WNIOSEK o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2015/2016

Transkrypt

1 Wniosek należy złożyć do dyrektora przedszkola lub dyrektora szkoły w przypadku oddziału przedszkolnego w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 marca 2015 r. (wypełnia rodzic/opiekun prawny) DANE TELEADRESOWE..... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka).. (adres miejsca zamieszkania)*.. (telefon kontaktowy lub mail do matki / opiekuna prawnego).. (telefon kontaktowy lub mail do ojca / opiekuna prawnego) WSKAZANIE INNEJ PLACÓWKI II wyboru (bardziej preferowana).... (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) III wyboru (mniej preferowana).. (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego) (wypełnia rodzic/ opiekun prawny na wypadek nieprzyjęcia dziecka do placówki wnioskowanej) WNIOSEK o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2015/2016 Ja niżej podpisana/y/ wnioskuję o przyjęcie do.. (wskazania przedszkola/oddziału przedszkolnego I wyboru) mojego syna/córki/ urodzonego/- nej/.. w.... PESEL... (data urodzenia dziecka) ) (miejsce urodzenia dziecka) (nr PESEL dziecka a w przypadku braku PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) zamieszkałego/-łej/w** (adres stałego zamieszkania dziecka-miejscowość/gmina) * W przypadku, gdy osoba wnioskująca lub deklarowane miejsce zamieszkania nie figuruje w ewidencji gminnej obowiązuje oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna ** Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW NA I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Spełnianie kryteriów***, o których mowa w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty: (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x ) 1) rodzina dziecka jest wielodzietna; 2) dz. jest osobą niepełnosprawną; 3) jeden z rodziców jest osobą niepełnosprawną ( matka ojciec); 4) oboje rodziców to osoby niepełnosprawne; 5) dz. posiada niepełnosprawne rodzeństwo; 6) dz. jest wychowywane przez osobę samotną; 7) dz. jest objęte pieczą zastępczą (kryteria mają jednakową wartość, przy rozpatrywaniu wniosków brana jest pod uwagę łączna ilość punktów. ***Dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów są: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny /wg wzoru/, 2-5) kopie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność kandydata lub rodzeństwa albo orzeczenia o niepełnosprawności dla każdej wskazanej osoby-zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, 6) kopia prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację, akt zgonuzgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica, lub oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka /wg wzoru/, 7) kopia dokumentu potwierdzającego objęcie dziecka pieczą zastępczą--zgodność z oryginałem poświadczona rzez rodzica odpowiednie dokumenty należy dołączyć do wniosku DZIENNY CZAS POBYTU DZIECKA W P/OP ( liczbę godzin należy zaznaczyć znakiem X, a następnie wpisać czas pobytu od-do) 5 godzin 6 godzin 7 godzin 8 godzin 9 godzin 10 godzin Pobyt w godzinach od. do... Strona 1/3

2 DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAĆ Z POSIŁKÓW (należy zakreślić TAK lub NIE) Śniadanie TAK NIE Obiad TAK NIE Podwieczorek TAK NIE DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (istotne dla pobytu w P/OP, np. choroby, alergie pokarmowe, dieta, itp.) (miejscowość, data) podpis rodzica/prawnego opiekuna (data wpływu wniosku do P/OP, podpis przyjmującego) ========================================================================================== (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ (KR) PO PIERWSZYM ETAPIE REKRUTACJI 1. Weryfikacja wniosku: uznano kryteria potwierdzone wymaganymi dokumentami, 2. Łączna liczba punktów uzyskanych przez kandydata po weryfikacji spełniania kryteriów na I etapie.. 3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: 3A) kandydat zakwalifikowany do przyjęcia do przedszkola/op 3B) kandydat niezakwalifikowany (wyczerpany limit miejsc) 3C) wniosek skierowany do II etapu rekrutacji.. (data) (podpis przewodniczącego KR) (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) II ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Spełnianie kryteriów gminnych określonych przez organ prowadzący (jeżeli kryterium jest spełnione należy zaznaczyć x oraz wpisać odpowiednią ilość punktów) 1) dz.-kandydat -na mocy ustawy-ma prawo do edukacji przedszkolnej (4 latek )...l. pkt. 2) oboje rodziców (rodzic samotny) pracuje/studiuje w trybie dziennym...l. pkt. 3) jeden z rodziców/pr. opiekunów/ lub oboje rodziców mieszkają w gminie i odprowadzają podatek dochodowy na rzecz gminy l. pkt. 4) rodzeństwo dz. kontynuuje wychowanie przedszkolne w tym samym P/OP lub szkole, w obwodzie której znajduje się P.l. pkt. 5) dz.-kandydat do P/OP zamieszkuje w miejscowości będącej siedzibą P/OP lub znajdującej się w obwodzie szkoły prowadzącej OP...l. pkt. 5) P/OP pierwszego wyboru(wskazane we wniosku) jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania lub miejsca pracy jednego z rodziców......l. pkt. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów: 2) zaświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców lub oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej z podaniem numeru w CEIDG w przypadku samozatrudnienia, albo zaświadczenie z uczelni o stacjonarnym systemie studiów; 3-4) oświadczenie /wg wzoru/; 6) zaświadczenie o zatrudnieniu /jeżeli nie było składane w pkt. 2/ Strona 2/3

3 ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ (KR) PO II ETAPIE REKRUTACJI 1. Weryfikacja wniosku: uznano kryteria potwierdzone wymaganymi dokumentami, 2. Łączna liczba punktów uzyskanych przez kandydata po weryfikacji spełniania kryteriów na II etapie.. 3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: 3A) kandydat zakwalifikowany do przyjęcia do przedszkola/op 3B) kandydat niezakwalifikowany (możliwość przyjęcia po rezygnacji osób zakwalifikowanych) Uwaga: w pierwszej kolejności kwalifikowane będą dzieci zamieszkałe na terenie gminy Kłaj, dzieci zamieszkałe poza obszarem gminy będą przyjmowane po zakończeniu rekrutacji uzupełniającej w miarę wolnych miejsc. DECYZJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Rodzic dziecka zakwalifikowanego do P/OP potwierdził w wymaganym terminie wolę zapisania dziecka do P/OP. Rodzic dziecka zakwalifikowanego do P/OP zgłosił pisemną rezygnację z P/OP. ROZSTRZYGNIĘCIE KOŃCOWE KOMISJI REKRUTACYJNEJ PO DECYZJI RODZICÓW Dziecko przyjęte do P/OP ze względu na spełnianie kryteriów ustawowych Dziecko przyjęte do P/OP ze względu na uzyskanie większej niż minimalna ilości punktów uprawniających do przyjęcia. Dziecko przyjęte do P/OP w wyniku rezygnacji kandydata wcześniej zakwalifikowanego i obniżeniu minimalna ilości punktów uprawniających do przyjęcia. Dziecko nieprzyjęte do P/OP ze względu na uzyskanie mniejszej niż minimalna ilości punktów uprawniających do przyjęcia... (data) (podpis przewodniczącego KR) ZATWIERDZENIE WYNIKU REKRUTACJI PRZEZ DYREKTORA-Z UWZGLĘDNIENIEM TRYBU ODWOŁAWCZEGO Dziecko przyjęte do P/OP po przeprowadzonej rekrutacji. Dziecko przyjęte do P/OP po pozytywnym rozpatrzeniu odwołania od rozstrzygnięcia KR. Dziecko nieprzyjęte do przedszkola-w porozumieniu z rodzicem/opiekunem prawnym skierowane do P/OP II/III wyboru.. (data) (podpis dyrektora przedszkola/szkoły) Strona 3/3

4 (załącznik 1do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka, zgłaszającego dziecko do przedszkola/oddz. przedszk.) o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych Ja niżej podpisana/y/....wyrażam zgodę na przetwarzanie ] moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka..... przez (nazwa przedszkola/szkoły) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z czynnościami wynikającymi z procedur naboru do przedszkola/oddziału przedszkolnego oraz w okresie pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - zgodnie z celami statutowymi. Cel przetwarzania danych osobowych jest mi znany, o prawie wglądu do danych osobowych moich i mojego dziecka oraz o możliwości ich poprawienia zostałam/łem/ poinformowana/y/... (data i podpis)

5 (załącznik 2 do wniosku) (imię i nazwisko drugiego rodzica/prawnego opiekuna / jeżeli jego dane pojawiły się we wniosku/deklaracji) o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych Ja niżej podpisana/y/....wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez.. (nazwa przedszkola/szkoły) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z czynnościami wynikającymi z procedur naboru do przedszkola/oddziału przedszkolnego oraz w okresie pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - zgodnie z celami statutowymi. Cel przetwarzania danych osobowych jest mi znany, o prawie wglądu do danych osobowych oraz o możliwości ich poprawienia zostałam/łem/ poinformowana/y/... (data i podpis) *jeżeli we wniosku o przyjęcie dziecka/dzieci pojawiają się dane obojga rodziców oświadczenie również wypełnia dwoje rodziców, przy czym tylko jeden w imieniu swojego dziecka.

6 (załącznik 3 do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ) o wielodzietności rodziny* Ja niżej podpisana/y/.....oświadczam, że moja rodzina spełnia kryteria rodziny wielodzietnej, o której mowa w art. 20b pkt. 1 ustawy o systemie oświaty*. Wychowujemy/posiadamy**. dzieci: (liczba dzieci) 1). ;... 2). ; 3). ; 4). ; 5). ; 6). ; Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis rodzica/prawnego opiekuna) *rodzina wielodzietna to rodzina posiadająca lub wychowująca co najmniej trójkę dzieci **dzieci biologiczne, przysposobione lub powierzone pieczy zastępczej

7 (załącznik 4 do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ) o samotnym wychowywaniu dziecka/dzieci Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, że jestem matką/ojcem samotnie wychowującym dziecko/dzieci - w rozumieniu art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty. Dzieci wychowywane przeze mnie to: 1). ;... 2). ; 3). ; Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis rodzica/prawnego opiekuna) *oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

8 (załącznik 5 do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ) o uczęszczaniu do przedszkola/szkoły rodzeństwa dziecka/kandydata/ Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, że rodzeństwo dziecka..ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola /OP (imię i nazwiska dziecka/kandydata) uczęszcza już do tego samego przedszkola/op/ szkoły: 1). ;... (przedszkole, szkoła, klasa) 2). ; (przedszkole, szkoła, klasa) 3). ; (przedszkole, szkoła, klasa) Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis rodzica/prawnego opiekuna)

9 (załącznik 6 do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ) o prowadzeniu działalności gospodarczej Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, że: prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą.. (nazwa, pod jaką prowadzona jest działalność gospodarcza,) Forma prowadzonej działalności gospodarczej wpisana jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej pod numerem. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis rodzica/prawnego opiekuna)

10 (załącznik 7 do wniosku) (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ) o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, że: 1) dokonując rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych - wspólnie z małżonką/małżonkiem, jako miejsce zamieszkania wskazuję miejscowość w gminie Kłaj, a tym samym odprowadzam podatek dochodowy na rzecz gminy*, 2) dokonując rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych - indywidualnie, jako miejsce zamieszkania wskazuję miejscowość w gminie Kłaj, a tym samym odprowadzam podatek dochodowy na rzecz gminy*. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**.... (podpis rodzica/prawnego opiekuna) *niepotrzebne skreślić **art. 20 t ust. 8 ustawy o systemie oświaty upoważnia Wójta Gminy do wystąpienia do instytucji publicznych o potwierdzenie okoliczności zawartych w oświadczeniach