WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI

Transkrypt

1 WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na rok kalendarzowy... Formularz nr 1 przeznaczony dla innych niż Gmina Miasta Jaworzna osób prawnych lub osób fizycznych prowadzących na terenie Jaworzna podmioty, o których mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały UWAGA! Na każdy rodzaj podmiotu składa się odrębny wniosek. Pieczęć wpływu na dziennik podawczy Podstawa prawna: art. 80 i art. 90 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Termin składania: do dnia 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji. Miejsce składania: Urząd Miejski w Jaworznie. Część A DANE O ORGANIE PROWADZĄCYM Wnioskodawca: osoba prawna osoba fizyczna Czytelna nazwa / firma osoby prawnej lub nazwisko i imiona osoby fizycznej TAK JAK NA PIECZĘCIACH! Siedziba osoby prawnej / adres osoby fizycznej. kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu telefon/fax Dane o podmiocie, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. niepubliczny publiczny Data i numer wpisu do ewidencji szkół i placówek niepublicznych, Data i numer wpisu do rejestru wydanych zezwoleń na założenie szkoły prowadzonej przez Prezydenta Miasta Jaworzna. lub placówki publicznej, prowadzonego przez Prezydenta Miasta Jaworzna. -1-

2 Pełna nazwa podmiotu (TAK JAK NA PIECZĘCIACH). Podmiot, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały (przedszkole, szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna: zasadnicza szkoła zawodowa, liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum uzupełniające, szkoła policealna, szkoła specjalna, przysposabiająca do pracy, placówka oświatowa: młodzieżowy ośrodek wychowawczy, młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, ośrodki umożliwiające dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku, o którym mowa w art. 14 ust. 3 ustawy o systemie oświaty, obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, placówki zapewniające opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania): Adres podmiotu, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Regon NIP Kod pocztowy Miejscowość Nazwa rachunku bankowego Ulica Nr domu Nr lokalu Numer rachunku bankowego SYSTEM KSZTAŁCENIA 1) dla młodzieży 2) dla dorosłych: a) wieczorowy b) zaoczny - 2 -

3 Zawody, w których kształci podmiot, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. ( wymień jakie) i liczba uczniów kształconych w danym zawodzie: Część B DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIÓW W ROKU KALENDARZOWYM... Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 3 (realizujący obowiązek szkolny i obowiązek nauki) i 4 ust. 4, 5, 7 załącznika do uchwały Ogółem w tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, o których mowa w art. 71 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) upośledzeni umysłowo niewidomi niesłyszący upośledzeni w stopniu lekkim umysłowo w stopniu głębokim niedostosowani społecznie słabo widzący słabo z niepełnosprawnością słyszący sprzężoną... z zaburzeniami zachowania z niepełnosprawnością upośledzeni z autyzmem ruchową umysłowo w stopniu zagrożeni uzależnieniem z zaburzeniami umiarkowanym psychicznymi lub znacznym zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi

4 Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 1, 2, 7 oraz 4 ust. 1, 3, 8 załącznika do uchwały w tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Ogółem dzieci dzieci konieczne pozostałe z niepełnosprawnością z autyzmem wspomaganie sprzężoną rozwoju (oddziały 5-godzinne) Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 3 (nierealizujący obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, szkoły dla dorosłych) oraz 4 ust. 5 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Ogółem liczba uczniów..., w tym: Liczba uczniów kształcących się w systemie wieczorowym:... Liczba uczniów kształcących się w systemie zaocznym:... Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 4, 5 oraz 4 ust. 6, 7 załącznika do uchwały Ogółem liczba uczniów:... PLANOWANA LICZBA UCZNIÓW W OKRESIE WRZESIEŃ GRUDZIEŃ... Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 3 (realizujący obowiązek szkolny i obowiązek nauki) i 4 ust. 4, 5, 7 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r

5 W tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, o których mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Ogółem upośledzeni umysłowo niewidomi niesłyszący upośledzeni w stopniu lekkim umysłowo w stopniu głębokim niedostosowani społecznie słabo widzący słabo z niepełnosprawnością słyszący sprzężoną... z zaburzeniami zachowania z niepełnosprawnością upośledzeni z autyzmem ruchową umysłowo w stopniu zagrożeni uzależnieniem z zaburzeniami umiarkowanym psychicznymi lub znacznym zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 1, 2, 7 oraz 4 ust. 1, 3, 8 załącznika do uchwały w tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Ogółem dzieci dzieci konieczne pozostałe z niepełnosprawnością z autyzmem wspomaganie sprzężoną rozwoju (oddziały 5-godzinne) Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 3 (nierealizujący obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, szkoły dla dorosłych) oraz 4 ust. 5 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Ogółem liczba uczniów..., w tym: Liczba uczniów kształcących się w systemie wieczorowym:... Liczba uczniów kształcących się w systemie zaocznym:

6 Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 4, 5 oraz 4 ust. 6, 7 załącznika do uchwały Ogółem liczba uczniów:... Dane o osobie właściwej do składania comiesięcznej informacji o faktycznej liczbie uczniów: Nazwisko i imię (czytelnie): Tytuł prawny ( np. właściciel, dyrektor, główny księgowy, pełnomocnik): Dodatkowe informacje: Część C OŚWIADCZENIA I PODPIS (y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-CYCH) ORGAN PROWADZĄCY Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znany jest mi zapis art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439 z późn. zm.) kto wbrew obowiązkowi przekazuje dane statystyczne niezgodne ze stanem faktycznym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Imienna pieczątka i podpis osoby sporządzającej wniosek Imienna pieczątka i podpis przedstawiciela organu prowadzącego podmiot, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały ( np. właściciel, dyrektor, główny księgowy, pełnomocnik) Nr telefonu... Nr telefonu... Sprawdzono zgodność danych wykazanych we wniosku: - z danymi wykazanymi we wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez Prezydenta Miasta Jaworzna, - z danymi wykazanymi w rejestrze szkół i placówek publicznych prowadzonych przez Prezydenta Miasta Jaworzna.... Data, podpis i pieczęcie imienne osób uprawnionych do sprawdzenia zgodności wniosku (wypełnia Wydział Edukacji, Kultury i Sportu Urzędu Miejskiego w Jaworznie) - 6 -

7 Formularz nr 2 załącznika do uchwały INFORMACJA O FAKTYCZNEJ LICZBIE UCZNIÓW według stanu na 5. dzień... (miesiąc)... (rok). Uwaga! Na każdy rodzaj podmiotu składa się odrębną informację. pieczątka nagłówkowa podmiotu, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. pieczęć wpływu na dziennik podawczy Urzędu Miejskiego w Jaworznie Część A ogólna liczba uczniów Poszczególne poziomy klas/grup liczba uczniów w miesiącu wg stanu na 5-go danego miesiąca w tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych lub opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka Razem

8 Część B liczba uczniów niepełnosprawnych W tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, o których mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Ogółem upośledzeni umysłowo niewidomi niesłyszący upośledzeni w stopniu lekkim umysłowo w stopniu głębokim niedostosowani społecznie słabo widzący słabo z niepełnosprawnością słyszący sprzężoną... z zaburzeniami zachowania z niepełnosprawnością upośledzeni z autyzmem ruchową umysłowo w stopniu zagrożeni uzależnieniem z zaburzeniami umiarkowanym psychicznymi lub znacznym zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 1, 2, 7 oraz 4 ust. 1, 3, 8 załącznika do uchwały w tym uczniów z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych, opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Ogółem dzieci dzieci konieczne pozostałe z niepełnosprawnością z autyzmem wspomaganie sprzężoną rozwoju (oddziały 5-godzinne) Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 3 (nierealizujący obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, szkoły dla dorosłych) oraz 4 ust. 5 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Ogółem liczba uczniów..., w tym: Liczba uczniów kształcących się w systemie wieczorowym:... Liczba uczniów kształcących się w systemie zaocznym:

9 Dotyczy podmiotów, o których mowa w 3 ust. 4, 5 oraz 4 ust. 6, 7 załącznika do uchwały Ogółem liczba uczniów:... Część C OŚWIADCZENIA I PODPIS (y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-CYCH) ORGAN PROWADZĄCY Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znany jest mi zapis art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439 z późn. zm.) kto wbrew obowiązkowi przekazuje dane statystyczne niezgodne ze stanem faktycznym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Imienna pieczątka i podpis osoby sporządzającej informację Imienna pieczątka i podpis przedstawiciela organu prowadzącego podmiot, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Nr telefonu... Nr telefonu

10 Formularz nr 3 załącznika do uchwały SPRAWOZDANIE Z WYKORZYSTANIA OTRZYMANEJ DOTACJI sporządzone za okres... pieczątka nagłówkowa podmiotu, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. pieczęć wpływu na dziennik podawczy Urzędu Miejskiego w Jaworznie Część A Miesiąc Liczba uczniów Liczba uczniów wskazana w informacji o faktycznej liczbie uczniów w okresie sprawozdawczym Miesiąc Kwota dotacji w zł Kwota dotacji otrzymana w danym okresie sprawozdawczym Kwota dotacji otrzymana w danym roku w złotych (narastająco od stycznia do końca poprzedniego okresu sprawozdawczego) Kwota dotacji wykorzystanej w danym roku w złotych (narastająco od stycznia do końca poprzedniego okresu sprawozdawczego) RAZEM kwota dotacji do wykorzystania: - 1 -

11 Część B Lp. Rodzaje wydatków finansowanych z otrzymanej dotacji Kwota wydatku w okresie sprawozdawczym Kwota wydatków narastająco od stycznia br. do końca aktualnego okresu sprawozdawczego włącznie I w złotych w złotych Wynagrodzenia i pochodne od wynagrodzeń II Utrzymanie budynku, pomieszczeń związanych z dotowana działalnością III Zakupy wyposażenia, książek i pomocy dydaktycznych IV Pozostałe Razem pkt. IV Ogółem (suma I +II+III+IV) Kwota dotacji otrzymana w danym okresie sprawozdawczym oraz kwota dotacji pozostała z poprzednich okresów sprawozdawczych Kwota niewykorzystanej dotacji ogółem - 2 -

12 Część C OŚWIADCZENIA I PODPIS (y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-CYCH) ORGAN PROWADZĄCY Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znane mi są przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14, poz. 114). Imienna pieczątka i podpis osoby sporządzającej informację Imienna pieczątka i podpis przedstawiciela organu prowadzącego podmiot, o którym mowa w 3 i 4 załącznika do uchwały Nr XLVIII/655/2010 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 września 2010 r. Nr telefonu... Nr telefonu