zakażenia układu moczowego

Transkrypt

1 zakażenia układu moczowego Ilona Kurnatowska Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek

2 Co sprawia mam największe kłopoty? Najczęstsze błędy diagnostyczno-terapeutyczne chory z leukocyturią i negatywnym posiewem moczu bezobjawowa bakteriuria zakażenia układu moczowego u ciężarnych nawracające zakażenia układu moczowego powikłane zakażenia układu moczowego

3 Wykład oparty o... Doświadczenia własne 14 lat pracy Klinice Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek UM w Łodzi oraz przyklinicznej Poradni Nefrologicznej około 120 pacjentów miesięcznie Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. SIGN 2012 Gupta K at al. International Clinical Practice Guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the infectious diseases society of America and the European Society for microbiology and infectious diseases. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis 2011; 52:e Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract infection (UTIs). Can J Urol 2012;19: Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E.,Botto H. Guidelines Urological Infections. European Association of Urology, Duława J, Drabczyk R. Zakażenia układu moczowego. [w]: Choroby nerek i dróg moczowych. Interna Szczeklika 2013 Dane z Pracowni Mikrobiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im N Barlickiego w Łodzi

4 Podstawa rozpoznania ZUM Obecność objawów klinicznych + Badania ogólne moczu Posiew moczu

5 Czy obecność leukocyturii to zawsze ZUM? Norma: < 5 wpw (nieodwirowany mocz pod mikroskopem przy powiększenie 400 x) <10 wpw (mocz odwirowanym) Jałowa leukocyturia? Zawsze wymaga diagnostyki i różnicowania w kierunku: 1. zakażeń atypowych (gruźlica, chlamydioza, grzybica, mykoplazma, rzęsistkowica) 2. niebakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek (nadużywaniem leków, NLPZ! >5% leukocytów to eozynofile w moczu!), choroby układowe 3. pozanerkowe przyczyny: gorączka, stany zapalne dróg rodnych, stany zapalne toczące się u w sąsiedztwie układu moczowego (zapalenie wyrostka robaczkowego)

6 Przypadek kliniczny 67-letnia chora z - kamicą nerkową po nefrektomii lewostronnej z tego powodu - przewlekłą chorobą jedynej nerki w stadium 3b (KDIGO 2012) oraz - nadciśnieniem tętniczym - przewlekłą chorobą niedokrwienną serca - otyłością

7 Pacjentka zgłosiła się do Poradni Nefrologicznej w lutym 2012 r. z powodu: Nawracającego krwiomoczu Bólów w okolicy lędźwiowej Bólów w dole brzucha Objawów dyzurycznych Badanie przedmiotowe stan ogólny chorej dobry ciśnienie tętnicze 145/80 mmhg częstość serca miarowa 88/min, tony serca czyste nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy badanie brzucha: tkliwość podczas palpacji, głównie w podbrzuszu bez objawów otrzewnowych objaw Goldflama ujemny

8 Badania dodatkowe Badania biochemiczne kreatynina 2,01 mg/dl (egfr 42 ml/min/1,73 m2) OB 42 po 1 godz Morfologia krwi: krwinki białe 6,6 tys./mm 3 hemoglobina 12,2 g/dl krwinki czerwone 4,18 g/dl płytki tys./mm 3 Mocz badanie ogólne Ciężar właściwy 1,01 g/ml, ph - 6 białko nieobecne leukocyty wpw erytrocyty wpw Posiew moczu drobnoustrojów nie wyhodowano Badania obrazowe: USG brzucha Wątroba normoechogeniczna, bez zmian ogniskowych. Stan po cholecystektomii. PŻW 5 mm. Trzustka i śledziona prawidłowe. Jedyna prawa nerka: w osi długiej 12 cm, warstwa korowa grubości 18 mm, UKM bez cech kamicy i zastoju. Pęcherz moczowy gładkościenny, bez ech wewnętrznych. RTG klatki piersiowej Pola płucne bez zmian ogniskowych. Przepona i kąty przeponowo-żebrowe wolne. Serce powiększone w zakresie lewej komory.

9 Konsultacja ginekologiczna i hospitalizacja w Oddziale Ginekologicznym badanie ginekologiczne: bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego posiew z kanału szyjki macicy: flory patogennej nie wyhodowano USG przezpochwowe trzon macicy o wymiarach 44,8 mm x 34,4 mm wypełniony płynem o gęstej echogeniczności szerokości 21,7 mm z widocznym echem mogącym odpowiadać polipowi śr. 16 mm wychodzącym ze ściany tylnej. Echa endometrium nie uwidoczniono. Przydatków obustronnie nie uwidoczniono. Zatoka Douglasa wolna. Histeroskopia pobranie materiału do badania histopatologicznego - wyskrobiny z kanału szyjki macicy i z jamy macicy

10 Wyniki badań histopatologicznych

11 Hospitalizacja w Oddziale Chorób Płuc Rozpoznanie gruźlicy narządu rodnego Wykluczenie innych ognisk gruźlicy Rozpoczęcie leczenia przeciwprątkowego ( ): Ryfampicyna 0,6 g/dobę +Izoniazyd 0,3 mg/dobę + Etambutol - 1,25 g 3x w tygodniu + Pyrazynamid 1,5 mg 3x w tygodniu do r. w chwili obecnej Ryfampicyna 0,6 g/dobę + Izoniazyd 0,3 g/dobę do r. Efekt leczenia: Kreatynina 0,98 mg% egfr 62 ml/min/1,73 m2 Mocz badanie ogólne Ciężar właściwy 1,015 g/ml, ph 5,8 białko nieobecne leukocyty 5-8 wpw erytrocyty 8-10 wpw

12 Badanie bakteriologiczne moczu (posiew moczu) jedyne miarodajne diagnostycznie badanie laboratoryjne potwierdzające rozpoznanie ZUM umożliwia identyfikację czynnika etiologicznego

13 Bakteriomocz bezobjawowy Bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM Obecność leukocyturii nie ma wpływu na rozpoznanie: bakteriomocz bezobjawowy czy objawowe ZUM!!!

14 Lekocyturia + bezobjawowy bakteriomocz Grupa Bakteriuria (%) Zdrowe dorosłe kobiety Kobiety ciężarne Kobiety z cukrzycą Leukocyturia i bakteriuria (%) Nie jest podstawą rozpoznania ZUM Nie jest rutynowym wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego Pensjonariusze domów opieki Pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego Pacjenci z cewnikiem do pęcherza moczowego założonym na stałe Nie ma znaczenia prognostycznego Częstość różna w różnych grupach wiekowych Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl. 1):

15 Rozpoznanie znamiennej bakteriurii u kobiet występowanie tego samego drobnoustroju w liczbie>10 5 w dwóch kolejnych posiewach świeżego, pobranego ze środkowego strumienia moczu (wyeliminowanie zanieczyszczenia materiału, ale także występującą często przemijającą bakteriurię) u mężczyzn jednorazowe stwierdzenie drobnoustroju w liczbie 10 5 (CFU/ml) w pojedynczej próbce moczu jednorazowe cewnikowanie pęcherza: jeden dodatni wynik posiewu moczu wykazującego liczbę drobnoustrojów 10 2

16 Bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia Zbyt pochopne stosowanie antybiotyków jest związane z: możliwością wystąpienia działań niepożądanych tych leków rozwoju szczepów antybiotykoopornych wystąpienia nadkażeń grzybiczych

17 Bezobjawową bakteriurię należy wykrywać tylko u tych pacjentów, którzy odnoszą korzyści z jej leczenia kobiety w ciąży pacjenci przed planowanymi zabiegami urologicznymi lub instrumentacją dróg moczowych

18 Bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży 2-11% ciąż częściej u ciężarnych o niskim statusie socjoekonomicznym, z ZUM w wywiadzie, z patologią układu moczowo-płciowego nie leczona jest przyczyną 25-35% odmiedniczkowego zaplenia nerek zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i małej masy urodzeniowej dziecka Posiew moczu miedzy hdb obligatoryjnie *Jeśli brak bakteriurii w pierwszym trymestrze, nie należy powtarzać badania w kolejnych miesiącach ciąży

19 Leczenie bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży Jeden dodatni posiew moczu wskazanie do leczenia najczęstsza przyczyna - E. coli (70-80%) paciorkowce grupy B (1-5%): wymaga wdrożenia leczenia w momencie rozpoznania i profilaktyki okołoporodowej - rutynowo posiewy z pochwy i okolicy odbytu hbd -dodatnie posiewy lub bakteriomocz w trakcie ciąży: wskazanie do profilaktyki okołoporodowej: penicylina/ ampicylina iv okołoporodowo Leczenie: Penicylina i półsyntetyczne pochodne Cefalosporyny (cefaleksyna) Nitrofurantoina (nie I trymestr) Trimetoprim (nie przy niedoborach kwasu foliowego) Czas terapii: 3 do 7 dni Posiew kontrolny po tygodniu od zakończenia leczenia Kontrola co 4 tygodnie Przeciwskazane: chinolony i tetracykliny

20 Ostre zapalenie pęcherza moczowego w ciąży hematuria, leukocyturia, bóle okolicy nadłonowej, gorączka, dodatnie posiewy etiologia: Escherichia coli, paciorkowce Leczenie empiryczne: Amoksycylina 500 mg co 8 h Amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2xdz Nitrofurantoina 100 mg co 6 h 10 dni!!! (nie w ostatnim trymestrze) Cefaleksyna mg 4xdz Fosfomycyna 3,0 g jednorazowo Kotrimoksazol 960 mg 2xdz (nie w I trymestrze i przed rozwiązaniem) leczenie 3-7 dniowe Wykonać posiew moczu przed wdrożeniem leczenia i kontrolny po jego zakończeniu

21 Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia Zdrowe kobiety - przed menopauzą występuje u 2-5% kobiet - związana z aktywnością seksualną: częstość stosunków, nowy partner, stosowana antykoncepcja (dopochwowe środki plemnikobójcze, kapturki dopochwowe) Kobiety z cukrzycą - 3x częściej występuje niż w odnośnej grupie wiekowej - czynniki ryzyka: czas trwania choroby, obecność neuropatii autonomicznej (atonia pęcherza, zaburzenia zwieraczy) - nie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycowej choroby nerek, pojawienia się nadciśnienia tętniczego, wystąpienia objawowego ZUM - leczenie czynnik ryzyka nadkażenia drobnoustrojami wielolekoopornymi

22 Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia Chorzy w podeszłym wieku, pensjonariusze domów opieki społecznej - częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem > 85 r.ż.: >50% kobiet i >35% mężczyzn % chorych wymaga założenia na stałe cewnika do pęcherza - E. coli najczęściej u kobiet, Proteus mirabilis u mężczyzn - leczenie nie zmniejsza częstości objawowych ZUM, nie poprawia przeżycia - antybiotykoterapia prowadzi do częstych objawów niepożądanych i reinfekcji drobnoustrojami lekoopornymi - wykonywanie posiewów u bezobjawowych chorych tylko przed planowymi zabiegami urologicznymi

23 Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia Chorzy po urazach kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego - zaburzenie funkcji dolnego odcinka układu moczowego: nietrzymanie moczu, zwiększone ciśnienie śródpęcherzowe, wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe - wysoka częstość bezobjawowej bakteriurii i objawowego ZUM - leczenie nie zmniejsza częstości występowania objawowego ZUM - nawrót zakażenia występuje w ~ 30 dni po zakończeniu leczenia, szczepami o zwiększonej lekooporności - zaleca się okresowe cewnikowanie zamiast cewnika na stałe

24 Chory z nefrostomią obecność bezobjawowej bakteriurii u 100% chorych nie stosować rutynowej profilaktyki nie wykonywać rutynowo badania ogólnego moczu i posiewów moczu posiew moczu tylko w razie objawowego ZUM lub podejrzenia urosepsy

25 Bezobjawowa bakteriuria bez konieczności leczenia Chorzy z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym - jednorazowe cewnikowanie ryzyko bakteriurii ~1-3% - cewnik na stałe: ryzyko bakteriurii proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika (3-10% na dzień obecności cewnika), po 30 dniach u ~ 100% bakteriuria, najczęściej bezobjawowa - czynnik etiologiczny się zmienia, często więcej niż jeden rodzaj bakterii (często Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilis) Postępowanie - właściwa pielęgnacja - wielokrotne jednorazowe cewnikowanie - brak jasnych wskazań do wymiany cewnika: złe funkcjonowanie, wystąpienie ZUM objawowego, drożdżyca, rutynowo co 3 tygodnie? Antybiotykoterapia przewlekła : - przejściowe wyjałowienie - szybka selekcja lekoopornych szczepów, nadkażenia grzybicze - zalecana krótkotrwała: a. przed zabiegami urologicznymi b. u kobiet z bakteriurią utrzymującą się 24 godz po usunięciu cewnika

26 Bezobjawowa bakteriuria leczyć nie leczyć? przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi i ortopedycznymi z przewlekłą chorobą nerek stent w cewce moczowej zakażenie Proteus mirabilis u młodego chorego w celu profilaktyki kamicy leczenie immunosupresyjnie (szczególnie po przeszczepach narządowych) chemioterapia Decyduje stan kliniczny, dotychczasowy wywiad i doświadczenie lekarza

27 Przypadek kliniczny 72 letni chory z cukrzycą od 10 lat leczoną lekami doustnymi w wywiadzie nadciśnienie tętnicze oraz przewlekła choroba niedokrwienna serca od kilku miesięcy nykturia zgłosił się do IP z powodu bólu brzucha oraz nagłego zatrzymania moczu trwającego od 12 godz. badanie przedmiotowe: opór w podbrzuszu, per rectum: duży niebolesny gruczoł krokowy dobrze odgraniczony od otoczenia USG: powiększony gładkościenny pęcherz, poszerzony UKM, powiększony gruczoł krokowy założono cewnik do pęcherza moczowego uzyskując 1500 ml moczu badania dodatkowe: kreatynina 3,2 mg% (egfr 21 ml/min) PSA 3,1 ng/ml mocz: c.wł 1015; białko ślad, L 3-4 wpw. E 5-8 św, liczne bakterie Postępowanie: Utrzymano cewnik w pęcherzu Zalecono Cipoflokascynę 2x 250 mg przez 7 dni Zalecono dalszą opiekę w Poradni Urologicznej i Nefrologicznej

28 Przypadek kliniczny cd. brak efektu leczenia zachowawczego przerostu gruczołu krokowego (3 miesiące finastryd + alfa-bloker) próba usunięcia cewnika z pęcherza (zaleganie 300 ml moczu) utrzymano cewnik na stałe z wymianą co 3 tyg. I zakwalifikowano chorego do TURP w trybie planowym kontrola w poradnii nefrologicznej Chory bez objawów ZUM kreatynina 0,9 (egfr 61 ml/min) mocz białko ślad, L wpw, E 8-12 wpw bakterie liczne Nie wykonywano badania bakteriologicznego, nie włączano leczenia przeciwbakteryjnego Pacjent przyjęty do Kliniki Urologii po 4 miesiącach: nadal bez objawów ZUM Mocz: białko ślad, L zalegające pw, E 8-12 wpw bakterie liczne wykonano posiew moczu włączono ciprofloksacynę iv zgodnie z posiewem 3 godz przed zabiegiem TURP i kontynuowano po przez 7 dni po zabiegu do momentu usunięcia cewnika Foleya Kontrolne badania po 3 miesiącach od zabiegu: Mocz: białko ślad, L 2-3 wpw, L 3-4 wpw, nabłonki liczne, bakterie nieliczne Kreatynina: 1,0 mg% (egfr 58 ml/min)

29 Nawracające zakażenia układu moczowego Wznowa nawrót objawów zakażenia tym samym patogenem (najczęściej w ciągu 2 tyg po zakończeniu terapii) 20% 80% Nadkażenie ponowne zakażenie leczenie tym samym lekiem jak poprzednio (gdy poprzednio TMP/SMX zmiana na inny lek) anomalie dróg moczowych, niedostateczne leczenie, obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub nerek konieczne wykonanie posiewu moczu wskazana diagnostyka obrazowa układu moczowego konsultacja ginekologiczna/urologiczna

30 Nawracające zakażenia układu moczowego Wdrożenie długotrwałej profilaktyki: 3 epizody ZUM w przeciągu 12 miesięcy 2 ZUM w ciągu 6 m-cy w tym przynajmniej jeden epizod potwierdzony dodatnim posiewem moczu

31 Strategia profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w przypadku nawracającego ZUM częste ponowne zakażenie zakażenie związane ze stosunkiem płciowym sporadyczne ponowne zakażenie ( 3 rok) przyjmowanie antybiotyku codziennie lub 3 razy w tygodniu przed snem przyjmowanie antybiotyku przed stosunkiem płciowym lub po przyjmowanie antybiotyku, gdy wystąpią objawy kliniczne długotrwała profilaktyka I rzut do 6. miesięcy II rzut 2 lat pojedyncza dawka pojedyncza dawka/3 doby (kontakt z lekarzem jeśli objawy utrzymują się > 48 godz)

32 Lek Rekomendacje profilaktyki przeciwbakteryjnej w nawracających, niepowikłanych ZUM u kobiet Dawka Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 40/200 mg/ na noc Trimetoprim (TMP) Nitrofurantoina Cefaclor Cefaleksyna Norfloksacyna Ciprofloksacyna Fosfomycyna 100 mg/na noc mg /na noc 250 mg /na noc mg /na noc 200 mg /na noc 125 mg /na noc 3 g co 10 dni * Przed wdrożeniem postępowania profilaktycznego w prewencji nawrotowych ZUM zalecane jest potwierdzenie braku infekcji 1-2 tygodnie po zakończonym leczeniu Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E.,Botto H. Guidelines Urological Infections. European Association of Urology, 2010.

33 Nitrofurantoina/Furazydyna chemioterapeutyk o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego hamuje proces namnażania się bakterii poprzez uszkodzenie DNA oraz hamowanie syntezy białek bakteryjnych aktywuje układ odpornościowy organizmu Szerokie spektrum: bakterie Gram dodatnie i Gram ujemne, silnie bakteriobójcze działanie wykazuje wobec: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp. nieskuteczna przeciwko Pseudomonas aeruginosa i niektórym szczepom Proteus spp Przeciwwskazania upośledzenie czynności nerek egfr<60 ml/min wg British National Formulary niedobór dehydrogenazy glukozo-6- fosforanowej wzrost toksyczności w zaawansowanym wieku!!! w cukrzycy może spowodować rozwój polineuropatii

34 Preparaty żurawinowe w profilaktyce nawrotowych ZUM (owoce, soki, tabletki, kapsułki) hamowanie przylegania bakterii (E. coli) do nabłonka dróg moczowych zmniejszenie ph moczu skuteczność potwierdzona w kilku badaniach klinicznych optymalna dawka i forma preparatu nie zostały ustalone preparaty o wysokim stężeniu zawierają max 200 mg ekstraktu Nie zalecać chorym przyjmującym pochodne acenocumarolu!!! (zwiększają INR) IDSA GUIDELINES, 2011

35 Leczenie dodatkowe w nawracających ZUM dopochwowe stosowanie preparatów zawierających laseczki z rodzaju Lactobacillus dopochwowe stosowanie kremów z estrogenami (u kobiet po menopauzie) u kobiet aktywnych seksualnie można zalecić posiew wydzieliny spod napletka partnera i ewentualne leczenie U kobiet zawsze konsultacja ginekologiczna!!!

36 Modyfikacja stylu życia leczenie wodą : picie dużej ilości płynów (wypłukanie bakterii) unikanie substancji drażniących błonę śluzową pęcherza (kawa, herbata, sok z cytrusów) prawidłowa higiena (podmywanie w kierunku od przodu do tyłu) unikanie drażniących środków higieny (dezodoranty intymne, preparaty do irygacji, bicze wodne, kąpiele bąbelkowe, jacuzzi)

37 Immunoprofilaktyka? doustna szczepionka zawierająca liofilizowane szczepy E. coli u części kobiet zmniejsza częstość nawrotów dawkowanie w nawrotowych infekcjach układu moczowego: codziennie rano, na czczo przez 90 dni (3 miesiące) jako wspomagająca antybiotykoterapię w leczeniu ostrej infekcji, stosuje się ją wówczas do czasu ustąpienia objawów, nie krócej niż 10 dni wytyczne EUA, 2011

38 Antybiotykowrażliwość szczepów bakterii w posiewach moczu pacjentów Poradni Nefrologicznej USK nr 1 w Łodzi w latach 2012/2013 E. coli (n=427) Klebsiella pneumonie (n=76) Staphylococcus saprophyticus (n=5) % wrażliwości %wrażliwości % wrażliwości Amikacin Amoxicilin/clav Ampicilin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Ciprofloxacin Norfloxacin Fosfomycin Nitrofurantoina Imipenem Trimeth/Sulfa Trimetoprim

39 Dziękuję za uwagę