OSWIADCZENIE M ~OWEuu

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr 34 Poz Zalacznik nr 2 Wpl 3 O ~~W'2003 WZÓR Uwaga: OSWIADCZENIE M ~OWEuu wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 ~O\ <,'tl:~ ~~~~~~F,;~, dnia ~:;) ~~1~~~ r (miejscowosc) 1 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego izupelnego wypelnienia kazdej z rubryk 2 Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy" 3 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego imajatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa 4 Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica 5 Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne 6 W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci CZESC A J a, nizej pod pi sany( a), ~~9:-~~~ ~~~~~ ~~),~~~, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u rodzony( a) 1~;~~ : ~'9~~~ w ~'Y \~~~r~::> ~~~a~~l \>-:i-:?:~~t\~~\~ ~ ~ ~~\~~~r:~ ~~~~~~\ ~:\ E~~~N\~ ::1~~~~~~~~~~ \l::~~':l~~k~~u:~, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz U Nr 106, poz 679, z 1998 r Nr 113, poz 715 i Nr 162, poz1126, z 1999 r Nr 49, poz 483, z 2000 r Nr 26, poz 306 oraz z 2002 r Nr 113, poz 984 i Nr 214, poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (Dz U z 2001 r Nr 142, poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23, poz 220, Nr 62, poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271 i Nr 214, poz 1806), zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I Zasoby pieniezne:, dk' d I' I k' ' C; 000 ""'" - sra I plenlezne zgroma zone w wa ucle po s lej ~ : - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: ~\~ ~~})f!: ~t pap ie ry wa rtosci owe: '" f:\~(~i,:; ~ ~ ~f~~~~~1~ 3:~~:'i 7~~ J\: r;, ::7~ S ~}3~~ : na kwote: ~35:~ ~~~~9yL~~~\~~)~~ -O

2 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 II 1 Dom o powlerzc h' ni: - IT! 2, o wartosci:, - tytu l prawny: 2 Mieszkanie o powierzchni:5'~ m2, o wartosci: tytul prawny: ~~)f;b \ \l~h'j~~\,n\; 3 Gospodarstwo rolne: rodzaj gospoda rstwa: ~bs~9}1~);:i,powierzch nia: o o o o wartosci: o o o" o o o o o o' o o o o o" o' o o' 0 0 o' o o' rodzaj zabu dowy: o" o o o o" o o o" ; o' o o o tytul prawny: o o ~;, ; c Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 4 Inne nieruchomosci: powierzch nia: o o' o ~~ ~91:;-tf}:i o o o o wa rtosci: o o o >,':~;~!','!,\:','; -- ' tytul t ~:, prawny: 0 o' "if'i:iil ',t;tilgisiadam udzialy wspólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: ttl~i}t(,,; ;; ~ ~s ~91::1~~~ o o ''-;~':- ~~":'::~~'' '" 00 lo 0 0 I 0'0" o"" ol 0 o 0 o" zialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: ~~~~~: '" 3t~gotytulu osiagnalem(elaml w roku ubieglym dochód w wysokosci: ~:;::>: ;,:';:,: ~:\ ~;(~ ;ca~,iapamakcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: < V):( ~ o N\t';t)"-:l':1~1:1 "~ ",::;':"' '~'~:"""~ )~,!estanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: ::\:'~',"''"',g,p tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ~'It:m(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skar ;:?,~st~a, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od ko,alnejosoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis,i,ti ~~t~~~~~~i~:~d ::~',',',, ko~~::::::::::::::::::~:~i:::::~:~;;~1;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : o':' - ~,, ~,~ ' r,,'!~; :': :

3 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 VI 1 Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): N~~~;):3~~)':1 - osob iscie - wspólnie z innymi osobami ; Z tego tytulu osiagnalem{elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: 2 Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): ~ \~ ~9::t~~),'j - oso biscie - wspólnie z innymi osobami : Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: VII 1 W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): ~\~ ~~~~1:':\ - jestenl czlonkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): z tego tytulu osiagnalem(el'am} w roku ubieglym dochód w wysokosci: 2 W spóldzielniach: ~~~ ~~~1~1:i - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): " - jestem czlonkiem rady nadzorczep (od kiedy): - jeste m czlonkiem komisji rewizyj nej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:

4 Dziennik Ustaw Nr Poz W fundacjach prowadzacyc:' dzialalnosc gospodarcza: ~ ~~ ~ 9'":1-:-:I ~ ~ ~ - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): :: - jestem czlonkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: VIII Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwa nych z kazdego tytulu: ~ :::~~1~~~~~~~~ ~ ~,~~ ~5,9Q~:)~ ~~:\:~ ':':'~"1~\~\;~~ )~ ~:i~'\5- IX Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac ma rke, model i rok prod ukcji): ~\~ ~S)]~<')'j, " ~ lh ~~ X Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ~\~ ~9}1<r~':'i l, \, " a

5 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 CZESC B Ad res zam ieszka nia osoby skladajacej oswi adczenie:,o ' o,, ~ - Miejsce polozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II czesci A (adres): 1 " ~ o" o 2 ; ; : 3 o o 4 0 o o Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci ~\~~~ ~~~E-~~E\? },~:~~:],99 ~, (miejscowosc, data) ~L \la~ : ~ \~ (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkanio\('vych

6