l~- OSWIADCZENIE MAJATKOWE 0,- 19 ~

Transkrypt

1 ai f i l~- OSWIADCZENIE MAJATKOWE 0,- 19 ~ wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki cj-/ qrganizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta' ~., dnia.2;r,ou,.wh r (miejscowosc) Uwaga,,. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiaz=a jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skhdników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrehnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czes ci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu z~ieszkania skhdajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnja 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje pobljewe (Dz. li. Nr 106, p '- 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1599 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 or., z 2002 Co Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnja A marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. li. z 2001 Co Nr 1'2, poz oraz z 2002 r. Nr 23, pez.. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 98', Nr 153, poz. l2'!l i Nr 214, poz. ls06), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ce posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stano..iace mój majatek odrebny, 1. z",oby pieniezne, - srodki plenlezne zgromadzone w walucie polskiej,.. )t.q, 000.ri[,.

2 ci. - srodki pieniezne zgromadzone w walucie Obcej' J.9QQ..~6f... - ~~~~~~~. ~~~~~~~~~~~:. : : :~: :do.ii1~: : na kwote, II. 1. Dom O powierzchni,.~o m', o wartosci,!j.oj)(jq.if... tytul prawny'..;l,tv9,.~(1!?$.<:i..11'v~?4, Mieszkanie o powierzch.ni,_,':'/""m', O wartosci, tytul prawny' ~..CM::W~!AAjI Gospodarstwo rolne, O rodzaj gospodarstwa, p.qie-..q~!>&...., powierzchnia, -91~9.b~ o wartosci,..~9.(jpp'.:ir... rodzaj zabudowy,.b\<.dyl:1ki.. grsp<qd.!'?v.g3.e-: tytul prawny'.1-!~c(',f1o.~d..61>.~~q,... Z tego tytulu o~iagnalem(el"ml;;;;i:~ ubieglym p",ychód i, 4.Inne dochódw nieruchomosci,. wysokos""..iy\.1.&"iivia'(fc!elt... (J powierzchnia, ~...c:/..ot1j~""""""""" IIr. ~ ~~~~~;~~:""":;me':om~~:""""... tytul prawny' ::~..~!J~.: Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nale'y podac liczbe i emitenta udzialów,. :::::::::::::::::::~:::~itt~::::::::::::::::::::::::: udzialy te stanowia pakiet wiekszy ni' 10% udzialów w spólce, ~.;~~~.;~;~~~.~;~~~~~~~~~~~~~.~~~~~~ w"""" ~~~~k~s~i:.:::::::::~::.::...;w~:::::::::::::::::::::

3 d IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i 'emitenta:ak~j":~::~~:: akcje te stanowia paki.et wiekszy ni; 10% akcji w'spólce, ~'~~~~'~~~~~~'~~~=~;~5f~~~~~~~'~~~~~~'~""'". wysokosci, V. ~.Qi6tH~"."".""."'. Nabylemlam) Inabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - na:~~y:p~dac:o~i~:~~i:~~~~d: ~og~:::.::::...:.:: VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza' Inalezy podac forme :~::::~:~:::edm"ot:d,"al~")~~::::::::::: : - ~~P~l~i~.:.i~~~i.~S~b~~:.::~::~~:::::::: ~ Z tego tytulu osiagnalemlelam) ~ rok ieglym przychód " dochod w wysokosc", ~.. O.. U(1...;( Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub estt,) przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci Inalezy :~:::~:::~:: prawna: i:prze?f~~ : : : : : : :: : : :

4 d - WSPÓ1~i~.~.i~~~~.os~~~mi.:: ~ ::~~~::::::::::... Z tego tytulu osiagnalem(elam) rl;;1ik~ ubieglym dochód ~.~y~~k~~~~'.:::::::::~: :~~~]~:::::::::::::::: VII. 1. W.~P61k~~h.h~~dl~WY~h.I~~~i~~'.::::::::::: - Jestem czlonhem zarzadu lod. he~.,., : ::::::::::::::::5 ::~~,. Z t~~~'~~~~~~'~~~~~~~~~~;~~~~~~~~~~~~""'" w wysokosci, J11lQ,...do121~""""" 2. ~:SP~ldZ'~l~'ac~::::::::~::~~:::::::::::::: - Jestem:C:lonk'em:za~zad~'e~~~~~.:... - jestem ::::::.::::::::::::::::::~::~.::~:: czlonkiem rady nadzorcz.j' IOdlfjdY),.. - jestem czlonkiem komisji rewi,yjnei :J>d kiedy)'... Z t~~~' ~~~~~~.~~~~~~~~~~;~~~~~~~~~~~~~~.~... ~y~~k~~c~'.::::::::::::::::::~:::~~:::::::::: 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc 9 :tudarc,., ::::::::::::::::::::::::::::~:::~. 'd~::::::::: od kiedy)'.... zlankiem zarzadu I ~ i:id. ~... -Jestem c ' ""~dkie ~,.{) d nadzorczej. I.../'A ZJ~"""" czlonhem ra y lj1.1.e, IM"I.. - J~~t~~ ::: ".::: " '

5 G:J; wysokosci, VIII. Inne dochody osiagane z tytulu za"udnienia lub.,j.nnej dzialalnosci zarobkow~j lub za 'ec, z po kwo ~ uz~skiwanych ~::';/A.;-;.~~,;;;; z kazdego tytuhu',,-'--ln.....k< i7".il'v<-<vy~.... $....~.!.fto,(m:1i.. IW,.:7:" Gf14il... IX. Skiadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w rok przypadku produkcj") pojazd6w,...;;:w.;v.. ~"hab.iczn.pch..ttlllbtt nale":'.. pod,c aoo.3.1!0ii... ma;~e(, model X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci), :.~:.~~ :::::::