PODANIE. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 2/2019 Dyrektora Bursy Szkolnej w Suwałkach.. Imię i nazwisko kandydata.. adres zamieszkania... miejscowość, data Dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach ul. Szkolna Suwałki PODANIE Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20 od do 1. Imię i nazwisko kandydata: Data urodzenia: Miejsce urodzenia Nr PESEL 4. Nazwa szkoły.. 5. Klasa.. Profil Adres zameldowania:. 7. Adres zamieszkania:.. 8. Nazwisko i imię matki:.. 9. Nazwisko i imię ojca:. 10. Nazwisko i imię opiekuna prawnego:. 11. Numery telefonów kontaktowych: 1) matki:.. 2) ojca:... 3) opiekuna prawnego: 4) kandydata: Odległość miejsca zamieszkania do szkoły:.

2 L.p. Kryteria ustawowe Tak *) Nie *) Punkty komisji Wielodzietność rodziny kandydata (* oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata (* oświadczenie o niepełnosprawności) Niepełnosprawność dziecka kandydata (* oświadczenie o niepełnosprawności) Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę (* oświadczenie o niepełnosprawności) Samotne wychowywanie dziecka przez kandydata (* oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka) *) wstaw znak X przy każdym z kryteriów Do wniosku dołączam oświadczenia lub zaświadczenia potwierdzające spełnianie poszczególnych kryteriów. Pouczenie: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach, przy ul. Szkolnej 2, 2) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania i nie będą udostępniane innym odbiorcom, oprócz instytucji upoważnionych z mocy prawa, 3) podanie danych dotyczących spełnienia kryteriów zawartych w podaniu jest nieobowiązkowe, przy czym w przypadku niepodania tych danych przyjmuje się, że kandydat danego kryterium nie spełnia, 4) posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zamieszkania dziecka w bursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i zbieranie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu i załącznikach przez Bursę Szkolną w Suwałkach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz realizacją zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.

3 Suwałki,... Imię i nazwisko kandydata Adres zamieszkania Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE KANDYDATA SZKOŁY POLICEALNEJ 1. Wychowuję się w rodzinie wielodzietnej*. Ilość dzieci -... * przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim) 2. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 3. Wychowuję niepełnosprawne dziecko... i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 4. Sprawuję opiekę nad niepełnosprawną/ym (podać stopień pokrewieństwa i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 5. Samotnie wychowuję córkę/syna... jako panna/kawaler, wdowa/wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona. * podkreślić właściwe *) wstaw znak X przy każdym z kryteriów

4 Suwałki,... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego adres zamieszkania Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE 1. Przed dniem zakwaterowania dokonam wpłaty kaucji w wysokości 50 zł na konto depozytowe bursy. 2. Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za zakwaterowanie do 15 dnia każdego miesiąca. 3. Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność za powierzony mi sprzęt i wyposażenie pokoju. Jednocześnie zobowiązuję się, w razie jakiejkolwiek szkody wyrządzonej z mojej winy, pokryć koszty związane z odkupieniem bądź naprawą zniszczonej rzeczy. 4. Wyrażam zgodę na umieszczanie mojego wizerunku w mediach (telewizja, prasa, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności placówki. 9. Oświadczam, że mój stan zdrowia nie wymaga stałej, specjalistycznej opieki medycznej oraz nie zagraża zdrowiu i życiu innych wychowanków oraz pracowników Bursy. data i podpis

5 Opinia Komisji ds. przyjęć wychowanków do Bursy: Łączna liczba punktów: Uczeń/uczennica.. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* z dniem Podpisy Komisji Decyzja dyrektora: Uczeń/uczennica. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* do Bursy Szkolnej w Suwałkach na okres od... do... z dniem.... (podpis dyrektora) * niepotrzebne skreślić