Pułapki diagnostyki duszności i bólu w klatce piersiowej

Transkrypt

1 Pułapki diagnostyki duszności i bólu w klatce piersiowej Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

2 Duszność jest produktem OUN (wyłączenie świadomości znosi duszność) Zależy od indywidualnych cech OUN, a relacja pomiędzy jej przyczyną / nami a nasileniem jest niezwykle zróżnicowana

3 Duszność ma postać subiektywnego uczucia braku tchu, duszenia się braku możliwości pełnego oddechu ciasnoty w klatce piersiowej

4 DUSZNOŚĆ BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Duszność może być ekwiwalentem bólu w klatce piersiowej i odwrotnie

5 Pułapka 1 Ból w klatce piersiowej i duszność mogą współwystępować, maskować wzajemnie swoją obecność Badając przyczyny dominującego objawu nie można zaniedbywać diagnostyki przyczyn objawu o mniejszym nasileniu lub objawu zamaskowanego

6 Homeostaza ustrojowa OUN M e c h a n i k a CO 2 PŁUCA O 2 CO 2 krew O 2 SERCE Objętość płynu O 2 krew CO 2 O 2 MIĘŚNIE CO 2 NERKA HORMONY NERKA

7 mechanoreceptory płuc mechanoreceptory mięśni oddechowych i ścian klatki piersiowej Z A B H O M mechanoreceptory serca i dużych naczyń U R Z E O S OUN chemoreceptory zatok szyjnych O N A T A Z A chemo / metaboreceptory różnych obszarów narządowych KOREKTA

8 mechanoreceptory płuc DUSZNOŚĆ mechanoreceptory mięśni oddechowych i ścian klatki piersiowej Z A B H O M mechanoreceptory serca i dużych naczyń U R Z E O S OUN chemoreceptory zatok szyjnych O N A T A Z A chemo / metaboreceptory różnych obszarów narządowych Nieskuteczna korekta

9 Duszność Ból NARZĄDY

10 Duszność ma wiele przyczyn i są one wynikiem opóźnionej korekty zaburzeń homeostazy lub braku możliwości dokonania takiej korekty Przyczyny sercowo - naczyniowe Przyczyny płucne Metaboliczne Często występują łącznie (chronologia) Nerwowo - mięśniowe Hematologiczne Toksyczne Hormonalne Psychogenne

11 Pułapka 2 Mechanizm powstawania duszności jest często wieloczynnikowy (co jest przyczyną duszności u chorego z niewydolnością serca, ciężką niedokrwistością i BMI = 40 kg/m 2 ) Skupienie się na jednym mechanizmie i jego eliminacja nie jest gwarantem sukcesu

12 10% resorpcja przez układ chłonny 100% filtracja 90% resorpcja zwrotna tętnica K A P I L A R A żyła Równowaga Starlinga w fizjologii

13 Płuca 30% resorpcja przez układ chłonny 100% filtracja OBRZĘK 60% resorpcja zwrotna tętnica K A P I L A R A żyła Równowaga Starlinga w nadciśnieniu żylnym Redukcja odpływu Hipoksemia

14 Wszystkie tkanki tętnica K A P I L A R A żyła Hipoksemia Równowaga Starlinga w fizjologii Głęboka Hipoksemia

15 Wszystkie tkanki Redukcja dopływu tętnica K A P I L A R A żyła Równowaga Starlinga w zespole małego rzutu

16 Wszystkie tkanki tętnica K A P I L A R A Ciężka niedokrwistość żyła Równowaga Starlinga w niedokrwistości / zatruciu tlenkiem węgla

17 W rozpoznawaniu przyczyn duszności kluczowe znaczenie ma wielokierunkowy wywiad pod kątem potencjalnych przyczyn duszności Niezbędna jest ocena charakteru duszności Jedynie podczas wysiłku Napady w nocy Ortopnoe Trepopnoe Bendopnoe

18 Ortopnoe Oddech swobodny Brak komfortu, skrócenie oddechu, duszność po chwili Oddech swobodny Poprawa komfortu oddychania Brak Nasilona

19 TREPOPNOE Im większa rozstrzeń serca, wyższe ciśnienie napełniania LV bądź mniejsza pojemność minutowa, tym więcej czasu chorzy spędzają na prawym boku

20 Zmiany osłuchowe mogą być ograniczone do prawej strony Zmiany radiologicznie mogą być ograniczone do prawej strony Konsekwencja: Brak poprawnego rozpoznania, opóźnienie terapii Podejrzenie zapalenia płuc, zbędne leczenie antybiotykami

21 Pułapka 3 Brak rozpoznania niewydolności serca jako przyczyny duszności, niewłaściwe leczenie

22 Acute Saline Infusion Reduces Alveolar- Capillary Membrane Conductance and Increases Airflow Obstruction in Patients With Left Ventricular Dysfunction. Circulation 1999 Wzrost ciśnienie końcowo rozkurczowego indukuje obturację oskrzelową i może dawać podstawę do rozpoznawania POCHP

23 Pułapka 4 Rozpoznanie choroby płuc jako przyczyny duszności, niewłaściwe leczenie

24 Bendopnoe Wiązanie sznurowadeł powoduje duszność (nietolerancja pozycji ze zgięciem tułowia do przodu)

25 Badania dodatkowe użyteczne w rozpoznaniu przyczyny duszności EKG cechy przerostu jam Radiogram klatki piersiowej Spirometria Gazometria krwi tętniczej Podstawowe badania biochemiczne + TSH Ultrasonokardiografia Test spiroergometryczny Biomarkery

26 Użyteczna czwórka D-dimer test wysokoczuły (wykluczenie zatorowości płucnej) BNP / NTproBNP (wykluczenie / potwierdzenie niewydolności serca) Prokalcytonina (potwierdzenie infekcji) Troponina (wykluczenie / potwierdzenie OZW)

27 Starość Nietolerancja wysiłku Nieprawidłowa czynność serca (zwłaszcza HFpRF) Upośledzona czynność płuc Upośledzona czynność nerek Zaburzenia pokarmowe Hipogonadyzm Sarkopenia i dysfunkcja mięśni Osteopenia Upośledzone funkcje poznawcze Niedokrwistość i spadek odporności Liczne choroby współwystępujące Wysokie prawdopodobieństwo interakcji lekowych Niska jakość życia Krótki oczekiwany czas życia

28 Przyczyny bólu w klatce piersiowej Choroba niedokrwienna serca (OZW) Zatorowość płucna (7% poprawnych rozpoznań przed zgonem) Ostre zespoły aortalne (rozwarstwienie, krwiak etc.) Choroby przełyku Choroby osierdzia i opłucnej z odmą opłucnową Choroby ściany klatki piersiowej Choroby śródpiersia Nerwica i choroby psychiatryczne

29 Pułapka 6 Najważniejszą pułapką w diagnostyce bólu w klatce piersiowej jest zamknięcie się we własnej specjalności Prof. Antoni Prusiński: Diagnostykę bólu głowy rozpoczynajcie od przyczyn pozaneurologicznych

30 Troponiny u zdrowych ludzi przyczyna obecności Jako przyczynę obecności troponin u osób zdrowych podaje się fizjologiczną odnowę tkanki miokardium. Evidence for Cardiomyocyte Renewal in Humans Olaf Bergmann, Ratan D. Bhardwaj, Samuel Bernard, Science 2009:324;5923:

31 TnT hs dystrybucja pomiarów zdrowej populacji czuły test zwykły test Giannitsis E., et al.. Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay; Clin Chem 2010

32 TnT hs dystrybucja pomiarów zdrowej populacji PRAWIDŁOWA PRZEBUDOWA 99 percentyl 14 ng/l COŚ USZKADZA SERCE!!! Giannitsis E., et al.. Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay; Clin Chem 2010

33 Co może uwolnić troponiny? Każda postać niewydolności serca Wysokie nadciśnienie, przełom Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia Zatorowość płucna, (czynnik stratyfikacji ryzyka) Znaczny przerost lewej komory Arytmie, szczególnie tachyarytmie

34 Co może uwolnić troponiny? Elektryczny udar serca (kardiowersja, ablacja, interwencje ICD) Mechaniczny uraz (resuscytacja, uderzenie w klatkę piersiową, zabieg operacyjny) Zdestabilizowana cukrzyca Posocznica Ostre choroby neurologiczne Ostry stres (hipotonia, hipoksemia, kwasica, krwawienie, oparzenie)

35 Pułapka 7 Zwiększone stężenie troponin oznaczonych testem o dużej czułości nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zawału!!!!!!!!!!!!!!!!. Nawet jeśli stężenie troponiny jest bardzo wysokie

36 36 Troponiny nie są elementem rozpoznania zawału STEMI

37

38 38 Wytyczne NSTEMI 2015

39 Wytyczne ESC 2015 Algorytm 1 godzinnego wykluczania i potwierdzania zawału z wykorzystaniem oznaczeń hstnt Roche Wykluczenie Przy przyjęciu < 5 ng/l lub Przy przyjęciu < 12 ng/l oraz Każda inna kombinacja wymaga obserwacji i wykonania oznaczenia po 3 godzinach Potwierdzenie Przy przyjęciu > 52 ng/l lub Przyrost po 1 h> 5 ng/l Przyrost 1 h < 3 ng/l 39

40 Podsumowanie Ból w klatce piersiowej i duszność są subiektywnymi odczuciami i mogą maskować się wzajemnie Duszność ma wiele przyczyn, często różne mechanizmy występują łącznie Rozpoznanie przyczyny duszności i bólu wymaga wieloaspektowego wywiadu i badania uwzględniającego wiele możliwości. Rozpoczynać należy od wykluczania najgroźniejszej możliwości Użycie testów troponinowych wysokiej czułości w oderwaniu od kliniki jest przyczyną wielu błędów diagnostycznych