FORMULARZ OFERTY SZKOLENIOWEJ

Transkrypt

1 załącznik nr 1 do Ogłoszenia o zamówieniu (pieczęć instytucji szkoleniowej) FORMULARZ OFERTY SZKOLENIOWEJ I. Informacje o instytucji szkoleniowej: Nazwa Instytucji szkoleniowej: Adres: telefon: faks: (do kontaktów z Zamawiającym) REGON: NIP : Osoba/osoby upoważnione do podpisywania umów: Osoba wskazana do kontaktu i nr telefonu : II. Informacje o szkoleniu: 1. Nazwa szkolenia: 2. Liczba osób na szkoleniu: 3. Planowane termin realizacji ww. szkolenia: 4. Adres miejsca realizacji szkolenia: 1) zajęcia teoretyczne: 2) zajęcia praktyczne: 5. Czas trwania szkolenia (w godzinach lekcyjnych i zegarowych): 1) liczba godzin szkolenia: w tym: teoria praktyka 2) liczba dni szkolenia: 3) liczba dni zajęć w tygodniu: Strona 1 z 13

2 6. Cena szkolenia wraz z kosztami egzaminu w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego: 1) cena szkolenie ogółem: 2) cena szkolenia za 1 osobę: 3) koszt osobogodziny szkolenia: 7. Dostosowanie ilości i jakości pomieszczeń oraz stan wyposażenia w sprzęt i pomoce dydaktyczne do potrzeb określonego szkolenia, z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków realizacji szkolenia: 8. Posiadanie przez instytucję szkoleniową certyfikatu jakości usług (proszę wymienić): 1) 2) (proszę dołączyć kserokopie) 9. Rodzaj dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji: (proszę dołączyć wzór/wzory) OŚWIADCZENIE: 1. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Oświadczamy, że zaoferowana cena ofertowa obejmuje wszystkie koszty, jakie powstaną w związku ze zorganizowaniem szkolenia. 3. Oświadczamy, że zapewnimy uczestnikom szkolenia: 1) warunki zgodne z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz 2) stanowiska pracy przygotowane zgodnie z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy. 4. Oświadczamy, że przeprowadzimy szkolenie zgodnie z wymogami dotyczącymi przedmiotu zamówienia. 5. Zobowiązujemy się do: 1) powstrzymania się od czynów nieuczciwej konkurencji, 2) wzajemnego przestrzegania tajemnicy przedsiębiorstwa drugiej strony, na zasadach określonych w ustawie z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2018 r. poz. 419, z późn zm.). 6. Oświadczamy, że Zamawiający umożliwił nam zebranie wszelkich istotnych informacji dla zorganizowania szkolenia. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym załącznik nr 2 do Ogłoszenia o zamówieniu i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z treścią niniejszej oferty, na warunkach określonych w Ogłoszeniu, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że jeżeli nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany przedstawione w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast powiadomimy o nich Zamawiającego. Strona 2 z 13

3 9. Ofertę składam na kolejno ponumerowanych stronach. 10. Wraz z ofertą składam następujące oświadczenia i dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)... dnia... r.... (osoba/y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 3 z 13

4 załącznik nr 1 Wykonawca Zamawiający: Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie ul. Słowackiego 8, Lubartów (pełna nazwa/firma, NIP) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko. podstawa do reprezentacji) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie, ul. Słowackiego 8, Lubartów oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu na usługi społeczne w pkt 4 ppkt 4.1. i ppkt (), dnia.... r... (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji (), dnia... r... (podpis) Strona 4 z 13

5 załącznik nr 2 Wykonawca Zamawiający: Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie ul. Słowackiego 8, Lubartów (pełna nazwa/firma, NIP) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko. podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), prowadzonego przez prowadzonego przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie, ul. Słowackiego 8, Lubartów oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp... (), dnia.. r... (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.. (), dnia. r... (podpis) Strona 5 z 13

6 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji..... (), dnia... r. (podpis) Strona 6 z 13

7 załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WPISU DO REJESTRU INSTYTUCJI SZKOLENIOWYCH Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Składając ofertę: ja ( imię i nazwisko ) ja ( imię i nazwisko ) w imieniu instytucji szkoleniowej oświadczam (-y), iż posiadam (-y) wpis do rejestru instytucji szkoleniowych, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy w zgodnie z art. 20 ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pod numerem Jednocześnie oświadczam (-y), że dokonałem (-lismy) aktualizacji wpisu do rejestru instytucji szkoleniowych na rok -...dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 7 z 13

8 załącznik nr 4 PROGRAM SZKOLENIA pod nazwą I. Nazwa szkolenia: II. Czas trwania i sposób organizacji szkolenia: III. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia IV. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych: V. Plan nauczania: Lp. Tematy zajęć edukacyjnych oraz opis treści kluczowe punkty w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych Ilość godzin zajęć teoret. prakt. Wykładowcy Strona 8 z 13

9 ogółem VI. Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych: VII. Przewidziane sprawdziany i egzaminy :...dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 9 z 13

10 załącznik nr 5 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA L.p. Imię i nazwisko Wykładowca/instruktor: Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonania zamówienia Doświadczenie w prowadzeniu zajęć o tematyce zgodnej z przedmiotem zamówienia ( liczba przeprowadzonych szkoleń) Stosunek pracy lub zlecenie w latach, w tym w firmie Wykonawcy Zakres wykonywanych czynności (określenie bloku tematycznego przewidzianego w programie szkolenia) Wykształcenie:.. kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonania zamówienia....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 10 z 13

11 załącznik nr 6 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH Lp. Instytucja na rzecz której zrealizowano szkolenie (Zleceniodawca) Nazwa szkolenia Liczba osób przeszkolonych Wartość zrealizowanego szkolenia Termin realizacji szkolenia ZAŁĄCZNIKI: kserokopie dokumentów potwierdzających, że w/w usługi zostały wykonane należycie np. referencje, rekomendacje, listy polecające podpisane przez odbiorcę, protokoły z kontroli instytucji zlecającej....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 11 z 13

12 załącznik nr 7 WYKAZ NARZĘDZI, WYSPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY Lp. Wykaz, narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług Informacja o podstawie dysponowania zasobami wskazanymi w kolumnie nr 2* * Wykonawcy posiadający własny sprzęt lub infrastrukturę niezbędną do przeprowadzenia szkolenia poświadczają ten fakt w kolumnie 3 zapisem: sprzęt własny, w przypadku korzystania ze sprzętu lub infrastruktury innych podmiotów należy wpisać tytuł prawny do dysponowania, np. najem, dzierżawa oraz załączyć xerokopie informacji (np. umów, oświadczeń, zobowiązań) o podstawie dysponowania zasobami....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 12 z 13

13 załącznik nr 8 OŚWIADCZENIE O WYPEŁNIENIU PRZEZ WYKONAWCĘ OBOWIAZKU INFORMACYJNEGO PRZEWIDZIANEGO W ART. 13 I ART. 14 OGÓLNEGO ROZPARZĄDZENIA O OCHRONIE DANYCH Postępowanie prowadzone przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Nazwa postępowania: Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Oświadczenie wymagane od Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*... dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia przez jego wykreślenie). Strona 13 z 13 CAZ