ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ZALECENIA. EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/1000 ZALECENIA. CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ

Transkrypt

1 ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ZALECENIA Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014: 35; Marcin Grabicki Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Dąbrowska-Kugacka A; Grochowicz U, Bednarz B, Filipiak KJ, Kurzyna M. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej w 2014 roku. tłumaczenie. Kardiologia Polska 2014; 72, 11: ZALECENIA Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja Medycyna Praktyczna, wyd. specjalne Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 1Se801S. EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/ choroba sercowo-naczyniowa śmiertelność ZP: 7-10% 50% pacjentów z ZŻG ma cechy ZP w TK, często bez objawów klinicznych u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZŻG w bad. diagnostycznych epizod ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZŻG (60% vs 20%) 30% przypadków ZP samoistnej/idiopatycznej PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE ŻChZZ Materiał zatorowy: skrzeplina płyn owodniowy powietrze tłuszcz komórki nowotworowe ciało obce CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ Silne (OR>10): złamanie kończyny dolnej hospitalizacja z powodu NS lub MP/TP (ost. 3 m-ce) aloplastyka st. biodrowego, kolanowego poważny uraz zawał serca (ost. 3 m-ce) przebyta ŻChZZ uraz rdzenia kręgowego 1

2 CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ Umiarkowane (OR 2-9): artroskopowy zabieg kolana cewnik centralny nowotwory złośliwe chemioterapia PNS lub PNO HTZ, doustna antykoncepcja udar mózgu z porażeniem choroba zapalna jelit połóg trombofilia choroby autoimmunologiczne przetoczenie krwi stymulacja erytropoezy zapłodnienie in vitro zakażenia (płuc, dróg moczowych, HIV) zakrzepica żył powierzchownych RYZYKO - CHOROBA NOWOTWOROWA Ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest 4-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Chorzy poddani chemioterapii charakteryzują się 6-krotnie wyższym skorygowanym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ w porównaniu ze zdrową populacją. Profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe nie jest rutynowo zalecane podczas ambulatoryjnej chemioterapii. Ryzyko ŻChZZ wzrasta ponad 90-krotnie w ciągu pierwszych 6 tygodni po operacji nowotworu w porównaniu z osobami zdrowymi, pozostaje podwyższone (maksymalnie 30-krotnie) między 4. a 12. miesiącem po zabiegu. CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ Słabe (OR < 2): pozycja leżąca > 3 dni wielogodzinna pozycja siedząca wiek zabiegi laparoskopowe (np. cholecystektomia) otyłość cukrzyca nadciśnienie tętnicze ciąża żylaki OBJAWY KLINICZNE Objawy podmiotowe: duszność 80% ból opłucnowy 52% kaszel 20% utrata przytomności 19% ból zamostkowy 12% krwioplucie 11% OBJAWY KLINICZNE RÓŻNICOWANIE zapalenie płuc i opłucnej Objawy przedmiotowe: tachypnoe (> 20/min.) 70% tachykardia (> 100/min.) 26% objawy ZŻG 15% sinica 11% gorączka (> 38,5 o C) 7% POChP - zaostrzenia ostre zapalenie oskrzeli OZW, tętniak aorty piersiowej neuralgia międzyżebrowa kurcz przełyku pierwotne nadciśnienie płucne napady lęku 2

3 OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI) OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI) indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z powodu ZP (wewnątrzszpitalny lub < 30 dni) Podejrzenie ZP stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka: ZP: Wysokiego ryzyka ZP: Nie - wysokiego ryzyka TAK Wstrząs lub hipotensja NIE odejście od terminów: masywna, submasywna, niemasywna ZP Wysokie ryzyko zgonu Nie-wysokie ryzyko zgonu OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI) WSTĘPNE DZIAŁANIA Markery kliniczne: wstrząs hipotensja: obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90 mmhg lub o co najmniej 40 mmhg w stosunku do wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min., jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią lub posocznicą ZP wysokiego ryzyka: terapia hipoksemii, wstrząsu, hipotensji badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina, gazometria ZP nie-wysokiego ryzyka: badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina, gazometria D-dimer Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu HNF i.v. - jeśli brak p-wsk. do lecz. p-krzepliwego Szybka dostępność TK Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Skala Wells a: NIE NIE ECHO SERCA: przeciążenie PK Inne przyczyny TAK Inne testy niedostępne lub pacjent niestabilny > TK dostępna lub pacjent stabilny Dodatnia > Leczenie: tromboliza (gdy brak p-wsk.) lub embolektomia TAK TK Ujemna Inne przyczyny wywiad ŻChZZ 1,5 operacja lub unieruchomienie 1,5 nowotwór złośliwy 1 krwioplucie 1 HR > 100/min. 1,5 objawy klin. ZŻG 3 inne rozpozn. mało prawdopod. 3 3

4 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Wells a: niskie 0-1 pośrednie 2-6 wysokie > 6 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Wells a (2 kategorie): mało prawdopodobna 0 4 prawdopodobna > 4 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Skala Wells a uproszczona: wcześniejsza ZP lub ZŻG 1 niedawna operacja lub unieruchomienie 1 rak 1 krwioplucie 1 HR > 100/min. 1 kliniczne objawy ZŻG 1 inne rozpoznanie niż ZP mniej prawdopod. 1 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Wells a uproszczona: mało prawdopodobna 0 1 prawdopodobna > 1 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Zmodyfikowana skala Genewska: wiek > 65 lat 1 ZŻG lub ZP w wywiadzie 3 operacja lub złamanie < 1 m-ca 2 aktualna chor. nowotworowa 2 jednostronny ból kończ. doln. 3 krwioplucie 2 HR /min. 3 HR > 94 /min. 5 jednostronna bolesność i obrzęk kończ. doln. 4 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Genewska: niskie 0-3 umiarkowane 4-10 wysokie > 10 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Zmodyfikowana skala Genewska-uproszczona: wiek > 65 lat 1 ZŻG lub ZP w wywiadzie 1 operacja lub złamanie < 1 m-ca 1 aktualna chor. nowotworowa 1 jednostronny ból kończ. doln. 1 krwioplucie 1 HR /min. 1 HR > 94 /min. 2 jednostronna bolesność i obrzęk kończ. doln. 1 4

5 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Genewskauproszczona : niskie 0-1 pośrednie 2-4 wysokie > 4 Podejrzenie ZP Nie-wysokiego ryzyka zgonu Niskie / Pośrednie Ocena klinicznego prawdopodobieństwa Lecz. p- krzepliwe - jeśli brak p-wsk. Wysokie Prawdopodobieństwo kliniczne skala Genewskauproszczona (2 kategorie): mało prawdopodobna 0 2 prawdopodobna > 2 Ujemny bez leczenia Ujemna bez leczenia D-dimer Dodatni TK Dodatnia leczenie ZP Ujemna bez leczenia lub dalsza diagnostyka TK Dodatnia leczenie ZP D-DIMER : wysoka ujemna wartość predykcyjna duże znaczenie dla wykluczenia ZP nie-wysokiego ryzyka przy wyniku ujemnym niska dodatnia wartość predykcyjna (duża swoistość dla fibryny, ale fibryna produkowana również w chorobie nowotworowej, zapaleniu, martwicy, krwawieniu, po operacji, w ciąży) niska swoistość dla ZP małe znaczenie wyniku dodatniego dla rozpoznania ZP preferowane testy o dużej czułości (> 95%) dostosowane do wieku (wiek 10 µg/l powyżej 50 lat) ANGIO - TK: preferowana metoda diagnostyczna ZP duża czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych i segmentowych (70-100%) trudność w wykryciu zmian w tętnicach subsegmentowych, duże znaczenie TK wielorzędowej ujemny wynik jednorzędowej TK powinien być potwierdzony za pomocą USG żył kk. dolnych, głównie w przypadku ZP nie-wysokiego ryzyka CIĄŻA Za górną granicę w odniesieniu do niebezpieczeństwa uszkodzenia płodu uważa się wartość 50 msv ( mgy). Konwencjonalna angiografia płuc ekspozycja płodu (2,2 3,7 msv). 5

6 ECHO SERCA: przydatne u osób niestabilnych brak cech przeciążenia PK z dużym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako przyczynę tej sytuacji pomoc w dalszej diagnostyce u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatne w ocenie prognostycznej czasami skrzeplina w PK może być widoczna echo przezprzełykowe może pokazać skrzeplinę w TP PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC : z użyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem 99m prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość) w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska swoistość) inne przyczyny ubytków perfuzji płuc preferowana u: pacjentów ambulatoryjnych z niskim prawdopodobieństwem klinicznym i prawidłowym RTG u młodych chorych (szczególnie kobiet) kobiet w ciąży u pacjentów z wywiadem anafilaksji po zastosowaniu środka kontrastowego i silnym dodatnim wywiadem alergicznym w ciężkiej niewydolności nerek u pacjentów ze szpiczakiem i paraproteinemią WENTYLACYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC : scyntygrafia wentylacyjna lub RTG klatki w połączeniu ze scyntygrafią perfuzyjną poprawa specyficzności badania stwierdzenie hipowentylacji jako przyczyny hipoperfuzji niezatorowej ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH: wykonywana rzadko, w trudnych przypadkach wykorzystywana w ukierunkowanym przezskórnym leczeniu ostrej ZP za pomocą cewników ANGIOGRAFIA RM: niska czułość, duży odsetek badań niejednoznacznych mała dostępność w większości placówek nie jest zalecana KOMPRESYJNE USG ŻYŁ KK. DOLNYCH: metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu z jednorzędową Angio-TK (zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych) użyteczne przy p-wskazaniu do TK: kontrast promieniowanie RTG KLATKI PIERSIOWEJ: zmiany obecne w większości przypadków nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP pomaga wykluczyć inne przyczyny występujące nieprawidłowości: powiększenie sylwetki serca płyn w jamie opłucnej uniesione kopuły przepony poszerzenie tętnicy płucnej ognisko niedodmy zagęszczenia miąższowe (w zawale płuca ograniczone, trójkątne zacienienie, niedodma) 6

7 EKG: zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne (duża zmienność), zwykle mało typowe częstsze: tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2, V3) rzadsze: typ S I Q III T III wskutek poszerzenia prawej komory z rotacją serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa (IRBBB, RBBB) dekstrogram P pulmonale OCENA ROKOWANIA Wskaźniki kliniczne: wstrząs hipotensja Indeks ciężkości ZP (PESI, spesi) Wskaźniki obrazowe dysfunkcji PK: echo TK Markery przeciążenia lub uszkodzenia PK serca: BNP lub NT-proBNP Tn I lub T OCENA ROKOWANIA OCENA ROKOWANIA Wskaźniki ryzyka Ryzyko wczesnego zgonu Kliniczne PESI klasa III-IV lub spesi 1 Dysfunkcja PK Wskaźniki sercowe Wysokie + (+) (+) (+) wysokie Pośrednie niskie / + / - - / - / + Niskie - - (-) (-) POSTĘPOWANIE W ZP WG RYZYKA LECZENIE ZP - CELE Algorytm diagnostyczny 1 Algorytm diagnostyczny 2 stabilizacja stanu ogólnego reperfuzja profilaktyka wtórna 7

8 LECZENIE ZP WYSOKIEGO RYZYKA HNF: i.v. bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn s) bolus IU, następnie IU/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn s) tromboliza i.v. fragmentacja, usuwanie skrzepliny embolektomia profilaktyka wtórna TROMBOLIZA rt-pa (alteplaza): i.v. schemat standard.: 100 mg w ciągu 2 godz. schemat przyśp.: 0,6 mg/kg w ciągu 15 min., maks. 50 mg Urokinaza: i.v. schemat przyśp.: 3 mln IU w ciągu 2 godz. schemat standard.: IU/kg w ciągu 10 minut, następnie IU/kg/godz. przez godz. Streptokinaza: i.v. schemat przyśp.: 1,5 mln IU w ciągu 2 godz. schemat standard.: IU w ciągu 30 minut, następnie 100,000 IU/godz. przez godz. LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO RYZYKA HDCz: s.c. enoksaparyna 1,0 mg/kg co 12 godz. lub 1,5 mg/kg co 24 godz. dalteparyna 100 IU/kg co 12 godz. lub 200 IU/kg co 24 godz. nadroparyna 86 IU/kg co 12 godz. lub 171 IU/kg co 24 godz. Fondaparynuks (inhibitor cz. Xa): s.c. [5 mg (m.c. < 50 kg) co 24 godz.] 7,5 mg (m.c kg) co 24 godz. 10 mg (m.c. > 100 kg) co 24 godz. LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO RYZYKA HNF (preferowana w NN): i.v. wg APTT Dabigatran: 2 x 150 mg od 6. dnia Apiksaban: 2 x 10 mg / 7 dni, dalej 2 x 5 mg Rywaroksaban: 2 x 15 mg /3 tyg.; dalej 1 x 20 mg p.o. profilaktyka wtórna PROFILAKTYKA WTÓRNA Antagoniści wit. K (acenokumarol, warfaryna): wczesny początek (dzień 1. leczenia p-krzepliwego), wyjątek chorzy niestabilni przez 5 dni łącznie z heparyną do czasu terapeut. INR przez 2 dni początek leczenia: warfaryna 10 mg/d lub acenokumarol 6 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR u osób > 60 r.ż. warfaryna 5 mg/d lub acenokumarol 4 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: zalecana wartość 2,0 3,0 Dabigatran, Apiksaban, Rywaroksaban HDCz preferowana w ZP u chorych na nowotwór złośliwy i w ciąży PROFILAKTYKA WTÓRNA leczenie długoterminowe (3 miesiące): ZP wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym czynnikiem przejściowym pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy): ZP i czynny nowotwór złośliwy pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z niskim ryzykiem krwawienia drugi epizod samoistnej ZP 8

9 PROFILAKTYKA WTÓRNA Trombofilia wrodzona - leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy) należy rozważyć u osoby: z antykoagulantem toczniowym z potwierdzonym niedoborem białka C lub S homozygotycznej pod względem czynnika V Leiden lub genu protrombiny G20210A (PTG20210A). POWIKŁANIA ZP zgon zapalenie płuc zawał płuca ropień płuca NP, NS (PK) nawrót ZP 9