... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ"

Agata Biernacka
8 lat temu
Przeglądów:

1 Wnioskodawca: Imię i Nazwisko/ Nazwa*) Gospodarczy Bank Spółdzielczy... w Barlinku... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ Proszę o otwarcie i prowadzenie rachunku a vista/ bieżącego/ lokaty terminowej*), w walucie:..., na okres*)... na moje imię i nazwisko/ nazwa Firmy/ imię i nazwisko Współposiadacza/ dla osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej*):... Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości warunki Umowy rachunku walutowego zgodnie z otrzymanym Regulaminem otwierania i prowadzenia rachunków bankowych w walutach wymienialnych dotyczącego odpowiednio osób fizycznych bądź podmiotów gospodarczych oraz innych jednostek organizacyjnych i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyciągi sporządza się: po zmianie salda / okresowo* Wyciągi z rachunków a vista/ bieżącego*): # proszę wysyłać na adres:... # będę odbierać osobiście, # proszę przekazywać osobie upoważnionej, tj.:... # rezygnuję z wyciągów. 1. Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe Wnioskodawcy w związku z zawartą Umową. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia r. Prawo Bankowe (Dz. U. Nr 72, poz. 665 z 2002 r. tekst jednolity) oraz Bankowi Zrzeszającemu - BPS S.A., z siedzibą w Warszawie (ul. Płocka 9/11B; Warszawa). Jednocześnie Bank informuje, że będzie dokonywał usuwania danych osobowych Wioskodawcy w myśl art. 105a w/w Ustawy - Prawo Bankowe. Ponadto Bank powiadamia, że podanie przez Wnioskodawcę danych jest dobrowolne i przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Wnioskodawca niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.). 3. Niniejszym Wnioskodawca wyraża/nie wyraża zgodę/y *) na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.... wzór używanej pieczątki**), podpis/y Wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić # właściwe zakreślić **) w przypadku podmiotów gospodarczych oraz innych jednostek organizacyjnych

.., na okres*)... na moje imię i nazwisko/ nazwa Firmy/ imię i nazwisko Współposiadacza/ dla osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej*):.

2 ... status dewizowy Posiadacza rachunku *) numer rachunku ( WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ) KARTA WZORÓW PODPISÓW Dane osobowe Posiadacza Współposiadacza**) 1. Imię i Nazwisko/ Nazwa**): Numer PESEL. 3. Numer REGON. 4. Numer NIP. 5. Adres z kodem pocztowym. 6. Numer telefonu 7. Adres do korespondencji (tylko, jeżeli jest inny niż w pkt. 5) Wzór podpisu Posiadacza rachunku Wzór podpisu Współposiadacza rachunku Podpis osoby wnioskującej o otwarcie rachunku dla osoby małoletniej Wzór używanej pieczątki***) Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym/mi dokumentem/ami stwierdzającymi tożsamości oraz potwierdza się autentyczność złożonych wzorów podpisów. stempel dzienny stempel dzienny... podpis oraz pieczątka pracownika Banku podpis oraz pieczątka pracownika Banku *) należy wpisać: rezydent, nierezydent **) niepotrzebne skreślić ***) w przypadku podmiotów gospodarczych oraz innych jednostek organizacyjnych

5) Wzór podpisu Posiadacza rachunku Wzór podpisu Współposiadacza rachunku Podpis osoby wnioskującej o otwarcie rachunku dla osoby małoletniej Wzór używanej pieczątki***) Stwierdza się zgodność danych

3 Decyzja Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku Oddział w... w sprawie otwarcia/ odmowy otwarcia*) rachunku a vista/ bieżącego/ lokaty terminowej*) w walucie..., na okres (treść decyzji)..., dnia...r.... podpis/y za Bank Powiadomiono Klienta w sprawie otwarcia/ odmowy otwarcia*) rachunku a vista/ bieżącego/ lokaty terminowej*) w walucie..., na okres podpis i pieczątka pracownika Banku Rachunek a vista/ bieżący/ lokaty terminowej*) w walucie..., na okres..., zlikwidowano w dniu... r. z powodu... (treść)... podpis/y za Bank *)niepotrzebne skreślić

4 PEŁNOMOCNICTWO Udzielam pełnomocnictwa do dysponowania saldem/ zamknięcia*) rachunku walutowego w ramach umowy rachunku bankowego w walutach wymienialnych niżej wymienionej osobie: Imię i Nazwisko Pełnomocnika Imię i Nazwisko Pełnomocnika adres adres seria i numer dowodu tożsamości seria i numer dowodu tożsamości stopień pokrewieństwa stopień pokrewieństwa 1. Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe pełnomocnika w związku z zawartą Umową. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul. Strzelecka 2 oraz mogą być przekazywane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia r. Prawo Bankowe (Dz. U. Nr 72, poz. 665 z 2002 r. tekst jednolity) oraz Bankowi Zrzeszającemu - BPS S.A., z siedzibą w Warszawie (ul. Płocka 9/11B; Warszawa). Jednocześnie Bank informuje, że będzie dokonywał usuwania danych osobowych pełnomicnika w myśl art. 105a w/w Ustawy - Prawo Bankowe. Ponadto Bank powiadamia, że podanie przez pełnomocnika danych jest dobrowolne i przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Pełnomocnik niniejszym wyraża zgodę na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów zgodnych z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.). 3. Niniejszym Pełnomocnik wyraża/nie wyraża zgodę/y *) na przetwarzanie przez Bank jego danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.... podpis pełnomocnika Wzór podpisu Pełnomocnika Wzór podpisu Pełnomocnika Pełnomocnictwo udzielone wyżej wymienionej/ ym osobie/ om obowiązuje na czas... /do dnia... r.*) i nie podlega substytucji.... podpis Posiadacza rachunku Pełnomocnictwo Podpis Posiadacza rachunku Potwierdzenie tożsamości i autentyczności podpisu (stempel dzienny Banku) udzielono data odwołano data, godzina Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dowodem stwierdzającym tożsamość oraz potwierdza autentyczność złożonego wzoru podpisu....

Bank informuje, iż przetwarza dane osobowe pełnomocnika w związku z zawartą Umową. Dane te są przeznaczone dla Gospodarczego Banku Spółdzielczego w Barlinku ul.

5 stempel dzienny podpis pracownika Banku *) niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,