Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Choroba Huntingtona

Transkrypt

1 artykuł Marcina Pustkowskiego, lekarza rodzinnego Niekontrolowane ruchy, podobne do tańca, wicia i skręcania się są charakterystyczne dla choroby Huntingtona. Z tą tajemniczą chorobą ludzkość żyje już od wieków. Zanim w 1872 r. Huntington opisał ją (stąd nazwa), znane były już doniesienia o pląsawicy, chorobie z objawami w postaci niekontrolowanych, podobnych do wicia i skręcania się ruchów. Grecka nazwa pląsawicy - chorea - odzwierciedla jej obraz kliniczny, oznacza bowiem taniec. Później do "pląsawicy" dodawano określenia wskazujące na dalsze cechy tej choroby. Pojawiła się więc "pląsawica dziedziczna" czy też "przewlekła i postępująca". Obecnie używamy raczej jednego terminu - choroba Huntingtona. Jest to stosunkowo rzadka choroba - występuje u 1 na 10 tys. osób. Jednak 5-krotnie większa liczba osób wykazuje 50-procentowe ryzyko rozwoju tej choroby. Na dodatek pozostaje dużo bliższych lub dalszych krewnych, u których to prawdopodobieństwo jest również zwiększone, choć w mniejszym stopniu. Przyczyny i natura choroby Niestety, wciąż niewiele wiadomo o naturze choroby Huntingtona. Do niedawna można było jedynie obserwować, jak przenosiła się z jednego pokolenia na drugie, niszcząc ciało i psychikę chorych, przynosząc ból i cierpienie im oraz ich rodzinom. Parę faktów udało się jednak ustalić. Wiadomo na przykład, że jest to choroba ośrodkowego układu nerwowego, zaliczana do kręgu zwyrodnieniowych. Ich istotą jest bowiem zwyrodnienie komórek nerwowych, czyli neuronów. Innymi przykładami chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego są choroba Parkinsona i choroba Alzheimera. Tym niszczącym procesem dotknięte są szczególnie pewne obszary w mózgu nazywane jądrami podkorowymi. Odpowiadają one m. in. za prawidłową koordynację ruchów oraz nasze życie emocjonalne. Spośród wielu tych struktur szczególnie narażone na zwyrodnienie są jądro ogoniaste i skorupa. W chorobie Huntingtona upośledzeniu ulegają również funkcje intelektualne (m. in. myślenie, percepcja, pamięć), co nasunęło naukowcom potwierdzoną później myśl, że zmianami objęta musi być także odpowiedzialna za nie kora mózgowa. Dziedziczenie to wada genetyczna. Uszkodzenie genu (czyli mutacja) przenosi się później z rodzica na dziecko. W przypadku tej choroby wystarczy uszkodzenie jednego genu, aby powstały objawy kliniczne, w przeciwieństwie np. do procesu tworzenia nowotworów, gdzie takich mutacji musi być prawdopodobnie kilka. Natura wyposażyła nas w podwójny, zdublowany "garnitur" genów. Są one zgrupowane w 23 pary chromosomów - małych "przenośników" materiału genetycznego. Jeden taki chromosom pochodzi od ojca, a drugi od matki. Gen wywołujący chorobę Huntingtona jest umiejscowiony na chromosomie oznaczonym numerem 4. Ważnym rozróżnieniem jest podział na geny recesywne i dominujące. Jeśli gen jest dominujący, to wystarczy tylko jeden egzemplarz z pary, aby ujawniło się jego działanie. Dzieje się tak np. w przypadku ciemnego koloru włosów, który "dominuje" nad jasnymi odcieniami ("wypierając" tym samym blondynów z populacji). Jeśli gen jest recesywny, strona 1 / 6

2 to potrzebuje "wsparcia" w postaci swojego odpowiednika z pary. Jeśli tą parą jest gen dominujący, to jego recesywny odpowiednik zawsze "przegra", nie ujawniając swojego działania. Chorobę Huntingtona nazywamy dominującą, ponieważ wystarczy tylko jeden nieprawidłowy gen z pary, aby ujawnił się jego zgubny wpływ. Można dziedziczyć zarówno od ojca, jak i od matki, a chorują w równej mierze chłopcy, jak i dziewczynki. Poczęcie każdego dziecka wiąże się z 50-procentowym prawdopodobieństwem rozwoju choroby. W przeciwieństwie do innych chorób, w których występuje tzw. nosicielstwo, czyli obecność nieprawidłowego genu, ale bez objawów klinicznych, tutaj u każdej osoby z defektem genetycznym wcześniej czy później rozwiną się symptomy choroby Huntingtona. Z drugiej strony - jeśli dziecko nie odziedziczy szkodliwego genu, to pozostanie zdrowe, nawet przy obecności choroby wśród rodzeństwa. W bardzo małej liczbie przypadków spotykamy się z objawami tej choroby bez jej oznak wśród rodziców czy innych krewnych. Wtedy mutacja (uszkodzenie genu) następuje dopiero w momencie tworzenia komórek rozrodczych rodziców. Objawy Trudno jest wychwycić początek tej choroby, co razem z rzadkim jej występowaniem, przyczynia się do opóźnień w rozpoznaniu. Zasadą jest to, że im wcześniej choroba się pojawia, tym szybciej postępuje. Bliscy mogą na początku zauważyć niewytłumaczalne zmiany nastroju. Okresy rozdrażnienia przeplatają się z apatią, po złości następuje depresja. Ponieważ zmiany zwyrodnieniowe obejmują obszary odpowiedzialne za intelekt, to wczesne symptomy mogą dotyczyć też trudności w uczeniu się nowych rzeczy, przypominaniu starych, w odpowiedziach na pytania czy w podejmowaniu decyzji. Mogą pojawić się problemy w pisaniu czy w prowadzeniu samochodu. U innych osób choroba zaczyna się niekontrolowanymi ruchami palców, stóp, twarzy czy tułowia, nasilającymi się przy napięciach emocjonalnych. Zaburzenia ruchowe pojawiające się w większości przypadków choroby mogą również przybrać formę problemów z równowagą czy pozorów niezdarności. Chorzy mają trudności z chodzeniem, potykają się i upadają. Choroba, niestety, nie zatrzymuje się w miejscu. Wraz z jej postępem mowa staje się niewyraźna, pogłębiają się zaburzenia połykania, żucia, mowy i chodzenia. Występuje również upośledzenie czynności intelektualnych, choć wielu chorych potrafi do późnego okresu wyrażać swoje emocje. Choroba trwa zwykle lat. Rozpoznanie Trudności i nierzadko tragedię związaną ze zbyt późnym rozpoznaniem choroby obrazuje przypadek znanego amerykańskiego piosenkarza folkowego Woodiego Guthriego. Był on uważany za nałogowego alkoholika i zamykany w szpitalach psychiatrycznych, zanim (po latach) rozpoznano u niego chorobę Huntingtona. Chorobę tę, podobnie jak wiele innych, diagnozuje się przede wszystkim na podstawie objawów, czyli obrazu klinicznego. Nie tak dawne odkrycie genu odpowiedzialnego za rozwój tej choroby pozwoliło na opracowanie testu potwierdzającego wstępne przypuszczenia lekarza. Wystarczy jedynie próbka krwi. Taki test jest również przydatny w "wyłapaniu" osób, u których występuje zmieniony gen, choć nie rozwinęły się jeszcze objawy. W diagnozie ważne jest również wykluczenie innych chorób, nierzadko przypominających chorobę Huntingtona. Istotne jest również zbadanie członków rodziny chorego (przede wszystkim rodziców). Lekarz może również posiłkować się badaniami obrazowymi: będzie to np. tomografia komputerowa czy też magnetyczny rezonans jądrowy. strona 2 / 6

3 Zmiany obserwowane w tych badaniach są jednak mało specyficzne. Postaci choroby Klasyczna postać choroby Huntingtona występuje u dorosłych w średnim wieku. Zwykle charakteryzuje ją pląsawica, choć wyróżnia się odmiany bez nieskoordynowanych ruchów. Jeśli choroba rozwija się przed 20. r. ż., to mówimy o tzw. chorobie Huntingtona o wczesnym początku bądź młodzieńczej. Objawia się ona początkowo trudnościami w nauce, czasami drobnymi zmianami pisma czy pewną ociężałością ruchów. Niektóre z zaburzeń przypominają symptomy, które obserwujemy w chorobie Parkinsona, co łączy te dwie z pozoru odmienne, czy wręcz przeciwstawne choroby (w chorobie Parkinsona występuje zwykle sztywność mięśniowa, spowolnienie i drżenie). Ta postać jest znacznie "gorsza" od odmiany klasycznej. W ciągu 10 lat doprowadza zwykle do zgonu. Choroba Huntigtona jest właściwie nieuleczalna. Nie możemy zatrzymać postępującego zwyrodnienia komórek nerwowych. Można jednak i należy ulżyć chorym, zwalczając niektóre z objawów. W złagodzeniu pląsawicy pomocne są niektóre leki stosowane w psychiatrii, takie jak haloperidol. W tym celu stosuje się też niekiedy klonazepam. Dodatkowo leki te pozwalają kontrolować omamy i urojenia oraz napady gniewu i złości pojawiające się czasami w przebiegu choroby. Również w przypadku depresji i lęku lekarze dysponują wieloma środkami farmakologicznymi zwalczającymi te stany. Leczenie musi nadzorować doświadczony neurolog, choć na różnych etapach konieczna będzie pomoc innych specjalistów. Niezmiernie ważne jest zachowanie odpowiedniej kondycji fizycznej. Źródło: Tytuł oryginalny: What is Huntington's Disease? A brief description. Huntington Society of Canada Tłumaczenie z języka angielskiego: Zofia Nowakowski Dorota Hoffman-Zacharska Konsultacja: Prof. dr. hab. Jacek Zaremba Kanadyjskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona strona WWW: Stowarzyszenie jest organizacją skupiającą wolontariuszy i osoby profesjonalne zajmujące się problematyką choroby Huntingtona pracujących nad opracowaniem metod leczenia i poprawy jakości życia osób dotkniętych chorobą i ich rodzin. W dziale Literatura znajduje się do pobrania wersja pdf niniejszego dokumentu. Co to jest choroba Huntingtona? strona 3 / 6

4 jest dziedziczną chorobą mózgu. Jej nazwa pochodzi od nazwiska lekarza, Georga Huntingtona, który jako pierwszy opisał ją w 1872 roku. Choroba ta nazywana była początkowo pląsawicą Huntingtona. powoduje obumieranie komórek (neuronów) w niektórych częściach mózgu: jądrze ogoniastym i skorupie oraz w miarę rozwoju choroby w korze mózgowej. Jądro ogoniaste i skorupa powiązane są z wieloma innymi rejonami mózgu i pomagają w kontrolowaniu ruchów ciała, emocji, myślenia oraz w postrzeganiu świata. W miarę obumierania komórek mózgu, osoby z chorobą Huntingtona tracą możliwość kontrolowania ruchów i emocji, przypominania sobie ostatnich zdarzeń oraz podejmowania decyzji. Choroba prowadzi do niepełnosprawności i śmierci. Kto może zachorować na chorobę Huntingtona? W przybliżeniu jeden na około Kanadyjczyków dotknięty jest choroba Huntingtona* i u około pięciu na każdych występuje ryzyko rozwinięcia się w przyszłości tej choroby. (*ze zbliżoną częstością choroba Huntingtona występuje w większości populacji pochodzenia europejskiego - przyp. tłumacza) jest genetycznie uwarunkowana, spowodowana obecnością "wadliwego" (zmutowanego) genu na chromosomie 4. Gen choroby jest dominujący, co oznacza, że dzieci chorego rodzica (każde) mają 50% ryzyko odziedziczenia tej choroby i określa się je jako "osoby z ryzykiem zachorowania". Ryzyko odziedziczenia choroby jest takie samo dla mężczyzn i kobiet. występuje u przedstawicieli wszystkich ras, ale najczęściej spotykana jest u osób pochodzenia europejskiego. dotyczy przede wszystkim osób dorosłych. Objawy pojawiają się zazwyczaj pomiędzy 30 i 45 rokiem życia, ale choroba może ujawniać się nawet u 5-cio letnich dzieci, jak również u dorosłych po 70 roku życia. Co jest przyczyną choroby Huntingtona? Nie wyjaśniono jeszcze w jaki sposób "wadliwy" gen powoduje chorobę Huntingtona. Od momentu odkrycia genu choroby w roku 1993, naukowcy intensywnie pracują nad wyjaśnieniem procesów biochemicznych powodujących obumieranie komórek w mózgu. Jak dotąd wiemy, że gen ten produkuje białko nazwane "huntingtyną". U osób chorych białko to zostaje rozcięte na dwie części krótszą i dłuższą. Krótsze fragmenty zlepiają się ze sobą tworząc "kulkę białkową". Obecnie naukowcy badają, czy przerwanie białka, formowanie "kulek białkowych" czy może jakiś inny proces stanowią przyczynę śmierci komórek w mózgu. Starają się też zrozumieć dlaczego obumierają tylko niektóre komórki. Jakie są objawy choroby Huntingtona? W chorobie Huntingtona opisuje się trzy główne typy objawów: objawy fizykalne, takie jak ruchy mimowolne i nieporadność ruchowa objawy emocjonalne, jak depresja, drażliwość oraz skłonność donatręctw zaburzenia poznawcze, takie jak utrata zdolności zapamiętywania, niemożność skupienia uwagi oraz trudności w podejmowaniu decyzji. Istnieje duża różnorodność objawów tej choroby i nie u wszystkich występują one w takim samym stopniu nasilenia. Na przykład, u niektórych chorych głównym objawem mogą być ruchy mimowolne, podczas gdy u innych przeważają zaburzenia emocjonalne i problemy poznawcze. Obserwuje się również zmienność objawów w różnych stadiach choroby. wczesne stadium choroby Wczesne objawy choroby ujawniają się jako niewielkie zmiany fizykalne, którym mogą towarzyszyć zmiany strona 4 / 6

5 poznawcze i emocjonalne. Podstawą rozpoznania klinicznego choroby są ruchy mimowolne, które początkowo mogą polegać na wykonywaniu "nerwowych" ruchów, obserwuje się drżenie rąk i nóg oraz niepokój ruchowy. Pacjenci obserwują u siebie niezgrabność ruchów, zmianę charakteru pisma lub trudności w wykonywaniu codziennych czynności, jak np. prowadzenie pojazdów. Wraz z fizycznymi objawami choroby często pojawiają się dyskretne zaburzenia poznawcze. Osoby we wczesnym stadium choroby mogą mieć trudności w wykonywaniu czynności rutynowych oraz radzeniu sobie z nowymi sytuacjami. Ze względu na zaburzenia pamięci mogą sprawiać wrażenie "zapominalskich". Czynności zawodowe mogą stać się dla nich bardziej czasochłonne, a podejmowanie decyzji i skupienie na szczegółach utrudnione. Wczesne zmiany emocjonalne mogą być równie niewielkie. Pacjenci w tej fazie choroby mogą doświadczać częstszych okresów depresji, apatii, rozdrażnienia czy pobudzenia. Czasami obserwuje się u nich zmiany osobowości Jest to jednak stadium choroby, w którym pacjenci mogą funkcjonować względnie dobrze zarówno w pracy jak i w domu. pośrednie stadium choroby W miarę rozwoju choroby objawy nasilają się. Początkowe objawy ruchowe stopniowo przechodzą w wyraźne ruchy mimowolne takie jak "szarpnięcia" i niekontrolowane ruchy głowy, szyi oraz kończyn górnych i dolnych. Ruchy te mogą utrudniać chorym chodzenie, mówienie i połykanie. Pacjenci w tym stadium choroby często wyglądają jak osoby pod wpływem alkoholu chodząc zataczają się, a ich mowa jest niewyraźna. W życiu codziennym mają coraz większe trudności zarówno w pracy jak i w domu, lecz ciągle jeszcze z większością wykonywanych czynności dają sobie radę. zaawansowane stadium choroby Ta faza choroby Huntingtona charakteryzuje się zmniejszeniem nasilenia ruchów mimowolnych lecz zwiększeniem sztywności ciała. W tym stadium chorzy nie mogą już wykonywać samodzielnie codziennych czynności i zazwyczaj wymagają fachowej opieki. Do częstych objawów tego okresu należą trudności w połykaniu i utrata masy ciała oraz problemy w komunikowaniu się z otoczeniem. Śmierć pacjentów następuje zazwyczaj 15 do 20 lat od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Choroba nie jest bezpośrednią przyczyną zgonu, który jest następstwem powikłań takich jak zachłyśnięcie się, niewydolność serca czy infekcje. (na podstawie pięcio-fazowego modelu choroby Huntingtona opracowanego przez Dr. I. Shoulson) Młodzieńcza postać choroby Huntingtona Około 10% przypadków choroby Huntingtona rozpoznawanych jest jako przypadki dziecięce lub młodzieńcze - objawy u chorych występują w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Objawy dziecięcej/młodzieńczej postaci choroby różnią się od objawów opisywanych u osób dorosłych. Chore dzieci są usztywnione i poruszają się powoli, mają narastające problemy z uczeniem się, występują u nich drgawki i napady padaczkowe. Niektóre z nich mają poważne problemy behawioralne. Im wcześniejszy początek, tym większe prawdopodobieństwo, że wśród objawów dominować będzie u dziecka sztywność, a przebieg choroby będzie odmienny niż u dorosłych pacjentów. Te różnice są często przyczyną trudności w postawieniu diagnozy. Postać dziecięca/młodzieńcza rozwija się częściej u dzieci chorych ojców niż matek. Jak diagnozowana jest choroba Huntingtona? Zazwyczaj choroba Huntingtona diagnozowana jest przy zastosowaniu testów neurologicznych i psychologicznych. Czasami lekarze zlecają wykonanie badań obrazujących, aby stwierdzić, czy jądro ogoniaste i skorupa funkcjonują prawidłowo, lub w celu potwierdzenia postawionej diagnozy wykonanie testów genetycznych (patrz poniżej). strona 5 / 6

6 Testy genetyczne Testy genetyczne choroby Huntingtona dostępne są od roku Możliwość wykonania testów genetycznych oznacza, że osoby, u których istnieje ryzyko zachorowania lub które przypuszczają, że występują już u nich objawy mogą wykonać badanie krwi pozwalające stwierdzić, czy mają gen powodujący chorobę Huntingtona. Geny zbudowane są z DNA, a cząsteczki DNA składają się z czterech zasad określanych jako A (adenina), T (tymina), G (guanina) i C (cytozyna). W genie powodującym chorobę Huntingtona znajduje się obszar, w którym sekwencja trzech zasad (CAG) jest wielokrotnie powtórzona. Ciągle uzyskiwane są nowe wiadomości na temat genu choroby Huntingtona. Obecnie uważa się, że prawidłowa jego wersja ma 35 lub mniej powtórzeń CAG. Geny o 36 lub większej liczbie powtórzeń związane są z wystąpieniem choroby, chociaż w tym zakresie istnieje tzw. przedział "pośredni", który nie zawsze powoduje wystąpienie objawów. Około 1% badanych osób znajduje się w tym przedziale. Wiele osób z grupy ryzyka nie decyduje się na wykonanie testu genetycznego. Jednym z powodów takiej decyzji jest brak możliwości powstrzymania rozwoju choroby u osób posiadających "wadliwy" gen. Jednakże szereg osób chce wiedzieć czy zachoruje. Jednym pozwala to zaplanować swoją karierę zawodową i życie rodzinne, uregulować sprawy ubezpieczeniowe i wiele innych spraw. Inni po prostu chcą wiedzieć. Osoby decydujące się na wykonanie testu powinny uprzednio zgłosić się do poradni genetycznej na konsultację. Gwarantuje to, że poddająca lub poddający się badaniu rozumieją jego możliwe następstwa dla swojego życia, oraz że decyzja o przeprowadzeniu tego badania została podjęta w odpowiednim momencie. Fakt dostępności testu genetycznego, który pozwala przewidzieć rozwój choroby zmusza do zwrócenia uwagi na wiele istotnych kwestii. Dotyczą one ubezpieczenia, zatrudnienia, planowaniem rodziny. Problemy te w dużym stopniu mogą mieć wpływ na decyzję poddania się badaniu. Czy istnieje jakiekolwiek leczenie? W tej chwili nie ma sposobów leczenia, które opóźniłyby lub zahamowały rozwój choroby. Dostępne są jedynie leki, które umożliwiają złagodzenie niektórych objawów choroby, takich jak depresja, stany lękowe czy ruchy mimowolne. Jednakże ze względu na działania uboczne środki te nie mogą być podawane wszystkim pacjentom z chorobą Huntingtona. Neurolodzy, psycholodzy, lekarze zajmujący się poradnictwem genetycznym i pracownicy socjalni mogą odgrywać ogromną rolę w pomocy osobom i rodzinom zmagającym się z chorobą Huntingtona. Rehabilitacja fizyczno-ruchowa, terapia zajęciowa, współpraca z logopedą mogą pomóc chorym łatwiej uporać się z niektórymi objawami tej choroby. Ponieważ osoby chore znacznie tracą na wadze potrzebna im jest także pomoc dietetyków. Obecnie na całym świecie przeprowadza się szereg eksperymentów naukowych mających na celu opracowanie skutecznego leczenia choroby Huntingtona i naukowcy są tu optymistami wierząc w rychły przełom w badaniach. Badając mechanizmy biochemiczne śmierci komórek wierzą, że będą w stanie opracować lek, który opóźni, zatrzyma, a może nawet odwróci przebieg choroby Huntingtona. Inni naukowcy poszukują metod leczenia chirurgicznego, takich jak wszczepianie embrionalnych komórek mózgowych pacjentom dotkniętym chorobą Huntingtona - w nadziei, że przejmą one funkcje obumarłych komórek nerwowych. Równolegle do badań podstawowych przeprowadza się szereg prób lekowych. Próby te nadzorowane są przez Grupę Badawczą Choroby Huntingtona przy Światowej Federacji Neurologicznej. Jest to międzynarodowe konsorcjum zajmujące się badaniami klinicznymi w chorobie Huntingtona. strona 6 / 6