POLITYKA SPOŁECZNA I UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

Transkrypt

1 POLITYKA SPOŁECZNA I UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE MGR ANNA KUKIELCZAK Wlk sum

2 Początki polityki społecznej (1/2) Starożytne Ateny, Rzym - pomoc materialna dla najbiedniejszych w celu utrzymywania spokoju społecznego Średniowiecze - dobroczynność jako cnota chrześcijańska (jałmużna) Anglia 1601 r. - ustawa dotycząca ubogich - 4 kategorie ludzi ubogich: dzieci; bezrobotni gotowi podjąć pracę; osoby chore, niedołężne, starsze; włóczędzy uchylający się od pracy Anglia 1834r. - nowa ustawa dotycząca ubogich 2 zasady: pomoc jednie w domach pracy, warunki w nich gorsze niż najemny robotnik jest w stanie sam sobie zapewnić XIX w., powstawanie związków zawodowych - działalność w kierunku poprawy warunków pracy

3 Początki polityki społecznej (2/2) Prusy 1883 r., kanclerz Otton von Bismarck - początek państwowej polityki społecznej. Wprowadzono obowiązkowe ubezpieczenia chorobowe dla robotników 1884 r. ( ) od wypadków przy pracy 1889 r. ( ) od starości i inwalidztwa 1911 r. ustawa scaleniowa, tzn. znowelizowano w/w ustawę, funkcjonuje (z modyfikacjami) do dnia dzisiejszego, ubezpieczenie wszystkich grup zawodowych, obowiązek zapobiegania chorobom i wypadkom r. Paryż - podpisanie przez Zgromadzenie Ogólne ONZ Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka

4 Polityka społeczna - definicje J. Rosner'a: to działalność państwa i organizacji społecznych w dziedzinie kształtowania warunków bytu i pracy, zmierzająca do optymalnego zaspokojenia indywidualnych i społecznych potrzeb ludności. K. Szuberta: to celowe oddziaływanie państwa, związków zawodowych i innych organizacji na istniejący układ stosunków społecznych zmierzające do poprawy warunków bytu i pracy szerokich warstw ludności, usuwanie nierówności społecznych oraz podnoszenie kultury życia. K. Secomski: jako działalność jej podmiotów - zmierza do najbardziej efektywnego wykorzystania środków materialnych w celu podniesienia poziomu życia ludności oraz rozbudowy infrastruktury społecznej.

5 Szczegółowe dziedziny polityki społecznej: polityka ludnościowa polityka rodzinna polityka zdrowotna polityka mieszkaniowa polityka kształcenia polityka kulturalna polityka zatrudnienia polityka kształtowania dochodów (płac) polityka ochrony pracy polityka zabezpieczenia społecznego (obejmująca pomoc społeczną) polityka organizowania wypoczynku i czasu wolnego polityka kształtowania i ochrony środowiska polityka usuwania i ograniczania zjawisk patologii społecznej

6 Zabezpieczenie społeczne obejmuje: ubezpieczenia społeczne i zaopatrzenie społeczne fundusze emerytalne pomoc społeczną i świadczenia na rzecz rodziny świadczenia socjalne, zatrudnienie, rehabilitację społeczną i zawodową osób niepełnosprawnych kombatantów i osoby represjonowane koordynację systemów zabezpieczenia społecznego, z wyjątkiem rzeczowych świadczeń leczniczych działalność dla pożytku publicznego, w tym nadzoru nad prowadzeniem tej działalności przez organizacje pożytku publicznego

7 Strefa zdrowotna obejmuje: rozeznanie rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa analiza sprawności działającego systemu opieki zdrowotnej ocena zasobów intelektualnych i materialnych SOZ poziom i jakość udzielanych świadczeń uwzględnianie potencjału i rezerw w zakresie postępu naukowego i technicznego medycyny kalkulacja rzeczywistych kosztów leczenia współodpowiedzialność za zdrowie społeczeństwa wszystkich sektorów mających bezpośredni wpływ na promocję, zachowania i ochronę zdrowia

8 System ochrony zdrowia podstawowy cel - promowanie, poprawa i zachowanie dobrego stanu zdrowia członków populacji jest elementem polityki społeczno-ekonomicznej państwa o jego charakterze decyduje głównie system finansowania ma zapewnić powszechność i równość w dostępie do opieki zdrowotnej

9 Za kreowanie polityki zdrowotnej państwa odpowiedzialni są: całe społeczeństwo pracownicy systemu opieki zdrowotnej samorządy lokalne administracja rząd z ministerstwami Narodowy Fundusz Zdrowia

10 Analiza funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej wg L. Chambaud a 1. Kontekst społeczno-demograficzny, który kształtuje wielkość i rodzaj potrzeb zdrowotnych populacji 2. Wykorzystanie opieki zdrowotnej (konsumpcja opieki) 3. Zasoby systemu (materialne i osobowe) 4. Zarządzanie i administracja systemu 5. System ochrony socjalnej podopiecznych 6. Organizacja opieki zdrowotnej

11 Podstawowe kryteria efektywności funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej: dostępność opieki zdrowotnej kompleksowość (globalność) opieki ciągłość opieki skuteczność i jakość opieki produktywność systemu akceptacja i satysfakcja pacjentów i personelu medycznego dynamika systemu i jego zdolność do adaptacji

12 Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia Ustawa z dnia r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia weszła w życie r. i zastąpiła ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Centralizacja systemu jeden płatnik. Ujednolicenie zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju. Utworzenie Centralnego Rejestru Ubezpieczonych (CWU) zawierającego bazę danych osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych -> nie powstał do dnia dzisiejszego!

13 Zmiany wokół NFZ u Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ straciła moc z dniem r. w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia r. gdyż model opieki zdrowotnej nie spełniał warunków określonych w Konstytucji RP - z punktu widzenia równości i dostępności świadczeń zdrowotnych Wprowadzono ustawę z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wielokrotnie nowelizowaną, np. 2005r.- 7 razy, a 2006r.- 6 razy).

14 Zmiany wokół NFZ u Obowiązuje nas ustawa z dnia r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw - nowelizowana wielokrotnie Każda kolejna nowelizacja bądź zmiana ustawy od roku 2003 nie zmieniła organizatora i płatnika systemu ochrony zdrowia - jakim jest NFZ.

15 Źródła finansowania opieki zdrowotnej: Ogólne podatki Ministerstwo Zdrowia, organy administracji rządowej/ samorządowej Dotacje UE inwestycje Społeczne ubezpieczenia : NFZ Prywatne ubezpieczenia np. Falck, SwissMed, ABC, LuxMed, EnelMed, Amplico, Medicover, itp. Bezpośrednie opłaty ponoszone w momencie korzystania wizyty prywatne

16 Metody wynagradzania lekarza 1. wg ilości zrealizowanych usług ( fee for service ) 2. wg przypadków ( per case ) 3. wg ilości uprawnionych pacjentów na liście ( per capita ) 4. stała pensja ( fixed salary ) A. Czupryna (red.): Zdrowie Publiczne. Tom 2. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2001.

17 Podstawowa Opieka Zdrowotna świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka zdrowotna - udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych

18 Zakład opieki zdrowotnej to: szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjnoopiekuńczy, sanatorium, prewentorium, hospicjum stacjonarne, inny niewymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu; przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, ambulatorium; pogotowie ratunkowe; medyczne laboratorium diagnostyczne; pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji; zakład rehabilitacji leczniczej;

19 Zakład opieki zdrowotnej to: żłobek ( r. ustawa dot. opieki nad dziećmi do lat 3.) ambulatorium lub ambulatorium z izbą chorych jednostki wojskowej, Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Biura Ochrony Rządu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz jednostki organizacyjnej Służby Więziennej; stacja sanitarno-epidemiologiczna; wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej; jednostka organizacyjna publicznej służby krwi; inny zakład spełniający warunki określone w ustawie.

20 Publiczny zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez: ministra lub centralny organ administracji rządowej, wojewodę lub jednostkę samorządu terytorialnego, państwową uczelnię medyczną, państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych.

21 Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej mogą być tworzone przez: kościoły, związki wyznaniowe, pracodawców, fundacje, związki zawodowe, samorządy zawodowe, stowarzyszenia, inne krajowe lub zagraniczne osoby prawne i fizyczne, spółki bez osobowości prawnej.

22 Kto i na co wystawia skierowanie? 1. na badania diagnostyczne, na świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, na leczenie uzdrowiskowe, na rehabilitację leczniczą, opiekę długoterminową - lekarz POZ lub inny lekarz udzielający świadczeń w ramach ważnej umowy z NFZ 2. na leczenie szpitalne - każdy lekarz

23 Kto i na co wystawia skierowanie? 3. na badania diagnostyczne kosztochłonne (takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) - lekarz będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w poradni, która zawarła umowę z Funduszem na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, rehabilitację lub psychiatrię, prowadzący leczenie pacjenta i stwierdzający potrzebę wykonania danego badania (w przypadkach uzasadnionych medycznie). Lekarz POZ może kierować chorych jedynie na kolonoskopię i gastroskopię.

24 Ważność skierowania: dopóki istnieją przesłanki wskazujące na potrzebę podjęcia działań diagnostycznych lub terapeutycznych; zachowuje ważność do terminu realizacji np. poprzez ustalenie terminu przyjęcia do szpitala na leczenie uzdrowiskowe - ważne 18 miesięcy, licząc od dnia wystawienia na rehabilitację leczniczą - w terminie 30 dni od daty wystawienia należy zarejestrować się w zakładzie rehabilitacji do szpitala psychiatrycznego - ważność wygasa po upływie 14 dni

25 Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych bez konieczności posiadania skierowania udzielane są przez lekarza: Psychiatrę Okulistę Dentystę Dermatologa Wenerologa Ginekologa, położnika Onkologa

26 W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej skierowania nie muszą okazywać: inwalidzi wojenni, osoby represjonowane kombatanci niewidome cywilne ofiary działań wojennych chorzy na gruźlicę zakażeni wirusem HIV dawcy narządów - w zakresie badań mających na celu monitorowanie stanu zdrowia (raz na 12 miesięcy) uzależnieni od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego uprawnieni (żołnierze lub pracownicy) - w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych w czasie wykonywania zadań poza granicami państwa pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowia lub życia

27 Prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych mają: osoby zatrudnione wraz z członkami ich rodzin, żołnierze oraz członkowie ich rodzin, funkcjonariusze resortu spraw wewnętrznych i administracji (Policja, Straż pożarna, Straż graniczna) oraz resortu sprawiedliwości (Straż więzienna), a także członkowie ich rodzin, rolnicy indywidualni wraz z domownikami, osoby bezrobotne i ich rodziny, uczniowie i studenci.

28 Jakie wyróżniamy rodzaje Emerytalne Rentowe Chorobowe Wypadkowe ubezpieczeń w Polsce? Zdrowotne Komercyjne (np. OC, AC, na życie )

29 Katalog ryzyk społecznych (rekomendacja MOP z 1944 r.) ryzyko macierzyństwa (maternity), ryzyko choroby (sickness), ryzyko śmierci żywiciela rodziny (death of breadwinner), ryzyko starości (old age), ryzyko wypadku przy pracy i choroby zawodowej (employment injuries), ryzyko inwalidztwa (invalidity), ryzyko bezrobocia (unemployment), ryzyko nagłych wydatków (emergency expenses)

30 Ubezpieczenie emerytalne Jest to ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy z powodu starości. Osoby, które opłacają składkę, zapewniają sobie w ten sposób dochód w momencie zaprzestania pracy zawodowej po osiągnięciu wieku emerytalnego. Na ubezpieczenie emerytalne odprowadzana jest składka w wysokości 19,52% podstawy wymiaru składki, płacona po połowie przez pracownika i pracodawcę (po 9,76%). ZUS przekazuje od 1 maja 2011 roku 2,3% do wybranego Otwartego Funduszu Emerytalnego (w całości pokrywane z części składki opłacanej przez pracownika). Źródło: ZUS

31 Ubezpieczenie rentowe Gwarantuje świadczenia pieniężne w przypadku utraty dochodów z powodu niezdolności do pracy (renta) lub śmierci żywiciela (renta rodzinna). Składka na ubezpieczenie rentowe wynosi 8% podstawy wymiaru składki. Składka opłacana jest w części przez pracodawcę (6,5% podstawy wymiaru), a w części przez pracownika (1,5% podstawy wymiaru). Źródło: ZUS

32 Może pracować i nie utracić świadczenia gdy: Ma ustalone prawo do renty/emerytury (kryterium wieku) Przychody nie objęte obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym np. umowa o dzieło, prawa autorskie i patentowe Źródło: ZUS

33 Może pracować i nie utracić świadczenia gdy: Świadczenie nie zmieni się gdy osiągany miesięczny przychód jest w wysokości nie przekraczającej 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Świadczenie zostanie zmniejszone gdy przychód jest w wysokości powyżej 70% do 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Świadczenie zostanie zawieszone gdy przychód jest w wysokości powyżej 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. 70% = 2510,80 zł ; 130% = 4662,80 zł (stan na dzień r.) Źródło: ZUS

34 Ubezpieczenie chorobowe Składka na ubezpieczenie chorobowe wynosi 2,45% podstawy wymiaru składki, w całości opłacana przez pracownika. Z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wypłaca się następujące świadczenia: 1. Zasiłek chorobowy 2. Zasiłek wyrównawczy 3. Zasiłek macierzyński 4. Zasiłek opiekuńczy 5. Świadczenia rehabilitacyjne Źródło: ZUS

35 Ubezpieczenie wypadkowe Od 0,67% do 3,33% podstawy wymiaru składki, opłacana przez pracodawcę. Wysokość składki zależy od rodzaju prowadzonej działalności np. ochrona zdrowia i opieka społeczna 1,47%.* *Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727) *Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DZ. U. nr 199, poz z późn, zm.)

36 Ubezpieczenie wypadkowe (świadczenia chorobowe i odszkodowawcze) zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową świadczenie rehabilitacyjne dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy zasiłek wyrównawczy dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Źródło: ZUS

37 Ubezpieczenie wypadkowe (świadczenia rentowe) renta z tytułu niezdolności do pracy dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej renta szkoleniowa dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową renta rodzinna dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej dodatek pielęgnacyjny dla osoby uprawnionej do renty, uznanej za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub która ukończyła 75 lat Źródło: ZUS

38 Ubezpieczenie zdrowotne Składka wynosi obecnie 9% podstawy jej wymiaru, przy czym o 7,75% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne można obniżyć zaliczkę na podatek dochodowy (płacona w całości przez pracownika). (Źródło: ZUS) Wykaz osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu - Art. 66 ustawy z dnia 7 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004r Nr 210 poz.2135.)

39 Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: 1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: a) pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, d) osobami wykonującymi pracę nakładczą, e) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi,

40 Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: f) osobami duchownymi, g) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin, h) osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy, i) osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;

41 Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: 2) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu; 3) osoby odbywające służbę zastępczą; 4) osoby podlegające kwalifikacji wojskowej pełniące służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu; 5) żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową; 6) policjanci; 7) funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego; 8) funkcjonariusze Agencji Wywiadu; 8a) funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego;

42 Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: 8b) funkcjonariusze Służby Kontrwywiadu Wojskowego; 8c) funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego; 9) funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu; 10) funkcjonariusze Straży Granicznej; 11) funkcjonariusze Służby Celnej; 12) funkcjonariusze Służby Więziennej; 13) funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej; 14) posłowie pobierający uposażenia poselskie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie; 15) sędziowie i prokuratorzy; ( ) 35) członkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 36) aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury; 37) osoby pobierające nauczycielskie świadczenia kompensacyjne.

43 Ubezpieczenie zdrowotne opiera się na generalnych zasadach wyrażających podstawowe założenia systemu: solidarności społecznej samorządności prawie wolnego wyboru świadczeniodawcy zapewnieniu wolnego dostępu do świadczeń zdrowotnych samofinansowaniu gospodarności i celowości działania gwarancji państwa

44 Samorząd lekarzy Jest niezależny w wykonywaniu swych zadań i podlega tylko przepisom ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158, z 1990 r. z późn. zm.). Jednostkami organizacyjnymi samorządu lekarzy posiadającymi osobowość prawną są: Naczelna Izba Lekarska (siedzibą Naczelnej Izby Lekarskiej i jej organów jest Warszawa), okręgowe izby lekarskie. Obszar działania poszczególnych okręgowych izb lekarskich, ich liczbę i siedziby ustala Naczelna Rada Lekarska na wniosek zjazdów okręgowych, uwzględniając zasadniczy podział terytorialny państwa.

45 Etyka Zasady etyki lekarskiej reguluje dokument zwany Kodeksem Etyki Lekarskiej. Kodeks Etyki Lekarskiej został uchwalony przez Krajowy Zjazd Lekarzy, będący najwyższą władzą samorządu lekarskiego.

46 Przydatne źródła danych medycznych: Bazy literaturowe - (np. Medline, OVID, PubMed) Czasopisma on-line Bazy biochemiczne Farmaceutyczne bazy danych Cochrane Library EMBASE (Excerta Medica)