Protokół odbioru częściowego/końcowego nr F.IV.2 1 /1 2 / /K 4 do umowy nr 5..

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR PROTOKOŁU Protokół odbioru częściowego/końcowego nr F.IV.2 1 /1 2 / /K 4 do umowy nr Miejsce i data sporządzenia: Konstancin-Jeziorna, dnia.. 2. Przedmiotem odbioru są prace wykonane na warunkach i zapisach: 3. Branża:.. 4. Podstawa działania Komisji Odbioru: 5. Osoby uczestniczące w odbiorze: 5.1. Komisja Odbioru: Przewodniczący:. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; Z-ca przewodniczącego. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; Sekretarz. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; Członek. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; Członek. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; Członek. PSE S.A./ kod jednostki organizacyjnej; 5.2. Przedstawiciele Wykonawcy: 1 numeru zadania inwestycyjnego z Planu Inwestycji Rzeczowych PSE S.A., 2 numeru kolejny protokołu, dotyczącego danego zadania 3 roku, w którym dany protokół jest sporządzany 4 Wstawić: C - w przypadku odbioru częściowego; K w przypadku odbioru końcowego; 5 nr umowy z centralnego rejestru umów PSE S.A. - Strona 1 z 7 -

2 6. Szczegółowy zakres rzeczowy odbieranych prac: 7. Dokumenty i materiały przedstawione Komisji: Zgłoszenie gotowości do odbioru częściowego/końcowego 7.2. Zestawienie nowopowstałych lub modernizowanych składników majątku L.p. Nazwa Typ Pełniona funkcja Nr katalogowy/ Nr Seryjny Wartość netto Uwagi 1 Razem: 7.3. Dokumenty potwierdzające legalność odbieranego oprogramowania. 8. Wyniki odbioru prac: Komisja dokonała oględzin przedmiotu odbioru i stwierdziła, co następuje: Odebrać produkt BEZWARUNKOWO. Wykonawca/Dostawca ma prawo do zapłaty zgodnie z warunkami Umowy. Odebrać produkt WARUNKOWO. Wykonawca/Dostawca ma prawo do zapłaty zgodnie z warunkami Umowy oraz niniejszego protokołu*. NIE ODEBRAĆ produktu. Wykonawca/Dostawca nie ma prawa do zapłaty. Wykonawca/Dostawca zobowiązuje się do wykonania wszystkich działań naprawczych. Produkt zostanie ponownie poddany procedurze odbioru. * W przypadku gdy nie był powoływany Zespół Sprawdzenia Technicznego dla odbioru warunkowego niezbędne jest wypełnienie listy działań naprawczych. 9. Jakość wykonanych prac: - Strona 2 z 7 -

3 [W tabeli 1 zamieszczono zestawienie działań jakie należy wykonać aby produkt mógł zostać odebrany wraz ze wskazaniem terminów i osób odpowiedzialnych za sprawdzenie i potwierdzenie ich wykonania. Tabela sporządzona jest w uzgodnieniu z przedstawicielem Wykonawcy/Dostawcy produktu. W przypadku protokołu odbioru z zaistniałymi uwagami tabela ogranicza się do kolumn 1-3. W przypadku protokołu z usunięcia wad, usterek, bądź braków obowiązuje cała tabela.] Tabela 1 Lista działań naprawczych Potwierdzenie zrealizowania działania naprawczego Nr Lista wad, usterek, bądź braków Imię i nazwisko osoby Data i podpis osoby Termin odpowiedzialnej za odpowiedzialnej za wykonania potwierdzenie potwierdzenie zrealizowania działania zrealizowania działania Wynagrodzenie 11. Lista załączników: 12. Podpisy członków Komisji Odbioru i przedstawicieli Wykonawcy: Przewodniczący:. Z-ca przewodniczącego:. Sekretarz:. Członek. Członek. Członek. - Strona 3 z 7 -

4 Przedstawiciele Wykonawcy: Wniosek o zatwierdzenie protokołu: Protokół podlega zatwierdzeniu w Departamencie Dyrektora Zarządzającego PSE S.A. 14. Zatwierdzenie protokołu: Zatwierdzam. (Dyrektor Departamentu Zarządzającego) - Strona 4 z 7 -

5 . Data:.. Zgłoszenie gotowości do odbioru częściowego część I 1. Wykonawca: 2. Umowa Nr: 3. Produkty, usługi, roboty podlegające odbiorowi częściowemu: [Odbiorom częściowym podlegają produkty, usługi, zakończone elementy robót, roboty ulegające zakryciu lub ze względów technologicznych wymagające osobnych protokołów, badań i sprawdzeń] Proponowany termin:. 5. Załączniki: [komplet wymaganych protokołów, w tym protokół zdawczo odbiorczy dla dostarczonych produktów zgodny z wzorem opisanym w załączniku nr 1.2.1), badań, oświadczeń, komplet dokumentów stwierdzających dopuszczenie do stosowania w budownictwie użytych materiałów, dokumentów potwierdzających ich walory techniczne i użytkowe oraz zestawienie częściowego rozliczenia finansowego zgodnie z Umową].... ( pieczęć i podpis Wykonawcy) część II Potwierdzenie Zamawiającego: Niniejszym ustalam termin odbioru częściowego prac określonych w części I Zgłoszenia na. (podać termin).... ( data i podpis osoby upoważnionej ) - Strona 5 z 7 -

6 . Zgłoszenie gotowości do odbioru końcowego Data:.. część I 1. Wykonawca: 2. Umowa Nr: 3. Oświadczenie: Niniejszym oświadczamy, że prace stanowiące przedmiot umowy zostały zakończone, produkty zostały dostarczone, usterki usunięte, pracownicy Wykonawcy opuścili miejsce wykonywania prac Proponowany termin odbioru:. 5. Załączniki: [komplet wymaganych protokołów, w tym protokół zdawczo odbiorczy dla dostarczonych produktów zgodny z wzorem opisanym w załączniku nr 1.2.1), badań, oświadczeń, komplet dokumentów stwierdzających dopuszczenie do stosowania w budownictwie użytych materiałów, dokumentów potwierdzających ich walory techniczne i użytkowe oraz zestawienie końcowego rozliczenia finansowego zgodnie z Umową].... ( pieczęć i podpis Wykonawcy) część II Potwierdzenie Zamawiającego: Niniejszym ustalam termin odbioru końcowego prac określonych w części I Zgłoszenia na. (podać termin).... ( data i podpis osoby upoważnionej ) 6 Niepotrzebne skreślić - Strona 6 z 7 -

7 . ZAŁĄCZNIK NR 3 FORMULARZ ZGŁOSZENIA Lp. FORMULARZ ZGŁOSZENIA 1. Dane dotyczące Zgłoszenia: Numer identyfikacyjny Zgłoszenia: Data Zgłoszenia: Dzień: Godzina: Priorytet Zgłoszenia: 2. Dane osoby zgłaszającej: Imię i nazwisko: Telefon kontaktowy: Adres 3. Dane identyfikacyjne Sprzętu: Nazwa Sprzętu: 4. Opis problemu: - Strona 7 z 7 -