Diagnostyka i immunoterapia u dzieci z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych (VIT) w Polsce - jak wygląda w praktyce zgodność

Transkrypt

1 Ewa CICHOCKA-JAROSZ Piotr BRZYSKI2 Grzegorz LIS' Urszula JEDYNAK-WĄSOWICZ1 Jacek Józef PIETRZYK Joanna LANGE3 Teresa MAŁACZYŃSKA4 Barbara KRALUK4 Ewa ŚWIEBOCKA5 Anna BRĘBOROWICZ6 Zdzisława KYCLER6 Jolanta PIETRASZEK-MAMCARZ7 Adam POSZWIŃSKI8 Grzegorz GĄSZCZYK9 Diagnostyka i immunoterapia u dzieci z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych (VIT) w Polsce - jak wygląda w praktyce zgodność z międzynarodowymi wytycznymi? 'Oddział Pulmonologii i Alergologii Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii UJ CM Kierownik Katedry i Kliniki: Prof, dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk 2Zaklad Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, UJ CM, Kraków Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Katedry Pediatrii Akademii Medycznej, Warszawa 4Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem Regionalny Ośrodek Chorób Alergicznych, Mukowiscydozy i Chorób Układu Oddechowego, Oddział Alergologii i Pulmonologii, Gdańsk Klinika Pediatrii Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny Białystok Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego, Poznań Oddział Alergologii Dziecięcej, Klinika Pediatrii Uniwersytetu Medycznego, Lublin Zespól Matki i Dziecka, Warszawa Centrum Pulmonologii i Alergologii SA, Karpacz Dodatkowe słowa kluczowe: immunoterapia na jad owadów błonkoskrzydłych zgodność z wytycznymi swoiste IgE w surowicy testy skórne dzieci Additional key words: adherence to hymenoptera venom allergy guidelines serum venom-specific IgE skin tests venom immunotherapy children Adres do korespondencji: Oddział Pulmonologii i Alergologii Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii UJ CM Kraków, ul. Wielicka 265 Tel.: wew mijarosz@cyf-kr. edu. pl Wprowadzenie: Alergia najad owadów wymaga wysokiego poziomu diagnostyki i leczenia adekwatnego do stopnia ciężkości objawów. W przypadku ciężkich IgE-zależnych reakcji systemowych swoista immunoterapia (VIT) u dzieci powyżej 5 roku życia stanowi leczenie z wyboru. Cel pracy: Identyfikacja zasad diagnostycznych i leczniczych u dzieci poddawanych VIT w Polsce. Materiał i metody: Badanie kwestionariuszowe z pytaniami o sposoby diagnostyki i zasady leczenia alergii na jad owadów (26 pytań), opracowane na podstawie podobnego badania z Wielkiej Brytanii [Diwakar L. et al.: Clin Exp Allergy 2008, 38: 1651]. Wyniki: Odpowiedzi z 8 ośrodków klinicznych alergologii dziecięcej (całość populacji dzieci leczonych VIT w Polsce). W 5 ośrodkach pierwszym etapem diagnostyki są jednocześnie: RAST i punktowe testy skórne (PTS). W 6 ośrodkach testy śródskórne stosowano w dalszym etapie diagnostyki. W 3 ośrodkach wykonywane jest oznaczenie tryptazy. Przy braku możliwości identyfikacji owada, 2 ośrodki rozpoczynają VIT z obydwoma jadami. Po systemowej reakcji w wywiadzie i ujemnych swoistych IgE (slge), w 6 ośrodkach zasadą jest kontrola dziecka po upływie 6-12 miesięcy. Premedykacja lekiem przeciwhistaminowym u wszystkich dzieci była prowadzona w 7 placówkach. W 4 ośrodkach odstęp czasu pomiędzy dawkami podtrzymującymi wynosił 6 tygodni. Docelowa strategia VIT w 7 ośrodkach to dawka podtrzymująca 100mcg, również w 8 placówkach stosowanie VIT przez 3-5 lat. W chwili zakończenia leczenia w 4 ośrodkach rozważa się żądlenie prowokowane oraz oznacza slge. Wnioski: W Polsce diagnostyka i VIT w alergii na jad owadów u dzieci prowadzona jest w większości aspektów zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Introduction: Insect venom allergy requires a high level approach adequate to allergy intensity. In case of severe IgE-mediated sting reactions, in children older than five years, venom immunotherapy is a treatment of choice. Aim: Identification of current practices applied to venom allergic children in Poland and their adherence to the international guidelines. Method: Questionnaire survey concerning diagnostic and treatment rules was carried out in 8 centres of pediatric allergology, based on a similar audit conducted in the United Kingdom [Diwakar L. et al. Clin Exp Allergy 2008, 38: 1651]. Results: In 5 centres both RAST and SPT tests were used as the first line of investigation. Subsequently 6 centres performed IDT. In three centres baseline serum tryptase levels were estimated. In case of sensitization to both bee and wasp venom in a child with the history of severe systemic reaction, but uncertain culprit insect, specific venom immunotherapy with both venoms was practised by 2 centres. In systemic reaction and not-detectable IgE in 6 centres child was followed-up in 6-12 months. Antihistamine premedication concerned all children in 7 centres. Six-week interval between booster doses was applied in half of centres. A target dose equal 100 mcg was used in 7 centres. Similarly all centres practiced 3-5 five year period of VIT. Conclusions: In Poland current practice with venom allergic children was conducted in congruence with most of the recommendations. Przegląd Lekarski 2010 / 67 / 1 1

2 Stosowane skróty: VIT - immunoterapia swoista na jad owadów (venom specific immunotherapy), PTS - punktowe testy skórne, TŚ - testy śródskórne, RAST - swoiste IgE w surowicy oznaczane metodą RAST, SOR - Szpitalny Oddział Ratunkowy, QoL - jakość życia. Abbreviations: VIT - venom specific immunotherapy, SPT - skin prick tests, IDT- intradermal tests, RAST - serum specific IgE estimated with RAST Wprowadzenie Na świecie znanych jest ponad gatunków rzędu błonkoskrzydłych (klasa owady). Jad niektórych z błonkówek stanowi istotną przyczynę reakcji alergicznych. Najcięższe to reakcje układowe typu natychmiastowego (anafilaksja). Większość reakcji anafilaktycznych w Europie środkowej wywoływana jest przez pszczołę miodną (Apis mellifera) i gatunki os (Vespula vulgaris, V. germanica). W rejonie basenu Morza Śródziemnego problem stanowią reakcje po użądleniach os papierowatych (klecanka, Polistes) [16]. W badaniach europejskich [8, 18] dotyczących przyczyn anafilaksji u dzieci, użądlenia owadów plasują się na drugim miejscu po pokarmach (najczęstszym czynnikiem przyczynowym są orzechy arachidowe), w badaniach australijskich na trzecim miejscu po pokarmach i lekach [4, 7]. W żadnej z prac nie odnotowano zgonów u dzieci w przebiegu reakcji po użądleniu. Uczulenie na jad owadów może być wykazane tylko w przypadkowych badaniach i ograniczać się do obecności dodatnich IgE w surowicy lub na mastocytach skóry w testach skórnych, bez towarzyszących objawów klinicznych, bądź objawowy typu dużej reakcji miejscowej lub reakcji systemowej. Za dużą reakcję miejscową uważa się odczyn z rumieniem i obrzękiem o średnicy powyżej 10 cm utrzymujący się powyżej 24 godzin. Ciężkość reakcji systemowej w alergii najad owadów klasyfikowana jest w oparciu o ogólnie przyjętą 4-stopniową skalę Muellera (tabela I) [1]. Częstość reakcji miejscowych i łagodnych odczynów systemowych u dzieci jest wyższa niż u chorych dorosłych, z tendencją do samoograniczania wraz z wiekiem. Należy podkreślić, że głównym czynnikiem determinującym dalsze postępowanie lekarskie jest wywiad i obiektywnie oceniona ciężkość objawów klinicznych u dziecka po użądleniu. Stąd tak ważna dla dalszej weryfikacji specjalistycznej, jest pisemna informacja od lekarza udzielającego dziecku pierwszej pomocy, zarówno dotycząca objawów klinicznych (zmiany skórne, objawy osłuchowe nad polami płucnymi, tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja hemoglobiny krwi tętniczej tlenem) jak i zastosowanego leczenia. Brak wskazań kierowania do opieki specjalistycznej dzieci z przypadkowo wykrytą obecnością swoistych dla jadu IgE, u dziecka dotychczas nie żądlonego lub bez objawów klinicznych po użądleniu. Brak także wskazań do wykonywania jakichkolwiek badań diagnostycznych i kierowania do ośrodków specjalistycznych w przypadku dużych odczynów miejscowych, z wyjątkiem sytuacji, gdy lokalizacja odczynu np. obrzęk gardła lub języka w przebiegu użądlenia w okolicę jamy ustnej stanowił zagrożenie życia. Do diagnostyki alergologicznej, realizowanej w Polsce w wybranych ośrodkach wysokospecjalistycznych [6, wwwpta], powinny być kierowane dzieci z reakcją systemową w wywiadzie. Diagnostyka IgE-zależnej reakcji na użądlenie ma wyłącznie na celu potwierdzenie, że u danego dziecka swoista immunoterapia może skutecznie zapobiegać ciężkim odczynom w razie kolejnych użądleń. Ocenie podlegają swoiste dla jadu przeciwciała IgE na mastocytach skóry w testach punktowych (PTS) i śródskórnych (TŚ) i/lub swoiste IgE w surowicy. W przypadku łagodnych objawów systemowych w wywiadzie (pokrzywka), młodego wieku dziecka, małego narażenia na owady, nie ma wskazań do leczenia przyczynowego, jakim jest immunoterapia swoista, zalecana jest dalsza obserwacja i ocena dynamiki reakcji w razie kolejnych użądleń. U dzieci z bardziej nasilonymi objawami skórnymi (pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, czyli obrzęk w miejscu odległym od okolicy użądlenia, najczęściej dotyczący luźnej tkanki łącznej twarzy, powiek, warg), lub ze strony przewodu pokarmowego, u których współistnieją dodatkowe czynniki obciążające, jak duże narażenie na użądlenia (dzieci z rodzin pszczelarzy), czy silne poczucie lęku i pogorszenie jakości życia, mogą w wybranych przypadkach uzasadniać rozpoczęcie VIT [22], W każdym przypadku po ciężkim systemowym, potencjalnie zagrażającym życiu odczynie z objawami ze strony układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego i potwierdzeniu w badaniach diagnostycznych podłoża IgE-zależnego istnieją bezwzględne wskazania do swoistej immunoterapii ekstraktem jadu uczulającego owada (tabela II) [3]. Ze względu na rangę problemu zasady postępowania z dziećmi i dorosłymi uczulonymi na jad owadów błonkoskrzydłych są regulowane przez europejskie [1, 3] i amerykańskie [19] wytyczne, poddawane systematycznej aktualizacji. Celem przedstawionego opracowania było porównanie zgodności codziennej praktyki diagnostyczno-terapeutycznej w postępowaniu z dziećmi uczulonymi na jad owadów w Polsce z aktualnie obowiązującymi międzynarodowymi wytycznymi. Narzędziem badawczym było badanie kwestionariuszowe wzorowane na pionierskim badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii [9], Materiał i metody Badanie kwestionariuszowe przeprowadzono w Polsce we wszystkich 8 ośrodkach alergologicznych (7, www. PTA) prowadzących diagnostykę i terapię u dzieci z odczynami na użądlenia owadów błonkoskrzydłych. O udzielenie odpowiedzi poproszono Kierowników placówek lub wskazane przez nich osoby faktycznie odpowiedzialne za proces diagnostyczno-leczniczy. Pięć ośrodków miało charakter uniwersytecki, 2 szpitalny, 1 byl niepubliczną placówką służby zdrowia. Uzyskano 100% zwrotu ankiet, co pozwoliło na oszacowanie danych o postępowaniu z całą populacją dzieci kwalifikowanych do wysokospecjalistycznej diagnostyki alergii na jad owadów. Oryginalny kwestionariusz liczył 24 pytania, na jego przetłumaczenie i wykorzystanie w Polsce uzyskano zgodę wszystkich autorów pracy oryginalnej oraz wydawcy czasopisma Clinical Experimental Allergy, w którym praca została opublikowana [11], W wersji polskojęzycznej, kwestionariusz obejmował 26 pytań, 2 pytania dodano w stosunku do wersji oryginalnej, aby dostosować narzędzie do specyfiki postępowania z dziećmi uczulonymi na jad owadów w Polsce. Zgodność z wytycznymi została wyrażona jako odsetek ośrodków wykonujących daną procedurę ściśle według międzynarodowych rekomendacji. Wyniki Badaniem diagnostycznym pierwszej kolejności dla 5 ośrodków (62, 5%) były jednocześnie wykonywane punktowe testy skórne ze stężeniem jadu 100 mcg/ml i oznaczenie swoistych IgE z krwi. W przypadku, gdy zarówno PTŚ jak i RAST wypadały ujemnie, u dzieci z udokumentowanym wywiadem reakcji ogólnej po upływie 6 tygodni od użądlenia wykonywano testy śródskórne (TŚ) w 6 ośrodkach (75%). Dla potwierdzenia uczulenia TŚ wykonywano w 3 ośrodkach (37, 5%) z najwyższym stężeniem jadu 1 mcg/ml. Podstawowe stężenie tryptazy u dzieci po systemowej reakcji na użądlenie owada, bez względu na jej ciężkość oceniano w 3 ośrodkach (37, 5%). W razie braku możliwości identyfikacji owada u dzieci z reakcją systemową w wywiadzie i uczuleniem zarówno na jad osy i pszczoły 2 (25%) ośrodki stosowały immunoterapię obydwoma jadami lub prewencję wtórną z użyciem adrenaliny w ampułkostrzykawce (1 placówka - 12, 5%). U dzieci z systemową reakcją po użądleniu, oraz ujemnym wynikiem swoistych IgE w testach skórnych i/ lub krwi, 5 ośrodków (62, 5%) zabezpieczało pacjenta adrenaliną w ampułkostrzykawce, 6 (75%) wyznaczało kontrolę po 6-12 miesiącach, 3 (37, 5%) stosowało oba te zalecenia. W przypadku dzieci z systemową reakcją po użądleniu, ujemnym wynikiem swoistych IgE w testach skórnych i krwi oraz z podwyższonym stężeniem podstawowym tryptazy 3 ośrodki (37, 5%) zabezpieczały dziecko adrenaliną w ampułkostrzykawce, 6 (75%) ustalało kontrolę po 6-12 miesiącach, 2 (25%) stosowało oba zalecenia. Premedykację lekiem przeciwhistaminowym stosowano odpowiednio w następujących przypadkach: u wszystkich odczulanych dzieci w 7 (87, 5%) ośrodkach, w dużych poszczepiennych odczynach miejscowych w 3 (37, 5%). Jeśli u dziecka w fazie indukcji odczulania występowała zła tolerancja (odczyny w 2-4 stopniu wg Muellera) dawki poniżej 20 mcg pomimo premedykacji lekiem przeciwhistaminowym, przyspieszenie schematu leczenia stosował 1 ośrodek (12, 5%). Za maksymalny dopuszczalny odstęp czasu pomiędzy dawkami przypominającymi, połowa ośrodków uznawała 6 tygodni, natomiast w pozostałych przypadkach okres ten zawierał się w przedziale 4-6 tygodni. Maksymalną dawkę podtrzymującą 100 mcg/ml stosowało 7 (87, 5%) placówek. Przed zakończeniem odczulania w żadnym z ośrodków nie oznaczano poziomu prze- 2 Przegląd Lekarski 2010 / 67 /1 E. Cichocka-Jarosz i wsp.

3 Tabela I Klasyfikacja reakcji ogólnoustrojowych po użądleniu przez owady według HL. Muellera [6], Classification of systemie reactions to insect stings by HL. Mueller. j... Tabela II Stopień 1 Stopień II Stopień III Stopień IV Uogólniona pokrzywka, świąd skóry, osłabienie lub niepokój Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty głowy Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: duszność, świszczący wydech, stridor, zaburzenia mowy, chrypka, osłabienie, splątanie, lęk przed śmiercią Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: spadek ciśnienia tętniczego krwi*, zapaść, utrata przytomności, nietrzymanie moczu i stolca, sinica "kryteria spadku ciśnienia tętniczego krwi u dzieci: poniżej 1 r. ż. < 70 mmhg, 1-10 lat < (70+[2x wiek]), lal < 90 mmhg Wskazania do swoistej immunoterapii u dzieci [9]. Indications for specific venom immunotherapy in children Wynik badan diagnostycznych _,.. Rodzaj reakqi.,. _ '., Decyzja o immunoterapii (testy skórne, slge w surowicy)! Objawy oddechowe Dodatni TAK lub krążeniowe Ujemny NIE Pokrzywka + dodatkowe czynniki ryzyka' Dodatni TAK i/lub upośledzenie QoL Ujemny NIE Tabela III Duża reakcja miejscowa Dodatni lub ujemny NIE Objawy nietypowe Dodatni lub ujemny NIE ' duże narażenie na użądlenia (dzieci z rodzin pszczelarzy), czy silne poczucie lęku i pogorszenie jakości życia Odsetek pediatrycznych ośrodków w Polsce, w których praktyka postępowania jest zgodna z międzynarodowymi wytycznymi diagnostyki 1 leczenia alergii na jad owadów błonkoskrzydłych [6, 9, 10]. Current practice of diagnostic and therapeutic procedures in Hymenoptera venom allergic children in Poland vs international recommendations. Obowiązujące aktualne wytyczne Diagnostyka przed rozpoczęciem VIT Zgodność praktyki z wytycznymi (%) Punktowe testy skórne (PTS) ze stężeniem jadu 100 mcg/ml 63 Testy śródskóme (TŚ) ze stężeniem jadul mcg/ml (potwierdzające rozpoznanie) 38 Swoiste IgE w surowicy (RAST) 100 Podstawowe stężenie tryptazy w surowicy tylko w ciężkich reakcjach układowych 0 Diagnostyka przed zakończeniem VIT Nie oznaczanie lgg4 w surowicy 100 Rozważanie żądlenia prowokowanego przed zakończeniem VIT (nie rutynowo) 50 Ocena swoistych slge (TŚ+RAST) przed zakończeniem leczenia 50 Leczenie Standardowa dawka podtrzymująca 100 mcg/ml 88 Maksymalny odstęp czasu pomiędzy dawkami podtrzymującymi 4 tygodnie w pierwszym roku leczenia 6 tygodni w 2-5 roku leczenia 8 tygodni powyżej 5 lat leczenia Optymalny czas stosowania VIT 3-5 lat 100 Leki przeciwhistaminowe w czasie VIT u wszystkich dzieci 88 w dużych odczynach miejscowych 38 Przedłużenie leczenia VIT przy ciężkiej reakcji układowej w wywiadzie i oznaczalnym slge po 3-5 latach leczenia Przyspieszony schemat odczulania + zwiększenie dawki podtrzymującej do 200 mcg/ml, gdy układowe objawy uboczne (stopień 2-4 wg klasyfikacji Muelleda) w trakcie VIT Strategia leczenia w przypadku ciężkiej reakcji układowej w wywiadzie oraz niejednoznacznej identyfikacji owada i/lub potwierdzenia uczulenia na oba jady. wówczas: adrenalina w ampułkostrzykawce (SOR), 13 VIT obydwoma jadami (specjalista) 25 Strategia leczenia w przypadku ciężkiej reakcji układowej w wywiadzie, nieoznaczalnych slge i prawidłowego stężenia podstawowego tryptazy: 1. adrenalina w ampułkostrzykawce (SOR), 2. kontrola za 6-12 miesięcy 3. postępowanie jak w 1 i 2 Strategia leczenia w przypadku ciężkiej reakcji układowej w wywiadzie, nieoznaczalnych slge i podwyższonego stężenia podstawowego tryptazy: 1. adrenalina w ampułkostrzykawce (SOR), 2. kontrola za 6-12 miesięcy 3. postępowanie jak w 1 i ciwciał blokujących lgg4. Siedem (87, 5%) placówek przyjmowało 5 lat za optymalny czas stosowania swoistej immunoterapii, jedna (12, 5%) - okres 3 do 5 lat. Przed podjęciem decyzji o zakończeniu leczenia w 4 (50%) ośrodkach rozważano żądlenie prowokowane, również w 4 dokonywano oznaczenia swoistych dla jadu przeciwciał IgE. Jeśli swoiste dla jadu przeciwciała IgE były nadal oznaczalne po leczeniu trwającym 3-5 lat, w 1 placówce (12, 5%) wydłużano okres leczenia tylko u dzieci z reakcją4 stopnia wg Muellera w wywiadzie, natomiast w 2 (25%) bez względu na stopień ciężkości reakcji. Omówienie Przestawione wyniki są pierwszą, wieloośrodkową pracą, weryfikującą codzienną praktykę w podejściu do całości populacji dzieci leczonych VIT w Polsce, w oparciu o obowiązujące wytyczne (tabela III). Według wytycznych brak różnic w postępowaniu pomiędzy dziećmi uczulonymi najad owadów błonkoskrzydłych a chorymi dorosłymi, co uważamy za uzasadnione, a ewentualne różnice postępowania u dzieci poniżej piątego roku życia, wyjątkowo kwalifikowanych do immunoterapii należą do kazuistyki. Za ogólnie przyjętądolnągranicę wieku do leczenia swoistą immunoterapią przyjmuje się u dzieci 5 rok życia. Większość placówek prawidłowo w pierwszej linii badań diagnostycznych podłoża IgE-zależnego wykonywała punktowe testy skórne (PTS) prick ze stężeniem ekstraktu jadu 100 mcg/ml i swoiste IgE w surowicy. Optymalne dla oceny dynamiki stężenia przeciwciał jest wykonanie badań dwukrotnie - tydzień po reakcji systemowej i ponownie po 6 tygodniach [10], co ze względu na dodatkową traumatyzację w praktyce nie jest stosowane u dzieci. Ważne jest, aby badania testów skórnych były dobrze standaryzowane i wykonywane przez doświadczony personel (istotna powtarzalność wyników) oraz aby były prawidłowo interpretowane. W praktyce wyniki PTS z alergenami jadu owadów sporadycznie wypadają dodatnio. Także w odniesieniu do swoistych IgE w surowicy wskazane są najczulsze dostępne metody oznaczania [31], W przypadku, jeśli zarówno wynik PTS jak i swoiste IgE w surowicy są ujemne należy wykonać TŚ, które są najczulszym narzędziem diagnostycznym alergii IgE-zależnej na jad owadów. Według rekomendacji testy należy wykonywać miareczkując wzrastające stężenia ekstraktu jadu do najwyższego zalecanego stężenia 1, 0 mcg/ml. Dodatni wynik TŚ potwierdza uczulenie, ujemny je wyklucza [1j. Pomimo, że testy śródskórne były wykonywane przez 6 placówek, jednak tylko 3 wykonywały je z zalecanym stężeniem 1 mcg/ml. Mniej niż połowa ośrodków dziecięcych w Polsce dysponuje możliwością oznaczania stężenia podstawowego tryptazy, co w dużym stopniu może wynikać z wysokich kosztów badania. Placówki, które dysponują tą możliwością dokonują oznaczenia u wszystkich dzieci. Zgodnie z wytycznymi badanie jest zalecane u wszystkich osób z ciężką układową reakcją po użądleniu [1]. Podstawowe stężenie tryptazy, które odzwierciedla pulę ustrojową masto- Przegląd Lekarski 2010 / 67 / 3

4 cytów, ulega podwyższeniu w przebiegu mastocytozy układowej i zaburzeń klonalnych komórek tucznych [2]. Problem w mniejszym stopniu dotyczy dzieci, u których praktycznie nie występuje mastocytoza układowa, w porównaniu z chorymi dorosłymi [5, 25], Wyniki najnowszej wieloośrodkowej pracy wskazują, że podstawowe stężenie tryptazy stanowi czynnik predykcyjny ciężkich zagrażających życiu reakcji [24]. Największą przydatność ma oznaczenie tryptazy w okresie nasilenia objawów oraz ponownie po ich ustąpieniu, co pozwala na śledzenie dynamiki jej stężenia. Należy dążyć do upowszechnienia tego oznaczenia w Polsce. Docelowa dawka podtrzymująca w immunoterapii na jad owadów, według rekomendacji równa 100 mcg, stosowana jest prawie we wszystkich ośrodkach w Polsce. W uzasadnionych przypadkach: złej tolerancji ekstraktu, reakcji systemowej w fazie dawki początkowej, u chorych z uogólnioną mastocytozą, czy osób o dużym narażeniu na użądlenia (pszczelarze i członkowie ich rodzin), zaleca się podwyższenie dawki do 200 mcg rozpoczynając ponownie schemat leczenia od początku w oparciu o schemat ultra szybki [3, 23]. Tę zasadę stosował jeden ośrodek. Prawidłowo odstęp czasu pomiędzy dawkami podtrzymującymi wydłuża się wraz z czasem leczenia, w pierwszym roku wynosząc 4 tygodnie, po 2-5 latach odstęp wynosi 6 tygodni, a u chorych odczulanych dłużej niż 5 lat może wzrosnąć do 8 tygodni [3]. Połowa ośrodków w Polsce stosowała odstęp pomiędzy dawkami równy 6 tygodni, druga połowa przyjmowała zakres 4-6 tygodni. Oba postępowania należy uznać za prawidłowe, zgodne z wytycznym, ponieważ konstrukcja odpowiedzi w kwestionariuszu nie uwzględniała zależności pomiędzy odstępem czasu między dawkami, a etapem leczenia (długością leczenia podtrzymującego). Czas leczenia zgodnie z wytycznymi powinien wynosić, podobniejak w przypadku immunoterapii na alergeny inhalacyjne 3-5 lat [3], Zalecenie to było respektowane przez wszystkie ośrodki dziecięce w Polsce. Czas ten może ulegać indywidualnemu wydłużeniu w przypadku ciężkiej reakcji po użądleniu (wstrząs w wywiadzie), utrzymywania się dużych odczynów poszczepiennych, występowania dużych odczynów po użądleniach polnych w trakcie leczenia, dużego stopnia narażenia na gatunek uczulającego owada [23]. Jeden ośrodek stosuje zasadę przedłużenia czasu leczenia w przypadku utrzymywania się dodatnich swoistych IgE po 3-5 latach leczenia u dziecka z reakcją4 stopnia w wywiadzie. Badania nad korzystnym wpływem premedykacji lekiem przeciwhistaminowym na mechanizmy rozwoju tolerancji immunologicznej są w Polsce dobrze znane [15, 20]. Większość ośrodków w Polsce stosuje premedykację u wszystkich leczonych dzieci, trzy, w przypadku dużych miejscowych odczynów poszczepiennych. Leczenie VIT można zakończyć bezpiecznie, gdy stwierdza się negatywizację swoistych IgE w testach skórnych i badaniach krwi [3]. W Polsce przed podjęciem decyzji o zakończeniu leczenia połowa ośrodków wykonuje te oznaczenia. Wyniki ostatnich badań wskazują na przydatność regularnego monitorowania stężenia swoistych IgE w trakcie VIT. Ich systematyczny spadek dobrze koreluje z odległym korzystnym efektem leczenia u dzieci [30]. Długofalowa tolerancja immunologiczna uzyskana u dzieci w przebiegu VIT jest większa niż u chorych dorosłych [11, 12], Także połowa placówek rozważa żądlenie prowokowane przed zakończeniem leczenia. Tym nie mniej sformułowanie pytania, zgodne z brzmieniem oryginału, nie pozwalało na sprecyzowanie jak wiele spośród tych placówek faktycznie dokonuje prowokacji. Prawdopodobnie wysoki odsetek pozytywnych odpowiedzi na pytanie o żądlenie prowokowane może wiązać się z dostępnością procedury w warunkach szpitalnego prowadzenia tych chorych [13, 23], Oznaczenie lgg4 (przed podjęciem decyzji o zakończeniu leczenia), nie rekomendowane przez obecne wytyczne, nie jest stosowane w żadnym z ośrodków alergologii dziecięcej w Polsce. Najwięcej rozbieżności w porównaniu do wytycznych dotyczy sytuacji trudnych i niejednoznacznych z klinicznego punktu widzenia. W przypadku dzieci po reakcji układowej, u których stwierdza się obecność swoistych IgE dla alergenów obu gatunków owadów, a identyfikacja owada, który wywołał objawy jest niemożliwa, najbardziej rekomendowanym postępowaniem jest rozstrzygnięcie pomiędzy faktycznym podwójnym uczuleniem a alergią krzyżową. Rzeczywiste uczulenie na alergeny główne: fosfolipazę A2 jadu pszczoły oraz antygen 5 jadu osy (w praktyce dotyczy około 17% chorych uczulonych) wymaga odczulania na oba gatunki owadów. Alergia krzyżowa (50% osób z dodatnimi swoistymi przeciwciałami IgE w testach skórnych lub RAST) jest wynikiem obecności przeciwciał przeciwko hialuronidazie i/lub determinantom węglowodanowym (CCDs, cross reactive carbohydrate determinants, ^, 3-fukozydaza-N-glukozy) obecnych w jadzie obu gatunków owadów [14]. Żadna z placówek dziecięcych nie dysponuje możliwością wykonania testu zahamowania CAP-FEIA służącego do diagnostyki podwójnego uczulenia. Rozstrzygająca jest rola wywiadu: u dziecka z ciężkimi objawami (oddechowymi lub krążeniowymi) systemowymi wskazane jest przepisanie adrenaliny w ampułkostrzykawce przez lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego, a po konsultacji specjalistycznej rozstrzygnięcie przez alergologa dalszej strategii immunoterapii - ekstraktem jadu jednego (np. w przypadku większego narażenia) lub obu owadów. Wysokość stężenia swoistych IgE nie może być kryterium wyboru gatunku owada do immunoterapii. Dziecko po ciężkiej systemowej reakcji przy ujemnych wynikach swoistych dla jadu przeciwciał IgE, podobnie jak w przypadkach anafilaksji idiopatycznej, powinno być zaopatrzone w zestaw interwencyjny z adrenaliną [29, 27, 21], Na podstawie przedstawionych wyników badań w Polsce zabezpieczenie to stosowane jest zbyt rzadko. Podobne obserwacje niedorozpoznawania" oraz niedoleczenia anafilaksji u dzieci, w tym zbyt niski odsetek zabezpieczonych adrenaliną w ampułkostrzykawce, przez personel medyczny oddziałów ratunkowych przedstawiają autorzy innych opracowań, co potwierdza potrzebę ciągłej edukacji na każdym poziomie opieki medycznej [8, 17, 18], Wskazaniem do zaopatrzenia w adrenalinę w ampułkostrzykawce są: objawy krążeniowe lub oddechowe w wywiadzie wywołane przez jad owada, pokarm lub lateks, anafilaksja wywołana wysiłkiem, anafilaksja idiopatyczna, dziecko z alergią pokarmową i współistniejącą przewlekłą astmą [28, 26]. Wnioski W Polsce diagnostyka i VIT w alergii na jad owadów u dzieci prowadzona jest w większości aspektów zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Tym nie mniej dane wskazują na obszary, które wymagają poprawy zgodności z procedurami i potrzebę ciągłej edukacji na każdym poziomie opieki medycznej. Podziękowania Składam podziękowanie wszystkim współautorom. Dzięki ich współpracy było możliwe dokonanie tego opracowania. Piśmiennictwo 1. Bilo BM, Rueff F, Mosbech H. et al.: Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005, 60, Bonadonna P., Perbelllnl 0., Passalacqua G. et al.: Clonal mast cell disorders in patients with systemic reactions to Hymenoptera stings and increased serum tryptase levels. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123, Bonifazi F., Jutel M., Bilo B. M. et al.: Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005, 60, Braganza S. C., Acworth J. P., Mckinnon D. R. L. et al.: Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults. Arch. Dis. Child 2006, 91, Briley L. D., Philips C. M.: Cutaneous mastocytosis: a review focusing on the pediatric population. Clin. Pediatr. 2008, 47, Cichocka-Jarosz E., Lange J., Lis G.: Program opieki nad chorymi z nadwrażliwością na jady owadów błonkoskrzydłych - założenia, zasady realizacji. Alergia Astma Immunologia 2008, 13, De Silva I. L., Mehr S. S., Tey D., Tang M. L. K.: Paediatric anaphylaxis: a 5 year retrospective review. Allergy 2008, 63, De Svert L. F. A., Bullens D., Raes M., Dermaux A. M.: Anaphylaxis in reffered pediatric patients: demographic and clinical features, triggers and therapeutic approach. Eur. J. Pediatr. 2008, 167, Diwakar L., Noorani S., Hulssoon A. P. et al.: Practice of venom immunotherapy in the United Kingdom: a national audit and review of literature. Clin. Exp. Allergy 2008, 38, Goldberg A., Confino-Cohen R.: Timing of venom skin tests and IgE determinations after insect sting anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 100, Golden D. B. K.: Insect allergy in children. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2006, 6, Gonzales F. J., Almirall M. C., Herrero A. M. et al.: Hymenoptera venom allergy: characteristics, tolerance and efficacy of immunotherapy in the paediatric population. Allergol. Immunopathol. 2009, 37, Haugaart L., Nooregaard O. F. H., Dahl R.: In-hospital sting challenges in insect venom-allergic patients after stopping venom immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 1991, 87, HemmerW.: Cross-reactivity to honeybee and wasp venom. Hautarzt 2008, 59, Jutel M., Akdis C. A.: T-cell regulatory mechanisms in specific immunotherapy. Chem. Immunol. Allergy 2008, 94, Marques L., Vega A., Muroz E., Moreno-Ancillo A.: Epidemiological observations on Hymenoptera allergy in Spain: the Alergologica 2005 study. Investig Allergol. Clin. Immunol. 2009, 19 (Suppl. 2), Martelli A., Ghigloni D., Sarratud T. et al.: Anaphylaxis in the emergency department: a paediatric perspective. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2008, 8, Mehl A., Wahn U., Niggemenn B.: Anaphylactic reactions in children - a questionnaire-based survey 4 Przegląd Lekarski 2010 / 67 /1 E. Cichocka-Jarosz i wsp.

5 in Germany. Allergy 2005, 60, Moffitt J. E., Golden D. B., Reisman R. E. et al.: Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 114, Muller U. R., Jutel M., Reimers A. J. et al.: Clinical and immunological effects on H1 antihistamine preventive medication during honey bee venom immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, 122, Muraro A. Roberts G., Clark A. et al.: The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007, 62, Oude-Elberink J. N. G., de Monchy J. G. R., van der Heide S. et al.: Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J. Allergy Clin. Immunol. 2002, 110, Przybilla B., Rueff F.: Hymenoptera venom allergy. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2009, 7, on-line. 24. Rueff F., Przybilla B., Bilo M. B. et al.: Predictors of severe systemic anaphylactic reactions to patients with hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase - a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 124, Silva I., Carvahlo S., Pinto P. L. et al.: Mastocytosis: a rare case of anaphylaxis in paediatric age and literature review. Allergol. Immunopathol. 2008, 36, Simons F. E. R.: Anaphylaxis: recent advances in assessement and treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 124, Soar J., Pumphrey R., Cant A. et al.: Emergency treatment of anaphylactic reactions - guidelines for healthcare providers. Resuctitation 2008, 77, Tang M. L. K., Kang L. W.: Prevention and treatment of anaphylaxis. Pediatrics Child Health 2008, 18, Tse Y., Rylance G.: Emergency management of anphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK). Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2009, 94, Varga E. M., Francis J. N., Zach M. S. et al.: Time course of serum inhibitory activity for facilitated allergen-lge-binding during bee venom immunotherapy in children. Clin. Exp. Allergy 2009, 39, Williams P., Sewell W. A. C., Bunn C. et al.: Clinical immunology review series: an approach to the use of the immunology laboratory in the diagnosis of clinical allergy. Clin. Exp. Immunol. 2008, 153, 10. Przeglqd Lekarski 2010 / 67 /1 5