(12) OPIS PATENTOWY (19)PL (11)

Transkrypt

1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19)PL (11) (21) Numer zgłoszenia: (13) B1 (22) D a ta z g ło s z e n ia : (86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego: , PCT/US93/01931 (51) IntCl6: A61K 31/56 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (87) Data i numer publikacji zgłoszenia międzynarodowego: , WO93/17686, PCT Gazette nr 22/93 (54)Zestaw do hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej lub do antykoncepcji osobnika płci żeńskiej (30) Pierwszeństwo: ,US,07/ (73) Uprawniony z patentu: Schering Aktiengesellschaft, Berlin, DE (62) Numer zgłoszenia, z którego nastąpiło wydzielenie: (72) Twórcy wynalazku: Gary D. Hodgen, Norfolk, US Krzysztof Chwalisz, Berlin, DE (43) Zgłoszenie ogłoszono: BUP 22/94 (74) Pełnomocnik: (45) O udzieleniu patentu ogłoszono: Bogdan Barbara, POLSERVICE WUP 11/97 PL B1 (57) 1. Zestaw do hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej lub do antykoncepcji osobnika płci żeńskiej, znamienny tym, że zawiera co najmniej 20 części dawkowych, zawierających estrogen i progestyn w ilościach równoważnych pod względem działania antykoncepcyjnego, odpowiednio, 5-35 μg etynyloestradiolu i 0,5-1,5 mg octanu noretyndronu stanowiących ilości skuteczne antykoncepcyjnie dla osobnika płci żeńskiej lub hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej oraz jedną część dawkową, ewentualnie dalej podzieloną na do czterech części dawkowych, antyprogestynu w ilościach równoważnych mg mifepristonu, co stanowi ilość zdolną ograniczyć krwawienie przełomu.

2 Zestaw do hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej lub do antykoncepcji osobnika płci żeńskiej Zastrzeżenia patentowe 1. Zestaw do hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej lub do antykoncepcji osobnika płci żeńskiej, znamienny tym, że zawiera co najmniej 20 części dawkowych, zawierających estrogen i progestyn w ilościach równoważnych pod względem działania antykoncepcyjnego, odpowiednio, 5-35 μg etynyloestradiolu i 0,5-1,5 mg octanu noretyndronu stanowiących ilości skuteczne antykoncepcyjnie dla osobnika płci żeńskiej lub hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej oraz jedną część dawkową, ewentualnie dalej podzieloną na do czterech części dawkowych, antyprogestynu w ilościach równoważnych mg mifepristonu, co stanowi ilość zdolną ograniczyć krwawienie przełomu. 2. Zestaw według zastrz. 1, znamienny tym, że zawiera jedną część antyprogestynu, przy czym dawka tej części jest w ilości skutecznej do wywołania miesiączki. 3. Zestaw według zastrz. 1, znamienny tym, że zawiera 28 tabletek zawierających estrogen i progestyn, ułożonych w taki sposób, aby przyjęcie ich nastąpiło sekwencyjnie względem tabletki zawierającej antyprogestyn, umieszczonej jako 20 lub dalsza w kolejności tabletka. 4. Zestaw według zastrz. 1, znamienny tym, że estrogen stanowi etynyloestradiol, progestyn stanowi octan noretyndronu, a antyprogestyn stanowi mifepriston. 5. Zestaw według zastrz. 1, znamienny tym, że estrogen stanowi etynyloestradiol, progestyn stanowi gestoden, a antyprogestyn stanowi onapriston. 6. Zestaw według zastrz. 1, znamienny tym, że estrogen stanowi etynyloestradiol i estradol oraz ich estry, korzystnie octan, waleranian, benzoesan i undecylenian, mestrano oraz sprzężone estrogeny, progestyn stanowi mikronizowany progesteron, noretyndron i jego estry, korzystnie octan, noretynodrel, dwuoctan etynodiolu, norgestrel, lewonorgestrel, octan chlormadionu, cyproteron, octan cyproteronu, noretyndron, dezogestrel, norgestymian, dihydrospirenon, lewenorgestrel i gestoden, a antyprogestyn stanowi mefipriston, onapriston, lilopriston, 11 β-4-acetylofenylo-17β-hydroksy-17α(1-propinylo)-4,9-estradieno-3-on oraz 11β-(4-acetylofenylo-17β-hydroksy-17α-(3-hydroksy-1 (2)-propenylo)-4,9-estradieno-3-on. * * * Przedmiotem niniejszego wynalazku jest zestaw do antykoncepcji doustnej u posiadających gonady ssaków płci żeńskiej oraz regulacji miesiączki i/lub ograniczania nieplanowych krwawień u osobników płci żeńskiej, w okresie przed-, około- i pomenopauzalnym, za pomocą kombinacji estrogenu i progestynu z antyprogestynem. Mimo, że hamowanie owulacji za pomocą doustnych środków antykoncepcyjnych typu kombinowanego, składających się z estrogenu i progestynu, jest najskuteczniejszą znaną metodą uzyskiwania odwracalnej farmakologicznej regulacji płodności u kobiet, z powodu znanych niekorzystnych działań ubocznych, występujących przy długotrwałym stosowaniu tej metody, szczególnie u palących papierosy kobiet w wieku lat, na przestrzeni ostatnich lat wzrasta zainteresowanie sposobami antykoncepcji, wykorzystującymi niższe dawki estrogenów. I tak, od ponad 30 lat, które upłynęły od wprowadzenia do lecznictwa środków antykoncepcyjnych typu kombinowanego, estrogenowo-progestynowych, wciąż zmniejsza się dzienną dawkę estrogenu, zarówno przy stosowaniu tych środków w celach antykoncepcyjnych u kobiet przed menopauzą, jak i w estrogenowej terapii substytucyjnej u kobiet po menopauzie. W zgłoszeniu patentowym EP-A-O , opisano, jako przykład korzystnego wykonania, stosowanie u kobiet przed menopauzą codziennie tabletki zawierającej 1 mg 17β-estradiolu i 0,075 mg lewonorgestrelu przez 23 lub 24 (23-26) dni, po których następuje 5 lub 4 (2-5) dni bez

3 pigułki, lub też w dniach tych podaje się tabletki nie zawierające środka czynnego farmakologicznie, tak że cały cykl trwa 28 dni (por. piśmiennictwo cytowane w powyższym opisie). Jednocześnie ze zmniejszeniem dawki składnika progestynowego starano się również usilnie uzyskać zmniejszenie działania wirylizującego.mając oba powyższe cele na uwadze opraco wano liczne sposoby podawania, zarówno jedno-, jak i wielofazowe. W wyniku tego dzisiejsze doustne środki antykoncepcyjne są dużo bezpieczniejsze pod względem częstości występowania i ciężkości zaburzeń krzepliwości krwi, związanych ze stosowaniem estrogenów, oraz ze względu na kumulacyjny wpływ bardziej lipofilnych progestyn, które utrzymują wysoki poziom cholesterolu frakcji HDL (lipoprotein o dużej gęstości) w krążeniu. Por. Spellacy, WN, i wsp., Am J Obstet Gynecol 1980; 137; 109; Scott, JZ, i wsp., Fertil Steril :141; Mishell,DR Jr, i wsp., JReprodMed (Suppl.4): ; Speroff L. Contemp Obstet Gynecol 1991; 36:65; Meilis GB i wsp., Contraception 1991; 43:23; i Stampfler MJ, Willett WC i wsp., Am J Obstet Gynecol 1990; 163:285. Największe postępy w tej ewolucji doustnych środków antykoncepcyjnych osiągnięto w Europie; w Ameryce również trwają prace na ten temat. I tak, liczne dane na temat doustnych środków antykoncepcyjnych, zawierających zaledwie od 20 do 35 μg estrogenu (dawka dzienna), skłoniły Komitet Doradczy d/s Płodności i Opieki Okołoporodowej (Fertility and Maternal Health Drugs Advisory Committee) przy Administracji Żywności i Leków do zalecenia doustnych środków antykoncepcyjnych, zawierających niskie dawki estrogenu, do stosowania u zdrowych, niepalących kobiet w okresie przedmenopauzalnym (tzn. w wieku od 35 do 50 lat) [por. Mishell (1990) i Speroff (1991), j w: Komitet Doradczy d/s Medycyny Rozrodu i Opieki Okołoporodowej (Advisory Committee on Maternal and Reproductive Health) przy Administracji Żywności i Leków, 1989, Rockville w stanie Maryland; i Rosenberg L. i wsp., JAMA 1985; 253:2965. W Japonii po raz pierwszy prowadzi się obecnie prace, oceniające kryteria bezpiecznego i skutecznego stosowania środków antykoncepcyjnych, przy czym przewiduje się, że za rok środki te będą ogólnie dostępne dla lekarzy i pacjentek. Przy rozważaniu dalszego obniżania dziennych dawek estrogenu i progestynu w środkach antykoncepcyjnych należy wziąć pod uwagę dwie następujące kwestie, a mianowicie: (1) utrzymania skuteczności antykoncepcyjnej, i (2) uniknięcia rozszerzania się nadżerek, przy zastosowaniu tych środków do regulowania krwawień ze śluzówki macicy. Podczas gdy wszystkie obecnie dostępne środki antykoncepcyjne, nawet te zawierające najniższe dawki estrogenu, wykazują długotrwałą skuteczność antykoncepcyjną, to wskutek zmniejszenia dawek estrogenu/progestynu wzrosła ogólna częstość występowania problemów związanych z nieprawidłowościami krwawienia, objawiających się poprzez krwawienie przełomu (przedwczesne krwawienia miesiączkowe lub plamienie), lub brakiem miesiączki, spowodowanym odstawieniem środka, w ciągu tygodnia bez pigułki (gdy spodziewana jest miesiączka). Por. Gray RH w Endometrial Bleeding and Steroidal Contraception, pod red. Diczfalusy E. Fraser RS, Webb FTE, Bathe, England: Pittman Press; 1990: i Cullbey G. i wsp., Contraception 1982; 26:229. Celem niniejszego wynalazku jest dostarczenie zestawu rozwiązującego problemy związane z nieprawidłowościami krwawienia, towarzyszących zmniejszaniu dziennych dawek estrogenu i/lub progestynu przy ich kombinowanym podawaniu, w antykoncepcji doustnej i w hormonalnej terapii substytucyjnej. Innym celem niniejszego wynalazku jest opracowanie zestawu do antykoncepcji, do zastosowania u posiadającego gonady ssaka płci żeńskiej, przy użyciu skrajnie niskich doustnych dawek estrogenu i/lub progestynu. Innym celem niniejszego wynalazku jest opracowanie zestawu umożliwiającego występowanie normalnej miesiączki i regulującego jej początek. Jeszcze innym celem niniejszego wynalazku jest opracowanie takiego zestawu, w którym lek jest podawany przez samą pacjentkę. Kolejnym celem niniejszego wynalazku jest opracowanie takiego zestawu, przy którego zastosowaniu nie występują działania uboczne, towarzyszące estrogenowo-progestynowej anty-

4 koncepcji doustnej lub hormonalnej terapii substytucyjnej, z użyciem konwencjonalnych lub niskich dawek. Inne cele wynalazku będą oczywiste dla specjalistów w dziedzinie, której wynalazek dotyczy. Zestaw do hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika pici żeńskiej lub do antykoncepcji osobnika płci żeńskiej zawiera co najmniej 20 części dawkowych, zawierających estrogen i progestyn w ilościach równoważnych pod względem działania antykoncepcyjnego, odpowiednio, 5-35 μg etynyloestradiolu i 0,5-1,5 mg octanu noretyndronu stanowiących ilości skuteczne antykoncepcyjnie dla osobnika płci żeńskiej lub hormonalnej terapii substytucyjnej osobnika płci żeńskiej oraz jedną część dawkową, ewentualnie dalej podzieloną na do czterech części dawkowych, antyprogestynu w ilościach równoważnych mg mifepristonu, co stanowi ilość zdolną ograniczyć krwawienie przełomu. Inną cechą charakterystyczną wynalazku, odnoszącą się do gotowego wyrobu, jest zestaw, zawierający co najmniej 20 dawek doustnych, ułożonych w konwencjonalny sposób, podobnie jak np. w zestawie Levien 21" Laboratoriów Berlex, przy czym każda dawka zawiera estrogen i progestyn w ilościach, w których są one skuteczne przy ich jednoczesnym podawaniu, przy codziennym przyjmowaniu jednej ich dawki przez 20 lub więcej dni, w celu uzyskania antykoncepcji doustnej u posiadającej gonady osoby płci żeńskiej, przy czym jednakże te ilości estrogenu i progestyny zwiększają częstość występowania krwawienia przełomu lub/i braku miesiączki po odstawieniu środka. W pierwszym przykładzie wykonania zestawu dodatkowa dawka doustna, zawierająca wyłącznie antyprogestyn w ilości zdolnej do wywołania miesiączki, stanowiąca cechę charakterystyczną wynalazku, jest umieszczona w zestawie w taki sposób, aby pacjentka zażyła j ą po zażyciu 20 lub więcej doustnych dawek estrogenu/progestynu. W jednej z odmian tego wykonania zestawu zwiększa się liczbę doustnych dawek preparatu stanowiącego kombinację estrogenu i progestyny, poprzedzających doustne dawki antyprogestynu, np. do 21 lub więcej, np. do 20 lub aż do 180 dawek. W innej odmianie, przeznaczonej do stosowania w estrogenowej terapii substytucyjnej u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, niektóre lub wszystkie tabletki nie zawierają progentynu, a antyprogestyn jest obecny w ilości powodującej znaczne ograniczenie lub wyeliminowanie krwawienia przełomu i/lub oddzielanie się nagromadzonej tkanki śluzówki macicy. Odmiany te przeznaczone są dla pacjentek, które pragną wydłużyć czas trwania swojego cyklu miesięcznego (regulowanego lekami) ponad zwykle stosowany okres 4 tygodni. W drugim przykładzie wykonania zestawu według wynalazku, w miejscu przeznaczony na tabletkę zażywaną po 20 lub więcej dawkach doustnych według wyżej opisanego pierwszego przykładu wykonania, jak np. w zestawie Levien 28" Laboratoriów Berlex, umieszcza się 6 lub więcej doustnych dawek placebo w celu zachowania cyklu podawania jedna pigułka dziennie" i przypomnienia pacjentce, kiedy ma rozpocząć nowy cykl zażywania środka. W trzecim, korzystnym przykładzie wykonania zestawu według wynalazku, zamiast wyżej opisanych 6 lub więcej doustnych dawek placebo, zestaw zawiera 28 lub 29 lub 30 dawek doustnych, z których każda zawiera małe ilości estrogenu i progestynu, odpowiadające pierwszym 21 dawkom z pierwszego przykładu wykonania. W tym przykładzie, wykonania dawka przeznaczona do zażycia 22 dnia zawiera również antyprogestyn w ilości zdolnej do wywołania miesiączki. Podstawą niniejszego wynalazku było stwierdzenie, że można ograniczyć do minimum lub zupełnie wyeliminować przypadki występowania krwawienia przełomu oraz braku miesiączki po odstawieniu środka, których częstość zwiększa się przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych, zawierających mniejsze od konwencjonalnych dawki estrogenu i progestynu, przez wywoływanie miesiączki za pomocą antyprogestynu, albo w czasie tygodnia bez leku, tzn. tygodnia, w którym nie przyjmuje się estrogenu ani progestynu, comiesięcznego, około 21-dniowego cyklu codziennego przyjmowania estrogenu i progestynu, albo w dowolnym momencie, w którym miesiączka jest pożądana, przy nieprzerwanym codziennym przyjmowania estrogenu i/lub progestynu.

5 Normalną miesiączkę można zatem uzyskać za pomocą antyprogestynu bez przerywania jednoczesnego ciągłego cyklu przyjmowania środków antykoncepcyjnych, zawierających estrogen/progestyn w niskich dawkach. Ciągły cykl przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, zawierających estrogen/progestyn w bardzo niskich dawkach, w kombinacji z okresowym, tzn. np. w odstępach 30-, 60-, 90-dniowych, podawaniem antyprogestynu, np. RU 486, pozwala osiągnąć pewną regulację menstruacji. Podejście to jest fizjologicznie uzasadnione utrzymywaniem mniejszego stopnia farmakologicznego hamowania osi przysadkowo-jajnikowo-macicznej, jednakże z zastosowaniem nieprzerwanego cyklu podawania leku, w celu uniknięcia ucieczki pęcherzykowej. Przy stosowaniu dzisiejszych, niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych, znaczny wzrost pęcherzyka jajnikowego dokonywać się może szybciej podczas okresu bez pigułki, niż było to możliwe przy stosowaniu, w ubiegłych dziesięcioleciach, pigułek zawierających duże dawki. Z kolei wynikiem wzmożonego wydzielania estradiolu endogennego i szybkiego rozrostu śluzówki macicy, które, jak wiadomo, ulegają przyśpieszeniu podczas 7-dniowego okresu bez pigułki zmniejsza się częstość występowania międzymiesiączkowego krwawienia przełomu oraz braku miesiączki po odstawieniu środka. Ustala się taki schemat przerywanego podawania antagonisty progesteronu, aby zapewnić oddzielanie się nagromadzonej tkanki śluzówki macicy co 4 tygodnie, lub też w większych odstępach czasowych, np. co 60,90,120,150,180 lub więcej dni, bez zaburzenia cyklu podawania doustnych środków antykoncepcyjnych wprowadzaniem dni bez pigułki. Okresowe, tzn. comiesięczne lub rzadsze, np. co dwa lub trzy miesiące, co kwartał lub co pół roku, podawanie antyprogestynu w celu wywołania miesiączki, według niniejszego wynalazku, pozwala, uniknąć problemów związanych z nieprawidłowościami krwawienia, np. krwawienia przełomu lub braku miesiączki po odstawieniu środka, poprzez utrzymanie poziomu endogennego estradiolu w surowicy w czasie fazy folikularnej na wyższym poziomie, niż w przypadku stosowania konwencjonalnych doustnych środków antykoncepcyjnych, zawierających niskie dawki estrogenu/progestynu. W normalnym cyklu miesiączkowym progesteron wytwarzany jest przez powstałe po owulacji ciałko żółte. W sposobie antykoncepcji z zastosowaniem zestawu według wynalazku progestyn podaje się równolegle z estrogenem przynajmniej tuż przed końcem każdego regulowanego cyklu, tzn. w ciągu ostatnich około dwóch tygodni każdego cyklu, w celu spowodowania przejścia śluzówki macicy z fazy proliferacji do fazy wydzielczej, dzięki czemu ogranicza się ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy, związanego z brakiem neutralizacji działania estrogenu. Jednakże miesiączkę uzyskać można stosując wyłącznie antyprogestyn, niezależnie od tego, czy podawanie estrogenu i/lub progestynu jest, czy nie jest przerywane w czasie tego tygodnia cyklu miesięcznego, w którym występuje miesiączka, kiedy to podaje się antyprogestyn. Stosowanymi dziennymi doustnymi dawkami estrogenu i progestynu są na ogół najniższe dawki pozwalające uzyskać niezawodne działanie antykoncepcyjne lub hormonalną terapię substytucyjną u kobiet, a mianowicie dawki równoważne pod względem działania antykoncepcyjnego dawkom od około 5 do 35 μg etynyloestradiolu i od około 0,5 do 1,5 mg octanu noretyndronu. Stosować można takie same dzienne dawki przez cały miesiąc lub zmieniać je z tygodnia na tydzień, tak jak w przypadku Tri-Levien Laboratoriów Berlex, tzn. gdy pożądana jest comiesięczna menstruacja; w takim przypadku dawki jednego lub obu składników obniża się lub nie podaje się ich wcale w ciągu tego tygodnia cyklu, w którym ma wystąpić miesiączka. Jednakże, składników tych nie podaje się lub podaje się je w mniejszych dawkach w ciągu tego tygodnia, dawkowanie ich w pozostałych tygodniach cyklu należy, korzystnie, odpowiednio zwiększyć, np. w ciągu drugiego, a zwłaszcza trzeciego tygodnia cyklu, tak aby krwawienie przełomu nie wystąpiło przed miesiączką. Podobnie, w tych przypadkach, kiedy comiesięczna menstruacja nie jest pożądana, na przykład u kobiet po menopauzie, dawkowanie estrogenu lub/i progestynu należy okresowo krótkotrwale zwiększać, na przykład po z góry określonym czasie po ostatniej miesiączce, podając większe dawki, niż podstawowe dawki stosowane przewlekle w celu stłumienia niekiedy wystę-

6 pującego krwawienia przełomu, będącego wynikiem podawania niskiego poziomu estrogenu i/lub progestynu przez przedłużony okres czasu. Przykładami progestyn, które stosować można w niniejszym wynalazku, są: mikronizowany progesteron (15 do 50 mg/dzień), noretyndron i jego estry, np. octan (0,1 do 0,75 mg/dzień), noretynodrel (0,3 do 0,6 mg/dzień); dwuoctan etynodiolu (0,3 do 0,75 mg/dzień), norgestrel (0,05 do 0,2 mg) i lewonorgestrel (0,03 do 0,15 mg/dzień), octan chlormadinonu, cyproteron, octan cyproteronu, noretyndron, dezogestrel, norgestymian, dihydrospirenon, lewonorgestrel i gestoden (Schering Ag, Berlin; patento USA ) (równoważne 0,03 do 0,15 mg lewonorgestrilu). Wykaz związków znaleźć można w artykułach książki Runnebauma i wsp. Female Contraception: Update and Trends, Springer-Verlag, Berlin, 1988, str , , i , w których opisano związki wykazujące aktywność progestagenną. Por. np. str. 65 i str , na których wymieniono różne progestyny; str. 110 i 111 (Fig. 1 itabela 1), na których wymieniono syntetyczne progestageny; str. 122, Fig. 1, na której wymieniono gestageny; oraz strony (Fig. 1-10) i stronę 137, Tabela 2, w której wymieniono progestageny; lub też estry estriolu o przedłużonym działaniu, opisane w patencie USA i Przykładami estrogenów, które mogą być zastosowane w niniejszym wynalazku, są etynyloestradiol i estradiol oraz ich estry, np. octan, walerianian, benzoesan i undecylenian (5-15 μg), mestranol (20-25 μg/dzień) oraz sprzężone estrogeny (5 do 15 μg/dzień). Progestyn i estrogen mogą być podawane w sposób konwencjonalny z zastosowaniem dowolnej drogi podawania, przy której dany progestyn lub estrogen są czynne, np. doustnie, domięśniowo, przezskórnie lub też z zastosowaniem pierścieniowej tabletki dopochwowej. Większość estrogenów i syntetycznych progestyn jest aktywna po podaniu doustnym, a zatem, korzystnie, podawane są tą drogą w postaci tabletek, drażetek, kapsułek lub pigułek. Jeśli progestyn i/lub estrogen ma być podawany w postaci tabletek lub drażetek, to drażetka taka ewentualnie zawierać może farmaceutycznie dopuszczalny nośnik, np. czynnik wiążący, taki jak tragakanta, skrobia kukurydziana lub żelatyna; czynnik rozdrabniający, taki jak kwas alginowy i środek poślizgowy, taki jak stearynian magnezowy. Estrogen i/lub progestyn może być również podawany przezskórnie lub z zastosowaniem pierścieniowej tabletki dopochwowej. Estrogen i/lub progestyn, korzystnie, podawany jest bez przerwy, jako że sam antyprogestyn wystarcza do wywołania miesiączki, lub też jego podawanie może być przerwane w czasie miesiączki lub przednią, tzn. poczynając od pierwszego dnia jego podawania, a kończąc około 6 dni później. Estrogen i progestyn mogą zatem być podawane bez przerwy, w dawkach mniejszych od konwencjonalnych, przez okres do 6 miesięcy lub dłużej, w którym to czasie można wywoływać miesiączkę z pożądaną i uprzednio ustaloną częstotliwością, np. co 20, 30, 60, 90, 120, 150 lub 180 dni, podając antyprogestyn w ilościach wywołujących miesiączkę 1, 2 i/lub 3 dni przed pożądaną datą początku miesiączki. Przykładami antyprogestynu, który może być zastosowany według niniejszego wynalazku, są RU 486 ( Mifepristone, Roussel Uclaf, Paryż), i Onapristone (Schering Ag, Berlin, patent USA ), oraz steroidy opisane w następujących opisach patentowych i zgłoszeniach patentowych: patent USA , zwłaszcza związek o nazwie lilopriston (11β-(4-dwumetyloamino-fenylo-17β-hydroksy-17α-(3-hydroksy-prop-1 -(Z)-enzylo-4,9( 10)-estradieno-3-on); zgłoszenie USA nr 06/ , szczególnie związki: 11β-4-acetylofenylo)-17β-hydroksy-17α-(1-propionylo)-4,9-estradieno-3-on, oraz 11β-(4-acetylofenylo-17β-hydroksy-17α-(3-hydroksy-1(2)-propenylo)-4,9-estardieno-3-on; zgłoszenie USA nr 07/ ; zgłoszenie USA nr 07/ , odpowiadająca opublikowanemu europejskiemu zgłoszeniu patentowemu EP-A , oraz inne antygestageny, jak to opisano np. w opisie patentowym USA Antyprogestyn podaje się zwykle w dawkach pojedynczych lub podzielonych w ciągu 24 do 72 godzin, zazwyczaj w ilości około mg. Najmniejszą ilość niezbędną do przewidywalnego wywołania miesiączki można łatwo określić w rutynowych doświadczeniach klinicznych. Po podaniu antyprogestynu, np. w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych, jednego dnia lub w ciągu kolejnych dni, miesiączka pojawia się zwykle w ciągu następnych około 3-4 dni.

7 Antyprogestyn może być podawany ewentualnie z dodatkiem codziennej dawki estrogenu i progestynu w odpowiednim dniu, lub dniach, cyklu, np. w dniu 20 lub którymkolwiek z następn y c h d n i, n p. w d n i u 3 0, 6 0, 9 0, 1 2 0, 1 5 0, i / l u b W odniesieniu do zestawu, cechą charakterystyczną wynalazku jest zastosowanie konwencjonalnego, produkowanego przemysłowo, wielodawkowego pojemnika, zawierającego 20 lub 28 dawek, przystosowanych do przyjmowania doustnego. Wszystkie odmiany zawierają w swych pierwszych 20 lub więcej dawkach estrogen wraz z progestynem, w ilości zdolnej, przy zażywaniu jednej ich dawki w ciągu 21 kolejnych dni, do blokowania rozwoju i dojrzewania pęcherzyka jajnikowego podczas jednego cyklu, lecz w ilości mniejszej, niż ilość niezbędna dla uniknięcia problemów związanych z nieprawidłowościami krwawienia. Ostatnia dawka odmiany zawierającej 21 dawek i 22 dawka odmian 22- i 28-dawkowej, zawierają antyprogestyn w ilości skutecznie zapobiegającej występowaniu nieprawidłowych krwawień i wywołującej miesiączkę. Każda z dawek odmiany 22- i 28-dawkowej zawiera, podobnie jak pierwsze 21 dawek, estrogen i progestyn w małych ilościach. Dawki zawierające estrogen i progestyn i/lub antyprogestyn, korzystnie, są przystosowane do podawania doustnego, ale mogą również być przystosowane do podawania podjęzykowego, doodbytniczego, dopochwowego lub miejscowego (na skórę). Dawki przystosowane do podawania doustnego są, również korzystnie, wykonane w postaci tabletek, kapsułek lub drażetek. Antyprogestyn zawarty jest, korzystnie, w dawce, lub dawkach, zawierających estrogen i progestyn. Uważamy, że beż dalszych szczegółowych objaśnień, specjalista może, wykorzystując powyższy opis, stosować niniejszy wynalazek w jego pełnym zakresie. Następujące szczególne korzystne przykłady wykonania stanowić mają wyłącznie ilustrację, nie zaś jakiekolwiek ograniczenie zakresu wynalazku. W powyższych oraz w następujących przykładach temperaturę podano w stopniach Celsjusza, a wszystkie części i procenty, o ile nie zaznaczono inaczej, wyrażone są wagowo. Przykłady Przykład I: okresowe podawanie antyprogestynu podczas ciągłego stosowania skrajnie niskodawkowych środków antykoncepcyjnych Naczelne Wybrano trzydzieści cztery dorosłe samice rezus (małpy Macaca mulatta), o których można było przypuszczać, że mają regularne i owulacyjne cykle miesiączkowe (28,7 4 dni w miesiącu bezpośrednio poprzedzającym rozpoczęcie badań). Czas trwania ich naturalnego cyklu miesiączkowego wynosił 3,7 1,6 dni. Małpy te są cennymi modelami laboratoryjnymi do badań odnośnie zastosowania doustnych środków antykoncepcyjnych u ludzi z powodu daleko posuniętego podobieństwa do czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowo-macicznej u kobiet. Por. Hodgen GD, Fertil Steni 1982; 38:281; Danforth DR i wsp., Contraception 1989; 39:321; i van Uem JFHM i wsp. Contraception :171. Średnia masa ciała małp wynosiła 5,8 1,6 kg (X SEM). Małpy umieszczono pojedynczo w kontrolowanym środowisku (12 godzin światła, temperatura 23 C). Zwierzęta karmiono handlowym preparatem pokarmu dla naczelnych (Purina, St. Louis, MO); mogły one pić wodę bez ograniczeń. Przy Szkole Medycznej Wirginni Wschodniej (Eastern Virginia Medical School) istnieje w pełni akredytowany ośrodek badań nad zwierzętami, w pełni odpowiadający wymaganiom jej Komitetu d/s Opieki nad Zwierzętami i Ich Wykorzystania; wymagania te przedstawiono w Przewodniku Opieki nad Zwierzętami Laboratoryjnymi i Ich Wykorzystania ( Guide for Care and Use of Laboratory Animals ) Narodowego Instytutu Zdrowia w Zasadach Opieki nad Zwierzętami Laboratoryjnymi i Ich Wykorzystania ( Principles for the Care and Use of Laboratory Animals ) Publicznej Służby Zdrowia, oraz w przepisach wykonawczych, do poprawek z roku 1985 do Uchwały o Opiece nad Zwierzętami, Departamentu Rolnictwa USA. Plan badania Przeprowadzone badania składały się z dwóch części: część I stanowiła okres przystosowawczy, złożony z trzech cykli leczenia doustnymi środkami antykoncepcyjnymi; każdy z

8 tych cykli polegał na doustnym podawaniu środka przez zgłębnik przez 21 dni, po czym następowało 7 dni przerwy w leczeniu; naśladowano w ten sposób tradycyjny sposób podawania doustn e j p i g u ł k i a n t y k o n c e p c y j n e j z z a s t o s o w a n i e m d o s t ę p n y c h w h a n d l u o p a k o w a ń. T a k i p l a n postępowania zapewniał poddanie wszystkich zwierząt (pełny cykl leczenia przeszły 32 małpy) terapii według schematu podawania, o którym wiadomo z uprzednio nagromadzonych danych dotyczących ludzi, że przy jego stosowaniu pojawia się przejściowo większa częstość występowania krwawienia przełomu, niż wśród pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne przeznaczone do bardziej długotrwałego podawania. Por. Gray (1990), Culbey i wsp. (1982), jw. Codziennie między 7 i 9 rano pobierano (za pomocą pałeczki owiniętej na koniuszku watą, zwilżonej 0,9% roztworem soli kuchennej) wymaz z pochwy oraz wykonywano inne czynności (ręcznie) w celu wykrycia krwawienia (rejestrowanego, według oceny badającego, jako plamienie, mierne krwawienie lub jawna miesiączka). Tylko w drugim cyklu leczenia, jednakże włącznie z poprzedzającym tygodniem, pobierano codziennie próbki krwi z żyły udowej, pod lekką narkozą ketaminową (30-50 mg, stosując Vetalar, Parke Davis, Morris Plains, NJ). Surowicę zbierano i zamrażano (-15 C) dla przeprowadzenia testu radioimmunologicznego na obecność estradiolu i progesteronu (Danforth i wsp. (1989); van Vem i wsp. (1989), jw, który przeprowadzano przed rozpoczęciem części II badania, upewniając się w ten sposób co do osiągnięcia zahamowania owulacji poprzez stosowanie skrajnie niskich dawek. W części II losowo przydzielono 30 spośród tych małp do pięciu grup terapeutycznych, po 6 zwierząt w każdej: (1) dalsze stosowanie schematu podawania doustnego środka antykoncepcyjnego, użytego w części I ( dni) przez 6 miesięcy; (2) nieprzerwane (tzn. bez okresu bez pigułki ) codzienne podawanie estrogenu-progestynu, z równoległym doustnym podawaniem pojedynczej dawki antyprogestynu (RU 486) w dniach leczenia 30,60,90,120,150 i 180; (3) ten sam schemat leczenia, co w grupie 2, z tym wyjątkiem, że antagonistę progesteronu podawano wyłącznie w dniach 60, 120 i 180; (4) ten sam schemat leczenia, co w grupie 2, z tym wyjątkiem, że RU 486 podawano wyłącznie w dniach 90 i 180, i (5) 180-dniowe nieprzerwane codzienne podawanie estrogenu-progestynu, jednakże bez podawania antyprogestynu. Codzienną obserwację i rejestrację pojawiania się krwi w pochwie, opisaną w powyższej części I, przerwano po 187 dniach. Raz w tygodniu przez cały okres leczenia pobierano próbki krwi z żyły udowej w celu stwierdzenia ewentualnej owulacji przełomu poprzez wzrost poziomu progesteronu; poziom progesteronu w surowicy powyżej 1,0 ng/ml uznawano za wskaźnik czynności lutealnej jajników i możliwej owulacji. Te same próbki analizowano, podobnie, pod kątem poziomu estradiolu w celu nadzorowania stałej biosyntezy estrogenu endogennego. Dwie małpy, odpowiednio, z grup 1 i 3, wycofano z badań, jedną z powodu wysypki skórnej, a drugą z powodu zakażenia kciuka, wymagającego leczenia miejscowego. Uważamy, że żaden z tych przypadków nie był uwarunkowany leczeniem hormonalnym. Sposób podawania środka antykoncepcyjnego W celu osiągnięcia antykoncepcji przy zastosowaniu skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych i w celu dostosowania dostępnych w handlu preparatów, stosowanych w badaniach, do mniejszej (niż u ludzi), masy ciała tych małp laboratoryjnych, stosowano dawkę doustną 1,2 μg/dzień etynyloestradiolu i 0,06 ug/dzień octanu noretyndronu. Osiągano to poprzez ucieranie na proszek dostępnej w handlu pigułki ( Loestril 1/20" w konwencjonalnym 21-dniowym opakowaniu, Parke Davis, Morris Plains, NJ), zawierającej 1 mg octanu noretyndronu i 20 μg etynyloestradiolu na tabletkę. W części II cyklu podawano z przerwami RU 486 ( Mifepristone, Roussel Uclaf, Paryż) w postaci pojedynczych tabletek 50 mg w kombinacji z ciągłym podawaniem estrogenowoprogestynowych doustnych środków antykoncepcyjnych, z wyjątkiem zwierząt z grupy 1 i 5. Uprzednie badania wykazały, że taka dawka RU 486 wystarcza do przesunięcia progesterony naturalnego z receptorów znajdujących się w śluzówce, mięśniówce i szyjce macicy, co wywołuje szybkie (zazwyczaj w ciągu 48 godzin) i całkowite oddzielenie się zarówno tkanki dna, jak i trzonu macicy, porównywalne z menstruacją naturalną. Pr. Healy DL i wsp., Fertil Steril 1983;

9 :253; Danforth DR i wsp. Contraception 1989; 40:199. Ponieważ estrogen i progestyn występowały już w kombinacji, progestyn włączano nawet w okresach podawania RU 486. Dr ól a w pn o or wó wa nż an n yi a m d i a dw ae wk kp oa dm a wi ad nl a y c lh u md za i ł, pd o am w z k a dzienna, podawana małpom, przy masie ciała małpy około 6 kg, a kobiety - 60 kg, wynosiła około 12 μg etynyloestradiolu i 0,6 mg octanu noretyndronu. Tak więc w wyniku podawania tych skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych uzyskano 40% zmniejszenie dziennej dawki estrogenu-progestynu w porównaniu z jednym z preparatów antykoncepcyjnych, zawierającym najniższe dawki spośród środków dostępnych obecnie w handlu w Ameryce i w Europie. Biorąc nawet pod uwagę, że przy stosowaniu schematu ciągłego podawania skrajnie niskich dawek, w porównaniu z tradycyjnym schematem dniowym, leczenie będzie dłuższe o 92 dni w skali rocznej, leczenie to ogranicza roczną dawkę egzogennego estrogenu-progestynu o ponad 20%. Statystyczna ocena wyników Różnice między wynikami uzyskanymi w poszczególnych grupach części I badań, obliczone jako błąd średni i standardowy, porównano używając metod statystycznych F, z zastosowaniem poziomu istotności P <0,05. Mimo, że dwa spośród ocenianych czynników związanych z miesiączką (częstość krwawienia przełomu i czas trwania krwawienia z odstawienia - w okresie dni bez pigułki ) nie wykazywały żadnych znaczących różnic (P> 0,05), zaobserwowano pewne tendencje, a mianowicie (1) częstość występowania krwawienia przełomu była znacząco niższa w cyklach 2 i 3, oraz (2) czas trwania krwawienia z odstawienia w okresie bez pigułki był w każdym miesiącu nieco krótszy. Z kolei częstość występowania braku miesiączki po odstawieniu środka (trzeciego ocenianego czynnika związanego z miesiączką) w czasie oczekiwania krwawienia z odstawienia znacząco wzrosła (P <0,05) w cyklu leczenia 3 w porównaniu z cyklem 1. Poziom estradiolu i progesteronu w krążeniu pośrednio odzwierciedla hamujące działanie estrogenu-progestynu na wydzielanie gonadotropin przez przysadkę mózgową. Mimo, że poziom estradiolu w surowicy wyraźnie wzrastał w okresach bez pigułki, sąsiadujących z dniami leczenia cyklu 2, dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego było tłumione po ponownym rozpoczęciu podawania środka, jak na to wskazuje najwyższa wartość poziomu estradiolu w surowicy, która wynosiła bez leczenia 60 pg/ml, a w dniu 21 już tylko około 25 pg/ml. Jako, że poziom progesteronu w surowicy pozostawał w granicach najniższych wykrywalnych wartości przez cały okres badań, dane te bezspornie wykazują na prawdopodobne zablokowanie owulacji u wszystkich 32 małp. Dane uzyskane z części II badań wymieniono, według przynależności do poszczególnych grup terapeutycznych, z zaznaczeniem profilu krwawienia ze śluzówki macicy w czasie sześciu cykli leczenia, do 180 dni. Średnią (+SEM) liczbę dni krwawienia przełomu lub miesiączki obliczono dzieląc całkowitą liczbę zarejestrowanych przypadków (na cykl leczenia w przypadku grupy 1 lub na 30-dniowy okres dla grup 2-5) przez liczbę obserwowanych osobników. W tabeli danych miesiączkę (krwawienie z odstawienia lub krwawienie wywołane w oczekiwanym czasie) oceniono w punktach ze względu na ilość krwi w pochwie, wykrytej w okresie bez pigułki dla grupy 1 lub w czasie 7 dni po okresowym podawaniu RU 486 podczas ciągłego podawania skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych (grupy 2-4). Podobnie, brak krwi w pochwie w tych okresach, w których spodziewano się miesiączki, tzn. po odstawieniu doustnych środków antykoncepcyjnych lub wkrótce po podaniu antagonisty progesteronu, oceniono jako brak miesiączki po odstawieniu środka. W grupie 1 częstość występowania krwawienia przełomu zmieniała się nieznacznie od 1 do 6 cyklu leczenia. Jednakowoż całość danych otrzymanych w części II, w porównaniu z danymi z części I, wykazuje stopniowe 2,4-krotne zmniejszenie (P < 0,05) częstości występowania krwawienia przełomu. Znamienność statystyczną (P 0,05) osiągnięto również w cyklach leczenia 3 i 6 części II, w porównaniu z cyklem leczenia i części I. W grupach od 2 do 4, z towarzyszącymi pojedynczymi dawkami RU 486, podawanymi co 30,60 lub 90 dni, całkowita częstość występowania krwawienia przełomu zmniejszyła się o 57% (P <0,05) przy statystycznym porównaniu całości połączonych danych grup 2 do 4 w stosunku do

10 grupy 1. Jednakże w grupie 5 wystąpiła szczególna odpowiedź na ciągłe podawanie skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych. Częstość krwawienia przełomu umiarkowanie wzrosła w 5, a znacząco - w 6,30-dniowym okresie w porównaniu z wszystkimi innymi badanymi grupami (P < 0,05). Odnośnie miesiączki wywołanej odstawieniem pigułki łub podaniem RU 486, podawanie skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych w tradycyjnym trybie 21+7 dni dało w wyniku krótszy czas trwania (P <0,05) miesiączki, niż w naturalnym cyklu miesiączkowym przed leczeniem (odpowiednio, ogólnie 1,7 0,5 dni w stosunku do 3,7 1,6 dni); miesiączka po RU 486 trwała dłużej (3,1 0,8 dni; P <0,05), niż krwawienie wywołane wyłącznie przerwaniem cyklu podawania pigułki. Nie stwierdzono znaczących różnic w profilu krwawienia między grupami leczonymi RU 486 (P> 0,05). Na koniec, u małp otrzymujących nieprzerwanie skrajnie niskodawkowe doustne środki antykoncepcyjne przez 180 dni (grupa 5), miesiączka po odstawieniu środka trwała dłużej, niż u małp z innych leczonych grup (4,9 3,5 dni, P <0,05). Jednakże z powodu znacznego stopnia indywidualnej odmienności me uzyskano statystycznie znamiennej (P> 0,05) różnicy w stosunku do wyników z cyklu przed leczeniem. Częstość występowania braku miesiączki w części II zmniejszyła się znacząco po wprowadzeniu do ciągłego cyklu podawania doustnych środków antykoncepcyjnych, dodatkowego okresowego podawania RU 486. W istocie u żadnej z małp nie wystąpił brak krwawienia po RU 486, chociaż u niektórych z nich krew w pochwie obecna była zaledwie przez 1 lub 2 dni. Przy stosowaniu konwencjonalnego cyklu dniowego lub ciągłego podawania wyłącznie skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych, przeciwnie, całkowita częstość występowania braku miesiączki wynosiła od 20 do 30% (P <0,05). Przez cały czas trwania części II wartości tygodniowego poziomu progesteronu w surowicy krwi utrzymywały się poniżej 1,0 ng/ml, z wyjątkiem jednego przypadku, w którym wykryto wartości 1,4 ng/ml. Powtórna analiza tej próbki wykazała stężenie 0,26 ng/ml, co sugeruje, że pierwotną wartość uzyskano w wyniku błędnego przeprowadzenia analizy i nie świadczy ona o podwyższonej aktywności folikularnej lub luteralnej jajników. Jednocześnie całkowite stężenie estradiolu w surowicy krwi w czasie trwających 180 dni badań wynosiło 37 19,23 7,22 5, 27 7,25 3 i 26 6 pg/ml w grupach, odpowiednio, 1 do 5, co odzwierciedla znacząco niższy (P <0,05) całkowity poziom estrogenu w czasie ciągłego podawania skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych, niezależnie od RU 486. Powyższe wyniki wykazują zgodność ze zdolnością skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych do blokowania owulacji przy stosowaniu konwecjonalnego 21 -dniowego cyklu podawania, po którym następuje 7 dni bez pigułki, lub nieprzerwanego leczenia przez 180 dni. Jednakże częstość występowania nieprawidłowości krwawienia, tzn. krwawienia przełomu lub braku miesiączki po odstawieniu środka, w okresie bez pigułki była zwiększona, niezależnie od zastosowanego schematu leczenia (tradycyjny dniowy cykl lub rozszerzona terapia ciągła), w porównaniu z podawaniem RU 486 w połączeniu z terapią estrogenowo-progestynową. Dodawaniu antyprogestynu RU 486 co 30,60 lub 90 dni towarzyszyła poprawa profilu krwawienia w zakresie dwóch czynników. Stwierdzono zmniejszenie krwawienia przełomu w okresie międzymiesiączkowym i pewne wywoływanie miesiączki w oczekiwanym czasie, czyli wyeliminowanie braku miesiączki po odstawieniu leku. Ponadto całkowity czas trwania miesiączki wywołanej przez RU 486 był nieco dłuższy. Przy stosowaniu doustnej terapii antykoncepcyjnej RU 486 częstość występowania krwawienia przełomu znacząco rosła w 5., a szczególnie w 6. okresie 30-dniowym. Podobnie u leczonych samic, otrzymując pojedyncze dawki antagonisty progesteronu co 30,60 lub 90 dni, zgodnie z tym, co powiedziano powyżej, częstość występowania krwawienia przełomu była najniższa (mniej o 57%) w stosunku do częstości stwierdzanej przy stosowaniu tradycyjnego schematu dniowego lub ciągłego podawania preparatu, jednakże bez zastosowania antyprogestynu. Wiadomo, że częstość występowania krwawienia przełomu u kobiet rozpoczynających stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest wyższa w ciągu pierwszych kilku cykli

11 stosowania pigułki, niż później. Uważa się, że to często opisywane zjawisko jest biologicznym skutkiem hormonalnego przystosowania do podawania leku, jak również niedokładnego stosowania się pacjentek, nie mających doświadczenia z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, do zaleceń lekarza. Wyniki wyżej opisanych doświadczeń na małpach częściowo tę opinię potwierdzają; a mianowicie, w trakcie pierwszych 3-4 miesięcy leczenia niskodawkowymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, podawanymi według konwencjonalnego schematu dniowego, stwierdzono stopniowy spadek częstości występowania krwawienia przełomu. Bezwzględna częstość stwierdzanego krwawienia przełomu była wprawdzie niższa od często opisywanej częstości jego występowania u kobiet, jednakże może to być wynikiem tego, że w doświadczeniach na małpach środek stosowany był dokładnie według zaleceń; przyczyną tego zjawiska mogą być również inne różnice, zależne od dawki, schematu podawania, lub gatunku. Ponadto ustabilizowanie tych małp w tym cyklicznym schemacie leczenia przez okres 3 cykli w części I, przed podzieleniem ich na pięć grup (część II), pozwoliło nam dokładniej wniknąć we wpływ RU 486 na nieprawidłowości krwawienia, związane z zastosowaniem niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych. Zastosowanie RU 486 nie tylko niezmiennie powodowało znaczące ograniczenie krwawienia przełomu, ale również we wszystkich przypadkach w sposób pewny wywoływało krwawienie w ciągu 72 godzin, przy podawaniu w odstępach 30-, 60- lub 90-dniowych. Przy braku takiego okresowego podawania RU 486, częstość braku miesiączki w czasie, kiedy krwawienie było spodziewane, była zwiększona, zarówno w przypadku konwencjonalnego, dniowego schematu podawania, jak i samego ciągłego 180-dniowego leczenia (grupa 5). Te ostatnie dane sugerują, że przy stosowaniu schematu ciągłego podawania doustnych środków antykoncepcyjnych niezbędne jest co pewien czas oddzielenie śluzówki macicy w celu uniknięcia skumulowanych nieregularności krwawienia. Następujące dane wskazują na istnienie kilku możliwych wyjaśnień poprawy regulacji krwawienia przy ciągłym podawaniu skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych z jednoczesnym okresowym podawaniem RU 486. Na przykład poziom estradiolu w surowicy prawie się nie zmieniał, wahając się około 25 pg/ml, i nie występowały nagłe zwyżki stężenia estradiolu, charakterystyczne dla okresu bez pigułki, w czasie przejściowej ucieczki pęcherzykowej przy zastosowaniu tradycyjnego dniowego schematu podawania. RU 486 może działać na trzy sposoby: (1) dzięki swym własnościom antymutagennym działać może na śluzówkę macicy, ograniczając jej szybki rozrost; (2) neutralizując nadmierną przewagę progestynu nad estragenem (stosunek octanu noretyndronu do etynyloestradiolu wynosi tutaj 50:1); i (3) przez nagromadzenie tkanki śluzówki macicy w wyniku wydłużenia cyklu ciągłego podawania doustnych środków antykoncepcyjnych, co daje ostatecznie większą częstość występowania krwawienia przełomu, kompensować można okresowym powodowaniem oddzielania się tej tkanki. Całość wyników wyżej opisanych badań wskazuje na możliwość przeprowadzenia (1) dalszego ograniczenia dziennego dawkowania estrogenowo-progestynowych doustnych środków antykoncepcyjnych; (2) wprowadzenia schematu ciągłego podawania skrajnie niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych, w którym okres codziennego przyjmowania pigułki wydłużony jest do 30,60 lub 90 dni bez przerwy, i (3) wprowadzenia pojedynczych dawek antyprogestynu, podawanych okresowo i w kombinacji ze schematem ciągłego podawania doustnych środków antykoncepcyjnych w celu ograniczenia częstości występowania międźymiesiączkowego krwawienia przełomu i zapewnienia uniknięcia braku miesiączki po odstawieniu środka; wiadomo, że oba te zjawiska towarzyszą przyjmowaniu współczesnych doustnych środków antykoncepcyjnych o obniżonych dawkach. Niniejszy wynalazek pozwala zatem bezpieczniej stosować doustne środki antykoncepcyjne, uzyskiwać większe zadowolenie stosujących je kobiet i dokładniejsze ich stosowanie się do zaleceń lekarza, bez zmniejszania skuteczności antykoncepcyjnej. Ponadto, ponieważ skuteczność antykoncepcji u kobiet nie zmniejsza się, a nawet może zwiększać się przy zastosowaniu schematu ciągłego podawania estrogenu/progestynu, który nie wymaga od pacjentki pamiętania o dniach rozpoczęcia/zakończenia przyjmowania środka, jak to ma miejsce przy stosowaniu opa-

12 kowania pigułek cyklu 21 -dniowego, a ponadto okresowe podawanie antyprogestynu powoduje znacznie rzadziej wywołuje u pacjentek nieprawidłowości menstruacji, skrajnie niskodawkowe estrogenowo-progestynowe doustne środki antykoncepcyjne stają się coraz bardziej poszukiwane przez seksualnie aktywne kobiety od okresu pokwitania aż po menopauzę. Ponadto, mimo że niektóre kobiety życzą sobie przez cykliczne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych uzyskać regularne miesiączki z odstawienia środka, co 4 tygodnie (13 razy na rok), inne pacjentki preferują rzadsze występowanie miesiączki, przyjmując, że istnieją bezpieczne i skuteczne produkty, służące rzadszemu wywoływaniu miesiączki, np. tylko 4 razy w roku. Niniejszy wynalazek, wykorzystując kombinację ciągłego podawania niskodawkowej pigułki estrogenowo-progestynowej z podawaniem antyprogestynu w wydłużonych odstępach czasu, gdy miesiączka jest pożądana lub medycznie wskazana, zapewnia taki produkt. Występowanie u niektórych kobiet w okresie pomenopauzalnym krwawień z odstawienia przy stosowaniu estrogenowo-progestynowej terapii sekwencyjnej lub kombinowanej jest główną przyczyną niepełnego stosowania się pacjentek do zaleceń lekarza. Schemat podawania środka według wynalazku pozwala przezwyciężyć uprzedzenia pacjentek co do częstego cyklicznego krwawienia z pochwy, i to nie kosztem bezpieczeństwa czy skuteczności środka, poprzez stosowanie ciągłej estrogenowej terapii substytucyjnej w kombinacji z progestynem i okresowym podawaniem antyprogestynu w celu spowodowania wydalenia nagromadzonej tkanki śluzówki macicy tylko kilka razy do roku; rzadsze występowanie miesiączki skłania pacjentki po menopauzie do dalszego stosowania hormonalnej terapii substytucyjnej, która wykazuje korzystny odległy wpływ na stan układu sercowo-naczyniowego i kostnego. W przypadku hormonalnej terapii substytucyjnej powoduje się znacząco rzadsze występowanie krwawienia przełomu (główna przyczyna skarg pacjentek) poprzez okresowe podawanie antyprogestynu, a to dlatego, że jego aktywność antymitotyczna uzupełniać może hamujący wpływ samego progestynu na wzrost śluzówki macicy i jego korzystne działanie na łożysko naczyniowe śluzówki macicy. Po podaniu antyprogestynu krwawienia z odstawienia niekoniecznie musi wystąpić, ponieważ brak progestynowej transformacji śluzówki macicy. Przykład II: okresowe podawanie antyprogestynu w czasie estrogenowej i estrogenowo-progestynowej terapii substytucyjnej Naczelne Dwudziestu małpom Cynomolgus (Macaca fascicularis), którym uprzedni wycięto jajniki, wszczepiono na 281 dni podskórnie kapsułkę zawierającą tylko estradiol. Uwalnianie estradiolu z tej kapsułki dało w wyniku stężenie estradiolu w surowicy wynoszące około 75 pg/ml. W 191 dniu wszczepiono podskórnie kapsułkę progesteronową, którą pozostawiono na miejscu aż do dnia 281. Uwalnianie progesteronu z tej kapsułki dało w wyniku stężenie progesteronu w surowicy wynoszące około 4 ng/ml. Badania przeprowadzono w opisanym w przykładzie 1 ośrodku badań nad zwierzętami Szkoły Medycznej Wirginii Wschodniej. Plan badania Celem tego badania była ocena krwawienia przełomu przed i po leczeniu onpristonem małp (którym uprzednio wycięto jajniki), którym podawano estrogenową i estrogenowo-progesteronową terapię substytucyjną. Dwadzieścia małp podzielono na następujące cztery grupy: grupa 1 otrzymywała rozczynnik onapristonu (roztwór soli kuchennej) w dniach 30,60,90,120, 150, 180, 210, 240, 270. Grupa 2 otrzymywała 3 mg/kg domięśniowo onapristonu w dniach 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270. Grupie 3 podawano 10 mg/kg domięśniowo onapristonu w tych samych dniach. Grupie 4 podawano 30 mg/kg domięśniowo onapristonu w tych samych dniach. W dniach od 1 do 281 pobierano codziennie wymazy z pochwy. Głównym parametrem ocenianym w tym badaniu była częstość występowania krwawienia z pochwy. Wstępne wyniki badań W miarę czasu trwania terapii estradiolowej częstość występowania krwawienia przełomu w grupie leczonej rozczynnikiem (grupa 1) rosła. Leczenie onapristonem w grupach 2-4 nie wywoływało krwawienia, lecz powodowało zmniejszenie częstości występowania krwawienia

13 przełomu. Po rozpoczęciu kombinowanego podawania estradiolu i progestynu, onaprioston wywoływał krwawienie z pochwy. Przykład zestawu Wytwarza się zestaw, zawierający 28 dawek konwencjonalnych tabletek, przystosowanych do przyjmowania doustnego, z których każda zawiera 12 mcg etynyloestradiolu i 0,6 mg octanu noretyndronu. (a) tabletki układa się koliście lub owalnie (na kształt toru wyścigowego"), oznaczając je odpowiednio nazwami dni tygodnia, aby ułatwić pacjentce kontrolę codziennego ich przyjmowania według ustalonego schematu. Przykładem takiego produktu jest Levien 28" Laboratoriów Berlex. Tabletka umieszczona w takim miejscu, aby przejęcie jej nastąpiło w dniu 21 lub późniejszym, zawiera, 500 mg RU 486 ( Mifepristone, Roussel Uclaf). (b) 20 lub więcej np. 20,23,24,30,60,90 lub 120 tabletek zawierających estrogen i progestyn pakuje się luzem do pojemnika, np. butelki o płaskich ściankach lub płaskiego metalowego pudełka ze sprężynującym wieczkiem, takiego jak używanego zwykle do opakowania tabletek aspiryny, lub innego podobnego pojemnika. Oddzielnie, np. w dostępnej wnęce zakrętki butelki, lub w listku foliowym, przymocowanym do jednej ze ścianek butelki lub metalowego pudełka, umieszczona jest tabletka zawierająca antyprogestyn. Na opakowaniu tej tabletki jest miejsce, na którym lekarz (lub pacjentka) zapisać może dzień i miesiąc, w którym należy, w celu wywołania miesiączki, przyjąć tabletkę antyprogestynu. Zestaw zawiera tabletki w liczbie odpowiedniej do zapewnienia ciągłej terapii estragonowo-progestynowej w czasie jednego 28-, 30-, 60-, 90- lub 120-dniowego cyklu miesięcznego. (c) w innej odmianie wykonania wyżej opisanych zestawów zmniejsza się ilość estrogenu i progestynu, np. w pierwszych 7 tabletkach ilości ich wynoszą, odpowiednio 35 mcg i 1,5 mg na tabletkę; w następnych 7 tabletkach ilości ich wynoszą, odpowiednio, 30 mcg i 0,8 mg na tabletkę; w następnych 7 tabletkach ilości ich wynoszą, odpowiednio, 20 mcg i 0,6 mg na tabletkę; i w ostatnich 7 tabletkach, odpowiednio, 5 mcg i 0,4 mg na tabletkę. (d) w odmianie wykonania każdego z wyżej opisanych zestawów tabletki zawierają, zamiast octanu noretyndronu, 25 mcg gestodenu. (e) w innych odmianach wykonania każdego z wyżej wymienionych zestawów estrogen stanowi 20 mcg mestranolu. (f) w innych odmianach wykonania każdego z wyżej wymienionych zestawów antyprogestyn stanowi 500 mcg onapriostonu.

14 Departament Wydawnictw UP RP. Nakład 90 egz. Cena 4,00 zł