Telefon/fax: KONTAKT TEL. 1.4 Silniki spalinowe D 131, Chów lub hodowla drobiu E 3416,77

Transkrypt

1 WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT 1) rok 2) : 2009 półrocze 2) : pierwsze Podmiot korzystający ze środowiska Nazwa: NAZWA Adres: ADRES siedziby REGON: REGON Telefon/fax: KONTAKT TEL. Lp. Rodzaj korzystania ze środowiska Kod tabeli 3) Wysokość opłaty 1 Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza 1.1 Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza A 433, Przeładunek benzyn silnikowych B 69, Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane C 537, Silniki spalinowe D 131, Chów lub hodowla drobiu E 3416,77 I Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem 4) Pobór wód 2.1 Woda podziemna A 3888, Woda powierzchniowa śródlądowa B 1615, Morskie wody wewnętrzne C II Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4) 5404,00 Komentarz [M1]: Suma Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, Ŝe końcówkę kwoty mniejszą niŝ 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 i więcej groszy podwyŝsza się do pełnych złotych 3 Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi Ścieki o kodzie a 5) A 77, Ścieki o kodzie b 5) A Ścieki o kodzie c 5) A 5069, Ścieki o kodzie d 5) A Ścieki rolniczo wykorzystane A Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych A 3.2 Wody chłodnicze B 2, Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej C 542, Wody zasolone D 3.5 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niŝ łososiowate lub innych organizmów wodnych E III Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem 4) 5 692,00 4 Składowanie odpadów 4.1 Odpady składowane selektywnie A 2992, Odpady składowane nieselektywnie A IV Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem 4) 2992,00

2 Suma opłat ogółem 6) ,00 Objaśnienia: 1) Wypełnia się w kaŝdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr ) NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. 3) Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5; naleŝy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił. 4) Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, Ŝe końcówkę kwoty mniejszą niŝ 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 i więcej groszy podwyŝsza się do pełnych złotych. 5) Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi: a) ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niŝ ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, b) ścieki komunalne inne niŝ ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami słuŝącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych, c) ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niŝ wymienione w lit. b, d) ścieki inne niŝ wymienione w lit. a-c. 6) Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których półroczna wysokość nie przekracza 400 zł. Komentarz [M2]: Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których półroczna wysokość nie przekracza 400 zł. Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości naleŝnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 157, poz. 1119, Nr 187, poz. 1381, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 115, poz. 794, Nr 176, poz i Nr 192, poz i z 2008 r. Nr 209, poz oraz z 2009 r. Nr 3, poz. 11 i Nr 139, poz. 308). DD.MM.RRRR PODPIS PODPIS (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania podmiotu)

3

4 WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA * półrocze/rok: 1 półr. / 2009 Nazwa: NAZWA REGON: Podmiot korzystający ze środowiska Lp. Adres Gmina Powiat Adres: Siedziby podmiotu Telefon/faks: ADRES prowadzonej działalności * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach naleŝy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyraŝone. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. EMISJA Z PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) MALARNIA/ FARBA nie wymaga pozwolenia 100,0 kg Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 1 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty

5 ksylen 0,37 kg/kg 37, ,29 47, alk.butylowy 0,05 kg/kg 5, ,14 5, octan butylu 0,13 kg/kg 13, ,14 14, octan etylu 0,12 kg/kg 12, ,14 13, ftalandwubuty 0,04 kg/kg 4, ,14 4,56 Wysokość opłaty ogółem 86,49 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) MALARNIA/ ROZPUSZCZALNIK Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : nie wymaga pozwolenia 20,0 kg źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 2 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty ksylen 0,55 kg/kg 11, ,29 14, alk.butylowy 0,1 kg/kg 2, ,14 2, octan butylu 0,15 kg/kg 3, ,14 3,42

6 4 4 octan etylu 0,2 kg/kg 4, ,14 4,56 Wysokość opłaty ogółem 24,45 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) SPAWANIE / DRUT emisja niezorganizowana nie wymaga pozwolenia Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : 100,0kg źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 3 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty dwutl. azotu 0,45 g/kg 0, ,48 0, tlenek węgla 4,5 g/kg 0, ,110 0, pyły pozostałe 5 g/kg 0, ,52 0,26 Wysokość opłaty ogółem 0,33 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA

7 Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) SPAWANIE/ ELEKTRODY emisja niezorganizowana nie wymaga pozwolenia 200,0szt Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 4 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty dwutl. azotu 0,31 g/szt 0, ,48 0, tlenek węgla 0,55 g/szt 0, ,110 0, pyły pozostałe 9,3 g/szt 1, ,52 0,97 Wysokość opłaty ogółem 1,01 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) ADRES Lakiernia / zuŝycie farba podkładowa - - Brak 117,2 kg Komentarz [M3]: Brak pozwolenia powoduje opłatę podwyŝszoną Jeśli instalacja nie wymaga pozwolenia wpisujemy pozwolenie nie jest wymagane i w takim przypadku nie liczymy opłaty podwyŝszonej

8 Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) :... Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) Wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty ksylen 4 alkohol butylowy 58 węglowodory alifatyczne do C 12 0,300 kg/kg 0,024 kg/kg 0,024 kg/kg 35,1600 2,8128 2,8128 7,20 1, % 6,36 [1, %] 0,66 [0, %] 253,15 17,90 1,86 Komentarz [M4]: Opłata podwyŝszona za brak pozwolenia (jeśli instalacja wymaga pozwolenia) 500% od 2009r. Wysokość opłaty ogółem 272,91 TABELA A EMISJA Z KOTŁOWNI CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) KOCIOŁ/ węgiel kamienny niskokaloryczny 5,5 MW Cyklon Starosta Poznański Mg Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) :

9 źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 5 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty dwutl. siarki 16 kg/mg*s (0,6) 2880, , , dwutl. azotu 3,2 kg/mg 960, ,49 470, tlenek węgla 10 kg/mg 3000, , , benzo(a)piren 0,0032 kg/mg 0, ,44 335, dwutl.węgla 2130 kg/mg ,0 0, , pyły ze spalania paliw 85% 2 kg/mg*ar /(1-25/100)*R 2160, ,33 712, sadza 0,02 kg/mg*ar 108, ,35 145,80 Wysokość opłaty ogółem 3 578,19 Charakterystyka paliw Lp. Rodzaj paliwa ZuŜycie [Mg lub m 3 ] Wartość opałowa [kj/kg lub kj/m 3 ] Zawartość popiołu [%] Zawartość siarki [% lub mg/m 3 ] węgiel kamienny niskokaloryczny 300 Mg ,6 S - zawartość siarki w paliwie, Ar - zawartość popiołu w paliwie TABELA A EMISJA Z CHOWU LUB HODOWLI ZWIERZĄT

10 CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) krowy mleczne nie wymaga pozwolenia 181 szt źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 1 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło: IOŚ. Krajowe Centrum Inwentaryzacji Emisji, Warszawa 2003 r. Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 13,9 kg/szt 2515, ,35 880, metan 46,5 kg/szt 8416, , , pyły pozostałe 0,444 kg/szt 80, ,47 37,77 Wysokość opłaty ogółem 920,28 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)

11 8 bydło pozostałe nie wymaga pozwolenia 276 szt źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 2 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło: IOŚ. Krajowe Centrum Inwentaryzacji Emisji, Warszawa 2003 r. Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 6,25 kg/szt 1725, ,35 603, metan 19,555 kg/szt 5397, , , pyły pozostałe 0,444 kg/szt 122, ,47 57,60 Wysokość opłaty ogółem 662,59 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) Prosięta filtry na wylocie nie wymaga pozwolenia 121 szt Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 3 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ wyniki pomiarów 6), źródło: IPPC- Ministerstwo Środowiska Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty

12 Warszawa amoniak filtry na wylocie 0,03 kg/szt 3, ,35 1, metan 1,95 kg/szt 235, , ,05 Wysokość opłaty ogółem 1,32 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) Tuczniki filtry na wylocie nie wymaga pozwolenia 401 szt Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 4 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło: IPPC- Ministerstwo Środowiska Warszawa 2005 Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 1,05 kg/szt 421, ,35 147, metan 0,45 kg/szt 180, , , podtlenek azotu 0,025 kg/szt 10, ,0713 0,71

13 Wysokość opłaty ogółem 148,12 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) ferma drobiu / kurnik 1 zima SR.II / WOJEWODA WIELKOPOLSKI Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : ,0 h źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 1 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło pozwolenie zintegrowane Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 0,244 kg/h 53, ,35 18, siarkowodór 0,0048 kg/h 1, ,03 1, pyły pozostałe 0,252 kg/h 55, ,47 26,06 Wysokość opłaty ogółem 45,94 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA

14 Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) ferma drobiu/ kurnik1 lato E-1 SR.II / WOJEWODA WIELKOPOLSKI Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : ,0 h źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 6 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło pozwolenie zintegrowane Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 0,056 kg/h 52, ,35 18, siarkowodór 0,0008 kg/h 0, ,03 0, pyły pozostałe 0,052 kg/h 48, ,47 22,85 Wysokość opłaty ogółem 41,95 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)

15 13 ferma drobiu/ kurnik 1 lato E-2 SR.II / WOJEWODA WIELKOPOLSKI Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : ,0 h źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 7 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ 6), 7) wyniki pomiarów źródło pozwolenie zintegrowane Wielkość emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty amoniak 0,11 kg/h 102, ,35 36, siarkowodór 0,0035 kg/h 3, ,03 3, pyły pozostałe 0,15 kg/h 140, ,47 65,92 Wysokość opłaty ogółem 105,29 TABELA A EMISJA Z PRZEŁADUNKU PALIW CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) Przeładunek LPG/ Napełnianie zbiorników podziemnych nie wymaga pozwolenia 103,56 Mg

16 źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 1 Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty w.alif.do C12 22,2 g/mg 2, ,110 0,25 Wysokość opłaty ogółem 0,25 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) Przeładunek LPG/ Napełnianie zbiorników pojazdów Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : nie wymaga pozwolenia 103,56 Mg źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 2 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty w.alif.do C12 60 g/mg 6, ,110 0,68 Wysokość opłaty ogółem 0,68

17 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2) Przeładunek ON/ Napełnianie zbiorników podziemnych Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : nie wymaga pozwolenia 351,208 Mg źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 3 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty w.alif.do C12 1,3 g/mg 0, ,110 0,05 Wysokość opłaty ogółem 0,05 TABELA A CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacji/ działalności Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW] Rodzaj urządzenia ochronnego Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) nr i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ZuŜycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)

18 4 Przeładunek ON/ Napełnianie zbiorników pojazdów Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3) : nie wymaga pozwolenia 351,208 Mg źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4) : 4 Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%] Wskaźnik emisji/ Wielkość 6), 7) wyniki pomiarów emisji [kg] Jednostkowa stawka opłaty 8) [zł/kg] Wysokość opłaty w.alif.do C12 1,3 g/mg 0, ,110 0,05 Wysokość opłaty ogółem 0,05 Lp. Gmina Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach 1 Poznań 151,23 Wysokość opłaty ogółem 151,23 WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA * rok: 2009, 1 półr. Nazwa: NAZWA REGON: Podmiot korzystający ze środowiska Lp. Adres Gmina Powiat Adres: Siedziby podmiotu Telefon/faks: ADRES stacji przeładunku paliw

19 * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach naleŝy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyraŝone. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA B EMISJA Z PRZEŁADUNKU BENZYN SILNIKOWYCH (RYCZŁT) PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH * Gmina: Lp. Rodzaj operacji technicznej Ilość przeładowanej benzyny [Mg] Skuteczność redukcji emisji [%] Jednostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty Napełnianie zbiorn. podziemnych 373,615 98,00 2,90 21,68 2 Napełnianie zbiorn. pojazdów 373,615 95,00 3,23 60,35 Wysokość opłaty ogółem 82,03 * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla kaŝdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska EMISJA Z KOTŁOWNI (RYCZAŁT) TABELA C WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE * Lp. Rodzaje kotłów Liczba kotłów ZuŜycie paliwa [Mg lub m 3 ] I Kotły opalane węglem kamiennym Gmina: Jednostkowa stawka opłaty [zł/mg lub zł/10 6 m 3 ] Wysokość opłaty

20 1 Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym nominalna moc cieplna 3 MW nominalna moc cieplna > 3 MW i 5 MW 2 Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW 3 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW 4 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW 5 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW II Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane koksem ,58 511,60 1 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym 2 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym 3 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego III Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane drewnem IV Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane olejem 1 Olej lekki (zawartość siarki nie większa niŝ 0,5%) 2 Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niŝ 1%) 3 Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%) 4 Olej napędowy V Kotły opalane paliwem gazowym 1 Gaz ziemny wysokometanowy 2 Gaz ziemny zaazotowany 3 Gaz płynny propan-butan nominalna moc cieplna 1,4 MW m ,48 zł/ 10 6 m 3 25,63 nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW nominalna moc cieplna 1,4 MW nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW nominalna moc cieplna 5 MW Komentarz [M5]: Stawka za milion m m 3 x 1 114,48 : =25,63

21 Wysokość opłaty ogółem 25,63 Lp. Gmina Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach 1 POZNAŃ Wysokość opłaty ogółem 537,23 EMISJA ZE SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH (RYCZAŁT) Komentarz [M6]: Sumę wpisujemy w wierszu 1.3 w zbiorczym zestawieniu informacji o zakresie korzystania ze środowiska (Załącznik nr 1) TABELA D WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH * Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa ZuŜycie paliwa 9) [Mg] Jednostkowa stawka opłaty [zł/mg] Wysokość opłaty Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia r. Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** 4 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z benzyna silnikowa 10) 1, ,56,121,90 gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan Komentarz [M7]: 1 Mg = 1 tona = kg 1 litr benzyny silnikowej BS = 0,755 kg 1 litr gazu płynnego propanbutan LPG = 0,5 kg 1 m 3 spręŝonego gazu ziemnego CNG = 0,74 kg 1 litr oleju napędowego ON = 0,84 kg 1 litr biodiesla BD = 0,84 kg Np litrów benzyny x 0,755 = 1 917,91 kg : 1000 = 1,9179 Mg Komentarz [M8]: Jednostkowe stawki opłat za gazy lub pyły wprowadzane do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych zawiera Załącznik 1 Tabela D rozporządzenia w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska Komentarz [M9]: 1,9179 Mg x 63,56 zł/mg = (121, zaokrąglamy) = 121,90 zł

22 dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel

23 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia r. Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel

24 10 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niŝ osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach samochodowych benzyna silnikowa 10) o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia olej napędowy r. biodiesel

25 Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej olej napędowy 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia r. biodiesel Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2** Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3** Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyŝej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy biodiesel spręŝony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) w tym biometan spręŝony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan olej napędowy

26 biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy olej napędowy do dnia r. biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie r r. lub z dokumentem olej napędowy potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I*** biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy olej napędowy w okresie r r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II*** biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** Silniki w pojazdach wolnobieŝnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r. Silniki w pojazdach wolnobieŝnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I*** Silniki w pojazdach wolnobieŝnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II*** olej napędowy biodiesel 0,84 11,87 9,97 benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach wolnobieŝnych, maszynach i urządzeniach z olej napędowy dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel 28 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r. 29 olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po 2007 r. lub z olej napędowy dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel 30 Silniki w jednostkach pływających Ŝeglugi śródlądowej olej napędowy wyprodukowanych do 2007 r. biodiesel

27 31 olej napędowy Silniki w jednostkach pływających Ŝeglugi śródlądowej wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel 32 Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach benzyna silnikowa 10) gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel Wysokość opłaty ogółem 131,87 EMISJA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU (RYCZAŁT) Komentarz [M10]: Sumę wpisujemy w wierszu 1.4 w zbiorczym zestawieniu informacji o zakresie korzystania ze środowiska (Załącznik nr 1) Tabela E WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU* Lp. Adres Ferma chowu lub hodowli drobiu Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza / zintegrowane Nr i data wydania oraz organ, który wydał Termin obowiązywania Ferma drobiu w Klinach DSR.VI /11 z 12 grudnia 2011 r. Marszałek Województwa Wielkopolskiego do Ferma chowu lub hodowli drobiu 11) :.. Lp. System chowu lub hodowli drobiu Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyraŝony jako procentowa część roku Jednostkowa stawka Opłaty 8) [zł/100 stanowisk i rok] Wysokość opłaty

28 produkcyjnym [%] I Stada reprodukcyjne 1 System bezklatkowy, ściółkowy 2 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów kury nieśne kury mięsne kury nieśne kury mięsne II Kury nieśne 1 System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody zbiornik nienapowietrzany zbiornik napowietrzany 2 System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów 3 System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów 4 System bezklatkowy, ściółkowy 5 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów III Brojlery kurze 1 System bezklatkowy, ściółkowy ,73 21,58 6, ,97 Komentarz [M12]: Łączna stawka opłaty za gazy lub pyły wprowadzane do powietrza obejmujące: amoniak, pył, siarkowodór (występujący pod pozycją: Kwasy nieorganiczne, ich sole i bezwodniki ), wymienione w tabeli A, obliczona według jednostkowych stawek w niej określonych. 2 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów 3 System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów IV Kurczęta (odchowanie) Komentarz [M11]: Stanowisko odpowiada miejscu przeznaczonemu dla jednej sztuki drobiu w pomieszczeniu inwentarskim; jednostkowa stawka dotyczy faktycznej obsady ptaków i faktycznego czasu utrzymywania drobiu 1 System bezklatkowy, ściółkowy 2 System bezklatkowy, ściółkowy,

29 z mechanicznym podsuszaniem odchodów 3 System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów V VI VII Indyki System bezklatkowy, ściółkowy Perlice System bezklatkowy, ściółkowy Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy ,85 28,14 5, ,80 Wysokość opłaty ogółem 3 416,77 Lp. * W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Gmina Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w poszczególnych gminach [zł 1 gm. Czerwonak 3416,77 Wysokość opłaty ogółem 3 416,77 Komentarz [M13]: O = q x k x t x 10 4, w którym: O oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, q oznacza jednostkową stawkę opłaty określoną w tabeli E, k oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym, t oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyraŝony jako procentowa część roku, 10 4 oznacza mnoŝnik uwzględniający to, Ŝe jednostkowa stawka opłaty określona w tabeli E odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyraŝony jest jako procentowa część roku. Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości naleŝnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).... (data)... (podpis osoby wypełniającej)... (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania podmiotu)

30 Załącznik nr 3 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT POBÓR WODY PODZIEMNEJ POBÓR WÓD * rok **: 2009 półrocze **: I PÓŁROCZE Podmiot korzystający ze środowiska Lp Adres Gmina Powiat RZGW Nazwa: NZAWA PODMIOTU REGON: Adres: ADRES SIEDZIBY Telefon/fax: Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska. 1 MIEJSCE POBORU WODY * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla kaŝdego ujęcia wody. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. n

31 TABELA A POBÓR WODY PODZIEMNEJ Ujęcie wody Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane adres nazwa ujęcia numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ADRES UJĘCIA POBÓR WODY PODZIEMNEJ BRAK POZWOLENIA Ilość pobranej wody podziemnej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody inny 1) Woda sprzedana z ogólnego poboru Woda zakupiona Woda, której zuŝycie spowodowało powstanie ścieków 2) ,00 Pobór wody na cele według kodów kod 3) ilość Współczynnik róŝnicujący 4) Jednostkowa stawka opłaty 5), 6) Stawka opłaty Wysokość opłaty a , b c OPŁATA BEZ ZWYśKI Wysokość opłaty ogółem 3 888,00

32 Jakość pobranej wody podziemnej BZT 5 ChZT Cr Zawiesina ogólna Wskaźniki Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substancji w pobranej wodzie, której zuŝycie spowodowało powstanie ścieków 2) Suma jonów chlorków i siarczanów Inne substancje: Fenole lotne Metale cięŝkie w tym: arsen chrom cynk kadm miedź nikiel ołów rtęć srebro wanad Pozostałe 7) [kg]

33 Lp. Gmina 1 Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach n Wysokość opłaty ogółem Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości naleŝnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upowaŝnionej do

34 Załącznik nr 3 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ POBÓR WÓD * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze środowiska Lp Adres Gmina Powiat RZGW Nazwa: NAZWA PODMIOTU REGON: Adres: ADRES SIEDZIBY Telefon/fax: Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska. 1 ADRES POBORU WODY * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla kaŝdego ujęcia wody. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. n

35 TABELA B POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ adres Ujęcie wody nazwa ujęcia Pobór wody (płynąca, stojąca) Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ADRES UJĘCIA WODY POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ PŁYNĄCA BRAK POZWOLENIA Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m 3 ] Pobór wody ogółem Pobór wody inny 1) Woda sprzedana z ogólnego poboru Woda zakupiona Woda, której zuŝycie spowodowało powstanie ścieków 2) Pobór wody na cele według kodów Współczynnik Współczynnik Jednostkowa stawka kod 8) ilość róŝnicujący 9) róŝnicujący (RZGW) 10) Stawka opłaty 6), 11) Wysokość opłaty opłaty a ,60 1,1 0, ,28 OPŁATA BEZ ZWYśKI b

36 Wysokość opłaty ogółem 1 615,68 Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej BZT 5 ChZT Cr Zawiesina ogólna Wskaźniki Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm 3 ] Ilość substancji w pobranej wodzie, której zuŝycie spowodowało powstanie ścieków 2) Suma jonów chlorków i siarczanów Inne substancje: Fenole lotne Metale cięŝkie w tym: arsen chrom cynk kadm miedź nikiel ołów rtęć srebro wanad Pozostałe 7) [kg]

37 Lp. Gmina 1 Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach n Wysokość opłaty ogółem Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości naleŝnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upowaŝnionej do

38 Załącznik nr 4 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI * rok **: półrocze **: Podmiot korzystający ze środowiska Nazwa: NAZWA PODMIOTU REGON: Adres: ADRES SIEDZIBY Telefon/fax: Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska Lp. Adres Gmina Powiat RZGW ADRES MIEJSCA WPROWADZANI A ŚCIEKÓW * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

39 TABELA A WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI Lp. adres Odbiornik ścieków nazwa odbiornika WPROWADZANIE ŚCIEKÓW BYTOWYCH Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego) Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania Adres miejsca wprowadzania ścieków n Np. wylot 1 działka nr 252 ziemia Np. Marszałek Województwa Wlkp. DSR-x.y.z.2001 z dnia Ilość i jakość wprowadzanych ścieków 1) Wprowadza ne ścieki kod 2) ilość [m 3 ] Wskaźniki Zawartoś ć [mg/dm 3 ] Ilość substan cji brutto 3) [kg] Ilość substancji w pobranej wodzie 4) [kg] Ilość substanc ji netto 5) [kg] Jednostkow a stawka opłaty Współczynn ik róŝnicujący 6) Stawka opłaty 7), 8), 9) Wysokość opłaty za poszczególn e substancje A 9000,0 BZT 5 8,0 72,00 0,00 72,00 3,54 0,3 1,062 ChZT Cr 15,0 135,00 0,00 135,00 1,41 0,4 0,564

40 Zawiesina ogólna 20,0 180,00 0,00 180,00 0,43 0,43 77,40 Suma jonów chlorków i siarczanów Inne substancje: Fenole lotne Metale cięŝkie w tym: arsen chrom cynk kadm miedź nikiel ołów rtęć srebro wanad Pozostałe 10) Wysokość opłaty ogółem 11) 77,40

41 TABELA A WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI Lp. adres Odbiornik ścieków nazwa odbiornika WPROWADZANIE ŚCIEKÓW PRZEMYSŁOWYCH Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego) Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania Adres miejsca wprowadzania ścieków n Np. wylot 2 Jezioro Strzeszyńskie JEZIORO Np. Marszałek Województwa Wlkp. DSR-x.y.z.2007 z dnia Ilość i jakość wprowadzanych ścieków 1) Wprowadza ne ścieki kod 2) ilość [m 3 ] Wskaźniki Zawartoś ć [mg/dm 3 ] Ilość substan cji brutto 3) [kg] Ilość substancji w pobranej wodzie 4) [kg] Ilość substanc ji netto 5) [kg] Jednostkow a stawka opłaty Współczynn ik róŝnicujący 6) Stawka opłaty 7), 8), 9) Wysokość opłaty za poszczególn e substancje C 3700,0 BZT ,40 0,00 118,40 3,54 1,0 7,08 838,27 ChZT Cr 67,0 247,90 0,00 247,90 1,41 1,0 2,82 Zawiesina ogólna 15,0 55,50 0,00 55,50 0,43 0,86

42 Suma jonów chlorków i siarczanów Inne substancje: 23,0 85,10 0,00 85,10 0,041 0,082 Fenole lotne 7,5 27,75 0,00 27,75 37,72 75, ,46 Metale cięŝkie w tym: arsen chrom cynk kadm 2,8 10,36 0,00 10,36 103,16 206, ,48 miedź 2,0 7,4 0,00 7,40 103,16 206, ,77 nikiel ołów rtęć 0,8 2,96 0,00 2,96 103,16 206,32 610,71 srebro wanad Pozostałe 10) Wysokość opłaty ogółem 11) 5069,21

43 Lp. Gmina 1 Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach n Wysokość opłaty ogółem 5 146, (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upowaŝnionej do WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH Załącznik nr 4 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI * rok **: 2009 półrocze **: pierwsze Podmiot korzystający ze środowiska Adres Gmina Powiat RZGW Nazwa: NAZWA PODMIOTU REGON: Adres: ADRES SIEDZIBY Telefon/fax: Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska Lp. ADRES MIEJSCA WPROWADZANIA ŚCIEKÓW WÓD CHŁODNICZYCH * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

44 TABELA B WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH Lp Odbiornik ścieków. adres nazwa odbiornika Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego) Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania ADRES MIEJSCA WPROWADZA NIA ŚCIEKÓW - WÓD CHŁODNICZYC H n Lp. Wody chłodnicze RZEKA WARTA RZEKA ŚR.xyz Temperatura odbiornika [ o C] Starosta.. Jednostkowa stawka opłaty 8), 9) zakres temperatury wód chłodniczych Wysokość opłaty ilość [1000 m 3 temperatura t > 26 o C i t > 32 o C i ] [ o C] 32 o C 35 o t > 35 o C C ,8 29 niŝsza niŝ wód chłodniczych 0,56 2,13

45 n Wysokość opłaty ogółem 2,13 Lp. Gmina Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach 1 XYZ ,00 n Wysokość opłaty ogółem 2,13 Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości naleŝnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) (data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upowaŝnionej do

46 WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH Załącznik nr 4 WZÓR WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEśNYCH OPŁAT WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI * rok **: 2009 półrocze **: I PÓŁROCZE Podmiot korzystający ze środowiska Adres Gmina Powiat RZGW Nazwa: NAZWA PODMIOTU REGON: Adres: ADRES SIEDZIBY Telefon/fax: Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska Lp. MIEJSCE WPROWADZANIA ŚCIEKÓW WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** NaleŜy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza naleŝy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA C WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ Lp. Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane