Fundacja Zdrowie-Trzeźwość dla: Spis treści

Transkrypt

1

2

3 Fundacja Zdrowie-Trzeźwość dla: Z pewnością pracownicy placówek odwykowych szczególnie zwrócą uwagę na dwa teksty w tym numerze. Pierwszy dotyczy standardów i certyfkowania placówek autorstwa Bogusławy Bukowskiej, drugi traktuje o prowadzeniu dokumentacji w placówce. Z tym niełatwym tematem spróbowała się zmierzyć Anna Bakuła. Wiele wątpliwości i rozbieżności również w obowiązujących przepisach powoduje ból głowy u osób, które są odpowiedzialne za prawidłową dokumentację w swoich instytucjach. Warto być może podjąć szerszą dyskusję na ten temat, podobnie zresztą jak w sprawie tworzenia standardów placówek i ich znaczenia oraz warunków koniecznych do spełnienia, aby takie standardy mogły zostać wdrożone. Numer otwieramy jednak wychodząc na szersze wody rozmową z dyrektorem PARPA na temat wiosennej konferencji WHO. Poza tym w numerze szkoły terapii ; wracamy do cyklu opracowanego przez Annę Przenzak i Olgę Mrozowską na temat zastosowania DM, Jolanta Hojda prezentuje dziś również praktyczne zastosowanie w pracy z pacjentem podejścia doświadczeniowego. Dotykamy po raz kolejny problematyki bezdomności i uzależnienia, okazuje się, że wiedza na ten temat jest dziś bardzo potrzebna terapeutom i wolontariuszom oraz instytucjom zajmującym się pomaganiem poza granicami kraju. Do tej grupy kierujemy prezentację ośrodka terapeutycznego w Irlandii. W ten sposób staramy się, aby wymiana doświadczeń inspirowała tych, którzy w nowej i często bardzo trudnej sytuacji szukają rozwiązań i oferty dla osób potrzebujących pomocy. Dzielenie się doświadczeniami stanowi jeden z najważniejszych celów naszego pisma; Katarzyna Krzykowska i Maciej Pilecki piszą o specyfce uzależnienia adolesantów, Ryszard Romaniuk dzieli się swoim spojrzeniem na temat pracy z osobami homoseksualnymi. Do refeksji... Zaglądamy również do MONARU i dolnośląskiego WOTUiW w Czarnym Borze. I jak zwykle w numerze informacje, relacje z tego, co już było i zapowiedzi tego, co będzie. Zapraszam do lektury. Spis treści 3 Polska liderem Polska została wyznaczona liderem regionu europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w dziedzinie rozwiązywania problemów alkoholowych. To dla nas wielka nobilitacja mówi Krzysztof Brzózka, dyrektor PARPA. 4 Wyobraźnia i symbole W PsychoteraPii Jolanta Hojda Szereg badań klinicznych i eksperymentalnych prowadzonych od lat pokazuje, że doświadczanie pewnych sytuacji w wyobraźni aktywuje te same obszary w mózgu i oddziałuje na jego biochemię oraz na wydzielanie hormonów w taki sam sposób jak realne doświadczenia. Systematyczne i długotrwałe przywoływanie odpowiednich wyobrażeń w znaczący sposób przyczynia się do zmian. Dzięki neuroplastyczności mózgu istnieje możliwość wytworzenia alternatywnej sieci neuronalnej, co przekłada się na możliwość bardziej pozytywnego doświadczania siebie i świata przez naszych pacjentów. 7 dialog motywujący budowanie mostu do zmiany (cz. iv) Olga Mrozowska, Anna Przenzak W poprzednich artykułach na temat Dialogu Motywującego pisałyśmy o koncepcji i podstawowych pojęciach DM. Cykl rozpoczął artykuł prezentujący Ducha DM, kolejny dotyczył zasad i metod Dialogu Motywującego, trzeci ambiwalencji wobec zmiany. Czwarty, ostatni, dotyczy Języka Zmiany. 10 dzieje się W dublinie (red.) Centre of Counselling and Therapy (CKU) w Dublinie pomaga imigrantom z Europy Wschodniej, choć działania grupy terapeutów i psychologów ukierunkowane są przede wszystkim na pomoc Polakom. To miejsce, gdzie mogą oni porozmawiać z terapeutą w ojczystym języku. W tym roku 30 maja Centrum obchodziło pięciolecie istnienia. 12 uzależnienia W Wieku dorastania czynniki ryzyka i specyfka leczenia Katarzyna Krzykawska, Maciej Pilecki Uzależnienia są istotnym i narastającym problemem klinicznym zarówno w populacji dorosłej jak i rozwojowej. Coraz częściej mamy do czynienia z problemem tzw. trzech diagnoz, gdzie uzależnieniu towarzyszy rozpoznanie zaburzeń emocji czy zaburzeń psychicznych oraz problematyki osobowościowej. Korzenie tych problemów sięgają często okresu rozwojowego.

4 15 standardy akredytacyjne w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych Bogusława Bukowska W lipcu 2013 r. Minister Zdrowia podpisał długo oczekiwane Obwieszczenie w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień. Dokument ten otwiera drogę do procesu akredytacji stacjonarnym placówkom leczenia osób uzależnionych od narkotyków i alkoholu. 18 terapeuta W gąszczu PrzePisóW Anna Bakuła Przepisy, algorytmy, procedury powinny działać zarówno na korzyść pacjenta jak i terapeuty, nigdy przeciwko nim. Niestety z głębokim smutkiem zauważam, że w ich obecnym kształcie pojawia się niebezpieczeństwo przedmiotowego traktowania pacjenta. I to jest niepokojące. 22 Wszyscy mamy takie same PraWo rozmowa z Ryszardem Romaniukiem Szpital Weteranów w Cleveland staje się pionierem i ofcjalnie wprowadza programy terapeutyczne dla osób z grup mniejszości seksualnych, uznanych ostatnio przez prezydenta USA i naczelne władze wojskowe za zdolne do służby wojskowej. Doktor Ryszard Romaniuk, z tego samego Szpitala Weteranów, będzie mówił w trakcie konferencji o specyfce pracy terapeutycznej z mniejszościami seksualnymi. Jako zapowiedź konferencji już dziś prezentujemy rozmowę z Ryszardem Romaniukiem o specyfce pracy z osobami LGBT (Lesbijek, Gejów, osób Biseksualnych i Transgender). 25 motywowanie do zmiany W Pracy z osobami bezdomnymi uzależnionymi od alkoholu Anna Kurzeja Bezdomni trafają najczęściej do leczenia, kiedy już są w trakcie długich ciągów picia i wtedy, gdy ich stan zdrowia wymaga leczenia specjalistycznego. Niezbędny jest pobyt w szpitalu na oddziale detoksykacyjnym, a następnie kontynuacja leczenia w warunkach ambulatoryjnych czy ośrodkach stacjonarnych. 31 Przyszłość to reintegracja społeczna i zawodowa Przemysław Bogusz, Jolanta Łazuga Koczurowska MONAR jest przed czterdziestką. To dobry wiek nie tylko do podsumowań. Przed czterdziestką już się dużo wie i potraf, a jeszcze ma się siłę i zapał, aby stawiać czoła nowym wyzwaniom. 32 dolnośląski WotuiW W czarnym borze Dla Czarnego Boru minął właśnie pierwszy rok bycia WOTUiW-em w województwie dolnośląskim, staraliśmy się pokazać z dobrej strony mówi Jacek Kasprzak, dyrektor placówki. 34 Xi konferencja dda Praca z wyobraźnią, snami i narracjami osobistymi w psychoterapii Wioletta Szczerbińska Od 22 do 24 czerwca tego roku w siedzibie Fundacji ETOH w Warszawie odbyła się Konferencja DDA. Wydarzenie to organizowane we współpracy z Instytutem Psychologii Zdrowia PTP już po raz jedenasty z rzędu, jak co roku, cieszyło się ogromną frekwencją. 35 Propozycje czytelnicze 35 z działu lecznictwa ParPa. informacje index copernicus = 2.95 pkt. Pismo dofnansowane przez Państwową agencję rozwiązywania Problemów alkoholowych. Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 108 zł (w tym VAT 5%). Zamówienia prenumeraty na (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Wydawcy: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja Zdrowie Trzeźwość Redakcja: dr Ireneusz Kaczmarczyk redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Filipek Krawczyńska stała współpraca (PARPA), Agnieszka Illinicz Kiełkiewicz ilustracje. Adres redakcji: Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel , tel , fax e mail: info@tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk:

5 nasze rozmow y Polska została wyznaczona liderem regionu europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w dziedzinie rozwiązywania problemów alkoholowych. To dla nas wielka nobilitacja mówi Krzysztof Brzózka, dyrektor PARPA Polska liderem Od 12 do 14 maja w Genewie odbywało się posiedzenie Światowej Organizacji Zdrowia, na którym Polska odegrała szczególną rolę. Czy mógłby Pan przybliżyć szczegóły tego spotkania? Krzysztof Brzózka Na tym spotkaniu Polska została przedstawicielem regionu europejskiego WHO w zakresie przeciwdziałania problemom alkoholowym. Zostaliśmy wybrani do tej funkcji z grona 57 państw reprezentujących Europę w Światowej Organizacji Zdrowia. Każdy z ośmiu regionów na kuli ziemskiej deleguje do Rady Koordynującej WHO dwóch przedstawicieli. Z regionu europejskiego jest to oprócz Polski Wielka Brytania. W moim przekonaniu to pewnego rodzaju benefs naszego działania jako agencji, bo od wielu lat dążyliśmy do tego, aby odbudować pozycję Polski w organizacjach międzynarodowych. To sukces tym większy, że WHO jest bardzo konsekwentne w przestrzeganiu niezależności od przemysłu alkoholowego oraz lobby, które może mieć wpływ na politykę alkoholową. Fakt, że Polska została wybrana przedstawicielem regionu, oznacza, iż w ocenie WHO spełniamy te surowe etyczne normy. Na czym polega strategia WHO zmniejszania szkodliwego spożywania alkoholu? Obejmuje ona działania w dziesięciu obszarach: działania proflaktyczne i lecznicze podejmowane przez system ochrony zdrowia; kontrolę dostępności fzycznej i ekonomicznej alkoholu, w tym interwencje dotyczące cen, reklamy i marketingu; zaangażowanie społeczności lokalnych; ograniczanie szkód spowodowanych piciem, w tym alkoholu produkowanego nielegalnie oraz szeroko rozumiane działania w zakresie redukcji szkód spowodowanych piciem alkoholu. Polska będzie merytorycznie wspierać Sekretariat WHO we wdrażaniu tej strategii. Kiedy rozpoczęła się tak intensywna współpraca PARPA z WHO? W czasie naszej prezydencji, kiedy dostąpiliśmy zaszczytu zorganizowania w Warszawie konferencji WHO Europa poświęconej problemom alkoholowym. To było wydarzenie bez precedensu i od tamtej pory nasza współpraca na poziomie merytorycznym, a także politycznym, nieustannie się rozwija. WHO do tego stopnia docenia nasze działania, że gdyby nie sprzeciw państw poradzieckich nasz polski system przeciwdziałania problemom alkoholowym byłby przyjęty przez WHO region Europa jako wzorcowy przykład dobrych praktyk. A jakie zastrzeżenia miały państwa poradzieckie do naszego systemu? Cóż, chyba najbardziej nie podobało się to, że jest polski. Jednak oczywiście nie wszędzie tak jest na przykład system budowany w Mołdawii, kandydującej do Unii Europejskiej, opiera się na naszym i pomagaliśmy tamtejszym specjalistom w jego tworzeniu. Na spotkania WHO, również do Polski, przyjeżdżał wicepremier Mołdawii, co świadczy o tym, jak poważnie i rzetelnie rząd tego kraju podchodzi do problemu. Jeszcze parę lat temu w statystykach byli na ostatnich miejscach w Europie, dziś są na dobrej drodze do uporządkowania swojego systemu radzenia sobie z problemami alkoholowymi. Osobiście podziwiam determinację tego małego państwa. Czy PARPA współpracuje tylko z europejskim WHO, czy może ta współpraca rozciąga się na światowe działania tej organizacji? Oczywiście, współpracujemy też bezpośrednio z Sekretariatem, a tam z Władimirem Poźniakiem, szefem części Sekretariatu WHO odpowiedzialnym za problemy uzależnienia od alkoholu. Mogę powiedzieć, że ta współpraca jest bardzo praktyczna, a nawet koleżeńska, bo wspólnie przygotowujemy badania na temat FAS. W Polsce realizowany jest już program tych badań pod nazwą Alicja, niestety WHO nie zdążyło załatwić wszystkich formalności ze swojej strony, więc szersze badania, jakie miały być prowadzone w kilku krajach europejskich, na razie się nie odbyły. Ten fakt, że my potrafliśmy zorganizować badanie u nas, też jest doceniany przez szefów WHO. Nawet prezentacja naszych osiągnięć wywołuje wrażenie, na przykład flm o badaniach prowadzonych przez prof. Andrzeja Urbanika pokazywany był również na imprezach WHO od Vancouver po Bangkok. Jaka będzie nasza rola jako przedstawiciela Europy w Radzie Koordynującej WHO? Rada Koordynująca ma służyć wspieraniu strategii alkoholowej WHO dla wszystkich państw. Europa z jednej strony ma największe problemy z alkoholem, ma też, oprócz Stanów Zjednoczonych, największe doświadczenie w rozwiązywaniu problemów alkoholowych. Jednak na WHO spory wpływ ma polityka i źródła informacji. Brutalna polityczna prawda jest taka, że nie we wszystkich państwach zrzeszonych w WHO, a w alkoholowym nurcie pracuje ponad 170 państw z całego świata, amerykański model radzenia sobie z problemami alkoholowymi jest dobrze przyjmowany. Skoro my też pracujemy w sposób zgodny z najlepszą wiedzą, popartą naukowymi badaniami, to możemy stać się dla tych państw autorytetem i wzorem. Często łatwiej im brać przykład z Polski niż ze Stanów Zjednoczonych. Z czym są związane najczęściej trudności innych państw w sprawnym organizowaniu systemu przeciwdziałania problemom alkoholowym? Wdrażanie w wielu miejscach jest bardzo trudne, ponieważ w niektórych państwach lobby alkoholowe ma taką siłę, że potraf zdominować lokalne przepisy i władzę. Potrafą w systemie prawnym znaleźć swoje trwałe miejsce i współdecydować o polityce alkoholowej państwa. To bardzo niebezpieczne i teraz kraje, które nie mają własnych doświadczeń w radzeniu sobie z tym problemem, w reagowaniu na nacisk lobby, będą korzystały z doświadczeń tego zespołu. Sam program WHO też będzie pewnie w najbliższych latach udoskonalany, ewaluowany i dostosowywany do potrzeb różnych państw i temu też ma służyć ta Rada, i w tym my też będziemy brali udział. Krótko mówiąc, 5

6 nasze rozmow y wzięliśmy sobie trochę pracy poza Polską, ale też i zyskaliśmy miano znanego i docenionego gracza na arenie światowej. Czy są jakieś nowe cele w tej pracy? Na pewno te cele się pojawią. Na razie spływają do nas dokumenty i informacje, czekamy też na sygnały od krajów, które chciałyby skorzystać z naszych doświadczeń. To już się dzieje, na razie w naszym regionie, bo ostatnio okazało się, że rząd Szkocji prosi Agencję o współpracę i chce skorzystać z naszych opinii i doświadczeń w kwestii minimalnych cen alkoholu. Czy polska strategia jest zupełnie kompatybilna z zaleceniami WHO? Jeżeli chodzi o system prawny, nasz narodowy program przeciwdziałania problemom alkoholowym jest zgodny z tym, co zaleca WHO. Natomiast ja mam wiele zastrzeżeń co do realizacji tego programu. Niestety jest w Polsce dysonans pomiędzy zapisami prawnymi a ich realizacją. Na przykład jesteśmy w poważnym sporze z wymiarem sprawiedliwości, który uważa, że nie ma u nas problemu z reklamą alkoholu czy sprzedażą alkoholu nieletnim, że łamanie tych przepisów to mała społecznie szkodliwość czynu. Wciąż nie wszystkim służbom starcza determinacji, aby wprowadzić zapisy ustawy w życie. Co jeszcze jest u nas do zrobienia, aby obraz Polski, jako lidera radzenia sobie z problemami alkoholowymi, był jeszcze lepszy? Podobnie jak Szkotów, czeka nas też wprowadzenie cen minimalnych za standardową porcję alkoholu. To pozwoli zróżnicować ceny alkoholi słabych i mocnych oraz wyznaczyć adekwatnie wysokie ceny tych, w których alkoholu jest dużo. Kolejny bardzo ważny aspekt naszych działań to wczesne rozpoznanie i krótka interwencja. Chcielibyśmy, aby lekarze pierwszego kontaktu potrafli rozmawiać o alkoholu tak, jak rozmawiają oni ze swoimi pacjentami o papierosach. Wielokrotnie przekonaliśmy się, że o ile wiedza o szkodliwości palenia jest u lekarzy powszechna, to wiedza o szkodliwości alkoholu minimalna. Uczelnie nie przygotowują lekarzy dostatecznie pod tym względem, dlatego dla wielu medyków wiedza o tym, że alkohol powoduje aż sześćdziesiąt różnych chorób i jest predyktorem chorób nowotworowych, to wiedza zupełnie nowa i to musi się zmienić. Dziękuję za rozmowę. Rozm. KB 6 Szereg badań klinicznych i eksperymentalnych prowadzonych od lat pokazuje, że doświadczanie pewnych sytuacji w wyobraźni aktywuje te same obszary w mózgu i oddziałuje na jego biochemię oraz na wydzielanie hormonów w taki sam sposób jak realne doświadczenia. Systematyczne i długotrwałe przywoływanie odpowiednich wyobrażeń w znaczący sposób przyczynia się do zmian. Dzięki neuroplastyczności mózgu istnieje możliwość wytworzenia alternatywnej sieci neuronalnej, co przekłada się na możliwość bardziej pozytywnego doświadczania siebie i świata przez naszych pacjentów Jolanta Hojda Wyobraźnia i symbole w psychoterapii Praca wyobrażeniowa i symboliczna w terapii ma wiele zastosowań, jest używana w rozmaitych podejściach i kontekstach. Tutaj skoncentruję się tylko na niektórych z nich. W podejściu skoncentrowanym na emocjach wyobraźnia oraz symbolizowanie może służyć docieraniu do tychże uczuć oraz ułatwieniu koncentracji na nich. Sandra C. Paivio pisze, że koncentracja na emocjach pozwala na uzyskanie szybkiego dostępu do multimodalnej sieci informacji i znaczeń (zawierającej myśli, uczucia, przekonania, pragnienia, doświadczanie w ciele), a to umożliwia głębszą eksplorację i zmianę. Jednak dla wielu klientów kontaktowanie się z doświadczaniem emocji jest bardzo trudne, szczególnie na początku procesu terapeutycznego, dla osób o wysokim poziomie lęku, obezwładnionych traumami. Klienci często albo izolują swoje emocje, nie dopuszczają do ich doświadczania, lub są nimi zalewani, a przez to zdezorganizowani. Robert Eliot, Jeannae C. Watson, Rhonda N. Goldman, Leslie S. Greenberg opisali zadania terapeutyczne umożliwiające docieranie do bezpośredniego doświadczania. Jednym z nich jest Oczyszczanie przestrzeni w przypadku problemów z koncentracją uwagi. Oczyszczanie przestrzeni stosuje się, gdy klient jest emocjonalnie rozregulowany, gdy znajduje się on zbyt blisko lub zbyt daleko od swoich emocji. Takie trudności uniemożliwiają proces zmian. Oczyszczanie przestrzeni pomaga uzyskać odpowiedni dystans roboczy (w modelu procesualnym opisanym przez Eugena T. Gendlina), czyli pobudzenie emocjonalne optymalne dla eksploracji przeżyć, oraz przywrócić efektywny kontakt z trudnymi doświadczeniami. W przypadku gdy klient jest zdezorientowany, oczyszczanie przestrzeni poprzez przywołanie listy bieżących niepokojów pomaga zidentyfikować problemy do terapii oraz wybrać najważniejsze z nich do pracy na sesji. Przykładowe strategie pracy wyobrażeniowo symbolicznej Odsuwanie, przestawianie problemów, usuwanie problemów z drogi. Jednym ze sposobów koncentrowania pacjenta na emocjach podczas sesji czy na problemach do przepracowania jest odsuwanie na bok wszystkiego, co wydaje się w tym momencie za trudne i przez to stoi na drodze do pogłębionej pracy terapeutycznej. Przykładowe zastosowanie strategii: Klient mówi o przytłoczeniu rzeczywistością, o problemach w pracy, problemach w relacji z żoną oraz dorosłym synem. Problemy te są na tyle absorbujące, że uniemożliwiają mu zajęcie się na sesji ważną sprawą, do której dotarł z terapeutą na poprzednim spotkaniu (dotyczy ona jego bolesnej relacji z nieżyjącym już ojcem). Terapeuta proponuje więc klientowi, aby wyobraził sobie te aktualne problemy, ubierając je w jakiś symbol (jeden lub kilka).

7 szko ł y terapii Pacjent przymyka oczy i mówi, że widzi problemy w rodzinie jako ciężką kulę składającą się z plątaniny węzłów, supłów. Poproszony, określa wielkość, ciężar, strukturę tej kuli jako coś, co można wziąć w dwie ręce, udźwignąć, ale tylko na chwilę. Mówi o tym, że kula jest nieprzyjemna w dotyku i kiedy ją trzyma, ma ochotę odrzucić gdzieś daleko, ale wie, że nie może, bo musi ją rozplątać. Terapeuta proponuje więc, aby na razie odsunął, odłożył gdzieś na bok tę kulę, z postanowieniem, że w odpowiednim momencie zajmie się nią. Pacjent wyobraża sobie, że trzymając ją przed sobą, odwraca się w prawo i odkłada ją do kąta. Mówi o uczuciu ulgi i konstatuje, że na razie i tak nie potrafił rozplątać tych supłów. Następnie w podobny sposób klient wyobraża sobie swoje problemy w pracy jako głaz na środku drogi, którego nie można obejść ani przeskoczyć, ale udaje mu się odsunąć go na pobocze. Teraz, kiedy nic już nie absorbuje jego uwagi, nie niepokoi go, może powrócić do tematu swojej relacji z ojcem. znajdowanie bezpiecznego miejsca (strategię tę opisują również Mellibruda, 2011 i Lazarus, 1984). To dobra propozycja dla klientów pełnych niepokoju, lęku, dla których kontakt z przeszłymi doświadczeniami i związanymi z nimi emocjami jest zbyt zagrażający. Może służyć uczeniu klienta regulacji emocjonalnej, wyciszania się, uspokajania, kojenia. Dzięki temu zwiększa się jego zdolność do kontaktowania się z trudnymi wspomnieniami i uczuciami. Wyobrażenie bezpiecznego miejsca można przywoływać podczas sesji, gdy poziom emocji klienta jest zbyt wysoki i przestaje być optymalny do konstruktywnej pracy, ale również klient może sam przywoływać sobie to wyobrażenie w aktualnie przeżywanych przykrych stanach niepo- 7

8 szko ł y terapii 8 koju czy smutku. Usiądź wygodnie i zamknij oczy... Zrób głęboki wdech... i wydech...wdech... i wydech... Rozluźnij mięśnie nóg, tułowia i rąk... Sprawdź, gdzie jeszcze jesteś spięty i rozluźnij to miejsce... Zrób głęboki wdech...i wydech... Poczuj, jak powietrze wchodzi do płuc i z nich wychodzi Staraj się poczuć powietrze w nozdrzach podczas wdechu i wydechu... Jeśli przeszkadzają ci jakieś myśli, to nic nie szkodzi. Możesz potraktować je jak napisy, które same się przesuwają. Zauważ je i pozwól im odejść... Za chwilę będziesz podążać tam, gdzie zaprowadzi cię twoja wyobraźnia...wyobraź sobie... bezpieczne miejsce... To może być jakiekolwiek miejsce, które kojarzy ci się z poczuciem bezpieczeństwa. Może to być miejsce, które już z znasz albo jakieś wymarzone i wymyślone przez ciebie... To miejsce, w którym czujesz się odprężony, wyciszony, spokojny, bezpieczny... Zobacz, jak to miejsce wygląda... jakie dominują kolory, dźwięki... zwróć uwagę na szczegóły, na drobiazgi... Poczuj się całkowicie bezpiecznie. Rozsiądź się wygodnie, w swoim bezpiecznym miejscu... Zobacz, jakie jest tam światło... Poczuj, jak przyjemne jest powietrze, nie za ciepłe, nie za zimne. Poczuj zapachy, które się tam unoszą... Zobacz, czy jest tam jeszcze ktoś z tobą w tej wymarzonej sytuacji, czy też jesteś sam... Rozejrzyj się, czy są tam jacyś ludzie, a może zwierzęta... Poczuj, jaki jesteś zrelaksowany, rozluźniony, przebywając w swoim bezpiecznym miejscu... Pozwól sobie na przyjemność doświadczania spokoju i bezpieczeństwa... Poczuj, jak ci dobrze, błogo w twoim miejscu... Zapamiętaj te doznania, zapisz w pamięci te wrażenia; miłe, miękkie, bezpieczne...a teraz, gdy już się trochę nacieszyłeś swoim pobytem w twoim bezpiecznym miejscu... spójrz na nie jeszcze raz i obiecaj sobie, że będziesz powracać do swojego bezpiecznego miejsca zawsze, gdy będziesz tego potrzebować... teraz powoli powracaj do tu i teraz, powoli otwórz oczy, przeciągnij się Ograniczające metafory (zamykanie lub chowanie problemów). Analogicznie do odsuwania problemów, można zaproponować pacjentowi poszukanie jakiejś ograniczającej metafory, może to być pudełko, słoik, szafa, skrzynia. Klient wyobraża sobie, że zamyka tam swój problem. Pozwala to oczyścić przestrzeń do pracy terapeutycznej. Ochronna warstwa lub przestrzeń. Proponuje się klientowi, aby wyobraził sobie jakąś warstwę, otulinę, coś, co chroni go przed problemami. W wyobrażeniach pacjentów często jest to jakaś bańka, do której nic zagrażającego nie dociera. Pozwólmy klientom na odnalezienie swojej metafory, własnego symbolu, wyobrażenia. Starajmy się niczego nie narzucać, nie sugerować, jedynie delikatnie naprowadzać na możliwość oczyszczenia przestrzeni. Symboliczne wyłanianie uczuć i problemów z poczucia pustki. Gdy pacjent mówi o pustce w głowie, o tym, że nie wie, co czuje lub jest niepewny tego, co czuje, nie wie, czym chciałby się zająć, można mu zaproponować wyobrażeniowe przyjrzenie się pustce, zachęcić do nieoceniającego, obserwującego wyczekiwania na to, co się pojawi. Przykładowe zastosowanie strategii Pacjentka poproszona o przymknięcie oczu i przyjrzenie się swojej wewnętrznej pustce mówi, że widzi biel. Obserwuje ją i zauważa, że biel zmienia odcień, przechodzi w szarość. Klientka, zachęcana przez terapeutę, niespiesznie pozwala sobie być w tym wyobrażeniu, bez wywierania wpływu na to, co się pojawia. Mówi na bieżąco o swoich spostrzeżeniach. Z szarości wyłania się dym. Zachęcona dzieli się swoim doświadczaniem tego wyobrażenia, określając je jako smutne. Z kłębów dymu wyłania się piec, pacjentka czuje niepokój. Mówi, że stoi przed tym piecem i widzi żar, czuje ciepło tego żaru na twarzy. Zapytana o poczucie emocjonalne tej sytuacji odkrywa, że odczuwane przez nią gorąco na twarzy to wstyd. Nie czuje już smutku ani niepokoju, tylko wstyd. Kojarzy to uczucie z pewnym ważnym doświadczeniem z przeszłości, o którym nigdy nikomu nie mówiła. Zapytana, czy to jest coś, czym chciałaby się teraz zająć, potwierdza. Arnold Lazarus określa metody obrazowe jako dźwignię, która często pozwala już na drodze diagnozowania problemu obejść bariery werbalne u pacjentów nadmiernie intelektualizujących lub nieświadomych przyczyny swojego lęku czy smutku. Proponuje on używanie wyobraźni nie tylko do wędrówek w przeszłość, ale także w przyszłość. Technika następnego kroku, czyli wyobrażenie sobie przyszłości, sytuacji bardziej zaawansowanej niż aktualna, wyobrażenie siebie o krok dalej, pozwala klientowi zidentyfikować myśli, obrazy, uczucia, których dotychczas unikał. Technika ta może również pomóc ograniczać uporczywe zamartwianie się, obniżać poziom niepokoju i lęku poprzez oswajanie go. Klient mówiący o swoich obawach jest proszony przez terapeutę o pójście krok dalej, czyli wyobrażenie sobie sytuacji, gdy jego najgorsze obawy się spełnią, gdy zrealizuje się najczarniejszy scenariusz. Doświadczenie w wyobraźni najczarniejszych wizji i przeżycie (w korektywnej atmosferze sesji) nieprzyjemnych uczuć z nimi związanych pomaga nie tylko zdystansować się, oswoić obawy, a przede wszystkim pokazuje, że da się to przeżyć, a także pozwala opracować metody radzenia sobie z przeciwnościami. Pacjentowi ulgę przynosi też fakt, że rzeczywista, aktualna sytuacja, będąca przedmiotem niepokoju nie jest zwykle nawet w części tak straszna jak intencjonalnie wyobrażany czarny scenariusz. Dramatyzacje wyobrażeniowo ekspresyjne Jerzy Mellibruda pisze o dramatyzacjach wyobrażeniowo ekspresyjnych. Odtwarzanie obrazów z przeszłości, odgrywanie ważnych zachowań i wyrażanie ważnych treści, może być źródłem znaczących doświadczeń, które mogą powodować transformację dysfunkcjonalnych schematów osobistych przyczyniających się do problemów pacjenta. Wizualizacja może służyć przepracowywaniu problemowych doświadczeń i sytuacji. Ponowne, odmienne, korektywne doświadczanie obrazów i scen z przeszłości, które były źródłem bólu i lęku, wyobrażane jako film, czasem reżyserowany przez pacjenta (np. stop klatka, zmiana zakończenia), przeplatane relaksacją oddechową, czasami wyobrażeniem bezpiecznego miejsca, pomagają oswoić dramatyczne sceny przeszłości. Tego rodzaju wizualizacje sprzyjają dystansowaniu się do przeszłych doświadczeń oraz obniżeniu lęku w aktualnych sytuacjach życiowych. Mellibruda wskazuje także na taką funkcje dramatyzacji wyobrażeniowo ekspresyjnych jak inicjowanie no-

9 szko ł y terapii wych i pożądanych doświadczeń; wyobrażeniowe poszukiwanie możliwości doświadczania przyjemnych uczuć; poczucia bezpieczeństwa, swobody, spokoju, radości. Treść tych wyobrażeń nie musi być oparta na realnych wydarzeniach, natomiast zakończenia przeszłych wydarzeń mogą podlegać reżyserii pacjenta. Dramatyzacje wyobrażeniowo ekspresyjne mogą być także wykorzystywane w bardziej oczywisty sposób jako wyobrażeniowe przygotowywanie do zmiany zachowań i komunikacji, do trenowania nowych zachowań, nowych form komunikacji oraz wyobrażeniowego przygotowania się do wprowadzania ich w życie. Dramatyzacje wyobrażeniowe w psychoterapii służą także przepracowywaniu i rekonstrukcji uwewnętrznionych relacji z ważnymi osobami. Reaktywowanie w wyobraźni doświadczeń tych relacji pozwala na skorygowanie ich problematycznych aspektów. Po dotarciu do niezakończonych spraw i sytuacji związanych z zakłóceniami więzi, poczucia bezpieczeństwa, akceptacji można zmieniać i dopełniać wyobrażeniowo te doświadczenia, które zapisały się dysfunkcjonalnie. Doświadczanie w wyobraźni sytuacji, dialogów, monologów oraz scen z przeszłości, załatwianie niedokończonych spraw, wyrażanie swoich potrzeb, uczuć, postanowień wobec ważnych osób, a także wyobrażanie sobie nowych zachowań przyczynia się do realnych zmian w psychice klienta. Dzięki temu powstają alternatywne ślady w psychice obok tych już istniejących i umożliwiają one konstruktywne zmiany w funkcjonowaniu. Bibliografia 1. Elliot, R.,Watson, C.J., Goldman, R.N., Greenberg, L.S. Psychoterapia skoncentrowana na emocjach. Warszawa, 2009, IPZ 2. Lazarus, A. Wyobraźnia w psychoterapii. Sopot 2011, GWP 3. Mellibruda J. Siedem ścieżek integracji psychoterapii. Warszawa, 2011, IPZ 4. Paivio, Sandra C., Pascual Leone, A. Emotion Focused Therapy for Complex Trauma: An Integrative Approach. Washington, 2010, APA 5. Jolanta Hojda psycholog, certfkowana psychoterapeutka integracyja. Pracuje w Ośrodku Psychoterapii Ogród Instytutu Psychologii Zdrowia. W poprzednich artykułach na temat Dialogu Motywującego pisałyśmy o koncepcji i podstawowych pojęciach DM. Cykl rozpoczął artykuł prezentujący Ducha DM, kolejny dotyczył zasad i metod Dialogu Motywującego, trzeci ambiwalencji wobec zmiany. Czwarty, ostatni, dotyczy Języka Zmiany Olga Mrozowska, Anna Przenzak dialog motywujący budowanie mostu do zmiany (cz. iv) Język Zmiany W świetle licznych badań naukowych nad skutecznością Dialogu Motywującego wyniki wielu z nich pokazują, że język, jakim posługuje się klient, sposób, w jaki wyraża swoje myśli, stanowi ważny predyktor wprowadzenia przez niego zmiany zachowania, w tym rezultatów leczenia uzależnienia od alkoholu (Armhein, Miller, Yahne, Palmer, Fulcher, 2003; Hodgins, Ching, McEwin, 2009; Moyers, Amrtin, Christopher, Houck, Tonigan, Armhein, 2007; Gaume, Gmel, Daeppen, 2008, za: Martin, Christopher, Houck, Moyers, 2011). Z tego względu praktycy Dialogu Motywującego ogromną wagę przywiązują właśnie do języka, jakim klient posługuje się w odniesieniu do zmiany zachowania. Bez konfrontacji W pracy terapeutycznej można spotkać się z przekonaniem, że zmiana u osób nadużywających lub uzależnionych od alkoholu w dużej mierze zależy od przeżywania przez nie dyskomfortu, wstydu, poczucia winy czy lęku jednym słowem strat, które ponoszą w wyniku uzależnienia. W związku z tym czasem dużo miejsca zajmuje tzw. praca nad destrukcją lub metody konfrontujące. Bywa, że jako specjaliści pracujący z takimi klientami możemy odczuć pokusę udowadniania im, że problem faktycznie istnieje i że zmiana jest niezbędna. W takich sytuacjach warto pamiętać, że im bardziej będziemy forsować,,nasz pomysł na życie klienta, tym bardziej klient będzie umacniał barykadę, swój naturalny mur obronny. Autorzy koncepcji Dialogu Motywującego wskazują, że na poziomie motywowania do zmiany, eksponowanie doświadczeń związanych z destrukcją oraz konfrontacja mogą być na tyle trudne, że unieruchamiają człowieka w ambiwalencji, tym samym uniemożliwiając zmianę (W.R.Miller, S. Rollnick, 2013). Nietrudno wówczas o to, aby sesje terapeutyczne stały się polem walki. Stąd tak ważna jest nasza świadomość jako specjalistów pracujących z drugim człowiekiem, co dzieje się w relacji z klientem tu i teraz, nasza wrażliwość na każdy sygnał świadczący, że w relacji tej pojawia się rozdźwięk, dysonans 1 (do niedawna zwany oporem). Rozdźwięk uniemożliwia dobrą współpracę, dlatego im szybciej zauważymy fakt, że w kontakcie z klientem zamiast współpracować mijamy się lub spieramy, tym sprawniej będziemy mogli zareagować i zmienić nasze oddziaływania w kierunku współpracy i partnerstwa, ukierunkowując rozmowę na ważne dla klienta wartości i cele. Według Millera i Rollnicka konstruktywna zmiana zachowania może wystąpić wtedy, gdy dana osoba wiąże ją z czymś, co jest dla niej ważne, kiedy oczekiwaną zmianę może wprowadzać w bezpiecznej atmosferze zrozumienia i akceptacji. Dlatego prowadząc rozmowę motywującą, szczególną uwagę zwracamy na to, aby to klient sam opowiadał o tym, w jakim zakresie chce się zmienić i jak ma to zrobić. Taki sposób myślenia ma swoje źródło w teorii autopercepcji (Bem, 1967), którą Miller 9

10 szko ł y terapii i Rollnick wykorzystali do wyjaśnienia procesu motywacji. Jeśli klient sam wypowiada argumenty przemawiające za zmianą (w Dialogu Motywującym mówimy wtedy o Języku Zmiany), wówczas sam bardziej przekonuje się do tego, o czym mówi i jego motywacja do zmiany wzrasta. Podobne zjawisko zachodzi, kiedy klient wypowiada argumenty przeciwko wprowadzeniu zmiany, czyli podtrzymujące obecną sytuację. Wówczas bardziej utwierdza się w przekonaniu, że zmiana nie jest potrzebna lub że nie potrafi wprowadzić jej w życie i motywacja do działania maleje. W Dialogu Motywującym takie wypowiedzi noszą miano Języka Podtrzymania (ang. Sustain Talk), ponieważ podtrzymują sytuację status quo i sygnalizują oddalanie się od zmiany. To zdania mówiące o tym, że klient pragnie, potrzebuje lub ma powody ku temu, aby zmiany nie wprowadzać. Z tego powodu słysząc Język Podtrzymania, staramy się go nie wzmacniać, nie rozwijać, czasem wręcz ignorować. Biorąc pod uwagę powyższe prawidłowości, naszym celem jako osób mających pomóc klientowi w realizacji zmiany jest to, aby klient sam wysuwał argumenty przemawiające za zmianą, innymi słowy aby wypowiadał Język Zmiany (ang. Change Talk). Mówić Językiem Zmiany Zgodnie z koncepcją Dialogu Motywującego Język Zmiany to wszelkie autoekspresyjne słowa, które przemawiają za zmianą (W.R.Miller, S.Rollnick, 2013). Jego pojawienie się jest oznaką, że ambiwalencja klienta wobec zmiany słabnie. Wypowiedzi te mogą różnić się między sobą stopniem zobowiązania do zmiany, od bardzo słabego do bardzo silnego. Umiejętność rozróżniania języka, jakiego używa klient, powoduje, że spe- 10

11 szko ł y terapii cjalista z nim pracujący nie wyprzedza gotowości klienta do zmiany i potrafi dostosować pracę z nim do poziomu jego wewnętrznej motywacji. Miller i Rollnick, dzięki współpracy z Paulem Armheinem, psycholingwistą specjalizującym się w języku motywacji i zobowiązania, przyjęli różne podkategorie Języka Zmiany, co dla praktyków DM stanowi bardzo cenne i bogate źródło mówiące o gotowości klienta, jego chęci czy pragnieniu zmiany. Poniżej przedstawimy pokrótce cztery elementy tzw. przygotowawczego Języka Zmiany: 1. Pragnienie zmiany to wypowiedzi, które mówią o tym, że klient czegoś chce, pragnie, o czymś marzy (niezależnie od tego, czy jawi mu się to jako realne czy pozostaje w sferze marzeń), np:,,chcę przestać pić, Pragnę zmienić swoje dotychczasowe życie. 2. Powody wypowiedzi podające konkretne przyczyny przemawiające za zmianą, np:,,gdybym przestał pić, utrzymałbym pracę,,,jeśli przestanę pić, nie odbiorą mi dzieci, Kiedy piję, następnego dnia kac uniemożliwia mi pracę. 3. Potrzeba wypowiedzi, które podkreślają ogólną wagę lub pilną potrzebę zmiany. Są dość ogólne i nie wskazują, dlaczego zmiana dla danej osoby jest ważna, np.:,,muszę przestać pić,,,nie mogę dłużej tak dalej żyć. 4. zdolność do zmiany zdania, w których klienci mówią o własnych możliwościach, zasobach, umiejętnościach pomocnych w osiągnięciu celu, o tym, że ich zdaniem zmiana jest możliwa, np.:,,jestem w stanie jednocześnie przestać pić i palić,,,mógłbym w ogóle nie pić alkoholu, Potrafię ograniczyć używki, itp. Samo uświadomienie sobie czy wypowiedzenie pragnienia lub potrzeby zmiany albo też konkretnych powodów nie oznacza, że klient na pewno zmianę wprowadzi. Jednym słowem, można być świadomym potrzeby zmiany, mieć ku temu ważne powody i jednocześnie czuć się niezdolnym do jej wprowadzenia. Taka sytuacja to wyraźny sygnał, że to, czego dana osoba potrzebuje, to zwiększenie jej poczucia własnej sprawczości i pewności, że jest w stanie swój cel osiągnąć. Dlatego praktycy DM koncentrują się na zasobach swoich klientów, ich mocnych stronach, rozwijając tym samym ich wiarę i pewność, że są oni zdolni do dokonania w swoim życiu zmiany. Poza przytoczonymi czterema elementami przygotowawczego Języka Zmiany wyszczególniono jeszcze trzy dodatkowe kategorie wypowiedzi wchodzące w skład tzw. mobilizującego Języka Zmiany, które mają większe natężenie Języka Zmiany od przygotowawczego: Zobowiązanie słowa:,,obiecuję,,,przysięgam,,,gwarantuję,,,daję słowo, czyli te, w których klienci zobowiązują się do dokonania zmiany. Aktywizacja słowa przybliżające do działania:,,chętnie,,,jestem gotowa. Podjęcie kroków zdania, w których klient mówi o tym, że zrobił już jakieś kroki w kierunku realizacji celu, np:,,zarejestrowałem się w poradni leczenia uzależnień,,,odmówiłem picia koledze. Wszystkie wypowiedzi o zmianie, bez względu na rodzaj, są wyrazem przybliżania się klienta do zmiany. Również ostatnie wyniki badań autorstwa Jacques Gaume 2 przeprowadzone na grupie młodych mężczyzn pijących ryzykownie pokazały, że silne natężenie Języka Zmiany w trakcie krótkich interwencji motywujących przepowiadało faktyczną zmianę zachowania tych osób, czyli istotny spadek picia alkoholu w przeciągu trzech miesięcy po interwencji DM. Jednocześnie, te same badania pokazały, że Język Podtrzymania był stabilnym predyktorem gorszych rezultatów w zakresie ograniczenia picia. Rola specjalisty W kontekście rozumienia Języka Zmiany jako zjawiska przybliżającego do zmiany a rozdźwięku czy Języka Podtrzymania jako zjawiska oddalającego od zmiany, ważne jest, aby terapeuta rozpoznawał oba rodzaje reakcji klienta. Wymaga to od specjalisty dużego zaangażowania się w rozmowę, uważności. Jako terapeuci słysząc Język Zmiany, powinniśmy zawsze go wzmocnić, podtrzymać albo zachęcić klienta do rozwinięcia tematu. Świadczy on bowiem o rosnącym zaangażowaniu klienta w pracę nad celem, a wypowiedzi mówiące o zobowiązaniu do zmiany sygnalizują faktyczną zmianę zachowania. Ostatnie badania Timothy ego Apodaca 3, dotyczące wpływu różnych metod DM na częstotliwość pojawiania się Języka Zmiany i Języka Podtrzymania, wskazują, że o ile nie ma statystycznie istotnej różnicy między stosowaniem odzwierciedleń jak i dowartościowań na wywoływanie Języka Zmiany (obie te metody DM są skuteczne), o tyle dowartościowania są tą metodą, która wywołuje najmniej wypowiedzi oddalających klienta od zmian, czyli wywołują najmniej Języka Podtrzymania. Dlatego, nabierając wprawy w stosowaniu Dialogu Motywującego i ucząc się na podstawie wypowiedzi klienta rozpoznawać Język Zmiany, ważne jest, aby terapeuta nie wzmacniał Języka Podtrzymania, a koncentrował się głównie na Języku Zmiany, potrafił na niego oddziaływać, wywoływać go i wzmacniać poprzez odpowiednie reagowanie, zgodne z ideą, Duchem (Spirit) i metodami Dialogu Motywującego. Ponieważ wszelkie argumenty przemawiające za zmianą są przez terapeutę jedynie wydobywane, czyli wypowiada je sam klient, w ten sposób terapeuta zostaje uwolniony od jakiejkolwiek manipulacji i wywierania na klienta presji czy nacisku. Język Zmiany to autorefleksje i przemyślenia samego klienta oraz jego własne autonomiczne decyzje. Bibliografia W.R. Miller, S. Rollnick, Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie ; 2013, The Guilford Press; 2014, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Tim Martin, Paulette J. Christopher, John M. Houck, Theresa B. Moyers, The structure of client language and drinking outcomes in Project MATCH, Psychology of Addictive Behaviors, 2011; 25(3): O tym, dlaczego twórcy DM zdecydowali się przestać używać terminu opór i zastąpić go innymi określeniami, mówi sam William R. Miller w wywiadzie opublikowanym w TUiW Nr 1,2/ , 3 Przytoczone wyniki badań Jacques Gaume oraz wyniki badań Timothy Apodaca zostały zaprezentowane w trakcie międzynarodowej konferencji nt. Dialogu Motywującego w Amsterdamie ( r.) The 4th International Conference on Motivational Interviewing przyp. O. Mrozowska. Olga Mrozowska psycholog, terapeuta motywujący PTTM, członek MINT, trener Dialogu Motywującego, prowadzi Akademię Dialogu Motywującego, szkoli i superwizuje różne grupy zawodowe z zakresu DM. Anna Przenzak specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, kierownik WOTUiW w Kielcach. 11

12 terapeuta za granicą Centre of Counselling and Therapy (CKU) w Dublinie pomaga imigrantom z Europy Wschodniej, choć działania grupy terapeutów i psychologów ukierunkowane są przede wszystkim na pomoc Polakom. To miejsce, gdzie mogą oni porozmawiać z terapeutą w ojczystym języku. W tym roku 30 maja Centrum obchodziło pięciolecie istnienia dzieje się W dublinie Niewiele jest krajów w Europie, które Polacy upodobali sobie na nowe miejsce do życia tak bardzo jak Irlandię. Od 2004 roku do Irlandii nieustannie napływa tłum rodaków w poszukiwaniu lepszej pracy, możliwości zawodowego rozwoju, a nawet osiedlenia się na stałe. W 2011 roku w kraju tym przebywało prawie 123 tys. Polaków, z czego prawie połowa w Dublinie tamtejsza Polonia dorównuje liczebności średniego polskiego miasta. Wśród tak wielkiej rzeszy ludzi jest także wiele problemów, w tym związanych z uzależnieniami. Większości Polaków, którzy borykają się z problemem uzależnienia od alkoholu czy narkotyków na emigracji, trudno jest zwrócić się o pomoc do miejscowych placówek. Przeszkadza i nieznajomość irlandzkich struktur pomocowych, i przede wszystkim brak kompetencji językowych wystarczających do tego, aby irlandzkiemu terapeucie opowiedzieć o swoich problemach i uzyskać skuteczną pomoc. Na szczęście wśród Polaków na emigracji w Dublinie znaleźli się pasjonaci, którzy postanowili pomóc osobom borykającymi się z uzależnieniami. Dzięki założycielkom, Marioli Mastek i Basi Ożga oraz ich współpracownikom, od pięciu lat Polacy mieszkający w Irlandii mogą liczyć na profesjonalną pomoc w ojczystym języku, udzielaną w CKU, czyli Centre for Counselling and Therapy. Placówka rozpoczęła swoją działalność 30 maja 2009 roku w krypcie kościoła, która została udostępniona przez Duszpasterstwo Polskie. Była to odpowiedź na potrzeby Polaków oraz ich rodzin borykających się z problemem uzależnienia, dla których barierą w poszukiwaniu pomocy była nieznajomość języka angielskiego opowiada Mariola Mastek, koordynator CKU, pedagog, psychoterapeutka uzależnień w procesie certyfikacji. Na początku miałyśmy pomysł z Basią Ożgą, żeby otworzyć tylko punkt konsultacyjny, ale szybko okazało się, że ludzie potrzebują nie tylko konsultacji, ale regularnej terapii. Tak powstała pierwsza grupa dla osób uzależnionych. Było bardzo ciężko. Wszystko budowałyśmy od podstaw w trudnych warunkach lokalowych. Przełomowym momentem w rozwoju organizacji okazało się spotkanie w 2010 roku z koordynatorem South Inner City Drug Task Force Colm Browne, ten zainteresował się naszym projektem, a widząc trudne warunki lokalowe, w jakich pracowaliśmy, zaaranżował spotkanie z dyrektorem Coolmine Therapeutic Community Paul Conlon, który zaprosił nas do współpracy opowiada Mariola Mastek. To spotkanie zaowocowało w 2011 roku przeniesieniem siedziby ośrodka do Coolmine House, dużego budynku w centrum miasta. W tym samym czasie nawiązaliśmy współpracę w zakresie merytorycznej pracy z klientem ze znanymi specjalistami w Polsce: z dr n.med. Bohdanem T. Woronowiczem, z dr Ewą Woydyłło i z mgr Grażyną Płachcińską. Dr Woronowicz, który został naszym opiekunem, mentorem i superwizorem, ukierunkował nas w pracy terapeutycznej z uzależnionym klientem na partnerstwo ze wspólnotą AA mówi Mariola Mastek. Od początku Mariolę Mastek w pracy wspierali terapeuci: Zuzanna Gajowiec, Bartosz Bąk, Krzysztof Mastek (prowadzi warsztaty psychoedukacyjne i zapoznaje uczestników terapii z filozofią AA i programem 12 kroków) oraz Barbara Ożga (współzałożycielka zajmująca się stroną administracyjną przedsięwzięcia). Później do zespołu dołączyły kolejne osoby: Patrycja Wasylina Skrzydelska, Krystyna Luzar, Jarosław Galej, Marta Machnio, Tomasz Manikowski i tak, od prawie dwóch lat, pracują w stałym składzie. Większość członków zespołu odbyła staże w polskich ośrodkach leczenia uzależnień. Stale podnoszą swoje kwalifikacje, zarówno w Polsce jak i w Irlandii. Dzisiaj zespół CKU to w pełni profesjonalni terapeuci, po studiach ukończonych w Polsce. Ludzie o otwartych głowach, szkolący się, szukający kolejnych możliwości pomocy innym ludziom opowiada w raporcie CKU Annual Review Pomysł plus pasja Na zdjęciu kadra placówki od lewej stoją: Barbara Ożga, Krystyna Luzar, Jarosław Galej, Mariola Mastek, Krzysztof Mastek, Bartosz Bąk, Agata Bąk siedzą: Marta Machnio, Zuzanna Gajowiec, Patrycja Wasylina Skrzydelska

13 terapeuta za granicą Grażyna Płachcińska, na stałe współpracująca z CKU. Zespół swoją pracę z pacjentem poddaje regularnym superwizjom indywidualnym i grupowym. Superwizje w CKU prowadzą: dr Woronowicz, mgr Grażyna Płachcińska, mgr Dorota Reguła i M.A. Paul Haton. Pomocna dłoń Oferta CKU kierowana jest przede wszystkim do osób uzależnionych, współuzależnionych, DDA i osób z rodzin dysfunkcyjnych. Przyjmujemy osoby uzależnione od alkoholu, narkotyków oraz hazardu mówi Mariola Mastek przyjmujemy pacjentów wyłącznie w trybie ambulatoryjnym, ale jeżeli ktoś chce lub naszym zdaniem wymaga terapii w ośrodku stacjonarnym, mamy możliwość skierowania go do irlandzkiej placówki. Z doświadczenia jednak wiem, że osoby zgłaszające się do nas po pomoc, nawet te władające biegle angielskim, wolą przechodzić terapię w języku polskim. Jeżeli mają taką możliwość, wyjeżdżają do Polski na leczenie w placówce stacjonarnej i potem kontynuują terapię u nas albo od początku leczą się u nas. Większość z naszych pacjentów pracuje i nie może pozwolić sobie na rezygnację z pracy lub długie zwolnienie. Do ośrodka trafiają ludzie młodzi, w wieku od 20 do 40 lat, którzy najczęściej cierpią z powodu uzależnień krzyżowych lub mieszanych: alkoholizmu, narkomanii, hazardu. Tylko nieliczne osoby po pięćdziesiątym roku życia to tak zwani czyści alkoholicy. Terapia jest bezpłatna dla pacjentów w trudnej sytuacji życiowej, np. bezdomnych. Osoby pracujące płacą około stu euro, co dotuje placówkę i wspomaga jej rozwój. Z porad terapeutów korzystają nie tylko Polacy, ale też Słowacy czy Czesi. Okazuje się, że łatwiej jest im zasięgnąć porady w języku polskim niż w języku angielskim. W centrum prowadzone też są cykliczne warsztaty dla kobiet,,między nami kobietami, poświęcone różnym obszarom problemowym kobiet. Bardzo często okazuje się, że dopiero na tych warsztatach, których nazwa nie kojarzy się z uzależnieniami, kobiety nabierają odwagi, aby mówić o swoim uzależnieniu lub uzależnieniu kogoś bliskiego. CKU ściśle współpracuje też z lekarzami pierwszego kontaktu, zwłaszcza Polakami, do których często trafiają polscy pacjenci. Temat alkoholizmu zaczął mnie interesować, gdy musiałam zmierzyć się z troskami Polaków poszukujących u mnie pomocy (tzn. tych, którzy odważyli się jej szukać). W ten sposób poznałam Mariolę Mastek i jej zespół. Poznałam CKU, które było stacją docelową ludzi błądzących w nałogach, nie tylko alkoholowych. Pracuję w Dublinie od 2007 roku. Mam zawsze pod ręką ulotkę z danymi kontaktowymi CKU. W mojej przychodni w widocznych miejscach powieszone są plakaty o CKU i informacje o nowych warsztatach, wydarzeniach, mityngach AA. Widzę, jak pacjenci zatrzymują się i czytają, czasami ukradkiem. pisze w raporcie CKU Annual Review 2013 Anna Wuczyńska, lekarka i dyrektorka w Radzie Nadzorczej CKU. Placówka oferuje osobom uzależnionym, współuzależnionym i DDA: terapię grupową oraz indywidualną, warsztaty rozwoju osobistego i warsztaty zapobiegające nawrotom choroby. Każdy pacjent ma swojego terapeutę opiekuna, który prowadzi go w terapii podstawowej oraz pogłębionej. Terapia grupowa odbywa się raz w tygodniu i trwa dwie godziny plus jednogodzinne sesje indywidualne ze swoim terapeutą i mityngi AA, NA, AH lub Al Anon. Bardzo ważne jest dla nas współpartnerstwo z tymi grupami wsparcia podkreśla Mariola Mastek. To daje duże efekty w procesie leczenia i trzeźwienia pacjenta. Zanim pacjent wejdzie do grupy terapeutycznej, uczestniczy przynajmniej dwa razy w mityngu AA. Centrum organizuje różne warsztaty rozwoju osobistego jednodniowe i kilkudniowe w górach. Wyjazd ten przeznaczony jest dla wszystkich naszych uczestników terapii i chętnych po terapii, uzależnionych, współuzależnionych, DDA. Zazwyczaj jedzie około trzydziestu osób i kilku terapeutów. Częstymi gośćmi są dr Woronowicz i mgr Grażyna Płachcińska opowiada Mariola Mastek prowadzone są też inne działania, na przykład profilaktyka w weekendowych szkołach polonijnych czy terapia dla par. Wyrazy uznania Dzisiaj CKU to znana i prężnie rozwijająca się placówka, a jej filarem jest wielodyscyplinarny zespół (psycholodzy, psychoterapeuci, pedagodzy resocjalizacji, pracownik socjalny, counsellor Gestalt oraz osoby, które konstruktywnie poradziły sobie ze swoim uzależnieniem, administracja). W ramach rozwoju zawodowego gośćmi CKU byli również dr Ryszard Romaniuk i Marek Prejzner. Do dziś są w stałym kontakcie. Dla CKU szczególnie ważne jest umacnianie swojej pozycji i zacieśnianie współpracy z lokalnymi serwisami i władzami Irlandii. Rok 2013 był rokiem uznania dla działalności CKU przez Drugs Programme Unit of the Department of Health, czego wyrazem było dofinansowanie projektów w drugim półroczu. Otrzymaliśmy także wsparcie finansowe z Dublin South Inner City Drug Task Force i z Regional A&D Program Fundacji Batorego pisze w raporcie CKU Annual Review 2013 Irena Suchecka, dyrektorka Rady Nadzorczej CKU. To efekt kilku lat ciężkiej pracy Marioli Mastek, Basi Ożgi i zespołu. Temu służyła między innymi organizacja przez CKU w 2011 roku seminarium integracyjnego w Mansion House w Dublinie, w którym wzięło udział kilkanaście lokalnych organizacji i serwisów. CKU dołączyło też do lokalnej organizacji National Drug Treatment Reporting System and Health Research Board. Od trzech lat CKU ściśle współpracuje ze znanym w Europie irlandzkim ośrodkiem Coolmine Therapeutic Community. W tym roku w maju Centrum zostało zaproszone na Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWO- DOR w Dublinie, na którym Mariola Mastek i Bartosz Bąk zaprezentowali,,znaczenie kultury i języka w leczeniu terapeutycznym i rehabilitacji. Potrzebę zacieśniania współpracy ośrodka z siecią pomocy uzależnionym podkreśla też dr Woronowicz: Niezwykle korzystna dla polskojęzycznych pacjentów oraz dla dalszego rozwoju Centrum jest postępująca systematycznie integracja działań Centrum z irlandzkimi służbami zajmującymi się udzielaniem pomocy osobom uzależnionym i ich bliskim oraz uzyskiwane od tych służb wsparcie. Należy mieć nadzieję, że ta integracja i współpraca będą rozwijały się nadal, a z czasem osoby pracujące w Centrum będą mogły zastąpić pracę w charakterze wolontariuszy pracą etatową i tym samym móc poświęcać więcej czasu rosnącej stale liczbie pacjentów twierdzi na łamach CKU Annual Review 2013 dr Woronowicz. Dziś wygląda na to, że wszystko jest na dobrej drodze. [KB] 13

14 teoria dla prak t yki Uzależnienia są istotnym i narastającym problemem klinicznym zarówno w populacji dorosłej jak i rozwojowej. Coraz częściej mamy do czynienia z problemem tzw. trzech diagnoz, gdzie uzależnieniu towarzyszy rozpoznanie zaburzeń emocji czy zaburzeń psychicznych oraz problematyki osobowościowej. Korzenie tych problemów sięgają często okresu rozwojowego Katarzyna Krzykawska, Maciej Pilecki uzależnienia w wieku dorastania czynniki ryzyka i specyfka leczenia 14 Uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz uzależnienia behawioralne są w Polsce jednymi z najszybciej narastających problemów zdrowotnych w okresie rozwojowym w populacji ogólnej jak i wśród nastolatków z innymi zaburzeniami psychicznymi (Krajowe Biuro Przeciwdziałania Narkomanii, 2009; Kirwil, 2011; Modrzejewska, 2011). Zjawisko to uznać należy za powiązane z zachodzącymi w Polsce procesami transformacyjnymi, których młodzi ludzie są największymi beneficjantami, ale też zagrożeni są szczególnym ryzykiem. Sięganie po substancje psychoaktywne w młodym wieku zwiększa ryzyko poważnych komplikacji zdrowotnych zarówno w wieku rozwojowym, jak i w dorosłości. Nie stanowi również problemu izolowanego, wiążąc się z problemami rodzinnymi, emocjonalnymi czy współwystępującą psychopatologią (Modrzejewska, 2011; Armstrong, 2002). Do istotnych czynników wymagających uwzględnienia w wieku rozwojowym należą: specyfika procesów rozwojowych zarówno biologicznych, psychologicznych, jak i społecznych, odmienności w obrazie klinicznym i diagnozie zaburzeń psychicznych w wieku rozwojowym, konieczność redefinicji stosowanych pojęć (takich jak np. uzależnienie czy używanie ryzykowne), odmienne niż w wypadku dorosłych regulacje prawne, dynamiczne zmiany modelu konsumpcji, systematyczny wzrost ilości nowych substancji psychoaktywnych na rynku, upowszechnianie się uzależnień behawioralnych. Konfrontuje to klinicystów z szeregiem praktycznych wyzwań i wymusza modyfikacje dotychczasowych modeli opieki psychiatrycznej i psychoterapeutycznej oraz leczenia uzależnień u osób w wieku rozwojowym. Znaczenia rozwoju psycho bio społecznego Dorastanie jest procesem dynamicznym i trudnym zarówno dla jednostki, jak i jej bliskich. Dokonuje się ono zarówno w wymiarze biologicznym jak i psychologicznym oraz społecznym. Redefinicji ulegają też relacje rodzinne. Dynamicznym zmianom kształtu i proporcji ciała towarzyszy dojrzewanie płciowe, krystalizacja tożsamości i orientacji seksualnej, zmiany hormonalne przejawiające się doświadczaniem nowych stanów emocjonalnych i popędowych. Redefinicji podlega miejsce w grupie, pojawiają się pierwsze związki miłosne, narasta napięcie pomiędzy pragnieniem niezależności od rodziców a potrzebą zachowania z nimi więzi. Zmienia się też sposób percepcji. Młody człowiek nabywa umiejętność logicznego, uogólnionego, abstrakcyjnego myślenia, formułowania przekonań w oderwaniu od bezpośredniego doświadczenia. Umożliwia to przyjęcie przez młodą osobę nowej perspektywy postrzegania siebie w odniesieniu do innych i rzeczywistości. Również w sferze emocjonalno społecznej dokonują się zmiany powiązane głównie z dążeniem do zakończenia procesu separacji i indywiduacji. Pomyślne rozwiązanie kryzysu tożsamości umożliwia osiągnięcie wewnętrznej jedności, spójnego i adekwatnego obrazu własnej osoby, również z perspektywy innych osób, w tym dorosłych (I. Namysłowska, 2012). Wszystkie te zmiany wpisane są w co najmniej dwukrotną zmianę szkoły w okresie adolescencji, co skutkuje koniecznością budowania na nowo swojej pozycji w grupie, nawiązywania relacji z kolejnymi nauczycielami, dostosowywania się do oczekiwań kolejnych etapów edukacji, aktualizacji swoich wyobrażeń o dorastaniu przez kontakt z kolegami i koleżankami ze starszych klas. Dorastanie jest też doświadczeniem trudnym dla bliskich adolescenta, a zwłaszcza dla rodziców. Również oni konfrontują się z koniecznością redefinicji dotychczasowych relacji, nie tylko z dojrzewającym dzieckiem, ale też często pomiędzy sobą. Może to nasilać konflikty małżeńskie wygaszone przez sprawowanie wspólnej rodzicielskiej funkcji, co z kolei może utrudniać adolescentowi procesy separacyjne. W tym rozumieniu adolescencja postrzegana może być jako głęboki kryzys psychiczny wymagający uruchomienia adaptacyjnych zasobów własnych jak i najbliższego środowiska. W okresie adolescencji istnieje duże ryzyko pojawienia się zaburzeń utrudniających procesy rozwojowe. Modyfkacje defnicji Każda osoba używająca substancji psychoaktywnych w okresie rozwojowym bez względu na rodzaj substancji dokonuje czynu o charakterze nielegalnym. W kategoriach prawnych może być on traktowany jako przejaw demoralizacji (art. 4 par. 1 Ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich, 2014). Użycie substancji psychoaktywnej przez osobę poniżej osiemnastego roku życia jest w polskim systemie prawnym powiązane z określonymi konsekwencjami, w tym szansą wdrożenia adekwatnej pomocy. Tym jednoznacznym

15 teoria dla prak t yki normom prawnym towarzyszy w Polsce znaczące społeczne przyzwolenie na używanie nikotyny i alkoholu przez osoby w wieku rozwojowym. Dzieje się tak pomimo dość jednoznacznych danych o związku niższego wieku inicjacji z większym ryzykiem uzależnienia w dorosłości zarówno od nikotyny (Harris, Chan, 1999) jak i alkoholu (Pitkänen i wsp., 2005; Andersen i wsp., 2003, ) oraz narkotyków (Grant, Dawson, 1998). Jak zatem definiować pojęcia używania rekreacyjnego, szkodliwego czy uzależnienia w przypadku osób w wieku rozwojowym? Przy powszechności użycia alkoholu, nikotyny, narastającej częstości spożycia nielegalnych narkotyków otwartym pozostaje pytanie o kryteria włączenia do grupy zwiększonego ryzyka uzależnienia. Czynniki ryzyka sięgania po substancje psychoaktywne w okresie rozwojowym Przeprowadzono wiele badań dotyczących uzależnień w celu wyodrębnienia i opisania czynników determinujących podatność na uzależnienie. Jedne z nich bardziej akcentują czynniki biologiczne, inne psychologiczne czy środowiskowe. Bez wątpienia nie istnieje żadna jednorodna matryca czynników determinujących rozwój procesu chorobowego w przebiegu uzależnienia, bowiem każdy z czynników inaczej wpływa na daną osobę, w zależności od posiadanych przez nią zasobów i deficytów. Obecność lub brak jakiegoś czynnika nie są jednoznaczne z wystąpieniem ryzyka uzależnienia lub zmiany modelu używania substancji z okazjonalnego na bardziej szkodliwy. Analizując zależności pomiędzy czynnikami w rozwoju uzależnienia, można jednak znaleźć pewne ogólne, następujące cechy: współwystępowanie mogą pojawiać się równolegle i być ze sobą sprzężone zróżnicowanie pod względem jakościowym i ilościowym oraz ważności dla poszczególnych jednostek i grup intensyfikacja i znaczenie w zależności od fazy rozwoju człowieka zróżnicowanie ze względu na poszczególne fazy uzależnienia i konsekwencje używania mogą podlegać zmianom i mogą być w znacznym stopniu redukowane lub wywoływane (E. Kafetzopoulos, 2007). Sięganie po substancje psychoaktywne w okresie rozwojowym może być postrzegane podobnie jak w przypadku osób dorosłych jako wyraz braku możliwości opiekowania się sobą czy przejaw działań o charakterze kompensacyjnym, samoleczniczym (Gabbard, 2005). Istotnym aspektem może być w tym wypadku postrzeganie używania substancji psychoaktywnych jako elementu tożsamości pokoleniowej, buntu adolescencyjnego czy stylu życia. Współwystępowanie zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz innych zaburzeń psychiatrycznych wśród młodzieży Obecnie w lecznictwie odwykowym często dyskutuje się na temat wpływu współwystępowania uzależnienia oraz innych zaburzeń psychiatrycznych na psychoterapię. Wiedza na temat współwystępowania zaburzeń oraz ich następstw jest ważna dla osiągnięcia najbardziej skutecznej terapii dla młodych ludzi. Dlatego niezmiernie ważne jest, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia, 15

16 teoria dla prak t yki ustalenie właściwej diagnozy i podjęcie odpowiedniego leczenia. Nieprawidłowo rozwiązany kryzys dojrzałości może wpływać na rozwój zaburzeń osobowości w okresie dorosłości. Wyniki badań wskazują na istotne współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnień w wieku rozwojowym, zarówno wśród osób leczonych jak i w badaniach populacyjnych (Bukstein i wsp., 1989; Hovens i wsp., 1994; Armstrong, Costello, 2002). W przypadku współwystępujących zaburzeń psychiatrycznych i problemu nadużywania substancji u adolescentów zalecane jest zintegrowane leczenie łączące farmakoterapię i interwencje psychoterapeutyczne. Do najważniejszych konsekwencji współwystępowania zaburzeń zalicza się: trudności diagnostyczne modyfikacja obrazu klinicznego zaburzenia psychicznego większe nasilenie objawów psychotycznych gorszą odpowiedź na farmakoterapię, zmniejszenie skuteczności działania leków psychotropowych większą ilość poważnych działań niepożądanych częstsze nawroty, gorsze remisje gorsze funkcjonowanie społeczne gorszą współpracę w leczeniu: samowolne przerywanie przyjmowania leków psychotropowych oraz nawroty używania środków psychoaktywnych (A. Dietrich Muszalska, 2012). 16 Diagnoza uzależnienia w okresie rozwojowym Jak wspomniano powyżej, diagnoza uzależnienia w okresie rozwojowym wymaga odmiennego podejścia klinicznego niż u dorosłych, uwzględniającego nie tylko obecne nasilenie problemu, ale też ryzyko jego narastania w przyszłości. Ważne jest, aby terapeuta umiejętnie rozpoznawał objawy świadczące o istnieniu zaburzenia i różnicował je od zachowań swoistych dla okresu dojrzewania, aby do specjalistów trafiały te młode osoby, które wymagają leczenia. To szczególnie ważne w odniesieniu do młodych pacjentów, aby z jednej strony nie przeoczyć objawów świadczących o rozwoju zaburzenia czy jego istotnego ryzyka, a z drugiej nie stawiać diagnozy uzależnienia u osoby zdrowej. Istotne jest precyzyjne określenie specyficznych potrzeb terapeutycznych młodego człowieka. Należy w procesie diagnozy rozpoznać czynniki wpływające na rozwój nadużywania/uzależnienia oraz problemy towarzyszące: w obszarze zdrowia fizycznego, psychicznego, w funkcjonowaniu społecznym, relacjach w rodzinie, osiągnięciach w nauce, zachowań nieakceptowanych społecznie. W pracy terapeutycznej z młodzieżą sięgającą po środki psychoaktywne można często doświadczyć wrażenia, że młode osoby nie dostrzegają w ich używaniu istotnych zagrożeń. Często posiadają ogólną wiedzę na temat ich szkodliwości, ale poczucie kontroli nad własnym zachowaniem oraz brak wyraźnie odczuwanych bezpośrednich konsekwencji sprawia, że nie widzą potrzeby skorzystania ze specjalistycznej pomocy. Taka postawa wzmacniana jest dodatkowo obserwowaniem u rówieśników przykładów tzw. pozytywnego kontaktu z narkotykami/alkoholem. Znajomość przez terapeutę przebiegu i specyfiki okresu adolescencji jest jednym z kluczowych warunków skutecznej pracy terapeutycznej z młodzieżą. W przypadku postawienia szybkiej diagnozy uzależnienia osobie eksperymentującej lub okazjonalnie używającej pojawia się u większości pacjentów poczucie niezrozumienia, które wywołuje silny opór oraz utrudnia nawiązanie kontaktu i relacji terapeutycznej. Na etapie wstępnym w pracy terapeutycznej z młodzieżą niezwykle ważnym elementem jest rozpoznanie funkcji, jaką pełni konsumpcja, potrzeb zaspokajanych za pomocą substancji, precyzyjne ustalenie związku między intoksykacją a indywidualnym rozwojem osoby używającej środków psychoaktywnych i stopnia uwikłania w używanie. Do terapeutów pracujących z młodzieżą zagrożoną uzależnieniem najczęściej zgłaszają się osoby pod wpływem nacisku ze strony rodziców, co przejawia się w przyjęciu na wstępie kontaktu postawy buntu i sprzeciwu, które utrudniają zawarcie przymierza terapeutycznego. W takiej sytuacji przyjęcie perspektywy, że pacjent w momencie zgłoszenia nie ma w sobie gotowości do zmiany pozwala na podjęcie rozmowy w oparciu o założenia dialogu motywującego, coraz powszechniej stosowanego w pracy z osobami uzależnionymi. W tym podejściu zakłada się, że klient jest autonomiczną i zdolną do zmiany osobą, która dysponuje ważnymi pomysłami służącymi rozwiązaniu własnego problemu. Wykorzystanie oporu oznacza w tej sytuacji wciągnięcie klienta do aktywnego udziału w terapii. W pracy z wykorzystaniem wywiadu motywującego dąży się do uruchamiania procesu pozytywnej zmiany w zachowaniu poprzez stwarzanie i pogłębianie ambiwalencji klienta dotyczącej jego obecnego zachowania a jego celami i zasadami (W.R. Miller, S. Rollnick, 2010). Integracja oddziaływań leczniczych Uwzględnianie w pracy z młodzieżą wieloczynnikowej etiologii zaburzeń zakłada zintegrowanie oddziaływań terapeutycznych, wychowawczych, edukacyjnych w celu usunięcia lub zmniejszenia nasilenia objawu, wytworzenia lub wzmocnienia pożądanych umiejętności i zachowań, stymulowania rozwoju emocjonalnego i poznawczego, procesu socjalizacji, udzielania wsparcia w pokonywaniu kryzysów sytuacyjnych i rozwojowych oraz stymulowania zmian w systemie pacjenta (najczęściej rodzinnym). Kompleksowość leczenia wynika z przyjęcia holistycznego postrzegania pacjentów w lecznictwie odwykowym i nieprzeciwstawiania a wzajemnego uzupełniania oddziaływań (J. Bomba, 2012). W związku z tym wskazane jest uzupełnienie programów leczenia młodzieży używającej środków psychoaktywnych o oddziaływania adresowane do rodziców w formie indywidualnych lub grupowych spotkań, wprowadzenie terapii systemowej, które mają na celu poprawę relacji wewnątrzrodzinnych (J.C. Czabała, 2010). Bibliografię do artykułu zamieszczamy na Katarzyna Krzykawska pedagog, specjalista terapii uzależnień, w trakcie szkolenia do uzyskania certyfkatu psychoterapeuty, pracuje w Poradni Leczenia Uzależnień dla Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. dr Maciej Pilecki specjalista psychiatra, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoterapeuta PTP, PTPP, EAP i superwizor PTP, lider grup Balinta STB.

17 ważne dla profesjonalist y W lipcu 2013 r. Minister Zdrowia podpisał długo oczekiwane Obwieszczenie w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień. Dokument ten otwiera drogę do procesu akredytacji stacjonarnym placówkom leczenia osób uzależnionych od narkotyków i alkoholu Bogusława Bukowska Standardy akredytacyjne w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych Prace nad standardami w lecznictwie uzależnień podjęto już w 2004 r. Wtedy to Ewa Kralkowska, ówczesna wiceminister zdrowia, na wniosek Dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, powołała zespół roboczy, w skład którego wchodzili specjaliści terapii uzależnień, lekarze psychiatrzy oraz przedstawiciele Krajowego Biura. Wkrótce, na zaproszenie Dyrektora Krajowego Biura, do zespołu dołączyli przedstawiciele PARPA oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie. Do 2009 r. zespół opracował standardy dla leczenia uzależnień w opiece ambulatoryjnej oraz stacjonarnej. W kolejnych latach prace nad standardami i procedurami akredytacji uległy zahamowaniu ze względu na toczący się proces zmian prawnych w systemie ochrony zdrowia. Prace wznowiono ponownie w listopadzie 2011 r., gdy to Rada Akredytacyjna powołana przez Ministra Zdrowia zaakceptowała pakiet standardów w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych. W grudniu tego samego roku przekazano dokument do ostatecznej akceptacji Ministrowi Zdrowia, który to po wniesieniu kolejnych poprawek i uwag, ostatecznie go zaakceptował w 2013 r. Prace nad standardami w ambulatoryjnej opiece nad pacjentem uzależnionym decyzją Rady Akredytacyjnej czasowo zawieszono. Krótka historia idei akredytacji na świecie Termin akredytacja pochodzi od łacińskiego accredito zawierzać, zaufać. Akredytacja placówek służby zdrowia oznacza formalne udzielenie dowodu zaufania przez instytucję akredytującą, iż podmiot akredytowany świadczy usługi na poziomie określonym wymogami standardów akredytacyjnych. Za twórcę idei akredytacji uważa się dr Ernesta Codeman a, który w 1889 r. chcąc poprawić standardy opieki chirurgicznej w bostońskim szpitalu w USA, opracował tzw.,,system rezultatów końcowych stanowiących zestaw jednolitych wymogów dla oddziałów chirurgii. W kolejnych latach koncepcję rozwijano i opracowano tzw. standardy minimalne, STANDARDY MINIMUM pierwsze standardy akredytacyjne Lekarze interniści i chirurdzy tworzą zespół Chirurdzy i interniści posiadają prawo wykonywania zawodu Jest prowadzona analiza określonych przypadków klinicznych Dla każdego pacjenta jest prowadzona dokumentacja medyczna Szpital ponosi odpowiedzialność za sprawność i konserwację sprzętu medycznego Amerykańskie Kolegium Chirurgów, 1917 które co najmniej do lat pięćdziesiątych XX wieku stanowiły podstawę oceny oddziałów chirurgicznych w USA, a także w wielu krajach europejskich. Ogromny wpływ na zainteresowanie problematyką jakości w ochronie zdrowia zawdzięczamy także lekarzowi L. Pasteurowi oraz pielęgniarce F. Nightingle, którzy zauważywszy związek pomiędzy warunkami sanitarnymi w szpitalu a wskaźnikiem śmiertelności, byli pionierami we wdrażaniu odpowiednich procedur zapobiegających zakażeniom. Akredytacja w Polsce W Polsce program akredytacji placówek leczniczych funkcjonuje od 1998 r. System został opracowany i aktualnie jest prowadzony przez Ośrodek Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie na podstawie wzorów czołowych instytucji akredytujących na świecie. W procesie jego opracowywania polscy specjaliści współpracowali ze specjalistami z amerykańskich instytucji takich jak: Agencja do spraw Międzynarodowego Rozwoju (USAID) oraz Komisja Wspólna do spraw Akredytacji Jednostek Opieki Zdrowotnej (JCAHO). Jako pierwszy, bo już w 1998 r., został przygotowany katalog standardów dla szpitali. Od 2004 r. funkcjonuje program akredytacji dla podstawowej opieki zdrowotnej. W 2013 r. Minister Zdrowia zaakceptował standardy akredytacyjne w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych. Początki akredytacji w Polsce były skromne. W 1998 r. akredytacji udzielono zaledwie piętnastu szpitalom. Liczba ta na przestrzeni kolejnych lat systematycznie rosła i w 2013 r. programem akredytacji objęto siedemdziesiąt placówek szpitalnych i podstawowej opieki zdrowotnej. W Polsce, podobnie jak w większości krajów, w których funkcjonują programy akredytacji, przystąpienie do procedury akredytacyjnej ma charakter dobrowolny i zależy od decyzji dyrekcji placówki. Dlaczego akredytacja jest ważna Od jakości usług medycznych bezpośrednio zależy zdrowie i życie pacjentów. Nadrzędnym celem systemów akredytacji jest właśnie poprawa bezpieczeństwa opieki nad pacjentem poprzez zminimalizowanie ryzyk związanych z popełnianiem błędów przez personel w trakcie leczenia pacjenta. Opublikowany w 1993 r. raport opracowany przez Harwardzką Szkołę Zdrowia Publicznego ujawnił, że połowa ze zgonów rocznie w amerykańskich szpitalach jest 17

18 ważne dla profesjonalist y wynikiem zaniedbania lub lekceważenia obowiązków przez personel. Kolejny raport z 1999 r. zatytułowany:,,po pierwsze nie szkodzić (,,First do not harm, Institute of Medicine, USA 1999) zapoczątkował okres burzliwej dyskusji na temat błędów w medycynie i tego, w jaki sposób im przeciwdziałać. Rola akredytacji we współczesnych systemach zdrowotnych polega głównie na wyszukiwaniu zagadnień, które wpływają na bezpieczeństwo pacjentów. Do tych obszarów odnoszą się standardy akredytacyjne, czyli mierzalne kryteria oceny jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Standardy powinny być poddawane okresowej weryfikacji, biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy. O ile początki rozwoju standardów akredytacyjnych wiązały się z działaniami na rzecz ograniczania zakażeń szpitalnych, które przyczyniały się w ogromnej mierze do nadmiernej umieralności pacjentów i wielu powikłań zdrowotnych, o tyle współcześnie obok zakażeń szpitalnych pojawiają się nowe zagadnienia. Do tej nowej kategorii standardów można zaliczyć te, które odnoszą się np. do praw pacjenta czy zarządzania jakością. Jerzy Kulikowski, Prezydent Towarzystwa Promocji Jakości, tak odpowiedział na pytanie, dlaczego akredytacja jest ważna:,,dlatego, że obiektywna ocena zewnętrzna dostrzeże znacznie więcej uchybień w naszym postępowaniu niż jesteśmy to w stanie zrobić sami. Dlatego, że przygotowanie do takiej oceny wymusza wprowadzenie określonych standardów i procedur, co w sposób zauważalny zwiększy bezpieczeństwo pacjentów i personelu a właśnie to zwiększenie bezpieczeństwa jest pierwszym i najważniejszym celem akredytacji. Praktyczne aspekty akredytacji Jednostką odpowiedzialną za proces akredytacji jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie. Krajowe Biuro oraz PARPA odpowiedzialne są za przygotowanie wizytatorów. Szczegółowe kwestie dotyczące akredytacji reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie. Obecnie trwają prace nad nowelizacją powyższego rozporządzenia. Proponowana wysokość opłaty za przeprowadzenie procedury oceniającej w placówce leczenia uzależnień DZIAŁY STANDARDÓW Liczba standardów punktowanych Opieka nad Pacjentem 15 Ciągłość Opieki 10 Prawa Pacjenta 18 Bezpieczeństwo Opieki 10 Leki 5 Poprawa Jakości 9 Kadra Jednostki 8 Dokumentacja Medyczna 15 Środowisko Opieki 6 Zarządzanie Jednostką 10 o liczbie łóżek nie większej niż pięćdziesiąt to kwota rzędu złotych. Standardy akredytacyjne w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych zatwierdzone przez Ministra Zdrowia obejmują dziesięć grup standardów. W każdej grupie sformułowano od kilku do kilkunastu standardów. Zakres spełnienia standardu akredytacyjnego przez podmiot leczniczy będzie oceniany przez wizytatorów podczas przeglądu. Nie będą oceniane tylko te standardy, które nie mają zastosowania w wizytowanej placówce np. w placówce dla dorosłych nie można zweryfikować standardu mówiącego o realizacji obowiązku nauczania dla dzieci i młodzieży do osiemnastego roku życia. Każdy standard akredytacyjny jest oceniany według następującej skali punktowej: 1 punkt niespełnienie wymagań, 3 punkty częściowe spełnienie wymagań, 5 punktów spełnienie wymagań. Każdemu standardowi przypisano także określoną wagę: 1,0 dla standardów akredytacyjnych istotnych dla bezpieczeństwa pacjenta i personelu, 0,75 dla standardów akredytacyjnych istotnych dla bezpieczeństwa pacjentów i personelu, ale trudnych do wprowadzenia z uwagi na konieczność istotnych zmian organizacyjnych lub związanych z nakładami finansowymi, 0,5 dla standardów związanych z opisem procedur i postępowania i 0,25 dla standardów niemających istotnego wpływu na bezpieczeństwo pacjenta i personelu. Sumaryczna ocena standardu akredytacyjnego polega na pomnożeniu wagi standardu przez ocenę uzyskaną w skali punktowej. Do uzyskania akredytacji niezbędne jest uzyskanie co najmniej 75% możliwej do uzyskania liczby punktów. W opisie każdego standardu akredytacyjnego określono sposób jego sprawdzenia. W zależności od standardu akredytacyjnego może on obejmować przegląd dokumentacji medycznej, przegląd dokumentacji jednostki, wywiad z pracownikami lub dyrekcją, wywiad z pacjentami placówki lub obserwację bezpośrednią. W przypadku dokumentacji medycznej analizie poddawane będą historie choroby pacjentów aktualnie przebywających w leczeniu oraz kilka lub kilkanaście historii chorób pacjentów, którzy zakończyli leczenie, w okresie nie dłuższym niż osiem miesięcy przed przeglądem. Zespół wizytatorów składać się będzie z lekarza oraz specjalisty terapii/psychoterapii uzależnień. Wizyta w placówce może trwać dwa lub trzy dni, w zależności od liczby łóżek w placówce. Zespół wizytatorów jest zobowiązany do przedłożenia Radzie Akredytacyjnej protokołu z przeprowadzonej wizyty. Rada Akredytacyjna na podstawie tego dokumentu podejmuje decyzje odnośnie rekomendowania lub odmowy rekomendacji do udzielenia akredytacji podmiotowi leczniczemu. Rekomendacja Rady przekazywana jest Ministrowi Zdrowia, który podejmuje ostateczną decyzję o przyznaniu akredytacji lub odmowie jej przyznania. Certyfikat potwierdzający uzyskanie akredytacji przez podmiot leczniczy zachowuje ważność przez okres trzech lat. Po tym czasie placówka, jeśli jest zainteresowana utrzymaniem statusu placówki akredytowanej, powinna ponownie ubiegać się o akredytację. 18

19 ważne dla profesjonalist y opieka nad Pacjentem (op 7) Cele terapii określane są indywidualnie dla każdego pacjenta. Wyjaśnienie Indywidualne cele terapii należy określić i odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta w ciągu dwóch tygodni od przyjęcia do jednostki. Określenia celów terapii dokonuje się w toku procesu diagnostycznego uwzględniającego ogólną ocenę stanu fzycznego i psychicznego pacjenta, wyniki badań dodatkowych oraz potrzeby i preferencje pacjenta. Indywidualne cele terapii są weryfkowane i mogą ulec zmianie na dalszych etapach leczenia. sprawdzenie przegląd dokumentacji medycznej wywiad z personelem wywiad z pacjentami Punktowanie 5 pkt. od 90 do 100% przeglądanej dokumentacji medycznej zawiera indywidualne cele terapii. 3 pkt. od 60 do 89% przeglądanej dokumentacji medycznej zawiera indywidualne cele terapii. 1 pkt. poniżej 60% przeglądanej dokumentacji medycznej zawiera indywidualne cele terapii. Przykładowy standard akredytacyjny z grupy Opieka nad Pacjentem (OP) Ciągłość opieki (Co 4) W jednostce opracowano i wdrożono procedurę postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych Wyjaśnienie Jednostka posiada opracowaną pisemnie procedurę postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych. Jest ona znana personelowi jednostki i stosowana w codziennej praktyce. Sytuacje szczególne obejmują w szczególności: stany zagrożenia życia, stany psychotyczne, powikłania somatyczne. Istotne jest udzielenie pomocy i sprawne przekazywanie pacjenta do właściwych ze względu na stan jego zdrowia jednostek oraz zapewnienie możliwości ponownego przyjęcia. sprawdzenie przegląd dokumentacji jednostki wywiad z kierownictwem wywiad z personelem wywiad z pacjentami Punktowanie 5 pkt. W jednostce opracowano i wdrożono procedurę postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych. 3 pkt. W jednostce opracowano procedurę postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych, lecz nie jest ona stosowana w pełnym zakresie lub opracowana procedura jest niekompletna. 1 pkt. W jednostce nie opracowano procedury postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych. Przykładowy standard akredytacyjny z grupy Ciągłość Opieki (CO) Zagrożenia procesu akredytacji Proces akredytacji podmiotów leczniczych w dziedzinie uzależnienia od substancji psychoaktywnych ma nie tylko zwolenników, ale także przeciwników lub co najmniej sceptyków. O ile argumenty tych pierwszych głównie odnoszą się do możliwości poprawy jakości poprzez akredytację, o tyle Poprawa jakości (Pj8) Jednostka zapewnia zespołowi terapeutycznemu możliwość korzystania z superwizji. Wyjaśnienie Superwizja powinna być prowadzona przez osoby uprawnione w sposób ciągły i regularny, nie rzadziej niż raz na dwa miesiące. Służy poprawie jakości opieki, ma charakter indywidualny lub zespołowy. sprawdzenie przegląd dokumentacji jednostki wywiad z kierownictwem wywiad z personelem Punktowanie 5 pkt. Kierownictwo jednostki zapewnia systematyczne superwizje. 3 pkt. Kierownictwo jednostki zapewnia niesystematyczne superwizje. 1 pkt. Kierownictwo jednostki nie zapewnia superwizji. Przykładowy standard akredytacyjny z grupy Poprawa Jakości (PJ) przeciwnicy tego podejścia, nie kwestionując konieczności poprawy jakości w lecznictwie uzależnień, uważają, że proces akredytacji nie jest najlepszym instrumentem. Obawiają się, że akredytacja wymusi na placówkach przygotowanie odpowiednich procedur na piśmie oraz dodatkowo obciąży personel placówek działaniami administracyjnymi i kolejnymi obowiązkami sprawozdawczymi, co jednak nie przełoży się na poziom świadczonych usług. Inni podkreślają, że akredytacja niesie za sobą większe koszty dla placówki z powodu wyższej jakości świadczeń, natomiast systemy finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce nie przewidują adekwatnego do wzrostu kosztów wynikających z poprawy jakości zwiększenia nakładów finansowych na placówki posiadające akredytację lub ubiegające się o nią. Ten ostatni argument wydaje się być bardzo ważnym i należy mieć nadzieję, że Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia znajdą takie rozwiązanie, które będzie promowało w procesie kontraktowania te podmioty, które leczą pacjentów uzależnionych w zgodzie z najlepszymi standardami. Bibliografia: 1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień, (Dz. Urz. MZ z 2013 r., poz. 28) 2. Prezentacja Barbary Kutryby i Haliny Wąsikowskiej z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia wygłoszona podczas szkolenia kandydatów na wizytatorów, które odbyło się w Krakowie w dniach 30 czerwca 02 lipca 2014 r.(materiał nie publikowany) 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie procedury oceniającej spełnienie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie, ( Dz. U. z 2009 r., Nr 150, poz. 1260) 4. Raport,,Quality of Health Care in American Institute of Medicine (publikacja dostępna na stronie patient_safety/index_1.jsp) Autorka jest psychologiem, z cą Dyrektora w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii, autorką polskich i zagranicznych publikacji na temat polityki przeciwdziałania narkomanii. 19

20 ważne dla profesjonalist y Przepisy, algorytmy, procedury powinny działać zarówno na korzyść pacjenta jak i terapeuty, nigdy przeciwko nim. Niestety z głębokim smutkiem zauważam, że w ich obecnym kształcie pojawia się niebezpieczeństwo przedmiotowego traktowania pacjenta. I to jest niepokojące Anna Bakuła TeraPeuTa W gąszczu PrzePisóW Pracując od lat w lecznictwie odwykowym, jestem świadkiem wielu pozytywnych zmian w nim zachodzących. Mamy dobrze wykształconych specjalistów i instruktorów terapii uzależnień, budujemy coraz lepsze programy terapeutyczne, które nie ograniczają się już jedynie do terapii podstawowej, ale obejmują terapię na etapie pogłębionym. Zachodzi wyraźna zmiana w samym myśleniu o pacjencie, bliskie są nam nurty humanistyczne, doceniamy wagę relacji terapeutycznej, rzetelnej, wielostronnej diagnozy. Część z nas uprawia dialog motywujący ku zmianie, wiedząc, że bez motywacji nie ma pozytywnych wyników leczenia. Język psychoterapii uzależnień staje się bardziej profesjonalny. Wielu z nas bliskie staje się salutogenetyczne, a nie jak dawniej było, patogenetyczne podejście do pacjenta, poszukujące w nim zasobów własnych do dokonywania zmian w swoim życiu, ukierunkowane na odkrywaniem jego potrzeb i możliwości. Jednocześnie borykamy się z rozbudowanym systemem zdrowotnym, który, mam wrażenie, niweczy starania terapeutów i sprawia, że czujemy w naszej pracy terapeutycznej coraz większy dyskomfort. 20 Prawny galimatias Terapeuta zasypywany jest ogromną ilością wymogów, przepisów, niejasnych zresztą i często absurdalnych, a niejednokrotnie sprzecznych ze sobą. W zakresie interpretacji tychże, każde województwo żyje własnym życiem, a każdy pracownik NFZ ma inną wersję. Przykładem są tu niejasności w,,przydziale liczby punktów za usługi osób będących w trakcie procesu certyfikacji. Pomimo tego, że PARPA jasno wypowiedziała się na ten temat, NFZ w trakcie kontroli to kwestionuje. W czasie kontroli spotykamy się ze strony NFZ z różnego rodzaju zarzutami, które niejednokrotnie zależą od fantazji osoby kontrolującej. Od dawna staram się rozwikłać zagadnienia dotyczące zawartości merytorycznej i sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej. I nie jest to łatwe, bo różne osoby i instytucje dają w tym przedmiocie sprzeczne ze sobą komunikaty. Przy rozważaniach na ten temat nasuwa się kilka istotnych pytań. ==> Co formalnie powinien zawierać dokument zwany Historią Choroby? ==> Jak to jest ze zgodą pacjenta uzależnionego na leczenie ambulatoryjne? ==> Czy pacjent zobowiązany do leczenia odwykowego powinien taką zgodę podpisywać? ==> Czy osoby, które przychodzą dowiedzieć się, co mają robić w sytuacji, gdy członek rodziny nadużywa alkoholu, muszą (powinny) podpisywać zgodę na leczenie? ==> Czy rzeczywiście osoby te, zgłaszając się do placówki, powinny mieć ze sobą skierowanie do niej? ==> Czy pacjent ma prawo do podjęcia wobec niego działań terapeutycznych, w sytuacji gdy zgłasza się do placówki pod wpływem alkoholu? Postaram się poniżej odnieść się do tych zagadnień. Nadmieniam, że najważniejszym dokumentem, na którym opierają się rozporządzenia dotyczące dokumentacji medycznej i postępowania z osobą chorą, jest Ustawa o Prawach Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku. Zawartość dokumentacji medycznej Nie ma jednego wzoru dokumentacji medycznej. Nie ma też żadnych przepisów, jak ona ma wyglądać, są jedynie przepisy, jakie minimum powinna zawierać. Otóż według Ustawy o Prawach Pacjenta dokumentacja medyczna zawierać powinna: Imię i nazwisko pacjenta PESEL Datę urodzenia Miejsce zamieszkania Oznaczenie płci Wskazanie osoby, której możemy udostępniać dokumentację medyczną Wskazanie osoby, która może mieć dostęp do tej dokumentacji w związku ze śmiercią pacjenta Oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badań lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego na zasadach określonych w Ustawie o Prawach Pacjenta Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych Datę udzielania świadczenia. Dokumentacja medyczna nie musi zawierać zatem imion rodziców, nazwisk panieńskich, miejsca pracy, wieku pacjenta, informacji, czy pacjent jest zobowiązany do leczenia itd. Dane o wykształceniu, pracy zawodowej, rodzinie są danymi, które dokumentacja powinna zawierać, ale wynikają one z wymogów przeprowadzenia rzetelnego wywiadu klinicznego przez diagnostę, a nie z rozporządzenia o prowadzeniu dokumentacji medycznej. Każda strona dokumentacji medycznej powinna zawierać,,co najmniej imię i nazwisko pacjenta.