Darmowy fragment

Transkrypt

1

2 Copyright by Uniwersytet Gdański, Gdańsk 2008 Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2008 Recenzenci: prof. zw. dr hab. Danuta Kądzielawa dr hab. med. Bożena Grochmal-Bach, prof. nadzw. UJ Redakcja wydawnicza: Magdalena Polek Na okładce wykorzystano fotografię rzeźby Rodaina autorstwa Claude a Taylora w opracowaniu komputerowym pacjenta J. Z. z otępieniem czołowo-skroniowym Publikację dofinansowały: Wydział Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego, Ateneum Szkoła Wyższa w Gdańsku, Fundacja na rzecz Osób z Dysfunkcjami Mózgu, Kraków ISBN ISBN ISBN Uniwersytet Gdański ul. Bażyńskiego 1a, Gdańsk Oficyna Wydawnicza Impuls Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) , fax (012) impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2008

3 Spis treści Wprowadzenie Podziękowania Rozdział 1. Problematyka postępującego zwyrodnienia płatów czołowych: otępienie czołowo-skroniowe Choroba Picka w ujęciu historycznym Arnold Pick: uczony i pierwszy badacz zespołu otępień czołowo-skroniowych Dylematy nozologiczne Kompleks Picka Nowsze podejścia klasyfikacyjne Rozwój metod neuroobrazowych a diagnozowanie otępienia czołowo-skroniowego Genetyczne podłoże choroby Picka Epidemiologia Klasyfikacja otępienia z zajęciem płatów czołowo-skroniowych Rozdział 2. Rozpoznanie otępienia czołowo-skroniowego Kryteria diagnostyczne otępienia czołowo-skroniowego Kryteria diagnostyczne otępienia czołowo-skroniowego Lund Manchester Poprawione i rozszerzone kryteria diagnostyczne Lund Manchester Kryteria diagnostyczne Środkowoamerykańskiego Konsorcjum na rzecz Zwyrodnienia Płatów Czołowo-Skroniowych Kryteria kliniczne otępienia czołowo-skroniowego Inne postaci otępienia czołowo-skroniowego Podsumowanie klinicznych kryteriów rozpoznania otępienia czołowo-skroniowego Zaburzenia behawioralne i językowe w przebiegu FTD Diagnostyka otępienia czołowo-skroniowego Diagnoza neuropatologiczna Badania neuropsychologiczne otępienia czołowo-skroniowego Diagnoza różnicowa FTD Różnicowanie jednostek chorobowych wchodzących w skład FTD Różnicowanie otępienia czołowo-skroniowego z chorobą Alzheimera... 78

4 6 Spis treści Rozdział 3. Wariant językowy otępienia czołowo-skroniowego Wprowadzenie Pierwotna afazja postępująca Trudności diagnostyczne Badania neuroobrazowe w PPA Badania neuropsychologiczne Leczenie farmakologiczne PPA Obraz kliniczny niepłynnej postaci afazji PNFA Płynna postać afazji otępienie semantyczne Istota otępienia semantycznego Poznawcza organizacja wiedzy Cechy kliniczne otępienia semantycznego Prognoza Badania neuropsychologiczne Podsumowanie Rozdział 4. Wariant behawioralny otępienia czołowo-skroniowego Regulacja zachowania Zaburzenia występujące u pacjentów z uszkodzeniami płatów czołowych Badania neuropsychologiczne pacjentów z wariantem behawioralnym otępienia czołowo-skroniowego Ogólna inteligencja Płynność myślenia, abstrakcja i kategoryzacja Funkcje wykonawcze Zdolności uwagi i radzenie sobie z dystrakcją Pamięć krótkotrwała (robocza) i prospektywna Inicjowanie czynności, popędy, w tym motywacja i emocje Uszkodzenie płatów czołowych a zaburzenia zachowania Objawy psychotyczne Zespół Klüvera Bucy ego Zdolność opanowania się w sytuacjach społecznych Zaburzenia języka w przebiegu fvftd: postępująca niepłynna afazja Diagnoza różnicowa wariantu behawioralnego otępienia czołowo-skroniowego Rozdział 5. Inne, rzadziej spotykane jednostki chorobowe z kręgu otępienia czołowo-skroniowego Otępienie czołowo-skroniowe z zespołem parkinsonowskim sprzężone z chromosomem 17 (FTDP-17) Zespół otępienny w przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego Postępujące otępienie w przebiegu choroby neuronu ruchowego Otępienie w przebiegu zespołu korowo-podstawnego Opisy badań neuropsychologicznych Postępujące porażenie nadjądrowe (zespół Steele a Richardsona Olszewskiego)

5 Spis treści 7 Rozdział 6. Otępienie typu Alzheimera Wprowadzenie Rys historyczny Epidemiologia Zachorowalność i czas przeżycia Czynniki ryzyka Obraz neuropatologiczny Zwyrodnienie włókienkowe Alzheimera Blaszki amyloidowe Proces powstawania zmian w chorobie Alzheimera Obraz kliniczny i przebieg choroby Przebieg procesu chorobowego: stadia choroby Alzheimera Zaburzenia zachowania i inne objawy psychiatryczne Kryteria diagnostyczne Diagnoza różnicowa otępienia podstawowe zagadnienia Rozdział 7. Diagnoza neuropsychologiczna osób z otępieniem czołowo-skroniowym metodologia badań własnych Problematyka badawcza i cel badań Pytania i hipotezy badawcze Zmienne i ich pomiar Osoby badane Charakterystyka badanych grup Podsumowanie informacji na temat doboru grup Metody badań Analiza dokumentacji Wywiad kliniczny oraz rozmowa psychologiczna Testy przesiewowe Procesy językowe Procesy pamięci: WMS-III Wechsler Memory Scales III (Bateria Badania Pamięci Wechslera wyd. III) Procesy uwagi Procesy wzrokowo-przestrzenne Testy funkcji wykonawczych Testy oceny zachowania Procedura badań Analiza statystyczna Rozdział 8. Diagnoza osób z otępieniem czołowo-skroniowym wyniki badań własnych Analiza wyników oceny procesów poznawczych uzyskanych przez pacjentów z FTD w porównaniu z wynikami pacjentów z DAT Globalna ocena funkcjonowania pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym w porównaniu z oceną pacjentów z otępieniem typu Alzheimera (MMSE) Procesy językowe Bostoński Test Nazywania Płynność werbalna Test Żetonów

6 8 Spis treści 8.3. Procesy pamięci Test Pamięci Listy Słów (z baterii WMS-IIIpl) Test Pamięci Logicznej Procesy uwagi Test Pamięci Ciągów Cyfr (z baterii WMS-IIIpl) Procesy wzrokowo-przestrzenne Test Pamięci Wzrokowo-Ruchowej (z baterii WMS-IIIpl) Test Rysowania Zegara Ocena funkcji wykonawczych Ocena wyników Testu Figury Semantycznej Pąchalskiej Test Łączenia Punktów, części A i B Komputerowy Test Stroopa (KTS) Ocena zachowania Nasilenie i częstość występowania objawów zaburzeń zachowania ocenianych za pomocą Kwestionariusza FBInv w badaniu pierwszym Nasilenie i częstość występowania objawów zaburzeń zachowania ocenianych za pomocą Kwestionariusza FBInv w badaniu drugim Analiza wyników z Kwestionariusza FBInv pod względem kategorii zaburzeń Rozdział 9. Wczesne różnicowanie objawów kryterialnych otępienia czołowo-skroniowego (FTD) w porównaniu z otępieniem typu Alzheimera (DAT) podsumowanie i dyskusja wyników badań Możliwość wczesnego różnicowania FTD i AD na podstawie odmiennych objawów kryterialnych w zakresie procesów poznawczych Globalna ocena funkcjonowania pacjentów Procesy językowe Procesy uwagi i pamięci Procesy przestrzenno-wzrokowe Funkcje wykonawcze Zaburzenia zachowań społecznych Czynniki modyfikujące profile zaburzeń procesów poznawczych i behawioralnych Czas trwania choroby Wiek i częstotliwość zachorowania Wykształcenie i inteligencja Perseweracje i zaburzenia świadomości Presja czasu a nasilenie objawów Zespół obcej ręki i obcej nogi a modyfikacja objawów Trudności we wczesnym różnicowaniu Podział chorych z FTD według wariantów anatomicznych otępienia a trudności diagnostyczne Zmienność objawów a trudności diagnostyczne Związki typu przyczyna skutek a trudności diagnostyczne Zmiany osobowości i zachowania a trudności diagnostyczne

7 Spis treści 9 Rozdział 10. Neuropsychologiczny model otępienia czołowo-skroniowego Neuropatologia otępienia czołowo-skroniowego Rola połączeń płatów czołowych z układem limbicznym Załamanie się czołowych układów funkcjonalnych w otępieniu czołowo-skroniowym Teoria mikrogenetyczna a otępienie czołowo-skroniowe Ewolucyjny stosunek do organizacji funkcji w mózgu: specyficzna czy szeroka organizacja funkcji w mózgu Neurogeneza a procesy otępienne w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych Mikrogeneza i otępienie czołowo-skroniowe: kierunki analizy Ujęcie procesowe otępienia czołowo-skroniowego Podsumowanie Bibliografia Aneks Wykaz używanych skrótów nazw jednostek i zespołów chorobowych

8 Wprowadzenie Wcale nie tak dawno XIX-wieczne określenie otępienie starcze (dementia senilis) było uważane za wystarczające, aby opisać nieomalże każdy przypadek starszej osoby, która w późniejszym okresie swojego życia zaczęła się zachowywać inaczej, tracić zmysły, wchodzić w drugie dzieciństwo. Gdy na początku XX wieku Alois Alzheimer opisał ze stanowiska neuropatologicznego pierwsze rozpoznane przez siebie przypadki tej choroby, która teraz nosi jego nazwisko, zaznaczył nawet w tytule pracy, że dla niego była ona rzadka. Obecnie, dzięki rozwojowi neuronauk, wzrosła wykrywalność przyczyn tejże choroby. Określenie otępienie starcze straciło więc swoje dawne znaczenie, gdyż okazało się, że każdy taki przypadek wynika z określonych zmian neurodegeneracyjnych mózgu rozwijających się w starszym wieku w sposób ukryty i wolno postępujący wraz z upływem czasu. Zawiłości rozpoznań Statystyki medyczne wskazują, że choroba Alzheimera to około 75% wszystkich przypadków otępienia u osób w wieku podeszłym, co w pewnym sensie uzasadnia nieomal powszechne przypuszczenie, że to, co kiedyś lekarz określał jako dementia senilis, to właśnie choroba Alzheimera. Jednak 75% to przecież nie to samo co 100%, przy czym warto się zastanowić, co dzieje się z tymi 25% osób, które nie chorują na chorobę Alzheimera. Stuprocentową pewność co do trafności diagnozy choroby Alzheimera dają dopiero wyniki badań neuropatologicznych (głównie pośmiertnych), potwierdzających obecność blaszek starczych i splątków neurofibrylarnych, co oznacza, że za życia pacjenta wolno powiedzieć tylko, iż występuje u niego albo podejrzenie choroby Alzheimera, albo otępienie typu Alzheimera (dementia of the Alzheimer type DAT). U innych starszych pacjentów z klinicznymi objawami otępienia przyczyny zachorowania są rozmaite, a co za tym idzie, kliniczny obraz i przebieg choroby czasami zasadniczo się różnią. Problem ten nabiera znaczenia w momencie, gdy weźmie się pod uwagę, że taka diagnoza wiąże się z specyficznym leczeniem farmakologicznym, które nie będzie skuteczne (a może być nawet szkodliwe), jeżeli diagnoza nie jest trafna.

9 12 Wprowadzenie Pacjenci z otępieniem czołowo-skroniowym (frontotemporal dementia FTD) wyróżniają się specyficznymi zaburzeniami zachowania, które odróżniają ich od innych pacjentów. Levy i wsp. (1996) stwierdzili, że apatia, rozhamowanie, dziwaczne zachowania motoryczne, drażliwość oraz euforia występują znacznie częściej u chorych z FTD niż u chorych z DAT (Miller i wsp. 1997a). U pacjentów z FTD stwierdza się też często występowanie zaburzeń antyspołecznych (Kertesz i wsp. 2007). Miller i wsp. (1997b) zauważyli, że zachowania antyspołeczne występują u nieomal 50% chorych z FTD, urojenia występowały u około 10% pacjentów z FTD. Lesser i wsp. (1989) wskazali, że pierwszym klinicznym objawem FTD może być psychoza. Przyczyny występowania urojeń u chorych z FTD są nieznane. W doświadczeniu Millera i wsp. (1998) chorych z FTD, u których stwierdzono znaczne urojenia, na ogół leczono neuroleptykami, dającymi bardzo poważne efekty uboczne w postaci parkinsonizmu. Cechy parkinsonizmu występują stosunkowo często u pacjentów z FTD (Knopman i wsp. 1990). FTD jest bowiem związane z poważnymi defektami pre- i postsynaptycznymi układu serotoninergicznego (Sparks, Markesbery 1991; Neary i wsp. 1993). Ten defekt stwierdza się zarówno w strukturach korowych, jak i podkorowych. W przeciwieństwie do DAT FTD nie wiąże się z utratą cholinergiczną w jądrach Meynerta (Wood i wsp. 1983). Tak więc nie ma uzasadnienia do stosowania acetylocholiny. Zdaniem Millera i wsp. (1996) zwiększenie stężenia acetylocholiny pogarsza objawy psychiatryczne u tych chorych. Miller i wsp. (op. cit.) sugerują również, że niektóre objawy związane z FTD mogą wynikać z dysfunkcji układu serotoninergicznego. Zwiększenie wagi ciała powyżej 10 funtów (około 5 kg) występowało u około 65% pacjentów z FTD, zmiana preferencji żywieniowych w kierunku węglowodanów (słodyczy) występowała u 75%. Co więcej, stwierdzono poważne i szkodliwe kompulsje u 64% chorych z FTD. U chorych z DAT natomiast zaburzenia jedzenia (żarłoczność) i kompulsje występują bardzo rzadko. Wszystkie te zaburzenia jedzenia i kompulsje są przypisane utracie serotoniny w mózgu. Jeżeli ta hipoteza się potwierdzi, to być może będzie możliwe leczenie niektórych komponentów behawioralnych FTD z wykorzystaniem leków antydepresyjnych, które zwiększają natężenie serotoniny. W swojej praktyce Schwarz i wsp. (1997) wykazał w badaniach wstępnych, że przy zastosowaniu w leczeniu chorych z FTD roztworów zwiększających stężenie serotoniny możliwa jest poprawa poszczególnych objawów chorobowych u wielu z nich. Autorzy ci stwierdzili, że wiele objawów związanych z FTD, w tym impulsywność, depresja, pociąg do węglowodanów oraz kompulsje zmniejszają się po zażyciu inhibitorów ponownego wychwytu serotoniny. Zanotowano również niewielką poprawę w zakresie zaburzeń jedzenia. Niemniej jednak nie stwierdzono żadnych znaczących zmian pod względem funkcji neuropsychologicznych.

10 Wprowadzenie 13 W chwili obecnej wciąż trudno jest ustalić, jaki procent diagnoz DAT jest nietrafny, ale wszystko wskazuje na to, że co najmniej 25%. Wielu z tych pacjentów choć znów trudno o dokładne dane liczbowe cierpi na jedną z chorób włączonych do kategorii nazwanej przez wybitnego kanadyjskiego neurologa i neuropsychologa A. Kertesza kompleksem Picka (Kertesz, Munoz 1998). Cechą charakterystyczną tych chorób neurodegeneracyjnych jest występowanie procesu zwyrodnieniowego tylko w przednim obszarze mózgu, tzn. w płatach czołowych i/lub skroniowych, przy względnym zachowaniu płatów ciemieniowych i potylicznych, jak również zajęcie jąder podkorowych, które to zjawisko nazywane jest czasami zanikami ogniskowymi lub płatowymi (ang. focal atrophy, lobar atrophy). Ponieważ w skład tej kategorii wchodzą choroby, które wykazują różnorodne obrazy kliniczne i neuropatologiczne (i co gorsza, obrazy te często nie korelują z sobą), trudno ustalić jedną, powszechnie przyjętą nazwę dla całej grupy, a problematyka terminologii pozostaje niemałym wyzwaniem dla neurologów, neuropatologów, psychogeriatrów i neuropsychologów. W niniejszej pracy będę używał terminu otępienie czołowo-skroniowe (ang. frontotemporal dementia, w skrócie FTD), jako najbardziej ogólnego, choć należy nadmienić, że niektórzy autorzy używają określenia FTD w odniesieniu do jednego tylko wariantu otępienia, całą kategorię zaś nazywają zwyrodnieniem płatowym czołowo-skroniowym (ang. frontotemporal lobar degeneration, w skrócie: FTLD), inni zaś kompleksem Picka. Do grupy tej zaliczani są jednak ci autorzy (głównie neuropatolodzy), którzy dysponują wynikami badań pośmiertnych pacjenta. Wobec całej złożoności problematyki i terminologii nie dziwi fakt, że w praktyce codziennej niewiele wiadomo na temat chorób z kompleksu Picka, a większość pacjentów otrzymuje diagnozę: podejrzenie choroby Alzheimera. Pewien procent pacjentów z FTD w związku z występującymi zaburzeniami zachowania, dominującymi w obrazie klinicznym już we wstępnej fazie choroby, trafia nie do gabinetu neurologa, lecz do psychiatry, który nierzadko widzi objawy w kategoriach choroby psychicznej, czasami depresji, czasami psychozy. Dokładną liczebność takich pacjentów trudno ustalić, gdyż w wielu przypadkach można się nie zorientować, że pacjent w szpitalu psychiatrycznym, który dziwnie się zachowuje, nie jest psychicznie chory. Pacjent z niezdiagnozowaną chorobą neurodegeneracyjną leczony psychiatrycznie na schizofrenię lub depresję nie będzie miał korzyści z tego leczenia, a mogą mu nawet grozić poważne powikłania, gdyż jak powszechnie wiadomo, leki psychotropowe nie są obojętne dla organizmu, szczególnie wtedy, gdy w rzeczywistości zachodzące w mózgu tego pacjenta zmiany mają charakter organiczny, a nie psychodynamiczny. Jak stwierdza Kertesz (2005), wielu pacjentów z FTD jest źle zdiagnozowanych i tym samym źle leczonych. Ze względu na występujące zaburzenia zachowania najczęściej są oni diagnozowani jako chorzy psychicznie, przy czym dużo zależy od tego, w jakim wieku jest pacjent oraz do jakiej przy-