WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU,, Polska Nazwa:.. adres wykonawcy*: ul, kod:.. miejscowość:. Tel.*:.. Faks.:.... Województwo:... NIP*:.. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu ograniczonym na: Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej Matematyczna łamigłówka na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/ Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w ogłoszeniu o zamówieniu. 2. SKŁADAMY WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 3. Wraz z wnioskiem składamy następujące oświadczenia i dokumenty:... Miejscowość, data.. Podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. ** niepotrzebne skreślić

2 Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE,, Polska.. ul.* kod*:.. miejscowość*:.. Tel*.:... Faks*.:... Województwo*:..... NIP*: Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., 113 poz. 759 ze zm.) w nawiązaniu do przetargu ograniczonego na Nr Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej Matematyczna łamigłówka na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012 Ja/my, niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczam/y, iż Wykonawca spełnia warunki, dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia 2012 roku Podpis osoby(osób) uprawnionej(nych) do

3 Załącznik nr 2 do wniosku,, Polska ul.* kod*:.. miejscowość*:.... Tel*.:... Faks*.:... Województwo*: NIP*: Wykaz usług Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej Matematyczna łamigłówka na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012 my, niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma/firmy zrealizowała/y w ciągu ostatnich 3 lat, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie następujące zamówienia: Lp. Zleceniodawca (adres) (ze wskazaniem czy dotyczy obiektu zabytkowego) Nazwa zrealizowanego zamówienia w tym określenie zakresu wykonanych prac Powierzchnia użytkowa obiektu w m 2 Wartość usługi PLN (brutto) Data i miejsce wykonania usługi Uwaga! Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie. dnia 2012 roku

4 Załącznik nr 3 do wniosku Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania,, Polska... ul.* kod*:.. miejscowość*: Tel*.:... Faks*.:... NIP*: Województwo*:... Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na Wykonanie, dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej Matematyczna łamigłówka na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012 Ja/my, niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczam/y, iż Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. dnia 2012 roku

5 Załącznik nr 4 do wniosku,, Polska.. ul.* kod*: miejscowość*:... Tel*.:... Faks*.:... Województwo*: NIP*: Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na Wykonanie, dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej Matematyczna łamigłówka na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012 my, niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczamy, iż w wykonywaniu zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Nazwa i adres zamawiającego oraz Nazwa zamówienia (z określeniem rodzaju obiektu np. muzeum, galeria itp.) Okres wykony wykon usługi (dzień-miesiącrok (początek) Okres wykony wykon usługi (dzień-miesiącrok (koniec) Opis wykształcenia, kwalifikacji zawodowych /Rodzaj posiadanych uprawnień Informacja o podstawie dysponowania osobą wykazaną w wykazie** Zarządzający projektem(zadanie 1) Elektryk Zarządzający projektem(zadanie 2) Grafik Informatyk Matematyk Uwaga! ** informacja o podstawie do dysponowania należy podać czy jest to np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp. dnia 2012 roku reprezentowania wykonawcy