 dniem od pierwszego zażycia leku (2 pkt..), nieprawdopodobny: jeśli zmiany skórne pojawiły się przed pierwszym zażyciem leku lub w 1 dniu lub po 21 dniach od pierwszego zażycia leku (1 pkt.). Według autorów metody liczba przyznanych punktów zależała od tzw. kolejności wydarzeń, w której oceniano (w skali punktowej od 0 do 3) zachowanie się zmian skórnych: po odstawieniu podejrzanego leku, ponownym jego zażyciu (nieświadoma, niezamierzona prowokacja) lub zastosowanym leczeniu objawowym [16,28]. Ze względu na retrospektywny charakter naszych badań (ograniczone możliwości uzyskania szczegółowych danych) nie przeprowadzono takiej analizy. Lek, który spośród wszystkich miał najwyższą punktację (pkt. 3 lub 2) był uznawany za przyczynę wystąpienia choroby. W sytuacjach gdy dane z historii choroby dotyczące zażywania leków były niepełne, uzupełniano je przesyłając do chorych listy z zapytaniami (chorzy, którzy nie odpowiedzieli na listy zostali wyłączeni z obserwacji). W wielu przypadkach był to kolejny nawrót zmian skórnych po zażyciu tego samego leku. Analizą nie objęto tych chorych, u których wywiad byl niepewny np. równoczesne zażycie leków z różnych grup, które uzyskały taką samą liczbę punktów. Wyniki Wiatach hospitalizowano w Klinice Dermatologii 193 pacjentów z podejrzeniem dermatoz polekowych. NLPZ były przyczyną zmian skórnych w 31 przypadkach. W analizowanej grupie chorych dominowały kobiety (61,3%), średnia wieku badanych wynosiła 42 lata (tabela I). W latach wzrastał procent chorych hospitalizowanych z powodu derma- Pr zckląd Lekarski 2002 /59/

3 Tabela I Charakterystyka badanej grupy: liczba chorych, wiek, płeć. Characteristics of the studied group' patient number, age, sex. Lek (pkt 2 lub 3) Liczba chorych Średnia wieku Kobiety Pleć Mężczyźni NLPZ 31 42, inny lek , *Lek, którego związek z dermatozą byl bardzo prawdopodobny (3 pkt.) lub prawdopodobny (2 pkt.) Tabela II Częstość występowania dermatoz po NLPZ w latach Prevalence of dermatoses after NSAID administration in the years Rycina 4 rok wszyscy hospitalizowani przypadki po NLPZ % wszystkich hospitalizowanych ,48% ,41% ,39% ,50% ,99% IB NLPZ Hinne Rodzaj dermatoz po NLPZ I Innych lekach (%) w latach Dermatose type after administration of NSAID and other drugs (%) in the years toz po NLPZ w stosunku do ogólnej liczby hospitalizowanych chorych w Klinice Dermatologii (od 0,48% wszystkich hospitalizowanychw 1997 roku do 0,99% w 2001 roku). Tendencja ta była szczególnie wyraźna w latach (rycina 1, tabela II). Spośród leków odpowiedzialnych za wywołanie zmian skórnych wymagających hospitalizacji na pierwszym miejscu znalazła się aspiryna (12 przypadków), na drugim miejscu pyralgin (7 przypadków), na trzecim paracetamol (5 przypadków), na czwartym miejscu butapirazol (3 przypadki) (rycina 2). W 1997 roku liczba chorych hospitalizowanych w naszej Klinice z powodu dermatoz po antybiotykach przekraczała o 1/4 liczbę chorych hospitalizowanych z powodu dermatoz po NLPZ. Natomiast w 2001 roku liczba chorych ze zmianami skórnymi związanymi z zażyciem NLPZ była trzykrotnie większa niż po antybiotykach (rycina 3). Wśród najczęściej występujących dermatoz po NLPZ pierwsze miejsce w badanym materiale zajęły pokrzywki (58,6%), drugie - w znacznie mniejszym odsetku - rumień wysiękowy wielopostaciowy (14,2 %), trzecie - osutka plamisto-grudkowa i rumień trwały (13,6% każde z nich) (rycina 4). Dyskusja Z uwagi na nasilenie zmian skórnych stwierdzanych w badanej grupie chorych - rozlegle osutki i rumień wysiękowy wielopostaciowy - nie wykonywano standardowych testów prowokacyjnych. Sąone przeciwwskazane w tego typu przypadkach [2,14]. Zmiany skórne występujące po NLPZ wykazują dużą różnorodność obrazu klinicznego począwszy od przemijających zmian o łagodnym przebiegu do gwałtownych, zagrażających życiu stanów chorobowych. Najczęściej opisywaną manifestacją skórnązmian polekowych jest osutka (exanthema), która stanowi około 30% wszystkich reakcji polekowych [1,24]. Może pojawić się u 0,2-9% chorych zażywających NLPZ [2, 14]. W naszym materiale osutka wystąpiła u 13,6% wszystkich dermatoz po NLPZ, ustępując miejsca pokrzywce (58,6%) i rumieniowi wysiękowemu wielopostaciowemu (14,2%) (rycina 4). W obrazie klinicznym osutki występują polimorficzne wykwity o charakterze drobno-plamistym, plamisto-grudkowym, plamisto-krostkowym, pęcherzykowym nawet krwotocznym. Zmiany skórne są liczne, symetryczne, zlokalizowane głównie na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn. Mogą zajmować twarz i śluzówki. Występowanie takich objawów jak gorączka i powiększenie obwodowych węzłów chłonnych może być przyczyną pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza w odniesieniu do chorób wirusowych wieku dziecięcego [6,20]. Na szczególną uwagę zasługuje ostra uogólniona osutka krostkowa (acute generalized exanthematous pustulosis: AGEP), coraz częściej opisywana przez różnych autorów, także po NLPZ [6,21,23,33,38]. Charakteryzuje ją nagły początek oraz typowa ewolucja wykwitów. Zmiany rumieniowo-obrzękowe niejednokrotnie wyprzedają uogólnioną osutkę krostkową, mogą występować pęcherze i epidermoliza. Zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólne takie jak gorączka powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. Z uwagi na krostkowy charakter wykwitów pierwotnych omawiana dermatoza wymaga różnicowania z innymi dermatozami krostkowymi. Na pierwszym miejscu należy wymienić uogólnioną łuszczycę krostkową (generalized pustular psoriasis: GPP), z którą bywa często mylona z uwagi na podobieństwo kliniczne oraz na fakt, że zmiany łuszczycowe mogą wystąpić po NLPZ [16]. Ostre objawy choroby i skłonność do epidermolizy mogą sugerować rozpoznanie zespołu Lyella (toxic epidermal necrolysis: TEN) [5,6,27]. W naszym materiale dominował typ osutki plamistej i plamisto-grudkowej, w 40% przypadków zmiany były bardzo rozległe nawet z tendencją do przechodzenia w uogólniony stan zapalny skóry. Nie odnotowaliśmy zmian krostkowych i pęcherzowych. Druga grupa chorób, które często mają związek z zażywaniem NLPZ to choroby rumieniowe skóry: Rumień trwały (erythema fixum). Rumień guzowaty (erythema nodosum). Rumień wysiękowy wielopostaciowy (erythema exsudativum multiforme): odmiana łagodna Hebry (varietas minor), - odmiana ciężka (varietas major zespół Stevensa-Johnsona), zespół Lyella (toxic epidermal necrolysis - TEN) Rumień obrączkowaty odśrodkowy Dariera (erythema annulare centrifugum). Rumień trwały - to często pojedynczy, płaski, dobrze odgraniczonego wykwit barwy brunatnej, który nawraca zwykle w tym samym miejscu po zażyciu określonego leku. Może występować również w formie rozsianej lub współistnieć z rumieniem wysiękowym wielopostaciowym. Wymaga różnicowania z przebarwieniem pozapalnym i płaskim znamieniem barwnikowym. Z uwagi na brak objawów ogólnych i ustępowanie bez pozostawienia śladu omawiana zmiana mogłaby wydawać się banalną, gdyby nie fakt, że kolejne nawroty niosą ze sobą niebezpieczeństwo wystąpienia rumienia wysiękowego wielopostaciowego [5,6,9,20,27]. W analizowanym materiale w dwóch przypadkach zmiany typu rumienia wysiękowego wielopostaciowego poprzedzone były wykwitami typu rumienia trwałego (chory zbagatelizował wystąpienie zmiany)- NLPZ zajmują szczególne miejsce w etiologii rumienia trwałego - potwierdzają to rów- 970 Przegląd Lekarski 2002 /59/ 12 A. Wojas-Pclc i wsp-

4 nież wyniki naszych badań. W omawianej grupie rumień trwały stanowił 13,6% wszystkich dermatoz po NLPZ, zajmując trzecie miejsce po pokrzywce, rumieniu wysiękowym wielopostaciowym, na równi z osutką Polekową (rycina 4). Rumień guzowaty ma postać guzów zapalnych zlokalizowanych głównie na Przedniej powierzchni podudzi, a także ud, ramion i przedramion. Ustępuje bez pozostawienia śladu. Zmiany nawracają po ponownym zażyciu tego samego leku. Charakterystyczne jest występowanie objawów ogólnych, takich jak gorączka, bóle stawów. Może współistnieć z rumieniem wysiękowym Wielopostaciowym [5,6,9,20]. Pomimo, że w analizowanym okresie chorzy z rumieniem guzowatym stanowili l'czną grupę, nie zostali włączeni do obserwacji ze względu na współistnienie chorób układowych (sarkoidoza), ostrych infekcji bakteryjnych i wirusowych. Te dodatkowe schorzenia mogą być bowiem same odpowiedzialne za powstanie tej dermatozy. Rumień wysiękowy wielopostaciowy wykazuje charakterystyczną lokalizację ' ewolucję wykwitów. Zmiany występują na Pystalnych częściach kończyn i twarzy, sze- J^ąc się dośrodkowo, często zajmując oko- Jipę genitalną oraz śluzówki jamy ustnej. Wykwit pierwotny ma charakter rumienio- Wo-obrzękowy, koncentryczny, o układzie «W tarczy strzelniczej. W centrum wykwitu może powstać pęcherz, następnie naa<erka i strup. Nazwa schorzenia pochodzi stąd, że równocześnie występują u chorego zróżnicowane pod względem morfologicznym wykwity [5,6,9]. W analizowanej 9fupie dermatoz rumień wysiękowy wielo- Postaciowy był drugi pod względem częstoci (14,2%), ustępując miejsca jedynie pokrzywce (58,6%) (rycina 4).. Na szczególną uwagę zasługują dwie ^ęzkie odmiany rumienia wysiękowego wie-, P staciowego: zespół Stevens-Johnsona 1 Zespół Lyella. Zespół Stevens-Johnsona charakteryzuje się gwałtownym początkiem i ostrym Przebiegiem. Dominują zmiany na błonach 'uzowych: pęcherze, nadżerki oraz krwo- czne strupy mogą być widoczne na czernieni wargowej i w okolicy genitalnej. Na korze obecne są wykwity typowe dla rumienia wysiękowego wielopostaciowego, Jednak nie zajmują więcej niż 10% ponierzchni ciała [21,23,28]. Stan ogólny chotych może być ciężki a rokowanie jest ponażne - śmiertelność ocenia się na 5% leczonych pacjentów [2, 28]. Zespół Lyella dotyczy tych przypadków, których epidermoliza obejmuje % Powierzchni ciała. Stan ogólny chorych jest u'?żki czasami może być wyprzedzony wyipowaniem wykwitów rumieniowych w fałach i zgięciach skóry, gorączką, uczuciem zbicia. Zmiany skórne typowe dla rumie- ^a Wysiękowego wielopostaciowego mogą ogó e nie występować. W ciągu kilku do i.nastu godzin dochodzi do powstawai spełzania naskórka na pod- iożut^^,.....wwym, Z uwagi na poważne naępstwa utraty bariery ochronnej, jakąjest skórek i zmiany wielonarządowe (zmiany mogą dotyczyć nabłonka krtani, oskrzeli, przewodu pokarmowego), rokowanie jest bardzo poważne. Mimo zastosowania właściwego leczenia 40-60% chorych ginie, głównie w mechanizmie wstrząsu septycznego [3,16,25,26,27,32,34]. Dotychczasowe badania nie udowodniły związku pomiędzy lekami wywołującymi zespół Lyella a rokowaniem [12]. Najlepiej poznanymi czynnikami wpływającymi na rokowanie są wiek chorego, rozległość spełzania naskórka oraz poziom mocznika we krwi [32]. Uważa się także, że wczesne odstawienie leku, który spowodował pojawienie się choroby, zmniejsza ryzyko zgonu w TEN [13]. W roku 2000 badacze francuscy udowodnili celowość analizy siedmiu czynników ryzyka zgonu w TEN proponując równocześnie dla celów praktycznych używanie tzw. SCOR TEN - określającej ciężkość choroby [3]. Opisywano zespół nakładania tych dwóch jednostek (toxic epidermal necrolysis- Stevens-Johnson s overlap syndrome). Są to przypadki, w których zmiany skórne i śluzówkowe zajmują 10-30% powierzchni ciała. Rokowanie jest w tych przypadkach również bardzo poważne-śmiertelność ocenia się na 10-40% chorych [39]. W latach nie hospitalizowano w Klinice Dermatologii tak ciężkich przypadków rumienia wysiękowego wielopostaciowego. Rumień obrączkowaty odśrodkowy może również występować po lekach, najczęściej po aspirynie. Przebieg choroby może być ostry lub przewlekły, w pierwszym przypadku przypomina pokrzywkę, w drugim ma postać rumienia rozrastającego się obwodowo. Wykwity wykazują charakterystyczną ewolucję - ustępując centralnie pozostawiajątu niezmienioną skórę, utrzymują się stosunkowo długo na obwodzie w postaci obrączek obrzękowych, zajmują duże powierzchnie tułowia, dosiebne części kończyn oraz twarz [6]. Pokrzywka jest jednąz najczęściej opisywanych zmian polekowych. Wśród jej czynników przyczynowych NLPZ zajmują szczególne miejsce [4]. Wysiew bąbli pokrzywkowych może występować zarówno po zażyciu któregoś z omawianych leków jak i po spożyciu pokarmów zawierających naturalne salicylany, konserwanty, barwniki (tartrazyna, erytrozyna). Zaobserwowano także u chorych z przewlekłą pokrzywką idiopatyczną zaostrzenie zmian skórnych po zażyciu NLPZ [37]. Bąble pokrzywkowe występują zwykle na podłożu rumienia obejmującego twarz, owłosioną skórę głowy i górną połowę klatki piersiowej [6]. W ostatnich latach zaznacza się wyraźny wzrost liczby chorych hospitalizowanych z powodu pokrzywki polekowej. W analizowanym materiale pokrzywka jest najczęściej spotykaną dermatozą po NLPZ (58,6%) (rycina 4). Opisywano również zmiany typu zapalenia naczyń skórnych sprowokowane zażywaniem NLPZ. W badaniu histopatologicznym jest to zapalenie typu leukocytoklastycznego, nie różniące się klinicznie od samoistnych, wywołanych przez infekcje lub w przebiegu chorób układowych [17]. U osób predysponowanych genetycznie czynniki zewnątrzpochodne (np. leki) mogą prowokować wystąpienie schorzenia o podłożu genetycznym lub utrudniać ustępowanie już rozwiniętej choroby. Znane są przypadki pęcherzycy wywołanej przez NLPZ. Preparaty uwalniające grupę tiolową lub z tzw. maskowanągrupąsh (np. piroxicam), odpowiadająza około 10% przypadków pęcherzycy indukowanej lekami [29]. Część przypadków (17% pęcherzycy indukowanej lekami) związana jest z przyjmowaniem preparatów, które nie zawierają grupy sulfhydrylowej ani jej nie uwalniają. Najczęściej są to pochodne pirazolonowe [29]. Chorzelski i wsp. po raz pierwszy opisali w 1966 przypadek pęcherzycy sprowokowanej akantolitycznym działaniem fenylbutazonu i aminopiryny [10]. W badanym przez nas materiale nie obserwowano powyższych zmian skórnych. NLPZ mogą indukować objawy tocznia układowego tzw. pseudo-sle, LE-like syndrome [6]. Zmiany skórne mogą różnić się od typowych - ujętych w kryteriach ARA - zmian rumieniowo-naciekowych na grzbiecie nosa, przylegających częściach policzków ( butterfly rush"), rumieniowo-krwotocznych na dłoniach, krążkowych z bliznowaceniem w centrum (jak w DLE). Przyjmują wtedy charakter wykwitów plamistych, grudkowych, pokrzywki, wykwitów typu rumienia wysiękowego czy guzowatego [6,12]. W obrazie klinicznym LE - like syndrome dominują więc zmiany skórne, a także bóle stawów, zapalenie błon surowiczych. Rzadko obserwowane są zmiany narządowe [3,6, 12]. Objawy rozwijają się zdecydowanie częściej u osób predysponowanych genetycznie i chociaż w części przypadków procesy te mają charakter przemijający to mogąjednak indukować trwale zaburzenia immunologiczne [7]. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć zjawiska immunologiczne, takie jak obecność przeciwciał p-jądrowych ssdna oraz przeciw kompleksowi DNA-histon [7]. Opisano również pojawienie się objawów klinicznych zapalenia skórno-mięśniowego po zażywaniu NPLZ [15]. Znacznie rzadziej opisywano reakcje typu odczynów posłonecznych [17]. Analizując wyniki naszych badań należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Retrospektywny charakter badań powoduje, że ocena jest mniej precyzyjna we wszystkich przypadkach udokumentowanych zmian skórnych po NLPZ. W części przypadków można mieć wątpliwości czy zmiany skórne miały związek z zażyciem NLPZ, czy też były objawem choroby z powodu której zastosowano dany lek. Celem pracy było przede wszystkim pokazanie różnorodności zmian skórnych, które mogą wystąpić po zastosowaniu - tak wydawałoby się bezpiecznych, a często nadużywanych preparatów, jakimi sąniesterydowe leki przeciwzapalne. Chcieliśmy również pokazać skalę problemu związanego z występowaniem ciężkich, wymagających hospitalizacji skórnych reakcji po tych lekach. Fakt, iż różne leki powodują często identyczne zmiany skórne, a ten sam lek p zcelqd Lekarski 2002 /59/

5 może wywołać różne morfologicznie odczyny, niewątpliwie utrudnia ustalenie etiopatogenezy zmian. Piśmiennictwo 1. Alanko K., Stubb S., Kaupplnen K.: Cutaneous drug reactions: clinical types and causetive agents. A five year survey of in-patients ( ). Acta Derm. Venereol. 1989, 69, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology oraz Joint Council on Allergy, Asthma and Immunology: Aktualne (2000) wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej pokrzywki. Medycyna Praktyczna 2001, 5, Bastujl-Garln S., Fouchard N.. Bertocchl M.: SCOR TEN: a severity - of illness score for toxic epidermal necrolysis. J. Invest Dermatol. 2000,115, Beck L.A., Provost T.T.: Urticaria. [W:] Cutaneous medicine. Provost T.T. Flynn J.A., eds. BC Decker Inc. Hamilton, London 1998, Becker D.S.: Toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998, 351, Braun-Falco 0., Plewlg G Wolff H.H., Winkelmann R.K.: [W:] Dermatology: Reactions to medications. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg New, 2000, Braun-Falco 0., Plewlg G Wolff H. H, Wlnkelmann R.K.: [W:] Dermatology: Diseases of connective tissue. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg New, 2000, Breathnach S. M.: Drug reactions. [Wj: Textbook of Dermatology, vol. 4. Rook/Wilkinson/Ebling eds. Blackwell Science, 1998, Caputo R., Ackerman A. B., Slson-Torre E. A.: [W]: Pediatric Dermatology and Dermalopalhology: Erythema multiforme, eds. Lea Febiger, Filadelfia-London, 1993, Chorzelskl T. R, Jabłońska S., Błaszczyk M.: Autoantibodies in pemphigus. Acta Derm. Venereol., 1966,46, Daoud M. S., Schanbacher C. F., Dicken Ch. H.: Drug eruptions. Postgraduate Med. 1998,104, Deleo VA.: Skin testing In systemie cutaneous drug reactions. Lancet 1998, 352, Garcla-Doval I., LeCleach L., Bosquet Al.: Toxic epidermal necrolysis and Sttevens-Johnson syndrome. Does early withdrawal of causative drugs decrease the pisk of death? Arch. Dermatoz. 2000, 136, Greenberger P. A.: Drug allergies. [W:j Clinical Immunology, Rich R.R., Fleisher T. A.,Schwartz B.J. eds. Mosby-Year Book, Inc., 1996, 64, Grob J. J., Collet A. M., Bonerandl J.J.: Dermatomyositis - like syndrome induced by nonsteroidal anti-inflammatory agents. Dermatológica 1989,178, Guillaume J-C., Roujeau J-C., Revuz J., Pensó D., Touralne R.: The culprit drugs in 87 cases of toxic epidermal necrolysis (Lyell's Syndrome) Arch. Dermatol. 1987,123, Hood A.F.: Cutaneous manifestations of drug reactions: drug eruptions. [W:] Cutaneous medicine. Provost T.T. Flynn J.A., eds. BC Decker Inc. Hamilton, London 1998, Hule M., Mucollc V., Vrhovac B.: Adverse drug reactions resulting hospital admission. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., 1994,32, Joint Task Force on Practice Parameters representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and mmunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology: Disease management of drug hypersensitivity: a practice parameter. Ann. Allergy, Asthma and Immunology, 1999, 83, Kobza Black A., Champion R. H.: Urticaria. [W:] Textbook of Dermatology, vol. 3. Rook/Wilkinson/ Ebling eds. Blackwell Science, 1998, Kozłowska A.: Polekowe odczyny krostkowe. Przegl. Dermatol. 2000,4, Kurek M.: Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne (PAR): nietolerancje naturalnych i syntetycznych składników pożywienia naśladujące objawy alergii. Pediatria Pol. 1996, LXXI, 9, Lazarov A., Livni E., Halevy S.: Generalized pustular drug eruptions: confirmation by in vitro tests. J.Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 1998,10, Lecewlcz-Toruń B.: Reakcje polekowe. Medipress Dermatologia, 1997, 3 (4), Leyli A.: A review of toxic epidermal necrolysis in Britain. Br. J. Dermatol., 1967, 79, Leyli A.: Toxic epidermal necrolysis (the scalded skin syndrome);a reappraisal. Br. J. Dermatol., 1979,100, Leyli A.: Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br. J. Dermatol. 1956, 68, Moore N., Paux G., Begaud B. et al.: Adverse drug reaction monitorning: doing it the french way. Lancet 1985, 9, Olszewska M.: Leki i czynniki dietetyczne indukujące pęcherzycę. Przegl. Dermatol. 2001, 5, Plchlchero M. E., Plchlchero D. M.: Diagnosis of penicillin, amoxicillin and cephalosporin allergy: reliability of examination assessed by skin testing and oral challenge. J. Pedlatr. 1998,132, Revuz J., Penso D., Roujeau J.C.: Toxic epiderma necrosis. Clinical findings and prognosis factors in 87 patients. Arch. Dermatol. 1987,123, Rewerskl W., Gumułka W.S.: Leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. [WJ: Farmakologia, Kostowski W., eds Wyd. Lek. PZWL 2001,14, Roujeau J-C., Bloulac-Sage R, Bourseau C.: Acute generalized exanthematous pustulosis: analysis of 63 cases. Arch. Dermatol. 1991,127, Roujeau J-C., Chosldow O., Salag Ph., Gulllaune J-C.: Toxic epidermal necrolysis (Leyli syndrome). J. Am. Acad. Dermatolol. 1990, 23, Rowell N. R., Goodfield M. J. D.: The connective tissue diseases. [W:j Textbook of Dermatology, vol. 3. Rook/Wilkinson/Ebling eds. Blackwell Science, 1998, Sharma V. K. Dhar S.: Clinical pattern of cutaneous drug eruption among children and adolescents in north India. Pediatr. Dermatol. 1995,12, Stevenson D. D., Sanchez-Borges M., Szczeklik A.: Classification of allergic and pseudoallergic raclions to drugs that inhibit cyclooxygenase enzymes. Ann. Allergy, Asthma, Immunol. 2001, 87, Süss R., Korting H. Ch.: Generalized pustular drug rash. Eur. J. Dermatol. 1994, 5, Żaba R., Grzybowski G.: Przypadek zespołu nakładania toksycznej nekrolizy naskórka i zespołu Slevens-Johnsona leczony CyklosporynąA. Przegl. Dermatol. 2000, 2, Przegląd Lekarski 2002 /59/ 12 A. Wojas-Pclc i wsp-