PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

Transkrypt

1 PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Warszawa, dnia 27 stycznia 2014 r. Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 1440/13 RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg * Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. 1. Rodzaj zdarzenia: POWAŻNY INCYDENT. 2. Badanie przeprowadził: zespół badawczy PKBWL. 3. Data i czas lokalny zaistnienia zdarzenia: 7 września 2013 r., godz. 15: Miejsce startu i zamierzonego lądowania: lotnisko Żar (EPZR); lotnisko Żar (EPZR). 5. Miejsce zdarzenia: lotnisko Żar (EPZR). 6. Rodzaj, typ, znaki rozpoznawcze, właściciel statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: samolot Piper PA 25 Pawnee o znakach SP-ZGS z silnikiem Lycoming O540-B2C5, użytkownik: szkoła szybowcowa, samolot bez uszkodzeń. 7. Typ operacji: holowanie szybowców. 8. Faza lotu: zniżanie. 9. Warunki lotu: lot wg przepisów VFR w warunkach VMC, oświetlenie dzienne. 10. Czynniki pogody: bez wpływu na zdarzenie. 11. Organizator lotów: szkoła szybowcowa. 12. Dane dotyczące dowódcy statku powietrznego: - mężczyzna lat 48, - instruktor-pilot samolotowy i szybowcowy, * Forma i zakres niniejszego raportu nie spełniają wszystkich wytycznych zawartych w Dodatku Wzór raportu końcowego Załącznika 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym Strona 1 z 6

2 - licencja pilota samolotowego zawodowego CPL(A) ważna do 23 października 2014 r., - uprawnienia: SEP(L) ważne do 14 lipca 2015 r., FI ważne do 14 lipca 2015 r., - badania lotniczo-lekarskie klasy 1/2 ważne: kl. 1 do 21 kwietnia 2014 r., kl. 2 do 21 kwietnia 2015 r., - nalot na całkowity samolotach ok godzin, - nalot na całkowity szybowcach ok godzin. 13. Obrażenia załogi i pasażerów: brak. 14. Opis przebiegu i analiza zdarzenia: Samolot wykonywał holowanie szybowców. W dniu 7 września 2013 r. o godz. 14:57 samolot wykonał hol szybowca na wysokość 600 m. Był to dziesiąty hol tego dnia, a ósmy po zatankowaniu do pełna. Hol przebiegał bez zakłóceń i po wyczepieniu szybowca samolot rozpoczął zniżanie w kierunku lotniska. Podczas zniżania silnik samolotu zaczął przerywać. Pilot zmniejszył moc, włączył podgrzew gaźnika jednak to nie pomogło i silnik zatrzymał się. Pilot ustawił zalecaną prędkość lotu ślizgowego i podjął próbę uruchomienia silnika. Silnik nie uruchomił się. Przyziemienie w konfiguracji prawidłowej z niepracującym silnikiem nastąpiło na pasie 04/22. Samolot wylądował bez uszkodzeń. Pilot nie doznał obrażeń. Po lądowaniu stwierdzono duży wyciek paliwa z rejonu gaźnika. Powiadomiono PKBWL oraz organizacje obsługowe. Zaplombowano osłony silnika. W dniu 12 września 2013 r. na lotnisku Żar (EPZR) w obecności użytkownika samolotu, organizacji obsługowej wykonującej obsługi samolotu, organizacji obsługowej wykonującej remont silnika oraz członka zespołu badawczego PKBWL przeprowadzono demontaż gaźnika. Stwierdzono, że osłony silnika były zaplombowane a plomby nienaruszone. Po zdjęciu plomb i osłon silnika, dokonane zostały zewnętrzne oględziny gaźnika. Nie stwierdzono widocznych uszkodzeń. Po otwarciu zaworu paliwa w kabinie pilota z gaźnika zaczęło obficie wypływać paliwo z przewodów powietrznych (Zdj. 1). Zawór został ponownie zamknięty i przystąpiono do demontażu gaźnika. Nie stwierdzono uszkodzeń przewodu doprowadzającego paliwo. Po odkręceniu gaźnika, stwierdzono, że uszczelka między silnikiem a gaźnikiem nie miała uszkodzeń. Następnie przystąpiono do rozebrania gaźnika. Po zdjęciu górnego korpusu gaźnika odsłonięto komorę pływakową. Komora była pełna paliwa. Paliwo było bez zanieczyszczeń. Nie stwierdzono obecności wody w paliwie. Stwierdzono, że pływak, typ piankowy, jest w położeniu lekko odchylonym (iglica była niedomknięta). Po zdemontowaniu pływaka wyjęta została iglica nie stwierdzono na niej żadnych uszkodzeń. Przystąpiono do odkręcania filtra siatkowego. Po jego wyjęciu, na zewnętrznej jego stronie stwierdzono obecność półokrągłych metalowych kawałków, które przypominały ścięte kawałki gwintu (Zdj. 2 i 3). W trakcie odkręcania króćca dolotowego (doprowadzającego paliwo) stwierdzono zwiększony opór i metaliczne tacie. Po jego odkręceniu okazało się, że gwint w korpusie gaźnika jest uszkodzony (zerwany). Miejsce znalezienia fragmentów gwintu (na zewnątrz elementu filtrującego) wskazuje na to, że przepływając z paliwem zablokowały one zawór iglicowy w położeniu otwartym, co spowodowało stałe wpływanie paliwa do komory pływakowej niezależnie do położenia pływaka. Z komory pływakowej paliwo wydostawało się poza gaźnik (Zdj. 1 i 6 oraz Rys. 1). Powodowało to nadmierne wzbogacanie mieszanki, "zalanie świec", zgaśnięcie silnika i trudności jego z uruchamianiem. Na postawie zgromadzonej dokumentacji badania zdarzenia zespól badaczy PKBWL nie jest w stanie stwierdzić, w jakich okolicznościach nastąpiło nieprawidłowe wkręcenie króćca dolotowego. Strona 2 z 6

3 Zdj. 1. Wyciek paliwa z przewodów powietrznych Zdj. 2. Fragment ściętego gwintu w gnieździe montażu króćca dolotowego w korpusie gaźnika Zdj. 3. Fragmenty ściętego gwintu znalezione na zewnętrznej stronie elementu filtrującego Zdj. 4, 5. Montaż elementu filtrującego i króćca dolotowego Strona 3 z 6

4 Zdj. 6. Schemat przepływu paliwa Strona 4 z 6

5 Rys. 1. Schemat przepływu paliwa. [podkład wg.: Precision Airmotive s MSA Float Carburetor Handbook; 9/10/2002; Revision 2] Strona 5 z 6

6 15. Przyczyna zdarzenia: Nieprawidłowe wkręcenie króćca dolotowego, co doprowadziło do oderwania fragmentów gwintu, które zablokowały zawór iglicowy gaźnika w położeniu otwartym. Otwarte położenie zaworu iglicowego nadmierne wzbogaciło mieszankę, spowodowało "zalanie świec", co doprowadziło do zgaśnięcia silnika w locie i wymusiło lądowanie awaryjne. 16. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: brak. 17. Zastosowane środki profilaktyczne: brak. 18. Informacja uzupełniająca: W dniu 23 sierpnia 2013 roku, tj. ok. 2 tygodnie przed zdarzeniem opisywanym w niniejszym raporcie, na tym samym samolocie, w podobnej sytuacji nastąpiło wyłączenie się silnika. Zdarzenie to jest zarejestrowane pod numerem 1364/13. Skład zespołu badawczego: Kierujący zespołem: Jacek Jaworski Członek zespołu: Jacek Bogatko podpis na oryginale (pieczęć i podpis osoby kierującej zespołem badawczym) Strona 6 z 6