Acta Haematologica Polonica Original Article 2006, 37, Nr 3 str LIDIA GIL, JANUSZ HANSZ, KRZYSZTOF SAWIŃSKI, MIECZYSŁAW KOMARNICKI

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Acta Haematologica Polonica Original Article 2006, 37, Nr 3 str LIDIA GIL, JANUSZ HANSZ, KRZYSZTOF SAWIŃSKI, MIECZYSŁAW KOMARNICKI Analiza czynników ryzyka infekcji w okresie ciężkiej granulocytopenii u chorych leczonych za pomocą transplantacji autologicznych komórek hematopoetycznych Risk factors analysis of infections complications during severe neutropenia after high dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation Katedra i Klinika Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego AM w Poznaniu Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. dr med. Mieczysław Komarnicki SŁOWA KLUCZOWE: Granulocytopenia Infekcje Transplantacja autologicznych komórek hematopoetycznych KEY WORDS: Neutropenia Infection Autologous stem cell transplantation STRESZCZENIE: Powikłania infekcyjne w okresie granulocytopenii występują u większości chorych poddanych wysokodawkowej terapii (WDT) i transplantacji autologicznych komórek hematopoetycznych (KH). W pracy oceniono częstość występowania infekcji, ich charakterystykę oraz czynniki ryzyka zakażeń w okresie ciężkiej granulocytopenii u 274 chorych w wieku 35 (6-67) lat po leczeniu WDT. Badaniem objęto chorych na chłoniaki nieziarnicze i ziarnicze, szpiczaka plazmocytowego, ostrą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę limfoblastyczną i przewlekłą białaczkę szpikową. Stosowano różne programy terapii ablacyjnej, przeszczepiano KH szpiku i krwi, u części pacjentów materiał transplantacyjny poddano selekcji negatywnej metodą immunomagnetyczną. Profilaktyka farmakologiczna infekcji obejmowała stosowanie norfloksacyny z azolami. Mediana czasu trwania granulocytopenii ciężkiej i bardzo ciężkiej wynosiły odpowiednio 16 i 9 dni. Powikłania infekcyjne wystąpiły u 250 (91%) chorych: izolowana gorączka u 124 (45%), zakażenia potwierdzone mikrobiologicznie u 104 (38%), a klinicznie u 22 (8%). Infekcje udokumentowane mikrobiologicznie spowodowane były przez bakterie Gram-dodatnie w 57% przypadków, Gram-ujemne w 35%, a przez drożdżaki u 8% chorych. Rozpoznanie choroby, rodzaj terapii ablacyjnej i rodzaj przeszczepianego materiału nie miały wpływu na wystąpienie i charakter infekcji. Wykazano korelację pomiędzy wystąpieniem zakażenia, a czasem trwania bardzo ciężkiej granulocytopenii. SUMMARY: Infections complications occur in most patients (pts) receiving high dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). We analyzed infections during neutropenia after autohsct in 274 pts (median age 35, range 6-67) with Hodgkin disease, non- Hodgkin lymphoma, multiple myeloma, acute myelogenous leukemia, acute lymphoblastic leukemia and chronic myelogenous leukemia. Patients were treated with different conditioning regi-

2 132 L. GIL i wsp. mens and transplanted with bone marrow or peripheral blood stem cells. Anti-infection prophylaxis included fluconazole or ketoconazol and norfloxacin. Median duration of severe and very severe neutropenia were 16 and 9 days, respectively. Infection complications occurred in 250 pts: fever of unknown origin 124 (45%), microbiologically documented infection 104 (38%), clinically documented infection 22 (8%) pts. Gram positive cocci were the most frequently isolated pathogen (57%), followed by Gram-negative ones (35%). Fungal infections were proven in 8% pts and caused by Candida sp. There were no differences with respect to the type and incidence of infection between pts with different hematological malignacies, different conditioning regimens and source or manipulation of transplanted material. Duration of infection correlated with the length of very severe neutropenia. WSTĘP Transplantacja autologicznych komórek hematopoetycznych (KH) poprzedzona wysokodawkową terapią (WDT) jest współcześnie leczeniem z wyboru wielu chorób krwi, zwłaszcza nowotworowych. Najczęściej przeszczepienia autologicznych KH przeprowadza się u chorych na chłoniaki nieziarnicze i ziarnicze, szpiczaka plazmocytowego oraz ostre białaczki (1). Wyższą skuteczność tego leczenia w porównaniu do terapii standardowej potwierdzają liczne badania randomizowane, prospektywne. Zgodnie z danymi z International Bone Marrow Transplant Registry wczesna śmiertelność okołotransplantacyjna jest obecnie niższa niż 5 15% i zależy głównie od choroby podstawowej, stanu biologicznego chorego oraz doświadczenia ośrodka transplantacyjnego (2). Związana jest przede wszystkim z toksycznym uszkodzeniem narządów przez WDT, zakażeniami i powikłaniami krwotocznymi. Toksyczność WDT, której dawki są 6 10 razy wyższe w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym, określają w odniesieniu do poszczególnych tkanek i narządów ustalenia World Health Organization oraz skala Bearmana (3, 4). U wszystkich chorych WDT uszkadza szpik, wywołując cytopenię trójukładową. U tak leczonych pacjentów granulocytopenia ciężka z liczbą neutrofili poniżej 0,5 G/l utrzymuje się 2 do 3 tygodnie. Pomimo stosowanej profilaktyki, w tym okresie u % pacjentów występują zakażenia, które bardzo szybko uogólniają się stanowiąc zagrożenie życia (5, 6). Obowiązującym standardem postępowania jest natychmiastowe wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum, nie czekając na identyfikację patogenu i określenie antybiogramu. Skuteczność takiego postępowania potwierdzają liczne próby kliniczne, a śmiertelność z powodu zakażeń w czasie ciężkiej granulocytopenii jest obecnie mniejsza niż 10% (7). Związek pomiędzy głębokością neutropenii i czasem jej trwania, a ryzykiem powikłań infekcyjnych jest w piśmiennictwie dobrze udokumentowany (8). Wśród innych czynników wpływających na wzrost ryzyka infekcji wymienia się zaburzenia immunologiczne wynikające z choroby nowotworowej lub stosowanego leczenia, uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego pod wpływem chemio- lub radioterapii oraz obecność centralnych cewników naczyniowych. Charakterystyka zakażeń i analiza czynników sprzyjających ich występowaniu u chorych po WDT i transplantacji KH jest istotna dla opracowania właściwej profilaktyki infekcji i programu antybiotykoterapii empirycznej.

3 Analiza czynników ryzyka infekcji 133 Celem pracy jest ocena częstości występowania powikłań infekcyjnych i ich charakterystyka oraz określenie czynników ryzyka zakażeń w okresie ciężkiej granulocytopenii u chorych na schorzenia rozrostowe układu krwiotwórczego leczonych wysokodawkową terapią wspomaganą transplantacją autologicznych komórek hematopoetycznych. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 274 chorych, leczonych w latach za pomocą WDT i transplantacji autologicznych KH. W badanej grupie było 118 kobiet i 156 mężczyzn w wieku od 6 do 67 lat, średnio 35 lat. Stu dwudziestu ośmiu chorych było leczonych z powodu ziarnicy złośliwej (ZZ), 41 chłoniaka nieziarniczego (CHN), 41 szpiczaka plazmocytowego (SZP), 40 ostrej białaczki szpikowej (OBSZ), 13 ostrej białaczki limfoblastycznej (OBL) oraz 11 przewlekłej białaczki szpikowej (PBSZ). Ich charakterystykę przedstawiono w tabeli 1. Rozpoznanie Płeć; kobiety/ mężczyźni Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patients characteristics Wiek; średnia (zakres) lata Czas od rozpoznania do transplantacji; średnia (zakres) miesiące Zaawansowanie lub faza choroby/liczba chorych Ziarnica złośliwa 57/71 28 (13-59) 34 (12-156) I-1/II-29/III-53/IV- 45 Chłoniaki nieziarnicze 16/25 37 (6-57) 16 (3-72) II-10/III-10/IV-21 Szpiczak plazmocytowy 17/24 53 (25-67) 13 (6-34) I-5/II-11/III-25 Ostra białaczka szpikowa 18/22 36 (16-56) 10 (3-22) CR1-33/CR2-5/>CR2-2 Ostra białaczka limfblastyczna 4/9 23 (17040) 9,5 (5-14) CR1-12/CR2-1 Przewlekła białaczka szpikowa 5/9 33 (16-51) 8 (5-24) przewlekła-10 / akceleracja-1 Do przeszczepienia kwalifikowano chorych w oparciu o wyniki badań wieloośrodkowych i wytyczne European Group for Blood and Marrow Transplantation. Stosowano powszechnie przyjęte definicje remisji choroby, oporności i wznowy oraz opracowania prognostyczne. U wszystkich chorych przeprowadzano ocenę stanu ogólnego, wydolności poszczególnych narządów i stopnia zaawansowania choroby podstawowej oraz analizę współistniejących schorzeń. Badania serologiczne w kierunku chorób wirusowych obejmowały: antygen HBs i przeciwciała anty-hbc, przeciwciała anty- -CMV, anty-hiv, anty-hcv. Stosowano różne programy wysokodawkowej terapii, które przedstawiono w tabeli 2. U 117 chorych przeszczepiono komórki hematopoetyczne pozyskane ze szpiku w dawce 3,3 (1,4 7,0) 10 6 /kg komórek CD34+, a u 157

4 134 L. GIL i wsp. KH krwi, w dawce 5,1 (1,5 26) 10 6 /kg. Przeszczepiany materiał u 91 pacjentów poddano selekcji negatywnej metodą immunomagnetyczną z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych (9). Program DexaBEAM (zmodyfikowany) Tabela 2. Wysokodawkowa terapia Table 2. High dose therapy deksametazon 168 mg/m 2, karmustyna 300 mg/m 2, etopozyd 800 mg/m 2, arabinozyd cytozyny 6000 mg/m 2, melfalan 140 mg/m 2 Liczba chorych 152 BuCy2 busulfan 16 mg/kg po; cyklofosfamid 120 mg/kg iv 56 BuCy2VP-16 busulfan 16 mg/kg; etopozyd 2000 mg/m 2 ; cyklofosfamid mg/kg TBI+Cy cyklofosfamid 120 mg/kg; napromienienie całego ciała 12 Gy 5 w dawkach frakcjonowanych CBV karmustyna 350 mg/m 2 ; etopozyd 800 mg/m 2 ; cyklofosfamid mg/m 2 Metylprednizolon + metylprednizolon 9000 mg: melfalan 200 mg/m 2 : 41 Melfalan TBI - (total body irradiation) naświetlanie całego ciała Wszyscy chorzy w okresie okołotransplantacyjnym przebywali w jednoosobowych izolatkach od doby poprzedzającej rozpoczęcie terapii ablacyjnej do rekonstytucji krwiotworzenia. W profilaktyce infekcji stosowano norfloksacynę mg oraz ketokonazol 1 x 400 mg (do 1992 roku) lub flukonazol mg doustnie do czasu wzrostu liczby granulocytów powyżej 0,5 G/l lub zmiany terapii w związku z wystąpieniem zakażenia. Stosowano dietę z wykluczeniem surowych produktów. Zakażenie u chorych w okresie ciężkiej granulocytopenii oraz u chorych, u których przewidywano obniżenie się liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l w ciągu 48 godzin, rozpoznawano w przypadku: 1) wystąpienia izolowanej gorączki (FUO, fever of unknown origin); 2) miejscowych objawów infekcji o charakterze owrzodzeń w obrębie błon śluzowych, nacieków zapalnych skóry, zapalenia płuc, biegunki; 3) w przypadku nagłego, trudnego do wytłumaczenia, pogorszenia stanu ogólnego. Gorączkę definiowano zgodnie z kryteriami European Organization for Research on Treatment of Cancer jako jednorazowy wzrost temperatury mierzonej w jamie ustnej powyżej 38,3 C lub 38 C utrzymującą się ponad 1 godzinę (10). U każdego chorego z infekcją w okresie głębokiej granulocytopenii przeprowadzano wnikliwe badanie klinicznie, wykonywano badania mikrobiologiczne, laboratoryjne i radiologiczne. Analiza statystyczna Do oceny różnic cech niekategorycznych pomiędzy grupami stosowano test nieparametryczny U Manna-Whitneya dla zmiennych niepowiązanych. Dla liczby grup większej od dwóch zastosowano test Kruskala-Wallisa, będący nieparametrycznym odpowiednikiem jednoczynnikowej analizy wariancji dla prób niepowiązanych. Różnice

5 Analiza czynników ryzyka infekcji 135 cech kategorycznych pomiędzy grupami oceniono testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera. Związki pomiędzy parametrami natury ilościowej badano przy pomocy analizy korelacji, a siłę związków określano przy pomocy współczynników korelacji rang Spearmana (11). Za statystycznie znamienne przyjęto wartości p<0,05. WYNIKI Rekonstytucja hematopoezy W badanej grupie 274 chorych rekonstytucja hematopoezy wystąpiła u 252 (92%) pacjentów. U 12 chorych (4,4%) nie doszło do przyjęcia przeszczepu, a 10 (3,6%) zmarło przed upływem trzech tygodni od transplantacji komórek macierzystych. Wzrost liczby granulocytów powyżej 0,5 G/l po przeszczepieniu KH krwi wystąpił w +13 (7 39), a szpiku w +19 (11 62) dobie. Różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,001). Wzrost liczby płytek krwi powyżej 20 G/l wystąpił w +15 (2 63) dobie po przeszczepieniu KH krwi i w +20 (10 120) dobie po podaniu KH szpiku (p<0,001). Mediana czasu trwania granulocytopenii ciężkiej <0,5 G/l i bardzo ciężkiej 0,1 G/ l wynosiły odpowiednio: 16 (4 80) oraz 9 (2 80) dni. Czas trwania granulocytopenii ciężkiej: 11 (7 30) vs 14 (1 36) dni i bardzo ciężkiej: 8 (4 20) vs 9 (2 33) dni, u chorych na ZZ, a granulocytopenii ciężkiej u chorych na OBSZ: 15 (10 39) vs 17 (12 62) dni, były statystycznie znamiennie krótsze po przeszczepieniu KH krwi (p<0,001, test Manna-Whitneya). U chorych na SZP, u których zastosowano wyłącznie przetoczenie KH krwi czas trwania neutropenii bardzo ciężkiej był najkrótszy 6 (2 13) dni; najdłuższy natomiast po przeszczepieniu KH szpiku u chorych na PBSZ 26 (4 30) dni. Występowanie i charakterystyka infekcji Wśród analizowanych 274 pacjentów powikłania infekcyjne w okresie ciężkiej granulocytopenii wystąpiły łącznie u 250 (91%). Mediana czasu rozpoznania zakażenia wynosiła 4 ( 3 do +19) dni po przeszczepieniu KH, a mediana czasu utrzymywania się infekcji 8 (1-33) dni. Stwierdzono istnienie korelacji pomiędzy okresem utrzymywania się infekcji i czasem trwania granulocytopenii bardzo ciężkiej (p<0,001, r=0,317, test korelacji Spearmana). Wśród 250 chorych z zakażeniami dodatnie wyniki badań mikrobiologicznych uzyskano w 104 przypadkach. W pozostałych 124 nie stwierdzono innych, poza gorączką, objawów zakażenia oraz nie uzyskano potwierdzenia bakteriologicznego. U 22 chorych wystąpiły zlokalizowane objawy infekcji lub objawy zakażenia uogólnionego ze wstrząsem septycznym. W grupie chorych z infekcjami udokumentowanymi mikrobiologicznie u 88 (84%) chorych stwierdzono bakteriemię, u 6 (5%) zakażenie krwi o etiologii bakteryjnej i grzybiczej, u 5 (4%) zakażenie grzybicze, u 3 (2%) zakażenie bakteryjne układu moczowego. Zakażenia bakteryjne spowodowane były przez bakterie Gram-dodatnie w 57% (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enetrococcus faecium, Corynebacterium jejkeium) i bakterie Gramujemne w 35% przypadków (Stenotrophomonas maltofilia, Pseudomonas aeruginosa,

6 136 L. GIL i wsp. Acinetobacter baumani, Enterobacter cloace, Escherichia coli, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae). Potwierdzone zakażenia grzybicze spowodowane były przez drożdżaki (Candida albicans 4%, Candida glabrata 2%, Candida krusei 2%). Infekcja wirusowa Herpes simplex wystąpiła u 18 (17%) chorych jednocześnie z zakażeniami o etiologii bakteryjnej. U 2 (1%) chorych rozpoznano ciężką, uogólnioną postać półpaśca. W grupie 104 chorych z udokumentowanymi mikrobiologicznie zakażeniami rozpoznano 80 (77%) infekcji odcewnikowych. Czas trwania zakażenia był znamiennie dłuższy u pacjentów z infekcjami udokumentowanymi mikrobiologicznie w porównaniu z grupą FUO i grupą zakażeń udokumentowanych klinicznie (p<0,001). Nie stwierdzono innych różnic pomiędzy analizowanymi grupami (tabela 3). Tabela 3. Charakterystyka chorych z powikłaniami infekcyjnymi Table 3. Characterisc of patients with infectious complication Przebieg bez FUO Infekcje udokumentowane mikrobiologicznie Infekcje udokumentowane p infekcji klinicznie Liczba chorych Płeć; kobiety / mężczyźni 16/8 49/75 43/61 10/12 0,836 Wiek; mediana (zakres) 36 (16-67) 32 (14-67) 35 (6-66) 36 (16-5) 0,280 KH krwi / KH szpiku 16/8 70/54 63/41 9/13 0,230 CD34+ ( 10 6 /kg) 5,6 (1,5-19) 4,4 (2-11) 4,9 (1,4-26) 5,6 (2,3-12) 0,370 ANC<0,1G/l (dni) 9 (2-28) 10 (2-80) 9 (1-28) 8 (2-24) 0,280 ANC<0,5G/l (dni) 15 (7-43) 16 (7-80) 15 (1-39) 17 (9-50) 0,496 Czas trwania infekcji (dni); mediana 8 (2-28) 10 (2-33) 8 (2-28) 0,001 mediana (zakres) FUO (fever of unknown origin) gorączka nieznanego pochodzenia; ANC (absolute neutrophil count) bezwzględna liczba neutrofili); KH komórki hematopoetyczne Występowanie infekcji w poszczególnych latach przedstawiono na rycinie 1. liczba chorych liczba transplantacji autologicznych KH FUO infekcje udokumentowane mikrobiologicznie infekcje udokumentowane klinicznie

7 Analiza czynników ryzyka infekcji 137 FUO (fever of unknown origin) gorączka nieznanego pochodzenia Ryc. 1. Występowanie zakażeń w okresie głębokiej granulocytpenii w latach Fig. 1. Occurence of infection during neutropenia in years Analiza czynników wpływających na występowanie zakażeń w okresie ciężkiej granulocytopenii Częstość występowania powikłań infekcyjnych w zależności od rozpoznania, stosowanej terapii wysokodawkowej i rodzaju materiału przeszczepianego przedstawiono w tabeli 4. Nie wykazano statystycznych różnic pomiędzy poszczególnymi grupami (test chi-kwadrat). Czas trwania infekcji był zróżnicowany w zależności od rozpoznania, najkrótszy u chorych na SZP, a najdłuższy u pacjentów z PBSZ (p=0,001, test Kruskala-Wallisa). Wykazano także statystycznie znamienne różnice wśród chorych leczonych wg różnych programów WDT (p=0,007, test Manna-Whitneya). Objawy zakażenia utrzymywały się najkrócej u chorych leczonych za pomocą Melfalanu z Metylprednizolonem, który stosowano w przypadku SZP. Czas trwania infekcji był natomiast najdłuższy u chorych na OBSZ i PBSZ leczonych z zastosowaniem BuCy2VP- 16. Także mediana czasu trwania infekcji po przeszczepieniu KH krwi była znamiennie krótsza w porównaniu z medianą czasu po transplantacji KH szpiku (p=0,046, test Manna-Whitneya) i podobnie mediana czasu trwania zakażenia wśród chorych po przeszczepieniu KH poddanych selekcji wyniosła 7 (1 20) dni, a komórek niefrakcjonowanych 8 (1 33) dni (p=0,034, test Manna-Whitneya). Chorym, u których nie wystąpiły powikłania infekcyjne przeszczepiono większą liczbę komórek CD34+: 4,8 (1,5 19) 10 6 /kg vs 4,4 (1,4-26) 10 6 /kg, jednak różnica ta nie miała znamienności statystycznej (p=0,469, test Manna-Whitneya). Nie wykazano różnic w dawce mononuklearów pomiędzy obiema grupami: 2,7 (1,8 3,5) 10 8 /kg vs 2,7 (1,0 28) 10 8 /kg. Tabela 4. Występowanie zakażeń w zależności od rozpoznania, terapii wysokodawkowej i rodzaju materiału transplantacyjnego Table 4. Infection incidence with respect to diagnosis, conditioning regimen and transplanted material Rozpoznanie Powikłania infekcyjne; liczba chorych (%) Czas trwania infekcji; mediana (zakres), dni Ziarnica złośliwa 118 (92%) 8 (1-28) Chłoniaki nieziarnicze 39 (95%) 7 (1-20) Ostra białaczka szpikowa 37 (92,5) 7 (1-24) Szpiczak plazmocytowy 35 (85%) 5 (1-17) Ostra białaczka limfoblastyczna 13 (100%) 10 (3-16) Przewlekła białaczka szpikowa 9 (81%) 11 (1-33) Wysokodawkowa terapia DexaBEAM 140 (92%) 8 (1-28) BuCy2 51 (91%) 7,5 (1-33) Melfalan+Metylprednisolon 35 (85,3%) 5 (1-17) BuCy2VP16 13 (92,8%) 11 (1-18) CBV 6 (100%) 6,5 (5-20) TBI+Cy 5 (100%) 8 (3-10)

8 138 L. GIL i wsp. Przeszczepiany materiał KH szpiku/ KH szpiku 108 (92%) / 142 (90%) 7 (1-28) / 8 (1-33) bez selekcji / selekcja negatywna 168 (92%) / 82 (90%) 7 (1-20) / 8 (1-33) TBI (total body irradiation) naświetlanie całego ciała; KH komórki hematopoetyczne Analiza zgonów chorych w przebiegu infekcji w okresie granulocytopenii Wśród 124 pacjentów z izolowaną gorączką 5 (4%) chorych zmarło z powodu infekcji. W grupie 22 chorych z infekcjami udokumentowanymi klinicznie śmiertelność z powodu zakażeń wyniosła 23%: 5 chorych zmarło z powodu zapalenia płuc lub w obrazie wstrząsu septycznego. W grupie 104 chorych z zakażeniami udokumentowanymi mikrobiologicznie 7 (7%) chorych zmarło z powodu zapalenia płuc (3 chorych) i wstrząsu septycznego (4 chorych). Częstość zgonów z powodu zakażeń w grupie pacjentów z infekcjami udokumentowanymi klinicznie była znamiennie wyższa niż wśród chorych z FUO (p=0,007; test Fishera) i w grupie pacjentów z zakażeniami udokumentowanymi mikrobiologicznie (p=0,035; test Fishera). Częstość niepowodzeń nie różniła się istotnie pomiędzy grupami pacjentów z FUO i z zakażeniami udokumentowanymi mikrobiologicznie (p=0,36; test Fishera). DYSKUSJA Badaniem objęto 274 chorych poddanych WDT wspomaganej transplantacją autologicznych KH. Analizowana grupa była heterogenna pod względem wieku, rozpoznania i zaawansowania choroby, leczenia prowadzonego przed transplantacją, zastosowanej terapii ablacyjnej i materiału transplantacyjnego. U wszystkich leczonych pacjentów pod wpływem WDT wystąpiła ciężka granulocytopenia trwająca średnio 16 dni. Zgodnie z przyjętymi kryteriami kwalifikowali się oni do grupy wysokiego ryzyka powikłań infekcyjnych (12, 13). W przedstawionej grupie pacjentów zakażenia w okresie ciężkiej neutropenii wystąpiły u 250 (91%) chorych, pomimo prowadzenia profilaktyki za pomocą norfloksacyny i azoli. Podobne obserwacje są publikowane przez wielu autorów, chociaż istnieją doniesienia o niższym, 35 75% odsetku powikłań infekcyjnych (5, 14). Profilaktyka z zastosowaniem fluorochinolonów zmniejsza ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi, nie ma jednak wpływu na śmiertelność związaną z infekcjami (15, 16). Stosowanie flukonazolu redukuje możliwość wystąpienia inwazyjnych grzybic spowodowanych przez wrażliwe na lek drożdżaki i zmniejsza śmiertelność związaną z zakażeniami grzybiczymi. Narastanie oporności wśród bakterii i grzybów spowodowało jednak, że obecnie nie prowadzi się rutynowo profilaktyki farmakologicznej u chorych poddawanych transplantacji autologicznych KH (15). W analizowanym materiale, zakażenia w okresie głębokiej granulocytopenii podzielono zgodnie z wytycznymi Infectious Disease Society of America (10). Największą grupę stanowiło 124 (45%) chorych z FUO. Mikrobiologicznie infekcje potwierdzono u 104 (38%) chorych. Zbliżone, a nawet niższe wyniki uzyskuje się w większości ośrodków na świecie pomimo postępu w zakresie diagnostyki bakteriologicznej i mykologicznej (17). Porównując pacjentów w poszczególnych grupach stwierdzono

9 Analiza czynników ryzyka infekcji 139 znamiennie statystycznie dłuższy czas trwania zakażeń pośród chorych z infekcjami udokumentowanymi mikrobiologicznie. Spostrzeżenia te potwierdzają obserwacje innych autorów o szybszym ustępowaniu objawów infekcji wśród pacjentów z FUO (6, 18). Podobnie jak w innych badaniach, infekcje rozpoznawano zwykle w +4 dobie po przeszczepieniu komórek macierzystych (6). Najczęstszą przyczyną zakażeń wśród chorych z infekcjami udokumentowanymi mikrobiologicznie były bakterie Gram-dodatnie, a wśród nich metycylinooporne gronkowce koagulazo-ujemne. Infekcje te przebiegały z bakteriemią, związaną głównie z obecnością cewników naczyniowych. Dominującą rolę bakterii Gram-dodatnich w etiologii zakażeń w neutropenii obserwuje się od około 20 lat i zjawisko to wiąże się z powszechnym stosowaniem cewników naczyniowych, selektywną profilaktyką z zastosowaniem fluorochinolonów, a także uszkodzeniem śluzówek jamy ustnej pod wpływem radio- czy chemioterapii. Szczególnie niepokojącym zjawiskiem notowanym w ostatnim okresie jest pojawienie się i rozprzestrzenianie niebezpiecznych mechanizmów oporności wśród bakterii. Należy tu wymienić przede wszystkim gronkowce oporne na metycylinę oraz wankomycynooporne enterokoki. Od kilku lat pojawiają się też doniesienia o izolowaniu gronkowców metycylinoopornych, o obniżonej wrażliwości na glikopoeptydy. Bakterie Gram-ujemne były główną przyczyną zakażeń w neutropenii w latach 70-tych i 80-tych. Obecnie infekcje te występują rzadziej, ale 50% śmiertelność jest ciągle wysoka. Najczęstszą przyczyną zakażeń pozostają Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i Klebsiella sp. Ostatnio w niektórych ośrodkach hematologicznych i transplantacyjnych obserwuje się wzrost zakażeń wywołanych bakteriami Gram-ujemnymi: Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia. W badanej grupie zakażenia Gram-ujemne wystąpiły u 35% chorych, z dominacją Stenotrophomonas maltofilia, spowodowaną dość częstym stosowaniem karbapenemów w naszym ośrodku. Do najbardziej niepokojących mechanizmów oporności dotyczących bakterii Gram-ujemnych należy uznać nowe beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym wśród pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae. Zakażenia grzybicze rozpoznano u 8% chorych i były one spowodowane przez drożdżaki. Te obserwacje potwierdzają spostrzeżenia innych autorów o niskim ryzyku infekcji grzybiczych u chorych po WDT i transplantacji autologicznych KH (5, 6). Na skutek szeroko prowadzonej w ostatnich latach profilaktyki z zastosowaniem flukonazolu, istotnie zmniejszyła się liczba zakażeń Candida albicans, częściej występują jednak drożdżaki oporne na azole (19). Przeprowadzona analiza występowania zakażeń w okresie neutropenii w zależności od rozpoznania nie wykazała różnic znamiennych statystycznie u chorych na ZZ, CHN, OBSZ, SZP, OBL, PBSZ, pomimo że poszczególne schorzenia różnią się między sobą dynamiką przebiegu, współistnieniem zaburzeń odporności i sposobem leczenia. Podobne analizy dotyczące chorych poddawanych WDT, przeprowadzone przez innych autorów, dostarczyły zbliżone wyniki, zarówno w odniesieniu do rozpoznania, jak i zaawansowania choroby (5, 18). W badaniach własnych czas trwania infekcji był jednak znamiennie krótszy w grupie chorych na SZP, najdłuższy natomiast u pacjen-

10 140 L. GIL i wsp. tów z PBSZ. U chorych na SZP przeszczepiano KH krwi, co mogło mieć wpływ na czas rekonstytucji granulopoezy i skrócenie czasu trwania zakażenia. Wśród chorych, u których nie wystąpiły powikłania infekcyjne w czasie neutropenii, przeszczepiano większą liczbę komórek CD34+, jednak różnica ta nie miała istotności statystycznej, podobnie jak w odniesieniu do liczby mononuklearów. Nie stwierdzono także różnicy w częstości infekcji w okresie głębokiej granulocytopenii u chorych, u których przeszczepiono KH krwi i szpiku. Zastosowanie KH krwi powoduje szybszą rekonstytucję hematopoezy i skraca czas trwania granulocytopenii ciężkiej i bardzo ciężkiej, co wyraźnie uwidoczniono w badanej grupie chorych. Odsetek zakażeń występujących w czasie neutropenii po transplantacji komórek macierzystych wyizolowanych z krwi był podobny, jak po przeszczepieniu KH szpiku, krótszy był natomiast czas trwania infekcji. Zjawisko to obserwowano także w innych opracowaniach (6, 20, 21). Przeprowadzona u części chorych selekcja negatywna materiału transplantacyjnego za pomocą przeciwciał monoklonalnych, również nie miała wpływu na występowanie zakażeń w okresie neutropenii. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, oczyszczanie materiału transplantacyjnego poprzez usunięcie określonych subpopulacji limfocytów, powoduje opóźnioną rekonstytucję immunologiczną i wzrost ryzyka zakażeń wirusowych (22). Najczęściej są to powikłania późne. Pojedyncze doniesienia wskazują na zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w okresie granulocytopenii i dotyczą one przeszczepiania wyselekcjonowanych komórek CD34+ (23, 24). Nie wykazano różnic w zakresie występowania zakażeń w czasie głębokiej neutropenii u chorych leczonych według różnych programów WDT, ale poszczególne grupy pacjentów znacznie różniły się liczebnością. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na większy odsetek infekcji związany z dłuższą neutropenią u chorych leczonych z zastosowaniem naświetlania całego ciała (TBI, total body irradiation) (5). Podkreśla się znaczenie uszkodzenia śluzówek jamy ustnej i jelit w następstwie zastosowania WDT, zwiększającego ryzyko zakażeń bakteryjnych (Streptococcus viridans, pałki Gram-ujemne) i grzybiczych (Candida sp.). Uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej obserwuje się u % biorców przeszczepów KH. Zmiany w obrębie śluzówki jelit również dotyczą większości chorych poddawanych WDT, choć trudniej jest je prześledzić. Szczególnie istotny wpływ na rozwój zmian śluzówkowych ma arabinozyd cytozyny zastosowany w wysokich dawkach oraz TBI. Znaczenie mają także czynniki zależne bezpośrednio od chorego jak wiek, stan odżywienia, skład fizjologicznej flory w jamie ustnej i w przewodzie pokarmowym, higiena oraz schorzenia współistniejące (25). Najkrótszy czas trwania zakażenia w badanej grupie wykazano wśród chorych leczonych za pomocą melfalanu z metylprednizolonem. Była to grupa chorych na SZP, u których przeszczepiano prawie wyłącznie KH krwi. Najdłużej infekcje utrzymywały się u pacjentów leczonych według schematu BuCy2VP16. Byli to chorzy na PBSZ i OBSZ, z zaawansowanymi postaciami choroby. Przeprowadzone badania wykazały istnienie związku pomiędzy wystąpieniem infekcji i czasem jej trwania, a głębokością i okresem utrzymywania się granulocytopenii. Te obserwacje potwierdzają ciągle aktualne spostrzeżenia Bodey a i wsp., że czas

11 Analiza czynników ryzyka infekcji 141 trwania neutropenii jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań infekcyjnych, niezależnym od choroby podstawowej (8). WNIOSKI 1. Częstość powikłań infekcyjnych u chorych w okresie głębokiej neutropenii po wysokodawkowej terapii wspomaganej transplantacją autologicznych komórek hematopoetycznych jest wysoka i utrzymuje się na podobnym poziomie w okresie ostatnich 14 lat. Najczęściej rozpoznawana jest gorączka o nieustalonej przyczynie (FUO) i zakażenia udokumentowane mikrobiologicznie. 2. Częstość zakażeń w okresie ciężkiej granulocytopenii zależy przede wszystkim od czasu jej trwania, a nie jest zależna od choroby, rodzaju terapii ablacyjnej, pochodzenia komórek hematopoetycznych i selekcji negatywnej materiału transplantacyjnego. PIŚMIENNICTWO 1. Gratwohl A, Baldomero H, Passweg J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for hematological malignancies in Europe. Leukemia 2003; 17: Loberiza F. Report on state of the art in blood and marrow transplantation. IBMTR/ABMTR Newsletter 2003; Miller A. Recommendations for grading toxicity. Cancer 1981; 47: Bearman SI, Appelbaum FR, Buckner CD, et al. Regimen-related toxicity in patients undergoing bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1988; 6: Auner HW, Sill H, Mulabecirovic A, Linkesch W and Krause R. Infectious complications after autologous hematopoietic stem cell transplantation: comparison of patients with acute myeloid leukemia, malignant lymphoma, and multiple myeloma. Ann Hematol 2002; 81: Salazar R, Sola C, Maroto P, et al. Infectious complications in 126 patients treated with high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 1999; 23: Klastersky J. Empiric therapy for febrile granulocytopenic patients: no longer a challenge? Ann Oncol 1991; 2: Bodey GP, Buckley M, Sathe YS and Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966; 64: Sawinski K, Kozlowska-Skrzypczak M and Hansz J. Oczyszczanie metoda immunomagnetyczna preparatow szpiku/krwi, poprzedzajace przeszczepienie autologicznych komorek hematopoetycznych. Acta Haematol Pol 1997; 28 (supl. 3): Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: Moczko JA, Breborowicz GH, Tadeusiewicz R. Statystyka w badaniach medycznych. Warszawa: Springer PWN, Rolston KV. New trends in patient management: risk-based therapy for febrile patients with neutropenia. Clin Infect Dis 1999; 29:

12 142 L. GIL i wsp. 13. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18: Mossad SB, Longworth DL, Goormastic M, Serkey JM, Keys TF and Bolwell BJ. Early infectious complications in autologous bone marrow transplantation: a review of 219 patients. Bone Marrow Transplant 1996; 18: Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: Engels EA, Lau J and Barza M. Efficacy of quinolone prophylaxis in neutropenic cancer patients: a meta-analysis. J Clin Oncol 1998; 16: Klastersky J. Treatment of neutropenic infection: trends towards monotherapy? Support Care Cancer 1997; 5: Reich G, Mapara MY, Reichardt P, Dorken B and Maschmeyer G. Infectious complications after high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation: comparison between patients with lymphoma or multiple myeloma and patients with solid tumors. Bone Marrow Transplant 2001; 27: Wingard JR, Leather H. A new era of antifungal therapy. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: Wingard J, Leather H. Bacterial Infection. In: Blume KG, Forman SJ and Appelbaum F, eds. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. third ed: Blackwell Publishing, 2004: Linch DC, Milligan DW, Winfield DA, et al. G-CSF after peripheral blood stem cell transplantation in lymphoma patients significantly accelerated neutrophil recovery and shortened time in hospital: results of a randomized BNLI trial. Br J Haematol 1997; 99: Rutella S, Rumi C, Laurenti L, et al. Immune reconstitution after transplantation of autologous peripheral CD34+ cells: analysis of predictive factors and comparison with unselected progenitor transplants. Br J Haematol 2000; 108: Crippa F, Holmberg L, Carter RA, et al. Infectious complications after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2002; 8: Altes A, Sierra J, Esteve J, et al. CD34+-enriched-CD19+-depleted autologous peripheral blood stem cell transplantation for chronic lymphoproliferative disorders: high purging efficiency but increased risk of severe infections. Exp Hematol 2002; 30: O'Brien SN, Blijlevens NM, Mahfouz TH and Anaissie EJ. Infections in patients with hematological cancer: recent developments. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2003: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres do korespondencji: dr n.med. Lidia Gil Katedra i Klinika Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego Akademii Medycznej w Poznaniu Poznań ul. Szamarzewskiego 84 tel: lidia.gil@pharmanet.com.pl