Obywatelstwo:... Miejsce zamieszkania:... Telefon:...

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Adres: Chełm, ul. Kolejowa 8 tel. (82) , fax (82) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL *) :... Obywatelstwo:... Miejsce zamieszkania:... Telefon:... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Część II 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, 1

2 - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego, h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... (data, podpis osoby ubiegającej się) 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519). Oświadczam, że: - rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.... (data, podpis osoby ubiegającej się) 2

3 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, 4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie następujące warunki: 1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 3

4 - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki powstała: 1) nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku życia. Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego; 5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) 4

5 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a..., Pesel... po zapoznaniu się z treścią art.6 ust 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998r. (Dz. U. z 2009r. Nr 205, poz.1585 z późn. zm.), oraz treścią art 16 ust 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990r. (Dz. U. z 2008, Nr 50, poz. 291), oświadczam, iż podlegam / nie podlegam* ubezpieczeniu społecznemu z innego tytułu... Oświadczam ponadto, że potwierdzam zgodność danych adresowych i identyfikacyjnych zawartych w oświadczeniu, które są wymagane w dokumencie zgłoszeniowym ZUS ZUA. O wszelkich zmianach zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Chełmie. oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego... (czytelny podpis, z podaniem imienia, nazwiska) * niepotrzebne skreślić Art. 6 ust 1 ustawy o ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998r. (Dz. U. z 2009r. Nr 205, poz.291 z późn. zm.) (wyciąg) Obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym podlegają, z zastrzeżeniem art. 8 i 9, osoby fizyczne, które na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej są: 1) pracownikami, z wyłączeniem prokuratorów; 2) osobami wykonującymi pracę nakładczą; 3) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, zwanymi dalej członkami spółdzielni ; 4) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, zwanymi dalej zleceniobiorcami, oraz osobami z

6 nimi współpracującymi, z zastrzeżeniem ust. 4; 5) osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz osobami z nimi współpracującymi; 6) posłami i senatorami pobierającymi uposażenie oraz posłami do Parlamentu Europejskiego, o których mowa w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o uposażeniu posłów do Parlamentu Europejskiego wybranych w Rzeczpospolitej Polskiej, zwanymi dalej posłami i senatorami 7) osobami pobierającymi stypendium sportowe, zwanymi dalej stypendystami sportowymi ; 7a) pobierającym stypendium słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej; 8) osobami wykonującymi odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego artesztowania; 9) osobami pobierającymi zasiłek dla bezrobotnych, świadczenie integracyjne lub stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy, zwanymi dalej bezrobotnymi ; 9a) osobami pobierającymi stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez inne niż powiatowy urząd pracy podmioty kierujące na szkolenie, staż lub przygotowanie zawodowe dorosłych, zwanymi dalej osobami pobierającymi stypendium ; 9b) osobami pobierającymi stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiow podyplomowych; 10) duchownymi; 11) żołnierzami niezawodowymi pełniącym czynną słuąbę wojskową,, z wyłączeniem żołnierzy pełniących służbę kandydacką; 12) osobami odbywającymi służbę zastępczą; 18a) funkcjonariuszami Służby Celnej 19) osobami przebywającymi na urlopach wychowawczych lub pobierającymi zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego; 20) osobami pobierającymi świadczenia socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalfikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy; 21) osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia. - pkt 13-18, 18b-uchylone Art.16 ust 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990r. (Dz. U. z 2008 Nr 50, poz. 291) (wyciąg) Ubezpieczeniu emerytalno-rentownemu podlega z mocy ustawy: 1) rolnik, którego gospodarstwo obejmuje obszar użytków rolnych powyżej 1 ha przeliczeniowego lub dział specjalny; 2) domownik rolnika o którym mowa w pkt 1; 3) osoba pobierająca rentę strukturalną wspólfinansowaną ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej lub ze środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich; 4) małżonek osoby, o której mowa w pkt 3, jeżli renta strukturalna współfinansowana ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej lub ze środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich wypłacana jest ze zwiększeniem na tego małżonka.

7

8

9 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a..., Pesel... po zapoznaniu sie z treścią art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r (Dz. U. Nr 210, poz z późn. zm.), oświadczam, iż: podlegam/nie podlegam* ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu... posiadam/nie posiadam* statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej... Oświadczam ponadto, że potwierdzam zgodność danych adresowych i identyfikacyjnych zawartych w oświadczeniu, które są wymagane w dokumencie zgłoszeniowym ZUS ZUA. O wszelkich zmianach zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Chełmie. oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego... (czytelny podpis, z podaniem imienia, nazwiska) * niepotrzebne skreślić 1. Art. 66 ustawy z dnia 27.sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz z późn. zm.) (wyciąg) Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają : 1.osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: a) pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, d) osobami wykonującymi pracę nakładczą; e) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi, f) osobami duchownymi, g) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin; h) osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek, socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia,a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy,

10 i) osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia, 2. żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe, oraz pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, 3. osoby odbywające służbę zastępczą; 4. osoby podlegające kwalifikacji wojskowej pełniące służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu; 5. żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową; 6. policjanci; 7. funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego; 8. funkcjonariusze Agencji Wywiadu; 8a) funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego; 8b) funkcjonariusze Służby Kontrwywiadu Wojskowego; 8c) funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego; 9. funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu; 10.funkcjonariusze Straży Granicznej; 11. funkcjonariusze Służby Celnej; 12. funkcjonariusze Służby Więziennej; 13. funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej; 14. posłowie pobierający uposażenia poselskie, oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie; 15. sędziowie, i prokuratorzy; 15a) ławnicy sądowi niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 16. osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne, osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze; 17. uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 18. dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 19. dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego przebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust.8 pkt 3; 20. studenci i uczestnicy studiów doktoranckich niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1; 21. alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze, junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 2; 22. słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej; 23. osoby pobierającą stypendium sportowe po ukończeniu 15. roku życia niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 24. bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 24a) osoby pobierającą stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 25. osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3-6 i ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 514, z późn. zm. 21) ) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 26. osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 27. osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 28. osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu: 28a) osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 29. osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 30. osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny, w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 31. kombatanci i osoby represjonowane niepodlegające ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierające emerytury lub renty; 31a) cywilne niewidome ofiary działań wojennych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 32. osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 33. osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu; 34. rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1-33 i 35; 35. członkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 36. aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury; 37. osoby pobierające nauczycielskie świadczenia kompensacyjne. 2.Status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 17-20, 26-28, 30 i Przepisu ust.2 nie stosuje się do małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu. Art.5 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz z późn. zm.) (wyciąg) Członek rodziny-następujące osoby: a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej- do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równibez ograniczenia wieku, b) małżonka, c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym

11 ... (miejscowość i data) Oświadczenie Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a..., Pesel... składam stosowne do art kpa oświadczenie następującej treści: 1/ nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, nie podejmuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, gdyż sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną:... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, nad którą sprawuję opiekę)... (stopień pokrewieństwa) 2/ członkowie rodziny nie przebywają / przebywają* za granicą RP, tj. na obszarze jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub...szwajcarii... (imię i nazwisko, państwo, adres zamieszkania/pobytu) oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego... (czytelny podpis, z podaniem imienia, nazwiska)

12