PRAWO DLA LEKARZY SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM. Warszawa,

Transkrypt

1 PRAWO DLA LEKARZY SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM Warszawa,

2 WYKŁAD NR 11 LEKARZ A SYSTEM UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH CZĘŚĆ DRUGA

3 KONTROLA NFZ

4 PODSTAWY KONTROLI kto kontroluje? co kontroluje? jak kontroluje? kontrola wystąpienie pokontrolne zastrzeżenia zażalenie pozew do sądu

5 LEKARZ A ZUS

6 LEKARZ A ZUS Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi rejestr lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów i starszych felczerów, którzy zgłosili wniosek w sprawie upoważnienia ich do wystawiania zaświadczeń lekarskich Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami: 1) oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 2) pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony; 3) drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione: 1) bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego, 2) bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

7 ŚWIADCZENIA W SZPITALU

8 ZAKRES OBOWIĄZKU WOBEC PACJENTA Art. 35 Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

9 SZCZEGÓLNE UPRAWNIENIA NIEKTÓRYCH PACJENTÓW

10 ZASŁUŻONY HONOROWY DAWCA KRWI ZASŁUŻONY DAWCA PRZESZCZEPU ZK zaopatrzenie bezpłatne, DO WYSOKOŚCI LIMITU, w leki refundowane w trybie ogólnym zaopatrzenie bezpłatne, DO WYSOKOŚCI LIMITU, w leki stosowane w związku z oddawaniem krwi lub szpiku lub innych regenerujących się komórek i tkanek jest wykaz specjalny (następny slajd) korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością udzielenie świadczenia szpitalnego i ambulatoryjnego w dniu zgłoszenia (lub w ciągu 7 dni roboczych) obsługa poza kolejką w aptece dawca narządu prawo do badan monitorujących co 12 miesięcy, przez 10 lat od pobrania dokument: legitymacja lekarz na rewersie recepty: numer i rodzaj dokumentu odnotować; w aptece farmaceuta sprawdza legitymację

11 WYKAZ LEKÓW BEZPŁATNYCH ZK

12 OSOBA WYMAGAJĄCA POMOCY SPOŁECZNEJ BW osoba traktowana jak ubezpieczona legitymacja: decyzja organu samorządu; farmaceuta nie sprawdza

13 AZBESTOWCY AZ okresowe badania lekarskie pracownicze bezpłatne zaopatrzenie w leki związane z chorobami od-azbestowymi (jest wykaz) raz w rok uzdrowisku ze zwolnieniem odpłatności legitymacja: Książeczka badań profilaktycznych dla osoby, która była lub jest zatrudniona w warunkach narażenia zawodowego w zakładach stosujących azbest w procesach technologicznych. farmaceuta nie sprawdza w aptece legitymacji

14 OBYWATELE POLSCY PONIŻEJ 18. R. Ż. CN (!) tytuł ubezpieczenia równy zwykłemu (ze względu na sam wiek) dodatkowe świadczenia nieodpłatne koszykowe (ortodoncja, pompy insulinowe, leczenie w znieczuleniu ogólnym dzieci niepełnosprawnych jeżeli konieczne) zwolnienia z odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w uzdrowiskach (do 26 r. ż. jeśli się kształcą) legitymacja: jakikolwiek dokument potwierdzający wiek, orzeczenie o niepełnosprawności; farmaceuta nie sprawdza

15 CUDZOZIEMCY PONIŻEJ 18. R. Ż. DN wymaganie: status uchodźcy, ochrona uzupełniająca, zezwolenie na pobyt czasowy miejsce zamieszkania w Polsce tytuł ubezpieczenia równy zwykłemu legitymacja: jakikolwiek dokument; farmaceuta nie sprawdza

16 INWALIDZI WOJENNI IB Inwalidom wojennym oraz osobom represjonowanym, ich małżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych, uprawnionym do renty rodzinnej, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki o kategorii dostępności "Rp" lub "Rpz" (bez limitu!) oraz ś.ś.s.p.ż. refundowane, wyroby medyczne na zlecenie (do limitu) korzystanie ze świadczeń poza kolejnością + udzielenie świadczenia w dniu zgłoszenia (lub w ciągu 7 dni) + obsługa poza kolejką w aptece bez skierowania do specjalisty wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: książeczka inwalidy; farmaceuta sprawdza

17 OSOBY REPRESJONOWANE IB bezpłatne zaopatrzenie w leki o kategorii dostępności "Rp" lub "Rpz" (bez limitu!) oraz ś.ś.s.p.ż. refundowane, wyroby medyczne na zlecenie (do limitu) bezpłatne wyroby medyczne w trybie zaopatrzenia do wysokości limitu bez skierowania do specjalisty wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: książeczka inwalidy; farmaceuta sprawdza

18 CYWILNE NIEWIDOME OFIARY DZIAŁAŃ WOJENNYCH IB przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki o kategorii dostępności "Rp" lub "Rpz" (bez limitu!) oraz ś.ś.s.p.ż. refundowane, wyroby medyczne na zlecenie (do limitu) bez skierowania do specjalisty wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: legitymacja c.n.o.d.w.; farmaceuta sprawdza

19 MAŁŻONKOWIE/WDOWCY NIEKTÓRYCH UPRAWNIONYCH IB małżonkowie inwalidów wojennych i osób represjonowanych pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu wdowy i wdowcy po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych uprawnieni do renty rodzinnej bezpłatne zaopatrzenie w leki o kategorii dostępności "Rp" lub "Rpz" oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte decyzją o refundacji, dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. brak prawa do wyrobów medycznych wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: decyzja NFZ (teoretycznie też zestaw: legitymacja emeryta, zaświadczenie z US, ZUS z odpowiednimi referencjami do przepisów); farmaceuta sprawdza

20 INWALIDZI WOJSKOWI IW przysługuje bezpłatne, do wysokości limitu finansowania, zaopatrzenie w leki z kategorii refundacyjnej ogólnej bezpłatne wyroby w trybie zaopatrzenia do limitu korzystanie ze świadczeń poza kolejnością + udzielenie świadczenia w dniu zgłoszenia (lub w ciągu 7 dni) + obsługa poza kolejką w aptece bez skierowania do specjalisty legitymacja: książka inwalidy lekarz weryfikuje legitymację i wpisuje na recepcie numer PESEL farmaceuta weryfikuje legitymację

21 ŻOŁNIERZE WP żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny - o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu bezpłatne leki do limitu, w ramach ogólnej kategorii refundacyjnej

22 ŻOŁNIERZE POSZKODOWANI POZA GRANICAMI PAŃSTWA PO zakres limitowany typem choroby nabytej świadczenia poza kolejnością bezpłatne zaopatrzenie w leki do limitu finansowania, w ramach ogólnej kategorii refundacyjnej + leki recepturowe prawo do dofinansowania w przypadku przekroczenia limitu bezpłatne wyroby medyczne w trybie zaopatrzenia do limitu do specjalisty bez skierowania finansowanie świadczeń nie-gwarantowanych oraz odpłątnych wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa (MON) ; farmaceuta sprawdza

23 WETERANI POSZKODOWANI POZA GRANICAMI PAŃSTWA PO zakres limitowany typem choroby nabytej świadczenia poza kolejnością bezpłatne zaopatrzenie w leki do limitu finansowania, w ramach całej listy refundacyjnej otwartej + leki recepturowe prawo do dofinansowania w przypadku przekroczenia limitu bezpłatne wyroby medyczne w trybie zaopatrzenia do limitu do specjalisty bez skierowania finansowanie świadczeń nie-gwarantowanych oraz odpłątnych prawo do umieszczenie w Domu Weterana (ZOL) niezależnie od skali samodzielności bezpłatna pomoc psychologiczna poza kolejnością wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: zależy od resortu legitymacje weteranów; farmaceuta sprawdza

24 KOBIET Y W CIĄŻY, PORODZIE, POŁOGU CN? obywatelstwo i miejsce zamieszkania w Polsce = traktowane jak ubezpieczone oraz dodatkowo: prawo do opieki okołoporodowej, prawo do dodatk. materiałów stomatologicznych i leczenia endodontycznego prawo do zestawów infuzyjnych do pomp insulinowych dokumentacja: karta przebiegu ciąży (ewentualnie zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające ciążę) oraz dokument potwierdzający tożsamość. kopia karty, zakładanej kobiecie ciężarnej podczas pierwszej wizyty u lekarza, po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania lekarskiego lub zaświadczenie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub inne zaświadczenie lekarskie. skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument potwierdzający tożsamość (połóg = 6 tygodni)

25 KOMBATANCI korzystanie ze świadczeń poza kolejnością + udzielenie świadczenia w dniu zgłoszenia (lub w ciągu 7 dni) + obsługa poza kolejką w aptece bez skierowania do specjalisty wystawiający receptę jest obowiązany wpisać na recepcie numer PESEL legitymacja: legitymacja kombatanta; farmaceuta sprawdza

26 GRUŹLICY do specjalisty bez skierowania legitymacja: zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę

27 OSOBY ZARAŻONE HIV do specjalisty bez skierowania legitymacja: zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę

28 UZALEŻNIENI IN do specjalisty bez skierowania uzależnieni od alkoholu bezpłatne leczenie odwykowe uzależnieni od narkotyków bezpłatna rehabilitacja i reintegracja legitymacja: zaświadczenie lekarskie potwierdzające uzależnienie; farmaceuta nie sprawdza

29 OBRONA CYWILNA IN Art Osobom odbywającym służbę w obronie cywilnej, które zachorowały lub doznały uszczerbku na zdrowiu podczas lub w związku z jej odbywaniem albo w bezpośredniej drodze do miejsca jej odbywania lub w drodze powrotnej, przysługuje prawo do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej podmiotów leczniczych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, w zakresie i na warunkach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, dla osób nieobjętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym są finansowane odpowiednio przez podmioty, o których mowa w art. 138 ust. 3 i 4 oraz w art. 139 ust. 3, w których osoby te pełnią służbę. 3. Dokumentami uprawniającymi do korzystania z bezpłatnych świadczeń, o których mowa w ust. 1, w razie zachorowania lub doznania uszczerbku na zdrowiu są: przydział organizacyjnomobilizacyjny do służby w obronie cywilnej oraz zaświadczenie komendanta oddziału lub kierownika jednostki organizacyjnej, o której mowa w art. 139 ust. 3, stwierdzające, że zachorowanie lub doznanie uszczerbku na zdrowiu miało miejsce podczas lub w związku z odbywaniem tej służby albo w bezpośredniej drodze do miejsca jej odbywania lub w drodze powrotnej, przedkładane podmiotom leczniczym.

30 SZKOLENIOWCY W ZAKRESIE POWSZECHNEJ SAMOOBRONY IN Art Osobom wykonującym obowiązek szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony, które zachorowały lub doznały uszczerbku na zdrowiu podczas lub w związku z wykonywaniem tego obowiązku albo w bezpośredniej drodze do miejsca jego wykonywania lub w drodze powrotnej, przysługuje prawo do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej podmiotów leczniczych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, w zakresie i na warunkach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, dla osób nieobjętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym są finansowane odpowiednio przez podmioty, o których mowa w art. 138 ust. 3 i 4 oraz art. 139 ust. 3, w których osoby te odbywają szkolenie. 2a. Dokumentami uprawniającymi do korzystania z bezpłatnych świadczeń, o których mowa w ust. 1, w razie zachorowania lub doznania uszczerbku na zdrowiu są: decyzja w sprawie obowiązku udziału w szkoleniu w zakresie powszechnej samoobrony oraz zaświadczenie organizatora szkolenia potwierdzające udział w szkoleniu i stwierdzające, że do zachorowania lub powstania uszczerbku na zdrowiu doszło podczas lub w związku z wykonywaniem tego obowiązku albo w bezpośredniej drodze do miejsca jego wykonywania lub w drodze powrotnej, które należy przedłożyć podmiotom leczniczym. 3. Osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku powstałego podczas lub w związku z wykonywaniem obowiązku szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony albo w bezpośredniej drodze do miejsca wykonywania tego obowiązku lub w drodze powrotnej, oraz członkom rodzin osób zmarłych wskutek takiego wypadku przysługują świadczenia na zasadach i w trybie przewidzianym dla pracowników w przepisach o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, z tym że prawo do świadczeń ustala i świadczenia wypłaca Zakład Ubezpieczeń Społecznych..

31 PACJENCI SZPITALI PSYCHIATRYCZNYCH IN Art Za świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane osobie, o której mowa w art. 3 pkt 1 lit. a i b, przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", nie pobiera się od tej osoby opłat. 2. Osobom, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a i b, przebywającym w szpitalu psychiatrycznym przysługują ponadto produkty lecznicze, wyroby medyczne, wyroby medyczne do diagnostyki in vitro, wyposażenie wyrobów medycznych, wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywne wyroby medyczne do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 102, poz. 586 i Nr 113, poz. 657), i środki pomocnicze, za które nie pobiera się od tych osób opłat. 3. (1) Osobom, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a i b, przysługują także produkty lecznicze i wyroby medyczne określone w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696), w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. b tej ustawy, zakwalifikowane do odpłatności zgodnie z art. 6 ust. 2 tej ustawy.

32 CUDZOZIEMIEC W STRZEŻONYM OŚRODKU LUB W ARESZCIE DLA CUDZOZIEMCÓW IN prawo do korzystania z opieki medycznej i do pobytu w szpitalu lub podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, jeżeli stan jego zdrowia tego wymaga

33 KARTA POLAKA IN prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), chyba że umowa międzynarodowa, której Rzeczpospolita Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne

34 SZCZEGÓLNE UPRAWNIENIA NIEKTÓRYCH PACJENTÓW