INFORMACJA O USTALENIACH - Raport Końcowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "INFORMACJA O USTALENIACH - Raport Końcowy"

Jacek Olszewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Warszawa, dnia 22 listopada 2013 r. Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 260/04 INFORMACJA O USTALENIACH - Raport Końcowy z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg * Niniejsza informacja jest dokumentem prezentującym stanowisko dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń profilaktycznych. Informacja jest sporządzona jedynie w celach profilaktycznych. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku z przepisami dotyczącymi badania zdarzeń lotniczych nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania niniejszej informacji do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. 1. Rodzaj zdarzenia: WYPADEK 2. Informacja została sporządzona na podstawie materiałów otrzymanych poprzez Konsulat Generalny RP w Mediolanie z Prokuratury w Treviso (Włochy), oraz Ośrodka Szkolenia Lotniczego Szkoła Latania STELMACH, przez zespół badawczy PKBWL. 3. Data i czas lokalny zaistnienia zdarzenia: 17 września 2004 r. około godziny Miejsce startu i zamierzonego lądowania: Startowisko Col di Sarai, Lądowisko paralotniowe Semonzo del Grappa 5. Miejsce zdarzenia: stok przy startowisku góry Col di Serai, około 500 m w linii prostej od startowiska Col del Puppo * Forma i zakres niniejszego raportu nie spełniają wszystkich wytycznych zawartych w Dodatku Wzór raportu końcowego Załącznika 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym Strona 1 z 5

Niniejsza informacja jest dokumentem prezentującym stanowisko dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń profilaktycznych.

2 6. Rodzaj, typ, statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: - Paralotnia VOX 25 S skrzydło w kolorze czerwonym - Paralotnia REX 29 skrzydło w kolorze niebieskim Uczniowie byli wyposażeni w spadochronowe systemy hamujące (RSH) kaski oraz radiotelefony. ). 7. Typ operacji: loty szkolne. 8. Faza lotu: loty żaglowe. 9. Czynniki pogody: - na podstawie oświadczeń: wiatr słaby, około 1-2 m/s pod stok, słaba termika - w przekazanych materiałach brak dokumentów potwierdzających stan pogody w dniu wypadku. 10. Organizator lotów: Ośrodek Szkolenia Lotniczego Szkoła Latania STELMACH PL-ATOC-39/ Dane dotyczące dowódcy statku powietrznego: - uczeń-pilot, mężczyzna, lat 30 na paralotni czerwonej, - uczeń-pilot, mężczyzna, lat 57 na paralotni niebieskiej. 12. Obrażenia załogi: Wypadek ze skutkiem śmiertelnym 2 uczniów-pilotów poniosło śmierć wskutek obrażeń jakich doznali wskutek zderzenia z ziemią. 13. Opis przebiegu i analiza zdarzenia: Grupa polskich pilotów i uczniów-pilotów wykonywała loty poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach działalności szkoleniowej ośrodka szkolenia lotniczego. Zgodnie z oświadczeniem złożonym przez instruktora szkoły paralotniowej zdarzenie miało następujący przebieg. W dniu 17 września około godziny 10, grupa pilotów wraz z instruktorem udała się najpierw na lądowisko paralotniowe w miejscowości Semonzo del Grappa. Po obejrzeniu lądowiska i dokonaniu formalności związanych z wykonywaniem lotów w tej okolicy instruktor omówił z uczniami-pilotami informacje meteorologiczne oraz warunki wykonania podejścia do lądowania na wyznaczonym lądowisku. Ze względu na fakt, że dla niektórych pilotów miały być to pierwsze loty w tym terenie instruktor zdecydował, aby grupa udała się najpierw na startowisko Costalunga. W ocenie Strona 2 z 5

Czynniki pogody: - na podstawie oświadczeń: wiatr słaby, około 1-2 m/s pod stok, słaba termika - w przekazanych materiałach brak dokumentów potwierdzających stan pogody w dniu wypadku. 10.

3 instruktora ten wybór miał zapewnić pilotom bardziej komfortowe warunki wykonania lotów. Jako argumenty przemawiające za takim wyborem instruktor podał łagodniejsze nachylenie stoku oraz spodziewaną mniejszą liczbę pilotów startujących z tego miejsca, tym samym potencjalnie mniejszą liczbę paralotni, które będą znajdowały się w powietrzu w tym rejonie. Po przybyciu na miejsce instruktor ocenił warunki meteorologiczne. Zgodnie z podana przez niego informacją wiatr wiał pod stok i był słabnący od 2 do 0 m/s. Zachmurzenie występowało miejscowo [cyt. piętra średniego miejscowe ] w postaci chmur średnich oraz dwóch małych cumulusów rozwijających się nad centrum masywu górskiego po lewej stronie startowiska. Instruktor omówił plan przebiegu lotu. Z założenia miały to być loty żaglowe, a jeżeli pozwoliłyby na to warunki, również z wykorzystaniem termiki. W praktyce jednak ze względu na rozwijające się chmury warstwowe nie udało się pilotom wykorzystać warunków termicznych i wykonali oni zloty na lądowisko. Po wylądowaniu pilotów na wyznaczonym lądowisku grupa wraz z instruktorem udała się na inne startowisko na górze Col di Serai. Dotarła tam około godziny Na startowisku instruktor ponownie omówił z pilotami warunki i plan wykonania lotów, zwracając im szczególną uwagę na zasady bezpieczeństwa [według oświadczeń uczestników szkolenia]. Uczniowie wykonywali starty po kolei. Jako drugi startował uczeń-pilot na paralotni czerwonej, po nim wystartował uczeń-pilot na paralotni niebieskiej. Po nich starty wykonywali kolejni uczniowie. Zgodnie z informacją przekazaną przez instruktora, między przygotowaniem kolejnych uczniów do startu obserwował on loty uczniów, którzy już wystartowali. Z oświadczenia instruktora wynika, że nie widział on jednak samego przebiegu zdarzenia, a informację o wypadku otrzymał drogą radiową. Natychmiast udał się na miejsce upadku gdzie rozpoznał w uczestnikach wypadku dwóch swoich uczniów. Wezwano karetkę pogotowia, a do czasu przybycia pomocy medycznej prowadzono reanimację poszkodowanych. Po przybyciu pomocy medycznej i podejmowanych próbach utrzymania poszkodowanych przy życiu ostatecznie stwierdzono zgon obu pilotów. Świadek, który zdarzenie obserwował z powietrza, wykonał poniższe szkice, które wskazują na wzajemne położenie obydwu paralotni względem siebie. Strona 3 z 5

liczbę paralotni, które będą znajdowały się w powietrzu w tym rejonie. Po przybyciu na miejsce instruktor ocenił warunki meteorologiczne.

4 Z relacji świadka, który był wtedy, jak to ocenił w odległości około 200 m od miejsca zdarzenia wynika, że dwie paralotnie: czerwona i niebieska wykonywały lot w dość bliskiej od siebie odległości. Według jego oceny paralotnie były w odległości poniżej niego i znacznie bliżej stoku niż on się znajdował. Paralotnia niebieska przemieszczała się w kierunku wschodnim mając stok po swojej lewej stronie i była trochę bardziej oddalona od stoku niż paralotnia czerwona, która przemieszczała się w kierunku zachodnim i stok miała po swojej prawej stronie, a także była nieco poniżej paralotni niebieskiej. Po chwili paralotnia czerwona rozpoczęła wykonywanie zakrętu w lewo oddalając się od stoku i nastąpiła kolizja. Skrzydło czerwonej paralotni owinęło się wokół pilota na paralotni niebieskiej. Pilot na paralotni czerwonej zawisł pod pilotem na paralotni niebieskiej i wówczas cały układ zaczął się obracać w prawą stronę i gwałtownie tracić wysokość. Żaden z pilotów nie użył spadochronowego systemu hamującego (RSH). W rotacji piloci zderzyli się z ziemią. Strona 4 z 5

Paralotnia niebieska przemieszczała się w kierunku wschodnim mając stok po swojej lewej stronie i była trochę bardziej oddalona od stoku niż paralotnia czerwona, która przemieszczała się w kierunku

5 Relacja świadka wskazuje, że pilot paralotni czerwonej mógł nie mieć świadomości bliskości paralotni niebieskiej gdy rozpoczynał zakręt od stoku, który zakończył się zderzeniem paralotni. Nie wykluczone jest również, że w chwili wykonywania zakrętu pod wiatr paralotnia czerwona rozpoczęła wznoszenie i dystans pomiędzy skrzydłem paralotni czerwonej a ciałem pilota paralotni niebieskiej zmniejszył się na tyle, że doszło do zderzenia. Bez względu jednak na mechanizm który ostatecznie doprowadził do zderzenia w powietrzu, należy podkreślić, że separacja pionowa i pozioma pomiędzy obiema paralotniami nie była wystarczająca i nie gwarantowała bezpiecznego wykonania manewru (zakrętu). Co należy również podkreślić piloci muszą zapewniać sobie i innym wystarczający margines bezpieczeństwa na wypadek np. niewłaściwych czy opóźnionych reakcji. Zasada ta dotyczy szczególnie uczniów, którzy ten margines powinni zachowywać odpowiednio większy, biorąc pod uwagę ich umiejętności i posiadane doświadczenie. Zgodnie z zeznaniami innych uczestników szkolenia, instruktor przeprowadzał między innymi zajęcia obejmujące zasady prawa drogi, sytuacje niebezpieczne w tym użycie RSH, charakterystykę lotów żaglowych i termicznych. 14. Przyczyna (przyczyny) zdarzenia: Przyczyną wypadku było: - niezachowanie bezpiecznej odległości poziomej jak i pionowej pomiędzy paralotniami podczas wykonywania lotów żaglowych, oraz - rozpoczęcie wykonywania zakrętu od stoku bez upewnienia się o wolnej przestrzeni niezbędnej do przeprowadzenia tego manewru. 15. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa: Komisja nie formułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Podpis osoby sporządzającej informację: podpis na oryginale... Strona 5 z 5

zmniejszył się na tyle, że doszło do zderzenia.

Podobne dokumenty

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 830/15 RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym