Nowotwory serca u psów i kotów 1

Transkrypt

1 Nowotwory serca u psów i kotów 1 Nowotwory serca u psów i kotów występują rzadko. Wg różnych autorów, częstotliwość występowania zmian pierwotnych lub przerzutowych waha się od 0,12% do 0,17% u psów i 0,03% u kotów [1, 2]. Mogą one pojawiać się w ścianie serca i uwypuklać się na zewnątrz albo występować jako masy w obrębie którejś z jam serca. Nowotworom najczęściej towarzyszą: płyn w worku osierdziowym, tamponada serca oraz niewydolność prawokomorowa. NACZYNIAK KRWIONOŚNY MIĘSAKOWY Naczyniak krwionośny mięsakowy (hemangiosarcoma, naczyniakomięsak, HSA) jest najbardziej złośliwym nowotworem śródbłonka naczyniowego i najczęściej występującym guzem serca u psów [7]. Bardzo rzadko występuje u kotów. HSA może rozwijać się jako guz pierwotny z komórek śródbłonka mięśnia sercowego lub być przerzutem z innych miejsc. U około 20% pacjentów z HSA stwierdzonym w śledzionie obserwuje się wtórne ogniska w mięśniu sercowym [2]. Nowotwór najczęściej obserwujemy w ścianie prawego przedsionka lub uszka, opisywano też pojedyncze przypadki HSA w lewym przedsionku. Zazwyczaj wystaje on do przestrzeni osierdziowej. W badaniu echokardiograficznym obserwujemy kulisty twór poruszający się wraz z prawym przedsionkiem. HSA ma wygląd cętkowany, jamisty, czasami zawiera małe torbiele. Wyjątkowo guzy te mogą wystawać do wnętrza prawego przedsionka, rozprzestrzeniając się na podstawę serca i prawą bruzdę przedsionkowo-komorową [7]. Średni wiek chorych psów to około 9 lat [7]. Nie zaobserwowano predyspozycji płciowej. HSA najczęściej występuje u golden retrieverów i u owczarków niemieckich. Wg doświadczenia klinicznego autorów guz ten dość często występuje także u labradorów, bokserów, sznaucerów olbrzymów, pit bulli oraz mieszańców tych ras. W przypadku naczyniakomięsaka może dochodzić do krwawienia do worka osierdziowego. Jeśli krwawienie jest powolne, także objawy tamponady serca rozwijają się powoli. Jeśli natomiast dochodzi do nagłego, silnego krwawienia, mamy objawy nagłej, ciężkiej tamponady serca.

2 Nowotwory serca u psów i kotów 2 Fot. 1. Pies, bokser, 10 lat. Widoczny fragment nowotworu o wymiarach 3,21 cm x 2,55 cm wystający do wnętrza lewego przedsionka; drugi przylegający do aorty.

3 Nowotwory serca u psów i kotów 3 Fot. 2. Pies, pit bull, nowotwór o wymiarach 2,44 cm x 2,02 cm w ścianie prawego przedsionka. Widoczny także płyn w worku osierdziowym. NOWOTWORY PODSTAWY SERCA Mianem nowotworów podstawy serca określamy guzy występujące w sąsiedztwie głównych naczyń serca. Pierwszym z zaliczanych do nich jest przyzwojak niechromochłonny (nowotwór ciałka aortalnego, chemodectoma, nonchromaffin paraganglioma). Jest to guz wywodzący się z tkanki chemoreceptorowej, występującej w obrębie ciałek aferalnych i kłębka tętnicy szyjnej [2]. Drugim nowotworem zaliczanym do grupy guzów podstawy serca są gruczolaki lub gruczolakoraki, wywodzące się z ekotopowej tkanki tarczycy (5-10%), występujące u podstawy serca [7]. Zazwyczaj nie przejawiają aktywności hormonalnej. Guzy podstawy serca występują 10-krotnie rzadziej niż HSA [1]. Bardzo rzadko występują u kotów. Zlokalizowane są wokół aorty wstępującej, pomiędzy aortą a tętnicą płucną. W badaniu echokardiograficznym guzy mają charakter bardziej jednorodny, nie zawsze muszą być związane z płynem w worku osierdziowym. W przypadku dużych guzów może dochodzić do ucisku na aortę lub tętnicę płucną, powodując obstrukcję drogi ujścia z prawej lub lewej

4 Nowotwory serca u psów i kotów 4 komory. Rosną zazwyczaj wolno, może dochodzić do lokalnego naciekania. Najczęściej nowotwory podstawy serca występują u bokserów, buldogów angielskich, boston terierów. Sądzi się, że ze względu na budowę czaszki u tych ras przewlekłe niedotlenienie powoduje przerost i nowotworzenie chemoreceptorów [1, 7]. Zmiany te częściej występują u samców [1]. Psy, u których najczęściej diagnozowane są nowotwory podstawy serca, chorują pomiędzy 6 a 15 rokiem życia. Bardzo często do postawienia diagnozy dochodzi przez przypadek podczas profilaktycznego badania echokardiograficznego, gdyż przez długi czas nie dają objawów klinicznych. MIĘDZYBŁONIAK Międzybłoniak (mesothelioma) jest rozsianym nowotworem osierdzia i błon surowiczych. Wg autorów w ostatnim czasie to coraz częstsza przyczyna pojawiania się płynu w worku osierdziowym. Międzybłoniak jest dość trudny do zdiagnozowania i leczenia. W badaniu echokardiograficznym można zaobserwować zgrubienia na worku osierdziowym, ale mogą one także występować przy zapaleniu, więc niemożliwe jest postawienie jednoznacznej diagnozy na podstawie badania echokardiograficznego. Inne nowotwory diagnozowane u zwierząt to: śluzaki, włókniaki, mięśniaki prążkowanokomórkowe mięsakowe [1]. PACJENT Z NOWOTWOREM SERCA OD OBJAWU DO ROZPOZNANIA Obraz kliniczny zwierzęcia z nowotworem serca może być różny. Zależy on od rodzaju nowotworu i jego lokalizacji. Najczęściej jednak pies trafia do gabinetu z płynem w worku osierdziowym. W badaniach przeprowadzonych na 143 przypadkach płynu w osierdziu stwierdzono następujące objawy: stłumione tony serca w 74% przypadków, osłabienie 73%, wodobrzusze 68%, nietolerancja wysiłkowa 57%, słabe tętno 36%, bladość błon śluzowych 31%, duszność 28%, omdlenie 23%, kaszel 23%, wymioty, biegunka 16% [8]. Zazwyczaj występuje także utrata masy ciała. Aby wyjaśnić większość objawów, które mogą pojawić się w przypadku płynu w osierdziu, należy cofnąć się do patofizjologii tamponady serca. Warstwa włóknista osierdzia zbudowana jest z ciasno ułożonych włókien kolagenowych oraz w mniejszej ilości z włókien elastyny. Warstwa surowicza natomiast zawiera pojedynczą warstwę komórek śródbłonka, leżącą na blaszce podstawnej, zbudowanej z tkanki łącznej i włókien elastyny [1]. Taka budowa sprawia, że worek osierdziowy przypomina plastikową torbę, która w przypadku wypełnienia małą ilością płynu ulega naprężeniu, ale w przypadku pojawienia się nagle większej ilości nie rozciąga się. Występuje pewna adaptacja w przypadku

5 Nowotwory serca u psów i kotów 5 długotrwałego gromadzenia się płynu w osierdziu. Rośnie objętość płynu, który może być zgromadzony bez objawów tamponady serca. Normalnie osierdzie u psa zawiera od 2,5 ml do 15 ml płynu i może pomieścić pomiędzy ml dodatkowego płynu (w przypadku psa o masie 20 kg) bez wyraźnego wzrostu ciśnienia wewnątrz worka oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi [1]. W tamponadzie serca dochodzi do zapadnięcia ściany prawej komory serca w fazie rozkurczu i charakteryzuje się ona odwróconym ruchem wolnej ściany prawej komory. Odwrócenie lub zapadniecie się wolnej ściany prawego przedsionka dostarcza informacji o tym, że wzrosło ciśnienie wewnątrz worka osierdziowego. Prawy przedsionek jest miejscem, gdzie panuje najniższe ciśnienie (5 mmhg), dlatego najłatwiej ulega zapadnięciu. W praktyce klinicznej możemy obserwować dwie formy tamponady: ostrą i chroniczną. Tamponadę serca charakteryzuje podwyższone ciśnienie rozkurczowe (zastoinowa niewydolność krążenia) oraz postępujące ograniczenie napełniania się komór, prowadzące do redukcji objętości wyrzutowej [1]. Zastoinowa prawokomorowa niewydolność krążenia (wzrost ciśnienia rozkurczowego w prawej komorze) przeważa w mechanizmie przewlekłej tamponady serca, natomiast mały rzut serca i szok przeważają w ostrej tamponadzie. Przewlekła lub ostra postać tamponady zależy od wielu czynników, takich jak objętość płynu oraz tempo jego napływania. Jeśli płyn gromadzi się bardzo wolno, może dochodzić do stopniowego rozciągania się worka osierdziowego do tego stopnia, że jest on w stanie pomieścić kilkaset mililitrów płynu.

6 Nowotwory serca u psów i kotów 6 Fot. 3. Pies, mieszaniec, 11 lat. Nowotwór podstawy serca o wymiarach 3,85 cm x 3,58 cm przylegający do aorty.

7 Nowotwory serca u psów i kotów 7 Fot. 4. Pies, bokser, 10 lat. Duży nowotwór o wymiarach 4,13 cm x 5,94 cm w ścianie prawego przedsionka i prawej komory BADANIE KLINICZNE U zwierząt z płynem w worku osierdziowym objawy kliniczne występują z różnym nasileniem, od osłabienia, do zapaści przy ostrej tamponadzie serca. Jak już wcześniej wspomniano, obserwujemy osłabienie, bladość błon śluzowych, stłumione tony serca, wodobrzusze, może też występować poszerzenie żyły szyjnej. Jednym z typowych objawów jest tętno paradoksalne fazowe różnice w jakości tętna związane z oddychaniem. Cykliczna zmienność ciśnienia tętniczego krwi jest także charakterystyczna dla tamponady serca. Normalnie występuje niewielki spadek (mniejszy niż 10 mmhg) ciśnienia tętniczego podczas wdechu. U pacjentów z tamponadą występuje wyższy spadek ciśnienia krwi podczas wdechu oraz spada prędkość przepływu krwi, a także zmniejsza się objętość wyrzutowa serca. Skutkuje to znacznym spadkiem ciśnienia skurczowego krwi, powyżej 10 mmhg. Podczas wydechu ciśnienie krwi wzrasta. To zjawisko nazywane jest tzw. pulsem paradoksalnym. Badanie elektrokardiograficzne

8 Nowotwory serca u psów i kotów 8 W większości przypadków zwierzęta z płynem w osierdziu mają prawidłowy rytm zatokowy lub tachykardię zatokową. U psów, u których zdiagnozowano płyn w osierdziu, w 50% przypadków stwierdzono niski woltaż zespołu QRS, w 37% alternację elektryczną (fot. 7) (zmiany w kształcie uderzeń w amplitudzie i kształcie QRS i zespołu ST-T) [7], w 17% dodatkowe pobudzenia komorowe, w 6% migotanie przedsionków, w 4% tachykardię komorową, a w 3% dodatkowe pobudzenia nadkomorowe [8]. Najczęstszy objaw elektrokardiograficzny, czyli niski woltaż załamków, może występować także przy znacznym otłuszczeniu czy płynie w jamie opłucnej. Dlatego też EKG może być jedynie badaniem pomocniczym i na jego podstawie nie można postawić jednoznacznej diagnozy. Badanie radiograficzne klatki piersiowej W badaniu rentgenowskim możemy obserwować powiększenie sylwetki serca, zaokrąglenie (serce o kształcie dyni) oraz poszerzenie żyły głównej tylnej. Niestety, badanie to nie pozwala na postawienie rozpoznania. Często płyn w osierdziu może być związany z obecnością płynu w jamie opłucnej, co uniemożliwia ocenę sylwetki serca. W przypadku obecności guza podstawy serca możemy obserwować deformację tchawicy. Badanie echokardiograficzne Najbardziej czułą i specyficzną metodą, którą stosujemy w celu rozpoznania wodosierdzia oraz obecności guza, jest badanie echokardiograficzne. Wykrycie nowotworu jest łatwiejsze, zanim usuniemy płyn z worka osierdziowego, daje on nieechogenne tło dla guza. Kiedy mamy pacjenta z jednoczesnym płynem w klatce piersiowej, worek osierdziowy tworzy warstwę, która oddziela nieechogenny płyn po obu jego stronach. Ze względu na płyn uciskający serce jego ściany mogą wydawać się grube, natomiast jamy serca mniejsze występuje tzw. pseudoprzerost. Po usunięciu płynu serce rozpręża się. Nowotwory podstawy serca najlepiej widoczne są w projekcjach prawostronnych w osi krótkiej na wysokości pierścienia naczyniowego (fot. 3). HSA prawego przedsionka dobrze widoczna jest w projekcji prawostronnej w osi długiej (fot. 2). Perikardiocenteza W przypadku stwierdzenia płynu w worku osierdziowym oraz tamponady serca postępowaniem z wyboru jest punkcja worka osierdziowego. Ze względu na zły stan zwierzęcia konieczne jest założenie dojścia dożylnego na wypadek wystąpienia komplikacji wymagających podania leków ratujących życie. Podczas zabiegu podajemy także powoli płyny, koloidy i krystaloidy, aby zapobiec spadkowi ciśnienia, oraz tlen. W naszej lecznicy

9 Nowotwory serca u psów i kotów 9 wszyscy pacjenci poddawani są premedykacji. Dobór leków uzależniony jest od ich stanu klinicznego. Premedykacja ma na celu wyeliminowanie ryzyka nakłucia serca przy ewentualnym ruchu pacjenta [17]. Lekami sugerowanymi do sedacji jest midazolam w połączeniu z opioidem (np. butorfanol). Leki te wywołują niewielkie zmiany w zakresie częstotliwości pracy serca oraz ciśnienia tętniczego krwi. W sytuacji gdy pacjent nie jest wystarczająco uspokojony, można pogłębić sen, podając propofol. Podczas zabiegu bardzo ważne jest kontrolowanie rytmu serca. Pacjent powinien być podłączony do EKG lub kardiomonitora, gdyż jednym z groźniejszych powikłań tego zabiegu są zaburzenia rytmu serca. Badanie cytologiczne płynu z worka osierdziowego Płyn pozyskany w czasie nakłucia worka osierdziowego należy zawsze przesłać do badania cytologicznego. Nierzadko nie pozwala ono na postawienie ostatecznego rozpoznania nowotworu. Stanowi jednak źródło dodatkowych informacji, które w zestawieniu z obrazem klinicznym i wynikami badania echokardiograficznego pozwalają określić z pewnym prawdopodobieństwem, jaki rodzaj nowotworu rozwija się w strukturach serca. Płyn gromadzący się w worku osierdziowym wtórnie do obecności zmian nowotworowych może mieć różne cechy makroskopowe. W wielu przypadkach jest to płyn krwisty, nieprzezierny, zawierający znaczną liczbę komórek. Nierzadko zdarza się jednak, że uzyskany płyn jest klarowny, słomkowy i ubogokomórkowy. Pod względem parametrów fizykochemicznych płyn zbierający się w worku osierdziowym można zaklasyfikować jako przesięk, modyfikowany przesięk, wysięk lub krew (płyn krwisty). Obecność nowotworów z reguły prowadzi do zbierania się płynów o charakterze modyfikowanego przesięku lub płynu krwistego. Przesięk modyfikowany jest płynem zawierającym > 2,5 g/dl białka, o ciężarze właściwym wynoszącym od 1,017 do 1,025 i umiarkowanej zawartości komórek (głównie jednojądrzastych). Płyn krwisty zawiera zazwyczaj ponad 3 g/dl białka i ma ciężar właściwy przekraczający 1,025. Naturalnie, liczba komórek znajdujących się w takim płynie jest większa, głównie są to erytrocyty, różne rodzaje leukocytów oraz komórki nabłonka surowiczego. Próbki płynu z worka osierdziowego należy odwirować. Następnie wykonuje się rozmazy z osadu, natomiast supernatant można wykorzystać do badań fizykochemicznych. W każdym

10 Nowotwory serca u psów i kotów 10 przypadku należy oznaczyć ciężar właściwy płynu i zawartość białka. Pozwala to zróżnicować nowotwory od innych przyczyn gromadzenia się płynu w worku osierdziowym (np. w przypadkach gdy nie widać ewidentnej zmiany guzowatej w obrazie echokardiograficznym). Parametrem dodatkowo wspomagającym proces diagnostyczny jest oznaczenie odczynu płynu (za pomocą paska do badania moczu). Płyny o podłożu zapalnym mają niższe ph (w okolicy 6,5), a płyny gromadzące się wtórnie do procesów nowotworowych mają ph w okolicy 7,5 [3]. Wartość ph płynu przekraczająca 7,0 zawsze sugeruje obecność procesu nowotworowego [4]. Obraz cytologiczny płynu pobranego z worka osierdziowego jest trudny w interpretacji. Przede wszystkim komórki nowotworowe nie zawsze złuszczają się do płynu, przez co są niewykrywalne w badaniu cytologicznym (co ma miejsce w przypadku naczyniakomięsaków krwionośnych). Co więcej, obecność odczynowych komórek nabłonka surowiczego, towarzysząca płynom powstającym także z innych przyczyn niż zmiany nowotworowe, utrudnia rozgraniczenie pomiędzy typowymi zmianami odczynowymi a zmianami o charakterze nowotworowym. Z tego względu przy stawianiu rozpoznania konkretnego nowotworu nie można opierać się na badaniu cytologicznym płynu. Wyjątkiem od tej reguły są chłoniaki osierdzia. W przypadku tych nowotworów gromadzący się płyn jest bogatokomórkowy i zawiera pleomorficzną populację małych, okrągłych komórek o morfologii typowej dla limfocytów. Komórki nowotworowe cechują się dużym stosunkiem jądrowocytoplazmatycznym, mają małą ilość cytoplazmy, często z drobnymi wakuolami. W płynie stwierdza się też umiarkowaną ilość figur mitotycznych. Pomiędzy komórkami nowotworowymi mogą znajdować się erytrocyty, odczynowe komórki nabłonka surowiczego i leukocyty. Największe nadzieje w badaniu płynu z worka osierdziowego towarzyszą zazwyczaj przypadkom pacjentów podejrzanych o obecność mesothelioma z racji braku widocznego guza w obrazie echokardiograficznym. Niestety, zmiany morfologiczne obecne w komórkach nowotworowych często pokrywają się w znacznym stopniu ze zmianami widocznymi w komórkach odczynowych [1]. Do zmian odczynowych w komórkach nabłonka surowiczego zalicza się obecność ciemnoniebieskiej cytoplazmy, zmiany w wielkości jąder komórkowych, zmiany wielkości komórek. Często w płynie znajdują się też komórki dwujądrzaste lub wielojądrzaste. Odczynowe komórki nabłonka surowiczego często zbijają się w złogi lub zlepy. Nowotwór nabłonka surowiczego wygląda bardzo podobnie, komórki nowotworowe są okrągłe lub wielokątne i również występują głównie w postaci zlepów. Komórki mają centralnie położone jądra, ale w zlepach często przylegają bardzo ściśle do siebie, co sprawia, że ich jądra komórkowe stają się nieco bardziej trójkątne (stożkowate). Z uwagi na bardzo duże podobieństwo pomiędzy zmianami odczynowymi a nowotworowymi w komórkach nabłonka

11 Nowotwory serca u psów i kotów 11 surowiczego przy ocenie cytologicznej preparatów należy być bardzo ostrożnym i wysuwać podejrzenie procesu nowotworowego dopiero wówczas, gdy stwierdza się obecność co najmniej pięciu jądrowych kryteriów złośliwości [5]. Zasadniczo, badanie cytologiczne płynu z worka osierdziowego jest obowiązkowe w procesie diagnostycznym, ale nie należy oczekiwać, że da wprost odpowiedź na pytanie, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Może jednak dostarczyć istotnych informacji wskazujących na inne przyczyny zbierania się płynu w worku osierdziowym lub utwierdzających w przekonaniu o obecności procesu nowotworowego. W rzadkich przypadkach umożliwia postawienie rozpoznania (chłoniaki) [2]. Inne badania dodatkowe W przypadku kiedy podejrzewamy HSA, wskazane jest sprawdzenie poziomu troponin we krwi. Można w ten sposób odróżnić idiopatyczne zapalenie worka osierdziowego od HSA, w przypadku kiedy nowotwór nie jest dostatecznie widoczny [6]. Należy pamiętać, że ich podwyższony poziom może wystąpić, kiedy nakłujemy ścianę serca, więc pobieranie krwi na troponiny powinno zostać wykonane przed zabiegiem perikardiocentezy. Fot. 5. Obraz płynu z worka osierdziowego. Fot. 6. Obraz płynu z worka osierdziowego. Pobudzone komórki nabłonka surowiczego.

12 Nowotwory serca u psów i kotów 12 Fot. 7. EKG pacjenta z płynem w worku osierdziowym. Alternacja elektryczna, zmienna amplituda zespołów QRS. PROCEDURY CHIRURGICZNE WYKORZYSTYWANE PRZY NOWOTWORACH SERCA Kardiologia i związana z nią chirurgia układu sercowo-naczyniowego jest jedną z szybciej rozwijających się gałęzi medycyny weterynaryjnej. Zabiegi kardiochirurgiczne są skomplikowane i wymagają dużej sprawności chirurgicznej. Chirurg operuje w bardzo ograniczonym polu widzenia, na strukturach trudno dostępnych. Ciągłe ruchy narządów klatki piersiowej dodatkowo utrudniają pracę. Dlatego tak istotną rolę odgrywa dobre zaplanowanie zabiegu i przewidzenie możliwych komplikacji. Aby uniknąć komplikacji, należy bardzo dokładnie zaplanować wszystkie działania. Przy zabiegach na klatce piersiowej najważniejszy jest dobrze dobrany zespół. Umiejętności chirurga to mniej niż połowa sukcesu, aby osiągnąć dobre wyniki, potrzebne jest pełne zgranie zespołu. W skład zespołu wchodzą: chirurg, chirurg asystent, anestezjolog, kardiolog, a w przypadku procedur CBP (cardiopulmonary bypass) także perfuzjonista [13]. W przypadku zmian nowotworowych, których usunięcie nie jest możliwe, jedynym działaniem jest usunięcie worka osierdziowego, tzw. perikardiektomia. To procedura paliatywna, która zapobiega ciągłemu nakłuwaniu worka osierdziowego. Jest kilka sposobów usunięcia worka osierdziowego. Są to torakotomia międzyżebrowa, sternotomia pośrodkowa, metoda torakoskopowa i przezskórna perikardiotomia balonowa. Dodatkowo istnieje także podział związany z ilością usuniętego worka osierdziowego. Mamy do czynienia z zabiegami: całkowitego wycięcia worka osierdziowego (tzw. perikardiektomia całkowita), częściowego wycięcia worka osierdziowego (tzw. perikardiektomia podprzeponowa niecałkowita) i z okienkowaniem worka osierdziowego.

13 Nowotwory serca u psów i kotów 13 TORAKOTOMIA Najczęściej wykonywaną procedurą w Polsce jest torakotomia międzyżebrowa. Najprawdopodobniej zostanie ona jednak wyparta przez mniej inwazyjne metody torakoskopowe. Torakotomię międzyżebrową wykonuje się w piątej prawej przestrzeni międzyżebrowej. Przestrzeń ta jest odpowiednia zarówno do zabiegu perikardiektomii, jak i do usunięcia najczęściej występującej zmiany nowotworowej w sercu, tj. HSA. Po rutynowym otwarciu klatki piersiowej i założeniu rozwieracza Finochietto wykonujemy cięcie worka osierdziowego. Cięcie wykonujemy od podstawy serca, poniżej nerwu przeponowego w kształcie litery T. Następnie przedłuża się poprzeczne cięcie, a asystent unosi i odciąga serce. Ta pomoc daje możliwość przedłużenia cięcia po obwodzie narządu z przeciwległej strony. W czasie przecinania osierdzia po przeciwnej stronie należy bardzo uważać, aby nie uszkodzić nerwu przeponowego, który nie jest dobrze wyeksponowany. Następnie usuwa się więzadło osierdziowe między przewiązkami i sprawdza, czy nie występuje krwawienie z pozostałego fragmentu osierdzia. Metoda ta jest zazwyczaj wystarczająca i nie ma potrzeby, by stosować perikardiektomię całkowitą [16]. STERNOTOMIA Usunięcie worka osierdziowego można także wykonać przez sternotomię pośrodkową. Sternotomia jest lepszą metodą przy całkowitym usunięciu worka osierdziowego. Taki zabieg bywa wskazany przy rozległych nowotworach lub procesach zakaźnych toczących się w osierdziu. Główną zaletą względem wyżej wymienionej metody jest mniejsza manipulacja sercem. TORAKOSKOPIA Torakoskopia należy do grupy zabiegów małoinwazyjnych. Pacjenta układa się zazwyczaj na grzbiecie, lecz możliwe jest także ułożenie lewoboczne. Pozycja, liczba portów i ich rozmieszczenie zależą od upodobań oraz sprawności chirurga. Przy torakoskopii można wykonać intubację jednopłucną, co znacznie polepsza widoczność i ułatwia manipulację w okolicy serca [10]. Zaletą tej metody jest bardzo mała urazowość, przez co psy szybko wracają do zdrowia. Śródoperacyjna i pooperacyjna bolesność jest bardzo mała ze względu na brak ucisku na nerwy międzyżebrowe [9]. Metoda ta daje możliwość usunięcia małych guzów zlokalizowanych na końcówce prawego uszka, jednak brak możliwości usunięcia guzów zlokalizowanych w podstawie prawego przedsionka [11]. Przy niektórych chorobach występuje ryzyko przyrośnięcia worka i ponownego zbierania się płynu. Powikłanie to występuje dlatego, iż w tej metodzie wycinamy okienko w worku osierdziowym. Wielkość okienka jest zależna od rozmiarów pacjenta, ale zazwyczaj osiąga 4 cm x 4 cm [10].

14 Nowotwory serca u psów i kotów 14 PRZEZSKÓRNA PERKARIDIOTOMIA BALONOWA Mniej inwazyjnym zabiegiem od torakoskopowego usunięcia worka jest PBP (percutaneous balloon pericardiotomy), czyli tzw. przezskórna perikardiotomia balonowa. Zabieg ten polega na wprowadzeniu poprzez ścianę klatki piersiowej cewnika z balonem pod kontrolą fluoroskopii. Najczęściej wykonuje się go z lewej strony klatki piersiowej, w 4-6 przestrzeni międzyżebrowej, określając najlepsze miejsce na podstawie badania echokardiograficznego. Po wprowadzeniu cewnika do worka i ustawieniu balonika dokładnie pośrodku worka osierdziowego 2-3-krotnie napełnia się balonik. Dzięki temu tworzy się w osierdziu okienko, przez które płyn wypływa do jamy opłucnej, skąd może być wchłonięty. Niestety, metoda ta, mimo bardzo wielu zalet, ma też wady. Główną jest to, iż rzadko przynosi dobre efekty długofalowe [14]. Niestety, samo rozerwanie worka dobrze się goi, na co ma wpływ duża ilość włóknika i materiału komórkowego, który znajduje się w płynie z worka. Konsekwencją jest zarastanie otworu i ponowne zbieranie się płynów, przez co wskazany jest kolejny zabieg [15]. Rokowania po zabiegu perikardiektomii, niezależnie od wyboru metody, są następujące. W jednym z badań u psów z nowotworami serca, które przeszły perikardiektomię, średni czas przeżycia wyniósł 661+/-170 dni, podczas gdy u psów leczonych tylko farmakologicznie 129+/-51 dni [12]. Wady i zalety różnych metod usunięcia worka osierdziowego zostały zawarte w tabeli 1. Istnieje bardzo dużo schematów leczenia chemioterapeutycznego przy zmianach nowotworowych serca. Są to zarówno schematy zalecane jako główna metoda leczenia, jak i jako metoda wspomagająca zabieg chirurgiczny. W leczeniu naczyniaka krwionośnego stosowano leczenie doksorubicyną z cyclofosfamidem i winkrystyną, lecz efekty nie były zadawalające, jeżeli była to jedyna metoda leczenia. W przypadku wymienionego nowotworu najlepsze rezultaty daje połączenie zabiegu chirurgicznego z chemioterapią wspomagającą. Zabieg usunięcia uszka prawego przedsionka wraz ze zmianą nowotworową wykonuje się najczęściej przez sternotomię pośrodkową, ale istnieje także możliwość wykonania zabiegu przez prawostronną torakotomię w V PMŻ. Podczas zabiegu wykonuje się także perikardiektomię, która ma zapobiegać wodosierdziu. Po rutynowym otwarciu klatki piersiowej na uszko prawego przedsionka zakłada się klemy kątowe. Po zapięciu klem odcina się uszko wraz ze zmianą nowotworową. Następnie zakłada się horyzontalny szew materacowy za klemą. Odpuszcza się klemę i zszywa linie cięcia szwem prostym ciągłym. Do szycia wykorzystywana jest nić polipropylenowa o rozmiarze 4-0. Alternatywą dla szycia jest zastosowanie staplera TA, jednak ze względu na koszty jego wykorzystywanie w Polsce jest ograniczone. Po zabiegu zakłada się dren do klatki piersiowej. Ranę zaszywa się w sposób standardowy dla proceder torakotomii [16].

15 Nowotwory serca u psów i kotów 15 Usunięcie przyzwojaka niechromochłonnego kłębka aorty, ze względu na inną lokalizację zmiany, znacznie różni się od zabiegu usunięcia naczyniomięsaka. Nowotwór oddziela się od dużych naczyń krwionośnych metodą tradycyjną lub z użyciem elektrokautera, dzięki czemu mamy lepszy komfort pracy i minimalizujemy krwawienie śródoperacyjne. Torakotomię wykonuje się po prawej lub po lewej, zależnie od umiejscowienia zmiany nowotworowej [16]. GUZY WEWNĄTRZSERCOWE Drugim rodzajem guzów serca są guzy wewnątrzsercowe. Niestety, w przypadku tych nowotworów niezmiernie rzadko podejmowane są próby usunięcia. Niski odsetek tych zabiegów spowodowany jest tym, iż nowotwory te mają wysoki stopień złośliwości. Jednym z niewielu przypadków, kiedy możliwe jest usunięcie nowotworu wewnątrzsercowego, jest śluzak. Zabieg wykonuje się po odcięciu dopływu krwi do serca lub stosując bardziej zawansowane techniki, tj. z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CBP cardiopulmonary bypass). Śluzaki są uszypułowanymi, dobrze oddzielającymi się zmianami nowotworowymi. Usuwa się je przez przecięcie mięśnia sercowego przedsionków lub komór, w zależności od lokalizacji zmiany. Kiedy jest to możliwe, guzy usuwa się przez cięcie przedsionków, a nie komór. Wyjątkiem jest tu śluzak zlokalizowany w drodze odpływu z prawej komory [7]. Rokowania po usunięciu guzów serca są bardzo różne, wszystko zależy od rodzaju usuniętego nowotworu. W przypadku pacjentów z hemangiosarcomą wyniki były następujące: usunięcie tylko guza 43 dni, usunięcie guza razem z uszkiem prawego przedsionka 118 dni, usunięcie guza wraz z uszkiem z dołączaniem chemioterapii (doksorubicyna) 175 dni [12]. Najlepsze rezultaty uzyskiwano po usunięciu przyzwojaka niechromochłonnego. W przypadku tego nowotworu uzyskano wydłużenie czasu życia nawet o 7 lat. Autorzy: lek. wet. Katarzyna Kraszewska, lek. wet. Rafał Kraszewski, lek. wet. Michał Gajewski, lek. wet. Katarzyna Koprowska, lek. wet. Rafał Niziołek VETCARDIA Specjalistyczna Przychodnia Weterynaryjna Zdjęcia: Z archiwum autorów Streszczenie: Ze względu na popularność ras psów predysponowanych oraz coraz lepsze narzędzia

16 Nowotwory serca u psów i kotów 16 diagnostyczne rośnie liczba wykrywanych nowotworów serca u psów i kotów. Możliwe staje się także długotrwałe leczenie tych pacjentów. Objawy kliniczne są głównie efektem obecności płynu w worku osierdziowym i wynikającej z tego niewydolności prawokomorowej. Słowa kluczowe: nowotwory serca, echokardiografia, tamponada serca. Piśmiennictwo: 1. Kittelson M.D., Kienle R.D.: Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, 1998; Sapierzyński R.: Onkologia praktyczna psów i kotów. Elsevier Urban & Partner. 2010; Fuentes V.L., Swift S.: BSAVA Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. BSAVA, 1998; Nelson R.W., Guillermo Couto C.: Choroby wewnętrzne małych zwierząt, tom I. Elsevier Urban & Partner, 2003; Rebar A.H.: Cytology of effusions (proceedings). CVC in Kansas City Proceedings, Shaw S.P., Rozański E.A., Rush J.E.: Cardiac Troponin I and T in Dogs with Pericardial Effusion. J. Vet. Intern. Med., 2004; 18: Oyama M.A. i wsp.: Kardiologia psów i kotów. Elsevier Urban & Partner, 2011; Statford i wsp.: J. Small Anim. l Pract. 2004; 45: Walsh P.J. i wsp.: Thoracoscopic Versus Open Partial Pericardiectomy In Dogs: Comparision of Postoperative Pain and Morbidity. Veterynary Surgery, 1999; 28: Radinsky M.A.: Pericardiectomy (proceedings). European College of Veterinary Surgeons Annual Scientific Meeting ECVS, Rome, Liebermann S.V., Ployart S., Monnet E.: Thoracoscopic resection of right auricular Massem In 9 dogs (proceedings). European College of Veterinary Surgeons Annual Scientific Meeting

17 Nowotwory serca u psów i kotów 17 ECVS, Rome, Morrison B.W.: Tumors Of The Heart And Heart Base. North American Veterinary Conference Jan , Orlando, Floryda, Griffiths L.G.: Surgery for cardiac disease in small Animals: current techniques. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 2010; 40(4): Ziskind A.A., Rodriguez S., Lemmon C.C.: Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of effusive pericardial disease: 104 patient follow-up. J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 23:274A. 15. Janiszewski A. i wsp.: Przezskórna perikardiotomia balonowa w leczeniu przewlekłego wysięku osierdziowego. Weterynaria w Praktyce ; 2012; Fossum T.W.: Chirurgia małych zwierząt. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, Rutkowska K.: Praktyczne aspekty punkcji worka osierdziowego. Mag. Wet., 2011; 1-2. Promowane Echokardiografia psów z MasterVet Kurs praktycznej echokardiografii

18 Nowotwory serca u psów i kotów 18 5-dniowa szkoła kardiologii z PerfectVet interpretacja badań Badanie ortopedyczne kończyny miednicznej u psów. Przegląd i Zastosowanie laseropunktury w leczeniu obwodowego zespołu przedsionkowego u zwierząt