OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE Burmistrza miasta, zastepcy burmistrza miasta, sekretarza miasta, skarbnika miasta, kierownika jednostki organizacyjnej miasta, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego miastem osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu burmistrza] Golub-Dobrzyn, dnia r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotvczv". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu nieruchomosci. zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia CZESC A Ja, nizej podpisany, Piotr Floerke Urodzony: r. w Golubiu-Dobrzyniu. Osrodek Sportu i Rekreacji -kierownik po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczejprzez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106,poz. 679, z 1998 r. Nr ] 13, poz. 715 i Nr 162, poz. ] ]26, z ]999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr ]13,poz. 984 i Nr 214, poz. ]806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzadziegminnym(dz. U. z 2001 r. Nr 142,poz. 1591oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113,poz. 984, Nr ]53, poz. 1271i Nr 214, poz. 1806),zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiacemój majatek odrebny: ;,

2 I. Zasoby pieniezne: -srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: 20 tys. zlotych, majatek odrebny -srodki pienieznezgromadzonew walucie obcej: nie dotyczy -papiery wartosciowe: nie dotyczy II. 1. Dom o powierzchni: nie dotyczy 2 '. m, o wartoscl:... 2,.. lesz ame o powlerzc m: me otyczy m, o WartOSCl:... 2 M. k.. h.. d 3. Gospodarstworolne: rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy powierzchnia:... o wartosci:... rodzaj zabudowy:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: III. powierzchnia: garaz - 19 m 2 o wartosci: zlotych tytul prawny: wlasnosc -majatek odrebny Posiadam udzialy w spólkachhandlowych-nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: nie dotyczy.. udzialyte stanowiapakiet wiekszy niz 10%udzialóww spólce:... Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci:...

3 IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych-nalezy podac liczbe i emitenta akcji: nie dotyczy akcje te stanowiapakiet wiekszy niz 10%akcji w spólce:. Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego)od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej,jednostek samorzadu terytorialnego,ich zwiazków lub od komunalnejosoby prawnej nastepujacemienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu-nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: nie dotyczy VI. 1. Prowadzedzialalnosc gospodarcza2(nalezypodac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy... - osobiscie... - wspólniez innymi osobami... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Zarzadzam dzialalnosciagospodarczalubjestem przedstawicielempelnomocnikiemtakiej dzialalnosci(nalezypodac formeprawna i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy -osobiscie... - wspólniez innymiosobami Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochódw wysokosci:... ;.

4 VII. l. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): nie dotyczy... -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): W spóldzielniach: nie dotyczy... -jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): W fundacjachprowadzacychdzialalnosc gospodarcza:nie dotyczy... -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... VIII. Innedochody osiaganez tytuluzatrudnienialub innejdzialalnoscizarobkowejlubzajec, z podaniem kwot uzyskiwanychz kazdego tytulu: umowa o prace - Zespól Szkól Miejskichw Golubiu-Dobrzyniu, 31,318,70 zl, majatek odrebny. IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznychnalezy podac marke, model i rok produkcji):nie dotyczy...

5 x. Zobowiazaniapieniezne o wartoscipowyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone(wobec kogo, w zwiazku zjakim zdarzeniem,w jakiej wysokosci): PKO BP- kredytkonsumpcyjny- 21,160,13zl, pozyczka wobec osoby fizycznej- 51,568,75zl, pozyczka wobec osoby fizycznej- 18,750zl CZESC B Adres zamieszkaniaosoby skladajacejoswiadczenie: Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Golub-Dobrzyn, r. (miejscowosc, data) 1? g (podpis) TNiewlasciwe skreslic. 2Nie dotyczy dzialalnosciwytwórczejw rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej,w formie i zakresie gospodarstwarodzinnego. 3Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielnimieszkaniowych. <f.