Bank Spóldzielczy w Pleszewie Spóldzielcza Gr upa Bankowa

Transkrypt

1 Zalacznik nr 13 do Instrukcji swiadczenia uslug w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spóldzielczym w Pleszewie. Bank Spóldzielczy w Pleszewie Spóldzielcza Gr upa Bankowa Wniosek o uslugi bankowosci elektronicznej Pieczatka Placówki Banku Informacje o Posiadaczu rachunku imie i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba firmy imie i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba firmy REGON Wzór uzywanej Pieczatki firmy NIP Forma prawna dzialalnosci*: osoba fizyczna prowadzaca dzialalnosc gospodarcza rolnik spólka cywilna/jawna spólka z o.o. spólka akcyjna samorzad inna Adres siedziby f ir my ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowosc kod pocztowy, poczta kraj telefon, fax do siedziby firmy Adres kor espondencyjny fir my (jesli inny niz adres siedziby firmy) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowosc kod pocztowy, poczta kraj adres firmy do korespondencji Wnioskuje o udostepnienie elektronicznych kanalów dostepu: Rachunek NRB WWW Saldo SMS TeleSaldo *) prosze wstawic X we wlasciwym polu 1

2 Zalacznik nr 13 do Instrukcji swiadczenia uslug w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spóldzielczym w Pleszewie. Imiona Karta wzorów podpisów do uslugi ecorponet Upowaznienie do Rachunku I II III IV Dane personalne Nazwisko Dowód osobisty (seria i nr) Data wydania dow.os Organ wydajacy PESEL Paszport (w przypadku braku DO) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Imie ojca/ imie matki Nazwisko rodowe Adres zamiesz kania Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/ Miejscowosc Adres koresponde ncyjny Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowosc Numery telefonów Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Kategoria podpisu Kategoria podpisu (prosze zaznaczyc X we wlasciwym polu) Liczba wymaganych podpisów (prosze zakreslic wlasciwa opcje): 1 podpis 2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II podpisy w dowolnym powiazaniu (nalezy wpisac ilosc podpisów nie wieksza niz 3) 2

3 Srodki identyfikacji elektronicznej do uslugi bankowosci internetowej ecorponet I II III IV Sposób autoryzacji (prosze zaznaczyc X we wlasciwym polu).... Dostar czani e srodków : Dostarczani e sr odków: Dostar czani e srodków: Dostarczani e sr odków: list polecony list polecony list polecony list polecony osobiscie osobiscie osobiscie osobiscie Podpis kwalifiko wany Wystawca Nr seryjny Bank Spóldzielczy w Pleszewie ul. Kraszewskiego 11, 63-3 Pleszew, jako administrator danych informuje, ze przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjecia niezbednych dzialan zwiazanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te sa przeznaczone dla banku oraz moga byc przekazane podmiotom upowaznionym przez przepisy prawa (w tym wskazanym w art. 15 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Zwiazek Banków Polskich z siedziba w Warszawie. Podanie przez Pania/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakze ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. 2. Administrator danych informuje o przyslugujacym posiadaczowi/wspólposiadaczowi prawie dostepu do tresci swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach okreslonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r. Nr 11, poz. 926, z pózn. zm.). Oswiadczenie 1 osoba Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r., Nr 11, poz. 926 z pózn. zm.), w tym dla celów zwiazanych z oferowaniem uslug swiadczonych przez administratora danych, jak równiez uslug innych podmiotów wspólpracujacych z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A.. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje równiez przetwarzanie moich danych osobowych po wygasnieciu umowy, jesli nie zmieni sie cel przetwarzania. 3

4 Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomoca poczty elektronicznej na udostepniony przeze mnie adres, a takze na skladanie przez bank I Oswiadczenie 2 osoba Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r., Nr 11, poz. 926, z pózn. zm.), w tym dla celów zwiazanych z oferowaniem uslug swiadczonych przez administratora danych, jak równiez uslug innych podmiotów wspólpracujacych z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A.. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje równiez przetwarzanie moich danych osobowych po wygasnieciu umowy, jesli nie zmieni sie cel przetwarzania. Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomoca poczty elektronicznej na udostepniony przeze mnie adres, a takze na skladanie przez bank II Oswiadczenie 3 osoba Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r., Nr 11, poz. 926, z pózn. zm.), w tym dla celów zwiazanych z oferowaniem uslug swiadczonych przez administratora danych, jak równiez uslug innych podmiotów wspólpracujacych z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A.. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje równiez przetwarzanie moich danych osobowych 4

5 po wygasnieciu umowy, jesli nie zmieni sie cel przetwarzania. Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomoca poczty elektronicznej na udostepniony przeze mnie adres, a takze na skladanie przez bank III Oswiadczenie 4 osoba Niniejszym wyrazam zgode / nie wyrazam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 22 r., Nr 11, poz. 926, z pózn. zm.), w tym dla celów zwiazanych z oferowaniem uslug swiadczonych przez administratora danych, jak równiez uslug innych podmiotów wspólpracujacych z administratorem danych, to jest Concordia Polska TUW, SGB-Bank S.A. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje równiez przetwarzanie moich danych osobowych po wygasnieciu umowy, jesli nie zmieni sie cel przetwarzania. Niniejszym wyrazam zgode/ nie wyrazam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomoca poczty elektronicznej na udostepniony przeze mnie adres, a takze na skladanie przez bank IV UWAGA: pol a niewypel nione nalezy wykr eslic 5

6 Wniosek o uslugi bankowosci elektronicznej ebanknet Karta uprawnien do dysponowania Rachunkiem za posrednictwem uslugi ebanknet Nazwisko, imie osoby uprawnionej Uprawnienia w systemie 1. Zakladanie lokat TAK/NIE* 2. Odczytywanie sald TAK/NIE*... PESEL:... Lista hasel jednorazowych TAN.. / hasla sms* Odbiór listy hasel : osobiscie / listownie* (w przypadku hasel sms podac nr telefonu komórkowego) 3. Przegladanie operacji TAK/NIE* 4. Wykonywanie przelewów zlotowych TAK/NIE* 5. Zlecenia stale TAK/NIE* 6. Wykonywanie przelewów walutowych TAK/NIE* 7. Ustawienia limitów - jednorazowej operacji PLN - dzienny PLN - miesieczny PLN 1. Zakladanie lokat TAK/NIE* 2. Odczytywanie sald TAK/NIE*... PESEL:... Lista hasel jednorazowych TAN.. / hasla sms* Odbiór listy hasel : osobiscie / listownie* (w przypadku hasel sms podac nr telefonu komórkowego) 3. Przegladanie operacji TAK/NIE* 4. Wykonywanie przelewów zlotowych TAK/NIE* 5. Zlecenia stale TAK/NIE* 6. Wykonywanie przelewów walutowych TAK/NIE* 7.. Ustawienia limitów - jednorazowej operacji PLN - dzienny PLN - miesieczny PLN... PESEL:... Lista hasel jednorazowych TAN.. / hasla sms* Odbiór listy hasel : osobiscie / listownie* (w przypadku hasel sms podac nr telefonu komórkowego) *niepotrzebne skreslic 1. Zakladanie lokat TAK/NIE* 2. Odczytywanie sald TAK/NIE* 3. Przegladanie operacji TAK/NIE* 4. Wykonywanie przelewów zlotowych TAK/NIE* 5. Zlecenia stale TAK/NIE* 6. Wykonywanie przelewów walutowych TAK/NIE* 6. Ustawienia limitów - jednorazowej operacji PLN - dzienny PLN - miesieczny PLN 6

7 Karta parametrów uslugi Saldo SMS Komunikaty SMS prosze przesylac na numery telefonów komórkowych: Lp. Imie i nazwisko PESEL Numer telefonu SMS-ów/dziennie Wybieram nastepujacy sposób infor macji komunikatami SMS: Haslo: - zmiana salda..pln - saldo o godzinach.. - otrzymanie wplaty..pln - otrzymanie komunikatu o zblizajacym sie terminie splaty raty kredytu otrzymanie komunikatu o konczacych sie lokatach nieodnawialnych Karta parametrów uslugi TeleSaldo Imie i nazwisko:.. Identyfikator: PESEL: Haslo: Miejscowosc, data Podpis posiadacza Miejscowosc, data Podpis wspólposiadacza Miejscowosc, data Stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku Wprowadzono do systemu:.. Data i podpis pracownika ZI 7