FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A"

Transkrypt

1 Załącznik nr do zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 0/WSH/EFS_BED/206 z dnia 5 lipca 206 r. dot. opracowania internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego , zgodnie z wymogami określonymi w niniejszym Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 0/WSH/EFS_BED/206 i oferuję następującą cenę za realizację przedmiotu zamówienia: Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto usługi Zastosowana stawka VAT*) Opracowanie 0 zadań WebQuest wg wymagań określonych w niniejszym Zapytaniu usługa *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta

2 Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym/Partnerem dot. zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Starostwem Powiatowym w Będzinie, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 0% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

3 Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE dot. zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym, niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

4 Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE dot. zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

5 Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY dot. zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę, moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, nie przekracza 276 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis Wykonawcy *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.

6 Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego NIE DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WYKAZ OSÓB które będą uczestniczyły w realizacji zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Imię i nazwisko autora 0-ciu zadań WebQuest Liczba opracowanych przez niego zadań WQ w ostatnich 3 latach Podstawa dysponowania osobą Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

7 Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego CV AUTORA ZADAŃ WebQuest który będzie brał udział w realizacji zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego , na podstawie którego Zamawiający będzie mógł stwierdzić spełnienie warunków udziału w postępowaniu (pkt 2 A - C). Nazwisko 2 Imię 3 Data urodzenia 4 Narodowość 5. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe itp.) Nazwa uczelni; ośrodka szkoleniowego oraz data ukończenia Uzyskany stopień lub dyplom

8 6. Odbyte kursy, szkolenia itp. Lp. Temat szkolenia, liczba godzin Organizator Miesiąc i rok zakończenia 7. Znajomość języków obcych (od słabo do 5 b.dobrze) Język Czytanie Mowa Pismo 8. Doświadczenie zawodowe: Okres zatrudnienia Miejscowość Nazwa miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowiązki

9 . Członkowstwo w organizacjach zawodowych: 2. Informacje wykazane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu ujęte w zapytaniu ofertowym pkt X..b oraz pkt X..c A. Publikacje: Lp. Tytuł publikacji autorstwo/współautorstwo Medium publikacji Data publikacji 2 3 B. Zadania edukacyjne opracowane metodą WebQuest Lp. Tytuł/tematyka zadania Dla kogo Data opracowania C. Doradztwo metodyczne i mentoring dla nauczycieli realizujących zajęcia metodą WQ Lp. Zakres doradztwa/tematyka/odbiorca Liczba zrealizowanych godzin Okres realizacji

10 Razem: 00 godzin 3. Inne umiejętności i kwalifikacje istotne z punktu widzenia realizacji zamówienia: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim życiorysie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do Projektu, zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 0, poz. 926 ze zm. Podpis Wykonawcy/Autora zadań WQ

11 Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN POŚWIĘCONYCH PRZEZ AUTORA SCENARIUSZY NA STANDARYZACJĘ WQ podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Tematyka WebQuest Liczba godzin Okres standaryzacji Razem: Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

12 Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ WQ SKONSTRUOWANYCH PRZEZ AUTORA ZADAŃ WebQuest podlegających ocenie w ramach kryterium nr 3 zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Tytuł/tematyka WebQuest Czas realizacji Link do zadania Itd. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

13 Załącznik nr 0 do zapytania ofertowego WYKAZ SZKOLEŃ DOT. KONSTRUOWANIA WQ PRZEPROWADZONYCH DLA NAUCZYCIELI PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ podlegających ocenie w ramach kryterium nr 4 zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Tytuł/Tematyka i data realizacji szkolenia Uczestnicy szkolenia Liczba godzin szkolenia Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) Itd. Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

14 Załącznik nr do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN DORADZTWA DLA NAUCZYCIELI PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ podlegających ocenie w ramach kryterium nr 5 zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Zakres doradztwa/mentoringu/ Termin realizacji Odbiorca Liczba godzin ponad 00 podane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) Itd. Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

15 Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego WYKAZ PUBLIKACJI DOT. METODY WQ WYDANYCH PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ (jako autor/współautor) podlegających ocenie w ramach kryterium nr 6 zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego Lp. Tytuł/tematyka publikacji ponad 3 podane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu Medium publikacji Data publikacji Itd. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy