Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r zł

Transkrypt

1

2 Maksymalna wartość zwrotu nienależnej refundacji przez jednego lekarza w 2010r zł Całkowita kwota zwrotu nienależnych refundacji recept przez lekarzy i przychodnie 5.4 mln zł

3 Lekarze - indywidualne umowy z NFZ na wystawianie recept refundowanych (wygasają ): Zobowiązanie do zwrotu kosztów refundacji w przypadku: braku albo błędnych danych pacjenta na rzecz którego została wystawiona recepta braku pełnych danych odnośnie wystawionej recepty w dokumentacji medycznej wystawienie recepty niezgodnie z przepisami wystawienie recepty na rzecz osób nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym Świadczeniodawcy: rozporządzenie MZ ws. ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych: 31 obciążenie świadczeniodawcy nienależną refundacją cen leków w przypadku: wystawienia recept osobom nieuprawnionym wystawienie recepty w przypadkach nieuzasadnionych

4 1. brak adnotacji o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej (warunki umowy z NFZ na wystawianie recept) 2. brak danych w dokumentacji na temat ilości leku oraz schematu stosowania (warunki umowy z NFZ na wystawianie recept) 3. przepisanie leku w ilości przekraczającej 3 miesięczną (90-dniową) terapię (rozporządzenie MZ w sprawie recept) 4. brak medycznych wskazań do wystawienia leku (np. wystawienie leku na prośbę pacjenta dla członka jego rodziny)

5 5. kontynuacja leczenia przez lekarza POZ bez stosownego upoważnienia od specjalisty dołączonego do historii choroby Załącznik do rozporządzenie MZ w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

6 6. wystawienie leku na niezgodnie z Rozporządzeniem MZ ws. chorób przewlekłych (obecnie: obwieszczeniami ws. wykazów leków) 7. pomyłka przy wpisaniu danych pacjenta lub nazwy leku na receptę, błąd w numerze pesel (warunki umowy z NFZ na wystawianie recept) 8. zamienne korzystanie z recept szpitalnych i indywidualnej praktyki lekarskiej 9. nieuzasadnione wpisanie uprawnień szczególnych lub brak weryfikacji dokumentu potwierdzającego uprawnienia

7 10. wystawienie recepty refundowanej bez wizyty lekarskiej (Art. 42 ustawy o zawodzie lekarza)

8 11. brak weryfikacji aktualnego ubezpieczenia zdrowotnego USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art Świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić: 1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku ubezpieczonego; Art Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

9

10

11

12

13 NFZ ustalił, że w dniach dr wystawiła recepty nr zrefundowane na nieubezpieczonego pacjenta

14 W związku z powyższym POW NFZ w Rzeszowie na podstawie nakłada karę w wysokości 1638,03 zł za leki 8 sztuk, 2 sztuki, 2 sztuki, 2 sztuki, 4 sztuki zrefundowane przez POW NFZ na rzecz Pana, który nie był ubezpieczony ani obowiązkowo, ani dobrowolnie. W przypadku nieuregulowania zobowiązania w terminie POW NFZ naliczy odsetki ustawowe od dnia wymagalności i skieruje sprawę na drogę postępowania sądowego zgodnie z procedura windykacji należności NFZ

15 1. Lekarze którzy podpisali umowę z NFZ na wystawianie recept refundowanych (lekarze prowadzący prywatne praktyki oraz lekarze wystawiający recepty dla siebie i rodziny) 2. Świadczeniodawcy (placówki medyczne) 3. Potencjalnie: lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (lekarze zatrudnieni u świadczeniodawców)

16 Ustawa z dnia 12 maja 2011 r o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych Ograniczenie rosnących wydatków na refundację leków przez: - wprowadzenie limitu wydatków na refundację w wysokości 17% budżetu NFZ - mechanizm pay-back - urzędowe ceny leków ustalane w drodze negocjacji, sztywne marże, zakaz promocji leków - umowy z NFZ dla aptek - rozszerzenie kar nakładanych na lekarzy - wprowadzenie odpowiedzialności karnej dla lekarzy za przyjmowanie korzyści majątkowych i osobistych do 8 lat więzienia

17

18 Ustawa refundacyjna Poprawki w Senacie z znoszące powszechny obowiązek zawierania umów Nowelizacja z po akcji pieczątkowej zniesienie art. 48 ust. 8 (zwrot nienależnej ref.) Rozporządzenie MZ ws. Recept z (dwukrotna zmiana w ciągu 3 miesięcy) Rozporządzenie MZ ws. ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych Indywidualne umowy na wystawianie recept refundowanych (dotychczasowe wygasają , nowe w opracowaniu) Obwieszczenia MZ ws. wykazów leków ref. (obowiązkowa zmiana co 2 miesiące)

19 Art. 2 ust. 14: określenie 3 grup osób uprawnionych do wystawiania recept ref. Art. 3 ust. 1: ograniczenie budżetu NFZ na refundację do 17% Art. 6 ust. 1- kategorie dostępności refundacyjnej (wskazania zarejestrowane lub określone wskazania kliniczne) Art. 37: obwieszczenia MZ dotyczące wykazów leków refundowanych Art. 48: indywidualne umowy na wystawianie recept refundowanych (kary umowne, karne wypowiedzenie umowy, okresy karencji)

20 10 kodów uprawnień dodatkowych: AZ, BW, CN, DN, IB, IN, IW, PO, WP, ZK (załącznik 1) Nazwa leku określająca go w sposób jednoznaczny, postać, dawka, ilość leku, sposób dawkowania, odpłatność ( 6 ust. 1) 2 sposoby określania odpłatności ( 6 ust. 6 i 7) B, R, 30%, 50% P najniższa odpłatność wynikająca z wykazu brak najwyższa lub jedyna odpłatność wynikająca z wykazu X, 100% - poza zakresem refundacji Maksymalna ilość leku przepisana jednorazowo ( 8 ust. 1): 2 najmniejsze opakowania określone w wykazie lek. ref. Ilość do maksymalnie 90-dniowego stosowania

21 Uprawnienia aptekarza do korekty danych ( 16.1): obowiązek uzupełnienia uprawnień dodatkowych, postaci leku, najmniejszej dawki leku, ilości 2 op. danych lekarza, danych świadczeniodawcy, danych pacjenta brak możliwości uzupełnienia kodu NFZ przy braku wpisanej odpłatności realizacja z najwyższą przewidzianą odpłatnością brak możliwości realizacji recepty przy błędnej nazwie leku oraz nieczytelnych danych Obowiązek realizacji recepty w przypadku zamieszczenia informacji i znaków nie stanowiących reklamy ( 16 ust. 4) Przedłużenie obowiązywania starego wzoru recepty do z obowiązkiem wpisu odpłatności (nie obowiązuje rubryka P ) Obowiązek zamieszczania 3 kodów paskowych 3 ust. 5 Recepta na leki niepodlegające refundacji nie musi odpowiadać wzorowi z rozporządzenia ( 11)

22

23 Leki bezpłatne: IB inw. wojenni i ich rodz. Pacjenci Leki bezpłatne do wys. limitu: IW inw. wojskowi ich rodz. PO poborowi w okr.mobiliz. ZK zasłużony krwiodawca Ubezpieczeni Art.2 ust.1 pkt.1 powszechne obowiązkowe i dobrowolne ubezp. zdrow. AT,BE GB,IT Ubezpieczeni Art. 3 ust.1 -obywatele krajów UE i EFTA Świadczeniobiorcy (ustawa o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych) Osoby spełniające kryterium dochodowe z ust. o pom. społ. Art. 2 ust.1 pkt2 Osoby posiadające uprawnienia do świadczeń finansowanych ze środków publicznych Cudzoziemcy uprawnieni do bezpł. śwadcz. na podstawie umów międzynarodowych Art. 2 ust. 2 Dzieci <18 r. ż. Art. 2 ust. 1 pkt. 3 Kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu Art. 2 ust. 1 pkt. 3 BW DN CN Osoby nie posiadające uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych Uprawnieni do świadczeń na podstawie innych ustaw IN - Ust. o wych. w trzeźwości - Ust. o przeciwdziałaniu narkomanii - Ust. o cudzoziemcach Ust. o ochr. zdrow.psychicz. - Ust. o zapobieganiu i zwalczaniu. zakażeń - Ust. o Państw. Ratow. Med. - Ust. o Karcie Polaka - KKW - Ubezpieczeni Art. 3 ust.1 osoby spoza UE i EFTA z pozwoleniem na pracę, uchodźcy, inni Ubezpieczeni Art. 3 ust.2 -cudzoziemcy: studenci i stażyści, członkowie zakonów, staż. adapt., członkowie rodzin w/w. AZ WP -Ust. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest - Ust. o powszechnym obowiązku obrony RP - Ust. o sł. wojsk. żołn. zawodowych

24

25 Art 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach 1. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: 2) inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych, Art 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach 1. Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

26 Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. 4. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. 2. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym Art. 3 pkt 8 stan nagłego zagrożenia zdrowotnego stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia;

27 29 ogólne zasady kar umownych m.in. możliwość potrącania kar umownych z należności przysługujących świadczeniodawcy 30 wysokość kar umownych 2% kontraktu m.in. nieuzasadniona odmowa udzielenia świadczeniobiorcy świadczenia 1% - m.in. prowadzenie dokumentacji w sposób rażąco naruszający przepisy prawa możliwość kumulacji kar do 3% kontraktu 31 obciążenie nienależną refundacją cen leków w przypadku: wystawienia recept osobom nieuprawnionym wystawienie recepty w przypadkach nieuzasadnionych

28 Legislacja

29 Dziennik Urzędowy

30

31 Sprawdź obecność na liście Sprawdź wskazania kliniczne albo rejestracyjne Sprawdź ilość poziomów refundacyjnych Sprawdź ile zapłaci pacjent

32

33

34 Kontrola zasadności wyboru leków Zwrot kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami w przypadku: Wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi Wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy Wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach Kary umowne: 300 zł miejsce niewskazane w umowie, niezgodne z prawem prowadzenie dokumentacji, brak danych odnośnie recepty w dokumentacji medycznej, niezgłoszenie natychmiastowe utraty/zawieszenia PWZ, nieudostępnienia dokumentacji medycznej, udostępnienia recept innym osobom, ponowne wykorzystanie recepty, niepowiadomienie Funduszu o utracie recept, błędnych danych pacjenta na recepcie, niestaranne przechowywanie recept, wystawienie recepty osobie nieubezpieczonej 100zł niepowiadomienie Funduszu o zmianie danych osobowych lekarza, Kary za wielokrotne popełnienie danej nieprawidłowość zwiększa się do 300% Kary sumują się

35