Rozwój metod screeningu, diagnostyki oraz postępowania z nieprawidłowym rozmazem cytologicznym

Transkrypt

1 GinPolMedProject 3 (53) 2019: ARTYKUŁ POGLĄDOWY Rozwój metod screeningu, diagnostyki oraz postępowania z nieprawidłowym rozmazem cytologicznym Wojciech Homola (ABCDEF), Tomasz Fuchs (ABDEF), Michał Pomorski (ADEF), Anna Rosner-Tenerowicz (BDEF), Mariusz Zimmer (ADEF) II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D) Interpretacja Danych (E) Przygotowanie Rękopisu (F) Gromadzenie Piśmiennictwa (G) Gromadzenie Funduszy Rak szyjki macicy (RSM) jest znaczącym problemem onkologicznym zarówno z punktu widzenia profilaktyki pierwotnej i wtórnej, jak i diagnostyki pogłębionej nieprawidłowych wyników cytologii szyjki macicy. Nowotwór ten jest czwartym najczęściej diagnozowanym rakiem oraz czwartą przyczyną zgonów w przebiegu choroby nowotworowej u kobiet z liczbą zachorowań bliską i liczbą zgonów w 2018 r. na świecie. W Polsce w 2018 roku zdiagnozowano 2622 nowych przypadków RSM i odnotowano 1550 zgonów w przebiegu tej choroby. Wskaźniki zapadalności i śmiertelności na RSM sukcesywnie spadają, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych, z powodu eliminacji czynników ryzyka, poprawy warunków socjoekonomicznych i higienicznych oraz wprowadzenia programów skryningowych. Do metod profilaktyki raka szyjki macicy zalicza się techniki profilaktyki pierwotnej (unikanie zakażenia wirusem HPV, szczepienia przeciwko HPV) i profilaktyki wtórnej (badanie cytologiczne oraz inne nowoczesne metody wykrywania stanów przedrakowych). Prowadzenie badań przesiewowych u osób zdrowych ma na celu wczesne wykrycie choroby umożliwiające wczesne rozpoczęcie skutecznego leczenia. Obecnie w profilaktyce RSM powszechnie stosuje się badanie cytologiczne. Jednak ze względu na niską czułość i swoistość tego testu prowadzi się badania nad rozwojem nowych metod diagnostyki pogłębionej, które precyzyjnie, szybko i tanio wykryją stan przedrakowy szyjki macicy. Oprócz badania cytologicznego, wśród obiecujących technik skryningu oraz diagnostyki pogłębionej wymienia się metody barwienia w oparciu o receptor folianowy, skanowanie strefy przejściowej urządzeniem ZedScan, automatyczną ocenę wizualną obrazu szyjki macicy wybarwionej 3-5% kwasem octowym i wykorzystanie aktywnych jonów srebra w postępowaniu z przewlekłym stanem zapalnym szyjki macicy i nieprawidłowym rozmazem cytologicznym. Nowe metody badane w praktyce klinicznej w II Katedrze i Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu podnoszą znacznie czułość i swoistość wykrywania zmian CIN2+. W pracy zaprezentowano nowe techniki skryningu oraz diagnostyki pogłębionej na tle wyników oferowanych przez badanie cytologiczne oraz doświadczeń własnych. Mnogość obecnie badanych metod pogłębionego skryningu w kierunku RSM jest obiecująca i budzi nadzieję, że cytologia zostanie wkrótce uzupełniona o bardziej precyzyjne badania. Prezentowane metody mają wspólne zalety - są nieinwazyjne, proste do przeprowadzenia, a wynik dostępny jest w czasie rzeczywistym. Prace nad nowymi technikami mogą pozwolić na rozwój i rozpowszechnienie skutecznych badań przesiewowych RSM w Polsce, gdzie zachorowalność na ten nowotwór jest nadal wysoka w porównaniu z innymi krajami Europy. Słowa kluczowe: nieprawidłowa cytologia; stan zapalny; opór elektryczny nabłonka szyjki; automatyczna ocena wizualna szyjki macicy; jony aktywnego srebra; receptory folianowe Adres do korespondencji: Wojciech Homola II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Borowska 213; Wrocław wojtek.homola@gmail.com Liczba słów: 1826 Tabele: 0 Ryciny: 1 Piśmiennictwo: 32 Received: Accepted: Published: WSTĘP Rak szyjki macicy (RSM) jest nadal znaczącym problemem onkologicznym zarówno z punktu widzenia profilaktyki pierwotnej i wtórnej, jak i diagnostyki pogłębionej nieprawidłowych wyników cytologii szyjki macicy. Nowotwór ten jest czwartym najczęściej diagnozowanym rakiem oraz czwartą przyczyną zgonów w przebiegu choroby nowotworowej u kobiet na świecie z liczbą zachorowań bliską i liczbą zgonów w 2018 r. [1]. Dane z Krajowego Rejestru Nowotworów za 2018 rok potwierdzają zdiagnozowanie 2622 nowych przypadków RSM w Polsce oraz stwierdzenie 1550 zgonów w przebiegu tej choroby [2]. Wskaźniki zapadalności i śmiertelności na RSM sukcesywnie spadają zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych szczególnie za sprawą eliminacji czynników ryzyka, poprzez wprowadzenie szczepień przeciwko HPV [1]. Poprawa warunków socjoekonomicznych i higienicznych, zmniejszona rodność populacji oraz spadek zapadalności na choroby przenoszone drogą płciową mają również wpływ na redukcję wskaźników zapadalności tego nowotworu [1,3]. Programy skryningowe RSM oparte o Evidence Based Medicine wykorzystują cytologię klasyczną, cytologię cienkowarstwową (liquid-based cytology, LBC) oraz wykrywanie obecności onkogennych wirusów HPV w identyfikacji stanów przednowotworowych [4]. 33

2 GinPolMedProject 3 (53) 2019: Do metod profilaktyki raka szyjki macicy zalicza się techniki profilaktyki pierwotnej (unikanie zakażenia wirusem HPV, szczepienia przeciwko HPV) i profilaktyki wtórnej (badanie cytologiczne oraz inne nowoczesne metody wykrywania stanów przedrakowych) [5]. Prowadzenie badań przesiewowych u osób zdrowych ma na celu wczesne wykrycie choroby umożliwiające podjęcie leczenia na początkowym etapie choroby skutkujące obniżeniem śmiertelności [6]. Badania przesiewowe powinny charakteryzować się odpowiednią czułością (sensitivity) świadczącą o zdolności testu do poprawnego wykrycia choroby i swoistością (specificity) świadczącą o zdolności testu do poprawnego wykluczenia choroby. Wykonywanie testów skryningowych w przypadku raka szyjki macicy jest stosunkowo proste ze względu na dostępność narządu do badania oraz dostępność klasyfikacji stanów przedrakowych. Obecnie w profilaktyce RSM powszechne stosuje się badanie cytologiczne. Jednak ze względu na niską czułość i swoistość tego testu prowadzi się badania nad rozwojem nowych metod diagnostyki pogłębionej umożliwiających precyzyjne i szybkie wykrycie stanów przedrakowych szyjki macicy, które oprócz większej dokładności zaoferują niższe koszty badania oraz zminimalizują zaangażowanie i stres pacjentki związane z procesem diagnostycznym. HISTORIA BADAŃ SKRYNINGOWYCH W POLSCE Historia badań skryningowych w kierunku wykrywania RSM (ryc.1.) sięga lat 20. ubiegłego wieku i badań George Papanicolaou nad komórkami pobranymi w wymazie z powierzchni szyjki macicy prowadzonymi w Weill Medical College w Nowym Jorku [7]. Test ten zwany jest powszechnie testem Papa. Ponieważ był to pierwszy test, jego skuteczność nie została oceniona w randomizowanych badaniach klinicznych, jednak badania epidemiologiczne prowadzone w krajach, które wprowadziły badania skryningowe dowiodły istotny spadek śmiertelności i chorobowości z powodu RSM. Wprowadzenie testu Papa w USA w latach 50. i jego szerokie stosowanie w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej spowodowało wzrost wykrywalności stanów przedrakowych tego nowotworu, a śmiertelność z powodu raka szyjki i trzonu macicy spadła z 20,9 zgonów na 100,000 kobiet w latach 30. do 10,1 w latach 60. i 4,3 w latach 90. ubiegłego wieku [8]. W Polsce program badań skryningowych w kierunku RSM zainicjowano ustawą z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz.U. Nr 143, poz z późn. zm.) [9]. Na jej mocy rozpoczęto realizację Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, choć początkowo miał on bardzo ograniczony zasięg. Po wprowadzeniu programu odnotowano spadek zachorowalności na RSM z 16,6 w 2005 roku do 15,5 w 2010 roku i umieralności z 10,0 w 2005 roku do 8,7 w 2010 roku (współczynniki surowe na 100,000 kobiet) [10]. Jednak zgłaszalność kobiet na badania cytologiczne jest mała. W latach , po wysłaniu zaproszeń do docelowej grupy kobiet liczącej nieco poniżej 10 mln, test Papa wykonano u 24,14% kobiet [11]. Kamieniem milowych w skryningu RSM było wprowadzenie klasyfikacji obrazów cytologicznych. System klasyfikacji nazwano Bethesda, od miejscowości, w której odbył się zjazd ekspertów pracujących nad stworzeniem klasyfikacji. Według klasyfikacji obrazy cytologiczne dzieli się na prawidłowe, śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) i śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) [12-14]. Kolejne odkrycia przyczyniły się do głębszego poznania historii naturalnej i czynników ryzyka RSM. W 1984 roku prace prowadzone pod kierunkiem profesora Haralda zur Hausena doprowadziły do wyizolowania z tkanki RSM wirusa brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV) typu 16 i 18 oraz powiązania rozwoju RSM z zakażeniem tymi wysokoonkogennymi typami wirusa [15]. Dopiero w 2000 roku, FDA zaaprobowała test HPV Hybrid Capture 2 (Qiagen, Maryland, USA) do rutynowego stosowania w połączeniu z badaniem cytologicznym. Odkrycie roli HPV w patogenezie RSM zostało uhonorowane Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny w 2008 roku. METODY DIAGNOSTYKI POGŁĘBIONEJ Badanie cytologiczne jest zalecane, jako podstawowe narzędzie w profilaktyce RSM pomimo, że charakteryzuje się wysokim odsetkiem wyników fałszywie negatywnych i fałszywie pozy- 34

3 W. Homola et al. Rozwój metod screeningu, diagnostyki oraz postępowania tywnych, głównie z powodu subiektywizmu personelu oceniającego rozmaz oraz specyfiki pobierania wymazu [16]. Badanie przeprowadzone u 687. polskich kobiet z potwierdzoną histologicznie śródbłonkową neoplazją szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) potwierdziło jego czułość na poziomie 58,02%, a swoistość 63,28% [17]. Z tego powodu prowadzi się obecnie wiele badań nad nowymi narzędziami na etapie skryningu oraz diagnostyki pogłębionej, który w sposób szybki, tani i obiektywny wskaże przypadki wymagające koniecznej interwencji medycznej. Wśród obiecujących technik wymienia się metody barwienia w oparciu o receptor folianowy, skanowanie strefy przejściowej urządzeniem ZedScan, automatyczną ocenę wizualną obrazu szyjki macicy wybarwionej 3-5% kwasem octowym i wykorzystanie aktywnych jonów srebra w postępowaniu z przewlekłym stanem zapalnym szyjki macicy i nieprawidłowym rozmazem cytologicznym. Barwienie roztworem FRD Roztwór FRD (Shaanxi Gaoyuan Medical Equipment Service Co., Ltd., China) składa się głównie ze zredukowanego kompleksu kwas foliowy błękit metylenowy, dimetylosulfotlenku, kwasu askorbinowego i śladowych ilości kwasu foliowego. Dzięki nadekspresji podtypu α receptora folianowego w nabłonku ze zmianami High Grade, kompleks FRD wiąże się z receptorem folianowym uruchamiając proces endocytozy. W komórce, błękit metylenowy ulega utlenowaniu dając niebieskie, niebieskoczarne lub czarne zabarwienie świadczące o występowaniu zmiany CIN2+. Badania z udziałem ponad 14 tys. kobiet wykazały czułość tej metody w wykrywaniu zmian CIN2+ na poziomie 85,7%, swoistość 76,4%, wartość predykcyjną dodatnią 61,3% i wartość predykcyjną ujemną 92,5% [18]. Inne badania potwierdziły skuteczność tej metody podkreślając jednocześnie prostotę wykonania barwienia i możliwość natychmiastowego uzyskania wyniku [19, 20]. W II Katedrze i Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prowadzone obecnie są pierwsze w Europie badania kliniczne mające na celu ocenę czułości tej metody w skryningu w kierunku RSM. Urządzenie ZedScan Urządzeniem ZedScan (Zilico Limited, Manchester, UK) wykonuje się pomiar oporu elektrycznego nabłonka szyjki macicy, którego zmiana umożliwia różnicowanie nabłonka prawidłowego i podlegającego przemianie neoplastycznej. Skanowanie strefy przejściowej szyjki macicy urządzeniem ZedScan stosowane jest jako uzupełnienie tradycyjnej kolposkopii z barwieniem kwasem octowym oraz płynem Lugola. Brawn i wsp. wykazali, że zarówno czułość, jak i swoistość pomiaru impedancji elektrycznej w różnicowaniu pacjentek z prawidłowym nabłonkiem od pacjentek z CIN wynoszą 92% [21]. Do chwili obecnej ukazało się również kilka prac potwierdzających zwiększenie o kilkanaście procent czułości i swoistości badania kolposkopowego poprzez połączenie go z badaniem impedancji za pomocą skanera ZedScan [22-24]. Zaletą badania impedancji jest również możliwość uzyskania wyników w trakcie badania w czasie rzeczywistym. Urządzenie ZedScan wykorzystywane jest w II Katedrze i Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu od 2018 roku. W tym czasie 100 pacjentek zostało przebadanych zgodnie z protokołem zakładającym wizualną ocenę szyjki, barwienie 3-5% kwasem octowym i wykonanie dokumentacji wideokolposkopowej, skanowanie oporu nabłonka strefy przejściowej urządzeniem ZedScan (10-12 punktów w zależności od wielkości tarczy szyjki macicy) i próby Schillera. U pacjentek ze zmianami typu High Grade w kolposkopii i/lub czerwonym kolorem w badaniu ZedScanem wykonywano biopsję. Badanie urządzeniem ZedScan w połączeniu z badaniem kolposkopowym pozwoliło na wykrycie dodatkowych przypadków z dodatnim wynikiem histopatologicznym w porównaniu do samej kolposkopii. Automatyczna Ocena Wizualna Automatyczna ocena wizualna (automated visual evaluation, AVE) wykorzystuje tzw. algorytm deep learning w wykrywaniu zmian CIN2 + szyjki macicy za pomocą kolposkopu. Oceny dokonuje się po wybarwieniu szyjki macicy 3-5% kwasem octowym, a obraz utrwalony w czasie kolposkopii przetwarzany jest przez aplikację, której algorytm rozpoznaje i identyfikuje patologiczne obrazy szyjki macicy z wykorzystaniem technologii samodzielnego uczenia się poprzez rozpoznawanie wzorców z zastosowaniem wielu warstw przetwarzania. Na sukces aplikacji składają się 7. letnie badania kohorty pacjentek i obrazów szyjki macicy przeprowadzone przez zespół pod kierow- 35

4 GinPolMedProject 3 (53) 2019: Ryc. 1. Historia badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy nictwem prof. Marka Schiffmana z National Cancer Institute. Wyniki badania są obiecujące i wskazują na większą precyzyjność tej technologii w skryningu RSM w porównaniu z tradycyjną oceną obrazów szyjki macicy i cytologią (pole pod krzywą [AUC] = 0,91; 95% confidence interval [CI] = 0,89 0,93 w porównaniu odpowiednio do AUC = 0,69; 95% CI = 0,63-0,74; p<0,001 oraz AUC = 0,71; 95% CI = 0,65-0,77; p < 0,001) [25]. II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prowadzi od maja 2019 roku badania mające ocenić czułość i specyficzność tej metody z wykorzystaniem mobilnego kolposkopu. POSTĘPOWANIE Z NIEPRAWI- DŁOWYM WYNIKIEM CYTOLOGII AKTYWNE JONY SREBRA U pacjentek z nieprawidłowym wynikiem przesiewowego badania cytologicznego małego stopnia lub o niewielkim nasileniu zmian, czyli typu Low Grade: atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US) i małego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego (LSIL), istnieje najmniejsze ryzyko rozpoznania CIN2+, które waha się od 6 do 12%. W tej grupie pacjentek proponowany algorytm obejmuje powtórne wykonanie cytologii, testu HPV i w wybranych przypadkach kolposkopii [26]. W II Katedrze i Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu przed wykonaniem powtórnego badania cytologicznego, u pacjentek ze zmianami kolposkowymi typu Low Grade i braku konieczności pobierania wycinków/biopsji z kanału zalecamo w ramach projektu badawczego 10. dniowe leczenie dopochwowym preparatem zawierającym mikrokryształy dwutlenku tytanu z kowalencyjnie połączonymi jonami srebra (HEXATIAB, NTC, Mediolan, Włochy). Preparat ten ma właściwości protekcyjne. Zapobiega rozwojowi i nawrotom infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, w tym HSV-2 [27,28]. Do badania mającego na celu ocenę skuteczności kompleksu z aktywnymi jonami srebra prowadzonego w tutejszej klinice włączono 60 pacjentek. Pacjentki z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego stosowały preparat z aktywnymi jonami srebra. Następnie wykonywano powtórną cytologię i kolposkopię. U 16. pacjentek uzyskano wyleczenie ASC-US, u 6 przewlekły stan zapalny lub LSIL uległ regresji do NILM, u kolejnych 6, LSIL uległ regresji do ASC-US, natomiast u 12. pacjentek uzyskano ponowny wynik ASC-US. Wykazano, że preparat jest skuteczny w leczeniu stanów zapalnych i nieprawidłowych rozmazów cytologicznych (ASC-US, LSIL) uzyskując poprawę w 76% przypadkach. Uzyskanie prawidłowego wyniku pozwala na powrót pacjentki do standardowych badań przesiewowych, co wpływa na obniżenie kosztów i zmniejsza obciążenie kolejnymi badaniami. Doniesienia z piśmiennictwa są zgodne z wynikami badań własnych. Dane z literatury wskazują na skuteczność kompleksu z aktywnymi 36

5 W. Homola et al. Rozwój metod screeningu, diagnostyki oraz postępowania jonami srebra w leczeniu stanów zapalnych pochwy i sromu wykazując miejscowe działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe [28]. Mechanizm działania jonów srebra różni się od antybiotykoterapii, dlatego może ją uzupełniać nie zwiększając ryzyka rozwoju lekooporności [29,30]. Korzyści jonów srebra wykazane w badaniach dermatologicznych i ginekologii onkologicznej potwierdzają jego użyteczność w leczeniu dermatoz skórnych [31, 32]. Obserwacje własne pozwalają stwierdzić, że preparat z jonami srebra jest skuteczny w leczeniu stanów zapalnych i nieprawidłowych rozmazów cytologicznych. WNIOSKI Mnogość obecnie badanych metod pogłębionego skryningu w kierunku RSM jest obiecująca i budzi nadzieję, że cytologia zostanie wkrótce uzupełniona o bardziej precyzyjne badania. Opisane metody mają wspólne zalety są nieinwazyjne, proste do przeprowadzenia, a wynik dostępny jest w czasie rzeczywistym. Jest to o tyle istotne, że może pozwolić na rozpowszechnienie skutecznych badań przesiewowych szyjki macicy w Polsce, gdzie zachorowalność na ten nowotwór jest nadal wysoka w porównaniu z innymi krajami Europy. 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6): PNCR. Polish National Cancer Registry [dostęp: 2019 Feb 17]. 3. Green J, Berrington de GA, Sweetland S et al. Risk factors for adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix in women aged years: the UK National Case-Control Study of Cervical Cancer. Br J Cancer 2003;89(11): \ 4. Lees BF, Erickson BK, Huh WK. Cervical cancer screening: evidence behind the guidelines. Am J Obstet Gynecol 2016;214(4): Spaczynski M, Nowak-Markwitz E, Kedzia W. Cervical cancer screening in Poland and worldwide. Ginekol Pol 2007;78(5): Wilson J, Jungner G. Principles and practices of screening for disease. pdf Geneva, World Health Organization. [dostęp: 2019 April 28] 7. Traut HF, Papanicolaou GN. Cancer of the Uterus: The Vaginal Smear in Its Diagnosis. Cal West Med 1943; 59(2): Wingo PA, Cardinez CJ, Landis SH et al. Long-term trends in cancer mortality in the United States, Cancer 2003;97(12 Suppl): Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych. 10. Krajowy Rejestr Nowotoworów. Nowotwory szyjki macicy (C53). [dostęp: 2019 May 5]. 11. Spaczynski M, Karowicz-Bilinska A, Rokita W et al. Attendance rate in the Polish Cervical Cancer Screening Program in the years Ginekol Pol 2010; 81(9): Bethesda. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: developed and approved at the National Cancer Institute workshop in Bethesda, MD, December 12-13, Diagn Cytopathol 1989;5(3): Solomon D, Davey D, Kurman R et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287(16): Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: A Historical Perspective. Acta Cytol 2017;61(4-5): Boshart M, Gissmann L, Ikenberg H et al. A new type of papillomavirus DNA, its presence in genital cancer biopsies and in cell lines derived from cervical cancer. EMBO J 1984;3(5): Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001;285(11): Rokita W. The diagnostic value of cytology and colposcopy in women with cervical intraepithelial neoplasia. Ginekol Pol 2011;82(8): Li D, Chen L, Wang H et al. Clinical application of a rapid cervical cancer screening method: Folate receptor-mediated staining of cervical neoplastic epithelia. Asia Pac J Clin Oncol 2017;13(1): Dai Y, Wang L, Li D. Effectiveness of novel folate receptor-mediated staining solution detection (FRD) for cervical cancer screening. Medicine (Baltimore) 2018; 97(34): e Zhao Y, Li M, Li Y et al. Evaluation of Folate Receptor- Mediated Cervical Dyeing as a Method for Detection of Cervical Lesions. J Low Genit Tract Dis 2019;23(2): Braun RP, Mangana J, Goldinger S et al. Electrical Impedance Spectroscopy in Skin Cancer Diagnosis. Dermatol Clin 2017;35(4): Muszynski C, Dupont E, Vaysse B et al. The impact of using electrical impedance spectroscopy (ZedScan) on the performance of colposcopy in diagnosing high grade squamous lesions of the cervix. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46(9): Balasubramani L, Brown BH, Healey J, Tidy JA. The detection of cervical intraepithelial neoplasia by electrical impedance spectroscopy: the effects of acetic acid and tissue homogeneity. Gynecologic oncology 2009; 115(2): Tidy JA, Brown BH, Healey TJ et al. Accuracy of detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia using electrical impedance spectroscopy with colposcopy. BJOG 2013;120(4): Hu L, Bell D, Antani S et al. An Observational Study of Deep Learning and Automated Evaluation of Cervical Images for Cancer Screening. J Natl Cancer Inst doi: /jnci/djy Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Rekomendacje Centralnego Osrodka Koordynujacego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Patologow i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Postepowanie w przypadku nieprawidlowego wyniku przesiewowego badania cytologicznego. Ginecol Pol 2009; 80: Polish. 27. Lavitola G, De Rosa N, Morra I et al. Colposcopy and cytology after treatment with TIAB system and hyaluronic acid-based vaginal capsules in patients who have undergone cervical surgery due to an HPV-related disease. It J Gynnecol Obstet 2017;29(1): PIŚMIENNICTWO 37

6 GinPolMedProject 3 (53) 2019: Rzepka J, Moson K, Dębski R. An alternative approach to gynecological wound healing. Ginekol Pol 2017; 88(4): Duran N, Duran M, de Jesus MB et al. Silver nanoparticles: A new view on mechanistic aspects on antimicrobial activity. Nanomedicine 2016;12(3): Rai M, Yadav A, Gade A. Silver nanoparticles as a new generation of antimicrobials. Biotechnol Adv 2009; 27(1): Jarzabek-Bielecka G, Pawlaczyk M, Pawlaczyk M et al. Problem stanów zapalnych żenskich narządów płciowych ocena wiedzy dziewcząt na temat profilaktyki i leczenia. Borgis - Medycyna Rodzinna 2018;1a: Jarząbek-Bielecka G. Srebro TIAB a zapalenia i zakażenia narządów płciowych ze szczególnym uwzględnieniem pacjentek w wieku rozwojowym. Anal Przyp Ginek Poloz 2017;1(18):