prace oryginalne Cholecystektomia to jeden z najczęściej

Transkrypt

1 prace oryginalne Mirosław Dolecki 1 Czesław Osuch 1 Aleksandra Łapiak 2 Maciej Matyja 1 Agata Czerwińska 1 Mateusz Rubinkiewicz 1 Porównanie wyników leczenia chorych przyjętych do planowej cholecystektomii z wynikami leczenia chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego operowanych doraźnie Comparision of the short term outcomes of patients with acute cholecystits versus elective cholecystectomy 1 Klinika Chirurgii Ogólnej, Ortopedii i Obrażeń Wielonarządowych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. Andrzej Matyja 2 Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Wydział Lekarski Kierownik: Prof. dr hab. Tomasz Grodzicki Dodatkowe słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa cholecystektomia klasyczna konwersja powikłania pooperacyjne Additional key words: laparoscopic cholecystectomy open cholecystectomy conversion postoperative complications Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Cholecystektomia to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii ogólnej. Wprowadzenie metody laparoskopowej znacznie ograniczyło ilość powikłań i śmiertelność w grupie chorych operowanych. Tym niemniej ostatnio w piśmiennictwie obserwuje się trend ograniczania wskazań do operacji planowej. Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych, którym wykonano planową cholecystektomię oraz chorych operowanych doraźnie. Badaniu poddano grupę 329 chorych hospitalizowanych w latach Chorych podzielono na dwie grupy: 154 operowanych planowo i 175 chorych operowanych doraźnie. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w średnim czasie trwania zabiegu operacyjnego i okresie hospitalizacji pomiędzy operowanymi planowo a operowanymi doraźnie na korzyść operowanych planowo. Ponadto w grupie chorych operowanych doraźnie stwierdzono większą ilość powikłań i większą śmiertelność. W badaniu histopatologicznym u chorych operowanych doraźnie stwierdzono większą liczbę zaawansowanych zmian zapalnych do martwicy ściany pęcherzyka włącznie. Wykazano że poszerzenie wskazań do planowej cholecystektomii laparoskopowej może znacznie zmniejszyć liczbę cholecystektomii wykonywanych w trybie ostrodyżurowym, a co za tym idzie poprawić wyniki leczenia operacyjnego w obrębie całej grupy chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. Cholecystectomy is one of the most common surgical procedure. Introduction of laparoscopy has significantly decreased number of complications and mortality. However, current publications suggest limited indications for cholecystectomy. The aim of our study was to evaluate treatment results of patients undergoing elective and emergency cholecystectomy. The study included 329 patients that underwent cholecystectomy between 2013 and Patients were divided into two groups: 154 qualified for elective cholecystectomy and 175 operated for acute cholecystitis. Length of stay and operative time was significantly shorter in elective surgery group. Number of compilcations and mortality was notably higher in emergency surgery group. Our study has shown that extension of indications for elective cholecystectomy may importantly reduce emergency cholecystectomies and improve treatment results among patients with cholelithiasis Adres do korespondencji: Mirosław Dolecki, Klinika Chirurgii Ogólnej, Ortopedii i Obrażeń Wielonarządowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie ul. Kopernika 50, Kraków tel: , fax: miroslaw.dolecki@uj.edu.pl Wstęp Operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Pierwsze udokumentowane w literaturze fachowej usunięcie pęcherzyka żółciowego wykonał dr Carl Johann August Langenbuch w Szpitalu im Św. Łazarza w Berlinie 15 lipca 1882 roku [1,2]. Chirurgiem, którego również można uznać za pioniera w zakresie chirurgii pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych był Hans Kehr ( ). Wykonał on 2600 cholecystektomii, 400 eksploracji dróg żółciowych, pierwszy wykonał nacięcie brodawki Vatera celem usunięcia kamieni z dróg żółciowych. Wiedzę na ten Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 105

2 temat usystematyzował i wydał w dwutomowym podręczniku pt. Praxis der Gallenwege Chirurgie [3]. Wprawdzie następował dalszy rozwój chirurgii, ale dopiero wprowadzenie metody laparoskopowej 100 lat po klasycznej cholecystektomii otworzyło nowy rozdział w chirurgii pęcherzyka żółciowego. Pierwszy zabieg laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego wykonał niemiecki chirurg Erich Muche 12 września 1985 roku, ale w większości doniesień palmę pierwszeństwa przypisuje się francuskiemu ginekologowi dr Philippe Mouret, który cholecystektomię laparoskopową wykonał 17 marca 1987 roku w Lyonie - Francja. W swoim doniesieniu o wykonanym zabiegu napisał lakonicznie i odrobinę pochopnie: przedtem nie było nic, po tym rozpoczęła się era laparoskopowej chirurgii [4]. Istotnie, zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego stał się krótszy, mniej inwazyjny, co poszerzyło wskazania do leczenia operacyjnego, również doraźnego. Metoda laparoskopowa nie zmniejszyła ilości powikłań śródoperacyjnych, stwierdzono wręcz zwiększenie odsetka tych powikłań po zabiegach laparoskopowych [5,6]. Poważnym problemem pozostaje nadal miejsce dla chirurgii i sposób chirurgicznego leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Obserwowana jest ewolucja poglądów od postępowania zachowawczego, a kwalifikacji do doraźnej operacji tylko w przypadkach rozlanego zapalenia otrzewnej - do kwalifikacji większości chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia, a dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego jedynie skrajnie ciężkich przypadków z przyczyn ogólnych i zastosowania leczenia zachowawczego lub zabiegu minimalnie inwazyjnego cholecystostomii. Po wstępnym okresie fascynacji techniką laparoskopową coraz więcej doniesień przestrzega przed zbyt pochopną kwalifikacją wszystkich chorych, w tym z kamicą bezobjawową do leczenia operacyjnego (overtreatment) [7,8]. Cel pracy Celem pracy było porównanie i ocena wyników leczenia chorych poddawanych planowej cholecystektomii z zabiegiem wykonywanym doraźnie w przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Materiał i Metodyka Badaniu poddano grupę 329 chorych hospitalizowanych w latach w Klinice Chirurgii Ogólnej, Ortopedii i Obrażeń Wielonarządowych Szpital Uniwersyteckiego w Krakowie. Chorych podzielono na dwie grupy: 154 chorych przyjętych i zoperowanych w trybie planowym i 175 chorych przyjętych na ostrym dyżurze chirurgicznym, zakwalifikowanych i operowanych doraźnie. Praca miała charakter prospektywny. Bazę danych stworzono w oparciu o arkusze kalkulacyjne programu Excel, statystykę wykonano testem t- -Studenta z rozkładem jednostronnym, dla dwóch próbek o nierównej wariancji. W obu grupach poddano analizie: wiek chorych, płeć, objawy występujące przed zabiegiem operacyjnym, wynik badania USG, wybrane wyniki badań laboratoryjnych, długość hospitalizacji, czas od przyjęcia do rozpoczęcia zabiegu, czas trwania zabiegu operacyjnego, rodzaj wykonywanego zabiegu, wynik badania histopatologicznego w tym długość pęcherzyka żółciowego oraz powikłania pooperacyjne, w tym pobyt w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT), oraz śmiertelność w obu grupach. Wyniki Grupę badaną stanowiło 329 chorych, którym wykonano operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego, przyjętych do oddziału planowo lub w trakcie ostrego dyżuru chirurgicznego z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (OZPŻ). W tej grupie było 206 kobiet (63%) i 123 mężczyzn (37%). Średnia wieku to 54,2 roku (SD 17,2) a z uwzględnieniem płci, kobiety 52,7 roku (SD 17,36) mężczyźni 54,2 roku (SD 17,2). Chorym wykonywano następujące zabiegi: cholecystektomię laparoskopową u 293 chorych (89%), cholecystektomię laparoskopową z konwersją do klasycznej u 22 chorych (6,8%), cholecystektomię klasyczną u 13 chorych (3,9%) a u jednego (0,3%) chorego pierwotnie kwalifikowanego do cholecystektomii klasycznej wykonano zespolenie omijające krętniczo-poprzecznicze z powodu nieoperacyjnego guza naciekającego pęcherzyk żółciowy. Średni czas hospitalizacji chorych to 89,3 godziny (SD 66,64). Średni czas od momentu przyjęcia do rozpoczęcia operacji to 18,5 godziny (SD 26,28), a średnia długość operacji to 85 minut (SD 40,69). Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 24 chorych (7,3%). W przebiegu pooperacyjnym 11 chorych (3,2%) wymagało pobytu na OIT (Oddział Intensywnej Terapii). Zgon stwierdzono u 8 chorych (2,4%) ale siedmiu z tych chorych zmarło na OIT, a tylko jeden chory w oddziale (0,3%). 7 zmarłych chorych było operowanych metodą klasyczną a u 1 chorego który zmarł wykonano cholecystektomię laparoskopową. Chorzy przyjęci planowo to grupa 154 chorych: 112 kobiet i 42 mężczyzn. Średnia wieku chorych przyjętych do planowej cholecystektomii to 50,5 roku (SD 15,22), średnia wieku mężczyzn 52,0 (SD 14,42), kobiet 49, 9 (SD 15,54). Różnica wieku pomiędzy kobietami a mężczyznami w badanej grupie nie jest znamienna statystycznie (p=0,22). W większości chorzy planowi nie zgłaszali dolegliwości bólowych w trakcie przyjęcia, a jeżeli zgłaszali to raczej ból o charakterze kolkowym (80%) niż ciągłym (20%). U chorych planowych stopień nasilenia bólu mierzony w skali punktowej od 0 do 10 wyniósł średnio 1,55 pkt (SD 2,33) i wystąpił co najmniej tydzień przed hospitalizacją. W badaniu fizykalnym zaledwie u 8,4% chorych badalna była tkliwość pod prawym łukiem żebrowym lub w nadbrzuszu, nie stwierdzano zniesienia stłumienia wątrobowego. Również u wszystkich tych pacjentów nie było dodatniego objawu Blumberga. U wszystkich tych chorych osłuchiwaniem stwierdzano prawidłową perystaltykę. W badaniu USG u 100% chorych stwierdzano złogi, w 2 przypadkach stwierdzono pogrubiałą ścianę pęcherzyka żółciowego, nie stwierdzano okonturowania płynowego pęcherzyka żółciowego. Wyniki badań średniego poziomu białych ciałek krwi (WBC), płytek krwi (Plt) białka C-reaktywne (CRP) i ocenę stopnia ciężkości chorych w skali APACHE II przedstawiono w tabeli II w omówieniu wyników. Chorzy z obciążeniami internistycznymi to 18 chorych co stanowiło 11,7 % operowanych planowo. U 153 chorych (99,3%) wykonano cholecystektomię laparoskopową a u 1 chorego (0,7%) wykonano konwersję do cholecystektomii klasycznej. Konwersja spowodowana była trudnościami w identyfikacji dróg żółciowych. Wynik badania histopatologicznego nie zawsze potwierdzał rozpoznanie śródoperacyjne. I tak: śródoperacyjnie makroskopowo rozpoznano 120 przypadków kamicy pęcherzyka żółciowego, 35 przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamiczym, u 4 chorych stwierdzono wodniaka pęcherzyka żółciowego, u 2 chorych ropniaka pęcherzyka żółciowego a u 3 chorych zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Opisane w protokole operacyjnym makroskopowo 3 przypadki zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego histopatolog opisał jako phlegmonosa (2) i chronica (1). Opisane makroskopowo 2 przypadki ropniaka pęcherzyka żółciowego histopatolog opisał jako phlegmonosa. Opisane makroskopowo 4 przypadki wodniaka pęcherzyka żółciowego histopatologicznie oceniono jako chronica (2) i ulcerativa (2). Opisanych makroskopowo 29 przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego histopatologicznie oceniono jako chronica (23) ulcerativa (1), phlegmonosa (3) i haemorrhagica (2). W przypadku stwierdzania makroskopowo jedynie kamicy pęcherzyka żółciowego w badaniu histopatologicznym opisywano pęcherzyk bez zmian w 1 przypadku, adenomyoma w 3 przypadkach, chronica w 92 przypadkach, ulcerativa 9 a phlegmonosa w 6 przypadkach. Reasumując otrzymano następujące wyniki badania histopatologicznego: pęcherzyk bez zmian 1 chory, adenoma 3, chronica 118, ulcerativa 12, phlegmonosa 12, haemorrhagica 2 chorych. Średnia długość pęcherzyka to 8,1 cm (SD 1,75). W opisie badania histopatologicznego u 4 chorych nie stwierdzono kamieni w pęcherzyku żółciowym, pomimo tego że kamicę opisywano w badaniu USG jamy brzusznej przedoperacyjnym i śródoperacyjnie też stwierdzano kamienie w pęcherzyku żółciowym (w tych opisach badania histopatologicznego brak informacji czy otrzymano rozcięty pęcherzyk), u 2 chorych nie było informacji odnośnie kamieni, a u 121 chorych opisywano kamienie. U 7 chorych (4,5%) operowanych planowo w przebiegu pooperacyjnym wystąpiły następujące powikłania chirurgiczne: utrzymujący się drenaż treści żółciowej (5 chorych), zsunięcie się klipsa z kikuta przewodu pęcherzykowego (1chory) i punktowe uszkodzenie ściany jelita (1 chory). U 2 chorych (1,3 %) wykonano relaparoskopię z powodu powikłań chirurgicznych. Średni czas ho- 106 M. Dolecki i wsp.

3 spitalizacji tych chorych to 64,5 godzin (SD 39,6), czas od momentu przyjęcia do rozpoczęcia operacji to 14,6 godz. (SD 10,85) a średni czas trwania operacji wyniósł 67,8 minut (SD 26,42). W badanej grupie chorych operowanych planowo zgonów nie było (0%). Nie było też hospitalizacji tych chorych w OIT w przebiegu pooperacyjnym. Chorzy przyjęci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (OZPŻ) to grupa 175 chorych w tym 94 kobiety i 81 mężczyzn. Średnia wieku badanej grupy to 57,4 roku (SD 18,21), średnia wieku mężczyzn 58,9 (SD 17,38), kobiet 56 (SD 18,87), różnica wieku pomiędzy kobietami a mężczyznami w badanej grupie nie jest znamienna statystycznie (p=0,13). Chorzy przyjęci z OZPŻ zgłaszali dolegliwości bólowe w trakcie przyjęcia: ból o charakterze ciągłym (44,6% chorych), ból kolkowy (44,6%) i ból rozlany (10,8%). Czas trwania bólu około jednej doby przed hospitalizacją wystąpił u 33,7% chorych, od 24 godzin do tygodnia u 48,6% chorych a powyżej tygodnia u 17,7% chorych. Najczęściej ból zlokalizowany był pod prawym łukiem żebrowym (83,8% chorych) ale też obejmował całe nadbrzusze (7,3%), cały brzuch (7,3%), śródbrzusze (0,8%) i prawy dolny kwadrant jamy brzusznej (0,8%). Stopień nasilenia bólu mierzony w skali punktowej od 0 do 10 wyniósł średnio 5,74 punktów (SD 2,27). W badaniu fizykalnym zaledwie u 7,5% chorych brzuch był wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, u 67,9% w poziomie klatki piersiowej a u 24,6% chorych był wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Prawidłową perystaltykę stwierdzano u 85,6% chorych, u 2,4% pobudzoną, u 6% ściszoną i u 6% chorych brak perystaltyki. Obrony mięśniowej i tkliwości nie stwierdzano u 3,4% chorych, natomiast u 96,6% chorych obrona mięśniowa była badalna u 83% chorych ból pod prawym łukiem żebrowym, u 8,6% cały brzuch był tkliwy, u 4,9% nadbrzusze, u 1,4% podbrzusze, u 1,4% śródbrzusze i u 0,7% ból lokalizował się w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej. Dodatni objaw Blumberga u chorych z OZPŻ stwierdzano u 30 chorych co stanowi 17 % chorych z tej grupy. W badaniu USG jamy brzusznej u 16 chorych opisano cienkościenny kamiczy pęcherzyk żółciowy, u 64 chorych kamiczy pęcherzyk o pogrubiałej ścianie przeciętna grubość ściany pęcherzyka wyniosła 6,9 mm (SD 3,74), pęcherzyk opisywano jako ropniak u 1 chorego, u 8 chorych stwierdzono wodniaka pęcherzyka żółciowego, a okonturowanie płynowe uwidoczniono w badaniu USG jamy brzusznej u 7 chorych. Nie stwierdzano kamieni w pęcherzyku żółciowym w badaniu USG u 4 chorych z tej grupy. Wyniki badań WBC, Plt, CRP i ocenę stopnia ciężkości chorych w skali APACHE II przedstawiono w tabeli II w omówieniu wyników. Chorzy z obciążeniami internistycznymi to 48 chorych co stanowiło 27,4 % chorych z OZPŻ. U 140 chorych (80 %) wykonano cholecystektomię laparoskopową, u 21 chorych(12%) wykonano konwersję do cholecystektomii klasycznej. Konwersja spowodowana była w 9 przypadkach trudnościami w identyfikacji struktur trójkąta Callota, w 6 przypadkach naciekiem zapalnym okolicy szyjki pęcherzyka uniemożliwiającym bezpieczne wypreparowanie przewodu pęcherzykowego, w 2 przypadkach zrostami wewnątrzotrzewnowymi, w 2 przypadkach trudnościami z hemostazą, w 2 przypadkach jatrogennym uszkodzeniem PŻW w trakcie laparoskopii. Pierwotnie zakwalifikowano do cholecystektomii klasycznej 13 chorych (7,5%), byli to chorzy, u których stwierdzono bezwzględne przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej. Odsetek chorych zakwalifikowanych do zabiegu klasycznego był większy niż dane z piśmiennictwa [9]. Chorzy wstępnie zakwalifikowani do klasycznej cholecystektomii byli zaawansowani wiekowo: średnia wieku 77,9 roku (SD 9,13), ze znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi przeciętna wartość w skali bólu od 1 do 10 7,3 pkt (SD 2,62), u 9 chorych a więc u 70% tych chorych objaw Blumberga był dodatni, poziom WBC wyniósł 21,03 x 10^3/uL (SD 6,18), Ht 37,7 (SD 6,82), MCV 84,6 (SD 5,60), liczba Plt. 294 x 10^3/uL (SD 150,92), CRP 178 (SD 164,39). Stopień ciężkości choroby w skali APACHE II wyniósł 18 punktów (SD 9,35), zmarło 7 chorych co stanowiło 53% tej grupy. Średni czas zabiegu klasycznego trwał 94,5 minuty (SD 26,75) i był krótszy od średniego czasu chorych operowanych laparoskopowo oraz z konwersją w grupie chorych z OZPŻ 102,5 minuty (SD 40,26) ale nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie (p=0,18). Śródoperacyjnie makroskopowo, w grupie chorych z OZPŻ stwierdzono pęcherzyk żółciowy kamiczy bez wzmianki o zapaleniu u 14 chorych (8%), 75 przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (43%), u 15 chorych stwierdzono wodniaka pęcherzyka żółciowego (8,6%), u 34 chorych ropniaka pęcherzyka żółciowego (19,4%), u 27 chorych zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (15,4%), u 4 chorych bezkamicze martwiczo-krwotoczne zapalenie pęcherzyka żółciowego (2,2%), u 5 chorych perforację pęcherzyka żółciowego (2,9%) a u jednego chorego stwierdzono guza naciekającego pęcherzyk żółciowy. Porównano rozpoznanie makroskopowe z rozpoznaniem opartym na badaniu histopatologicznym. Opisanych makroskopowo 14 przypadków kamicy pęcherzyka żółciowego w badaniu mikroskopowym okazało się być: cholecystitis chronica 7 przypadków, phlegmonosa 4 przypadki i gangraenosa 2 przypadki. Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego w badaniu mikroskopowym opisano jako: nowotwór (1), chronica (3), ulcerativa (9), phlegmonosa (16) gangraenosa (7) i haemorrhagica (5). W przypadku ropniaka pęcherzyka żółciowego mikroskopowo opisano ulecrativa 2, phlegmonosa 15, gangraenosa 10, haemorrhagica 4 chorych a nowotwór u 1 chorego. W przypadku wodniaka pęcherzyka żółciowego histopatologicznie rozpoznano: chronica (4), ulcerativa (3), phlegmonosa i gangraenosa po 2 chorych i haemorrhagica u 4 chorych. Opisywane makroskopowo zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego w badaniu mikroskopowym opisywano jako chronica i ulcerativa po 1 chorym, phlegmonosa u 4 chorych, gangraenosa u 2 chorych, haemorrhagica u 4 chorych. Makroskopowe bezkamicze martwiczo-krwotoczne zapalenie pęcherzyka żółciowego histopatolog opisał jako purulenta u 2 chorych, chronica, i gangraenosa po 1 chorym (u 1 chorego w badaniu mikroskopowym opisywano kamicę pęcherzyka żółciowego). W przypadku perforacji pęcherzyka żółciowego opisano po 1 przypadek ulcerativa i 2 przypadki phlegmonosa oraz gangraenosa. Guz naciekający pęcherzyk żółciowy okazał się być nisko zróżnicowanym rakiem gruczołowym. U 17 chorych (9,75%) operowanych z OZPŻ w przebiegu pooperacyjnym wystąpiły następujące powikłania chirurgiczne: utrzymujący się drenaż treści żółciowej u 6 chorych, kamica przewodowa u 3 chorych, krwawienie z wątroby u 1 chorego, uszkodzenie PŻW u 2 chorych, zakażenie rany operacyjnej u 2 chorych i utrzymujący się zbiornik płynowy w łożysku po pęcherzyku u 3 chorych. Relaparoskopię wykonano u 3 chorych co stanowi 1,7% badanej grupy chorych. Średni czas hospitalizacji to 111,8 godzin (SD 74,24), czas od momentu przyjęcia do rozpoczęcia operacji to 21,8 godzin (SD 34,21) a średni czas trwania operacji wyniósł 102 minut (SD 44,92).Większość tych chorych miała wykonane badanie histopatologiczne usuniętego pęcherzyka. W badaniu tym średnia długość pęcherzyka to 9,4 cm (SD 1,97), u 6 chorych nie stwierdzono kamieni w pęcherzyku żółciowym, u 30 chorych nie było informacji odnośnie kamieni, a u 106 chorych opisywano kamienie w pęcherzyku żółciowym. Przesłane do badania histopatologicznego pęcherzyki żółciowe opisano jako: chronica 37, ulcerativa 17, phlegmonosa 34, gangraenosa 34 i haemorrhagica 16. Zmiany nowotworowe stwierdzono u 2 chorych. Śmiertelność w grupie chorych operowanych ostrodyżurowo wyniosła 4,5 % (8 chorych). Dyskusja Analizując różnicę pomiędzy obiema grupami, uwagę zwraca procentowo większa liczba mężczyzn przyjęta i zoperowana w ramach ostrego dyżuru. Procentowy rozkład przyjętych do planowej cholecystektomii wykazał 73% zoperowanych kobiet i zaledwie 27% mężczyzn, co pokrywa się z danymi zamieszczonymi w piśmiennictwie [10,11]. Bardzo charakterystyczna dla naszej grupy przyjętych z OZPŻ jest niewielka różnica pomiędzy liczbą przyjętych kobiet i mężczyzn ( K54% vs. M46 % ) jest to dla tej grupy odmienne od danych z piśmiennictwa, które podaje 2,5-krotnie częstszą kamicę pęcherzyka żółciowego u płci żeńskiej [10-13]. Z naszych danych wynika że nie ma różnicy w liczbie mężczyzn i kobiet przyjmowanych i operowanych w trybie ostrodyżurowym. Być może odgrywa tu rolę czynnik behawioralny - więcej mężczyzn jest operowanych z przyczyn nagłych ponieważ kobiety częściej korzystają z opieki zdrowotnej i łatwiej je skierować do zabiegów planowych [14]. Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 107

4 Różnica wieku pomiędzy badanymi grupami była znamienna statystycznie (p<0,005) chorzy przyjmowani z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego byli starsi: średnia wieku 57,4 roku w porównaniu z średnią wieku chorych operowanych planowo 50,5 roku. Natomiast w odróżnieniu od danych z piśmiennictwa nie stwierdzono różnicy znamiennej statystycznie pomiędzy średnim wiekiem kobiet i mężczyzn w badanej grupie [11]. Poniżej tabelarycznie przedstawiono dane demograficzne obu grup. Stopień nasilenia bólu był mierzony subiektywną punktową skalą od 1 do 10 gdzie 1 to był ból ledwo wyczuwalny przez pacjenta a 10 ból nie do zniesienia. Różnica w odczuwaniu bólu pomiędzy obiema grupami była znamienna statystycznie (p<0,005). W grupie chorych z OZPŻ wynosiła 5,74, u chorych planowych wynosiła 1,55. W badaniu fizykalnym cechą charakterystyczną dla obu grup była bolesność okolicy pod prawym łukiem żebrowym, którą zgłaszała większość pacjentów zarówno planowych jak z OZPŻ. Dodatni objaw Blumberga stwierdzano u 30 (17%) chorych przyjętych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, nie stwierdzano dodatniego objawu Blumberga u chorych przyjmowanych do zabiegu planowego. Wynik badania histopatologicznego pęcherzyka żółciowego u chorych z dodatnim objawem Blumberga to: cholecystitis chronica 5 chorych, cholecystitis ulcerativa 2 chorych, cholecystitis purulenta i phlegmonosa 7 chorych, cholecystitis gangraenosa 13 chorych i haemorrhagica 3 chorych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono różnicę znamienną statystycznie (p<0,005) w liczbie WBC u chorych operowanych planowo średnia wyniosła 7,26 x 10^3/ ul a u chorych z OZPŻ 13,7 x 10^3/ ul, również różnica w liczbie Plt była znamienna statystycznie (p<0,05), u chorych planowych 242 x 10^3/ Ul, u chorych z OZPŻ 262,3 x 10^3/ ul. Jest to ważna obserwacja ponieważ nadpłytkowość sprzyja większej skłonności do wystąpienia zakrzepicy w przebiegu pooperacyjnym chorzy operowani doraźnie na pewno wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej HDC [14-17]. Poziom CRP u chorych z OZPŻ wyniósł 109,9 mg/l a u chorych planowych 3,1 mg/l różnica znamienna statystycznie (p<0,005). Poniżej tabelarycznie przedstawiono wyniki badań laboratoryjnych i ocenę stopnia ciężkości choroby w skali APACHE II podczas przyjęcia dla obu grup. Stwierdzono znacznie większą procentowo liczbę chorych z obciążeniami internistycznymi przyjętych z OZPŻ (27,4%) w porównaniu do chorych planowych (11,7%). Wszyscy chorzy przyjęci planowo zakwalifikowani zostali wstępnie do cholecystektomii laparoskopowej. U jednego chorego (0,7%) wykonano konwersję. Wydaje się że jednym z istotnych czynników który spowodował tak znikomy odsetek konwersji, w porównaniu z danymi z innych publikacji było doświadczenie zespołu operującego [18,19]. Nie było kwalifikacji chorych planowych do cholecystektomii klasycznej. Natomiast u chorych z OZPŻ 13 chorych (7,5%) pierwotnie było kwalifikowanych do cholecystektomii klasycznej, u 21 chorych (12%) wykonano konwersję, a u 140 chorych (80%) wykonano cholecystektomię laparoskopową. Powikłania w przebiegu pooperacyjnym wystąpiły u 14,2% chorych. Były to powikłania zarówno chirurgiczne jak i internistyczne. W ocenie retrospektywnej 36% chorych u których wystapiły powikłania było w wywiadzie przedoperacyjnym obciążonych internistycznie, z kolei u chorych bez powikłań 23% miało w wywiadzie obciążenia internistyczne. Chorzy u których stwierdzono powikłania pooperacyjne to w 80% chorzy operowani doraźnie, a w 20% chorzy planowi, zaś chorzy bez powikłań to w 54% chorzy planowi a w 46% chorzy operowani doraźnie. Średnia wieku chorych z powikłaniami była znamiennie wyższa od chorych bez powikłań 61,1 roku vs. 52,5 roku (p<0,02). Bardzo zaskakujące jest że u chorych bez powikłań dolegliwości bólowe trwały dłużej niż u chorych z powikłaniami 11,8 pkt. vs. 6,6 pkt. (p<0,02). Również jeżeli analizujemy długość pobytu to u chorych hospitalizowanych poniżej 7 dób obciążenia internistyczne stwierdzno u 11,7%, natomiast u chorych hospitalizowanych 7 dób lub powyżej obciązenia internistyczne stwierdzno u 38,4%, a więc u znacznie większej liczby chorych. Jest to zbyt mała liczebnie grupa chorych, aby dokładnie odpowiedzieć jakie obciążenia internistyczne moga odgrywać rolę w przebiegu pooperacyjnym jednak daje się zauważyć że największy wpływ (negatywny) ma nadciśnienie tętnicze. Chirurgiczne powikłania pooperacyjne w grupie chorych planowych wyniosły 4,5%, a w grupie chorych z OZPŻ 9,75% w tej grupie reoperowano 3 chorych (2,3%) z powodu przyczyn chirurgicznych. Pomiędzy obiema grupami stwierdzono różnice znamiennie statystycznie długości pobytu w oddziale: operowani planowo 67,5 godziny, chorzy z OZPŻ 111,8 godziny (p<0,005), czasu oczekiwania na operację: operowani planowo 14,6 godziny, chorzy z OZPŻ 21,8 godziny (p<0,05) oraz w czasie trwania zabiegu operacyjnego: operowani planowo 67,8 minuty, chorzy z OZPŻ 102 minuty (p<0,0005). Chorzy przyjmowani w trybie ostrodyżurowym wymagali przygotowania do zabiegu, kwalifikujący do znieczulenia anestezjolodzy wymagali często dodatkowych konsul- Tabela I Średnia wieku chorych przyjętych do planowej cholecystektomii i chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Average age of patients qualified for elective and emergency cholecystectomy. CHP OZPŻ Ogółem Kobiety Mężczyźni Średni wiek (lata) 50,5 49,9 52 SD 15,22 15,54 14,42 Średni wiek (lata) 57, ,9 SD 18,21 18,87 17,38 p <0,05 <0,05 <0,05 CHP cholecystektomia planowa, planned cholecystectomy, OZPŻ cholecystektomia doraźna, emergency cholecystectomy Tabela II Porównanie średnich wyników WBC, Plt, CRP i APACHE II chorych przyjętych do planowej cholecystektomii i chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Average results including WBC, PLT, CRP and APACHE II score of patients qualified for elective and emergency cholecystectomy. CHP OZPŻ WBC Plt CRP APACHE II Średnia 7, ,1 2,3 SD 1,59 46,01 6,04 2,48 Średnia 13, ,9 5,7 SD 5,88 102,51 118,16 6,34 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 CHP cholecystektomia planowa, planned cholecystectomy, OZPŻ cholecystektomia doraźna, emergency cholecystectomy. 108 M. Dolecki i wsp.

5 Tabela III Średni czas pobytu, czas od przyjęcia do hospitalizacji i średni czas trwania zabiegu operacyjnego u chorych przyjętych do planowej cholecystektomii i u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Average length of hospital stay, average time from admission to surgery, average operative time Between two groups of patients. CHP OZPŻ Czas pobytu (godz.) Czas od przyjęcia do operacji (godz.) Czas trwania operacji (min.) Średnia 64,5 14,6 67,8 SD 39,6 10,85 26,42 Średnia 111,8 21,8 102 SD 74,24 34,21 44,92 p <0,05 n/s <0,05 CHP cholecystektomia planowa, planned cholecystectomy, OZPŻ cholecystektomia doraźna, emergency cholecystectomy. Tabela IV Wyniki badań histopatologicznych chorych przyjętych do planowej cholecystektomii i chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Comparison of histopathological findings between the two groups. prawidłowy adenoma przewlekły wrzodziejący ropowiczy zgorzelinowy martwiczo-krwotoczny nowotwór planowi (n=154) 0,7% 2,0% 79,7% 8,1% 8,1% 0,0% 1,4% 0,0% operowani doraźnie (n=175) 0% 0% 26,4% 12,1% 24,3% 24,3% 11,4% 1,4% CHP cholecystektomia planowa, planned cholecystectomy, OZPŻ cholecystektomia doraźna, emergency cholecystectomy. tacji: internistycznych, kardiologicznych, endokrynologicznych etc. a zabieg w wielu przypadkach nie był zabiegiem ze wskazań natychmiastowych stąd dłuższy czas oczekiwania na zabieg. Chorzy planowi przychodzili do zabiegu z gotowymi konsultacjami i wynikami badań. Powyżej tabelarycznie przedstawiono średnie wartości liczbowe odnośnie czasu hospitalizacji, czasu od przyjęcia do rozpoczęcia operacji i średniej długości zabiegu operacyjnego w obu grupach. Charakterystyczne jest, że pęcherzyk żółciowy o niezmienionej ścianie opisano tylko u jednego chorego (0,3%), czyli nawet makroskopowo niezmieniony pęcherzyk żółciowy w badaniu histopatologicznym ma stwierdzone zmiany morfologiczne w strukturze ściany. Jest to bardzo ważne, gdyż przemawia za koniecznością leczenia operacyjnego nawet skąpoobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. W świetle obecnych badań naukowych każdy przewlekły proces zapalny powinien zostać usunięty z organizmu [21]. Nasze obserwacje pokrywają się z doniesieniami z piśmiennictwa np. Limaiem i wsp. w grupie zbadanych 1960 pęcherzyków tylko w 0,46% przypadków stwierdził pęcherzyk żółciowy o niezmienionej ścianie [10]. Czy badanie histopatologiczne usuniętego pęcherzyka żółciowego jest zawsze konieczne? Z danych piśmiennictwa wynika, że zdania na ten temat są podzielone. Starsze doniesienia zalecają wykonanie badania w każdym przypadku [10,11]. Natomiast reguła ta jest ostatnio podważana. Wykazuje się, że w związku ze znikomym odsetkiem stwierdzenia utkania nowotworu złośliwego rzetelnie i dokładnie zebrany wywiad (w tym czynniki ryzyka) oraz dokładna śródoperacyjna ocena makroskopowa pozwalają wyodrębnić tę grupę chorych, u których to badanie jest niezbędne [20,21]. Zmianę o utkaniu nowotworu złośliwego pęcherzyka żółciowego stwierdzono w naszym materiale u 1 chorej stanowi to około 0,5% badanej grupy. Śródoperacyjnie rozpoznano ropniaka pęcherzyka żółciowego i opisano jako pęcherzyk napięty o znacznie pogrubiałej ścianie, licie wrośnięty w łożysko. Natomiast co jest bardzo znamienne w wywiadzie opisano raka płuca u ojca i trojgu rodzeństwa, ponadto u rodzeństwa raka przełyku i raka żołądka. Tak więc wywiad stanowił asumpt do zwiększonej czujności onkologicznej. Dalsze obserwacje w kierunku skrupulatnie zbieranego wywiadu, makroskopowej palpacyjnej i wzrokowej oceny pęcherzyka żółciowego pozwolą na dokładniejsze wyciągnięcie wniosków odnośnie zasadności czy też bezzasadności badania histopatologicznego w każdym przypadku cholecystektomii. Zestawienie wyników badania histopatologicznego wskazuje na procentowo większą progresję patologicznych zmian morfologicznych u chorych przyjętych w trybie ostrodyżurowym. Można wysunąć wniosek, że zaawansowanie tych zmian sprzyja zwiększonemu procentowi konwersji co potwierdzają badania polskich autorów [22,23]. Badanie histopatologiczne obejmowało również pomiar długości usuniętych pęcherzyków. Średnia długość pęcherzyków usuniętych planowo to 8,1 cm, pęcherzyków usuwanych w trakcie ostrego dyżuru chirurgicznego 9,4 cm różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,001). Ponieważ różnica w średnim czasie operacji pomiędzy cholecystektomią planową a cholecystektomią doraźną wynosi około 30 minut można żartobliwie ująć, że wypreparowanie tego 1,3 cm ostrego pęcherzyka zajmuje chirurgowi przeciętnie pół godziny. Powyżej tabelarycznie przedstawiono wyniki badania histopatologicznego w obu grupach. Chorzy przyjęci planowo nie wymagali pobytu w OIT. W przebiegu pooperacyjnym, w tej grupie nie stwierdzono zgonów. W materiale autorów amerykańskich podano śmiertelność 0,7% u chorych operowanych planowo ale byli to chorzy po 65 roku życia [24]. Nasze badania, podobnie jak dane z piśmiennictwa wykazały, że wiek jest ważnym czynnikiem sprzyjającym powikłaniom w przebiegu pooperacyjnym jak i zgonom [24-26]. 11 chorych przyjętych z OZPŻ wymagało hospitalizacji w OIT w przebiegu pooperacyjnym. Zmarło 8 chorych (wszyscy zmarli przyjęci z OZPŻ) co stanowi 2,4% całej grupy badanej, a 4,5% chorych z OZPŻ. Wyniki te nie odbiegały od danych przeprowadzonych przez amerykańskich naukowców na grupie 4,2 miliona chorych [27]. Charakterystyczne jest, że w grupie chorych zmarłych 50% stanowili mężczyźni. 100% chorych zmarłych obciążonych było schorzeniami towarzyszącymi. Nie było różnicy znamiennej statystycznie w czasie od przyjęcia do zabiegu operacyjnego, ani w długości zabiegu operacyjnego pomiędzy grupą chorych zmarłych a pozostałymi chorymi. Średnia wieku zmarłych była istotnie statystycznie wyższa od pozostałej grupy chorych: 78,7 (sd 9,98) vs. 53,2 (sd 16,78) p <0,005. Chorzy zmarli podawali przy przyjęciu ból o większym natężeniu 7,4 (sd 3,10) vs. 3,9 (sd 3,03) od pozostałej grupy chorych. Średni poziom WBC w grupie chorych zmarłych wyniósł przy przyjęciu 23,6 (sd 6,95) i był wyższy od średniego poziomu WBC pozostałych chorych 11,2 (sd 5,23) p <0,005. Chorych oceniano w skali rokowniczej APACHE II stwierdzono bardzo istotną statycznie, niekorzystną dla chorych zmarłych róznicę wartości średniej. Dla zmarłych wyniosła ona 22,75 (sd 8,27) dla pozostałej grupy chorych 3,6 (sd 4,1) p<0,0005. Bezpośrednią przyczyną zgonu było u 3 chorych nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asysytolii, u 4 chorych niewydolność nerek i krążeniowo-oddechowa a u 1 chorego kwasica metaboliczna. Poniżej sumarycznie w postaci wykresu przedstawiono wyniki rozpoznania postawionego śródoperacyjnie pacjentom z planową cholecystektomią i chorym operowanym doraźnie (Ryc. 1). Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 109

6 Rycina 1 Porównanie rozpoznań śródoperacyjnych chorych z planową cholecystektomią i chorych operowanych doraźnie. Comparison of intraoperative findings between the two groups. Skróty: PŻK pęcherzyk żólciowy kamiczy bez wzmianki o zapaleniu, KZPŻ kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, ZZPŻ- zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, MKZPŻ- martwiczo-krwotoczne zapalenie pęcherzyka żółciowego, npl- nowotwór poniżej sumarycznie w postaci diagramu przedstawiono wyniki rozpoznania histopatologicznego u chorych z planową cholecystektomią (ryc. 2). poniżej sumarycznie w postaci diagramu przedstawiono wyniki chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego operowanych doraźnie (ryc. 3). Rycina 2 Wyniki badania histopatologicznego pacjentów operowanych planowo. The histopathological results of patients with a planned cholecystectomy. Rycina 3 Wyniki badania histopatologicznego pacjentów operowanych doraźnie. The histopathological results of patients with an emergency cholecystectomy Wnioski 1. stwierdzono istotną statystycznie różnicę w średnim czasie trwania zabiegu operacyjnego i okresie hospitalizacji pomiędzy obiema grupami chorych tzn. chorymi operowanymi planowo i chorymi operowanymi w trybie ostrodyżurowym z OzpŻ. 2. stwierdzono większą liczbę powikłań i większą śmiertelność u chorych operowanych w trybie ostrodyżurowym. 3. Średni wiek chorych przyjmowanych na ostrym dyżurze był większy, bar- dzo charakterystyczny jest duży procentowo udział mężczyzn w tej grupie, oraz znacznie większy stopień ciężkości choroby mierzony w skali ApACHe ii. 4. zabieg cholecystektomii laparoskopowej wykonywany w trybie planowym był zabiegiem bezpiecznym, małoinwazyjnym a badanie histopatologiczne wykazywało zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego nawet w przypadkach skąpoobjawowych. 5. znacznie gorsze wyniki leczenia chorych operowanych doraźnie skłaniają do stwierdzenia, że pomimo obecnie panujących trendów ograniczających wskazania do leczenia operacyjnego należy dążyć do zwiększenia liczby chorych kwalifikowanych do planowej cholecystektomii. Piśmiennictwo 1. Langenbuch C: Ein fall von exstirpation der gallenblaze wegen chronischer cholelithiasis: heilung. Berliner Klinische Wochenschrift 1882; 19: Gembal P, Milik K, Żdziebło J, Kęsik J, Zubilewicz T: Rys historyczny cholecystektomii otwartej i laparoskopowej. Chirur Pol. 2007; 9: M. Dolecki i wsp.

7 3. Santos BF: Choledocholithiasis. Springer International Publishing. Switzerland, 2018: Mouret P: How i developed laparoscopic cholecystectomy. Ann Acad Med Singapore 1996; 25: Remiszewski P: Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych: Chirurgia po Dyplomie 2015; 10: Wo YV, Linehan DC: Uszkodzenie dróg żółciowych w dobie cholecystektomii laparoskopowych. Chirurgia po Dyplomie 2012; 7: Choi SY, Kim TS, Kim HJ, Park JH, Park DI. at al: Is it necessary to perform prophylactic cholecystectomy for asymptomatic subjects with gallbladder polyps and gallstones? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: Sakorafas GH, Milingos D, Peros G: Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after he introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci. 2007; 52: Navez B, Ungureanu F, Michiels M, Claeys D, Muysoms F. et al: Surgical management of acute cholecystitis: results of a 2-year prospective multicenter survey in Belgium. Surg Endosc. 2012; 26: Limaiem F, Sassi A, Talbi G, Bouraoki S, Mrabi S: Routine histopathological study of cholecystectomy specimens. Useful? A retrospective study of 1960 cases. Acta Gastroenterol Belg. 2017; 80: Hayes BD, Muldon C: Seek and ye shall find: the importance of careful macroscopic examination and through sampling in 2522 cholecystectomy specimens. Ann Diagn Pathol. 2014; 19: Tomecki R, Dzieniszewski J, Gerke W, Kalina Z, Marlicz K. at al: Kamica pęcherzyka żółciowego w populacji miejskiej w Polsce. Pol Arch Med Wew. 1995; 94: Sośnik H, Sośnik K, Noga L: Cholelithiasis and body weight. Statistical analysis considering the autopsy material. Gastroenterol Pol. 2006; 13: Gryglewska B: Dlaczego kobiety żyją dłużej niż mężczyźni? Przegląd czynników biologicznych i pozabiologicznych. Przegl Lek. 2016; 6: Musiał J, Sydor WJ i badacze ENDORSE - Polska: Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej u chorych przyjętych w trybie nagłym do oddziałów internistycznych lub chirurgicznych wyniki badania ENDORSE w Polsce. Pol Arch Med. Wew. 2008; 118: Milic DJ, Pejcic VD, Zivic SS, Jovanovic SZ, Stojankovic ZA. et al: Coagulation status and the presence of postoperative deep vein thrombosis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007; 21: Garg PK, Teckchandani N, Hadke NS, Chander J, Nigam S. et al: Alteration in coagulation profile and incidence of DVT in laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 2009; 7: Ntourakis D, Sergentanis TN, Georgiopoulos I, Papadopoulou E, Liasis L. et al: Subclinical activation of coagulation and fibrynolisis in laparoscopic cholecystectomy: do risk factor exist? Int J of Surg. 2011; 9: Cheema S, Brannigan AE, Johnson S, Delaney PV, Grace PA: Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Ir J Med Sci. 2003; 172: Donkervoort SC, Dijksman L, de Nes LC, Versluis PG, Derksen J. et al: Outcome of laparoscopic cholecystectomy conversion: is the surgeon selection needed? Surg Endosc. 2012; 26: Pengal-Irlik A: Powiązania między zespołem metabolicznym a stanem zapalnym. Przegl Lek. 2018; 6: Wrenn SM, Callas PW, Abu-Jaish W: Histopathological examination of specimen following cholecystectomy: are we accepting resect and discard. Surg Endosc. 2017; 31: Benkhadoura M, Elshaikhy A, Eldruki S, Elfaedy O: Routine histopathological examination of gallbladder specimens after cholecystectomy: is it time to change the current practice? Turk J Surg. 2018; 11: Witczak A, Piskorz Ł, Baszczyński J, Jabłoński S, Modzelewski B. at al: Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej do otwartej cholecystektomii. Clin Exp Med Lett. 2006; 47: Kopeć B, Marciniak R: Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym. Now Lek. 2008; 77: Fry DE, Pine M, Pine G: Ninety-day postdischarge outcomes of inpatient elective laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2014; 156: Sepiło M, Śledziński Z: Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej w podeszłym wieku Pol Przegl Chir. 2002; 74: Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H: Evolution in the management of acute cholecystitis in the elderly: population based cohort study. Surg Endosc. 2018; 32: Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG: The national mortality burden and significant factors associated with open and laparoscopic cholecystectomy: J Gastroenterol Surg. 2009; 13: Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 111