1.4 Badanie EKG Hendrik Sudowe EKG 3-odprowadzeniowe, dwubiegunowe

Transkrypt

1 26 e) Zbieranie wywiadu pytanie do osób z rodziny Ryc Szybkie badanie pacjenta bez urazu (ciąg dalszy) f) Zbieranie wywiadu poszukiwanie leków RATOWNIK 2 Ewentualnie podać tlen do oddychania. Przygotować i podłączyć aparaturę monitorującą. Brak. 1.4 Badanie EKG Hendrik Sudowe Badanie EKG jest częścią składową podstawowej diagnostyki i nadzoru nad pacjentem w stanie nagłym. Rejestruje ono aktywność elektryczną serca i w ten sposób dostarcza wielu istotnych informacji. Badanie EKG jest podstawą diagnostyki zawału serca. Pokazuje zaburzenia rytmu serca, patologiczne położenia serca oraz mechanizm zatrzymania krążenia. U pacjentów w ciężkim stanie służy jako urządzenie monitorujące, które informuje optycznie o zmianach częstości lub rytmu serca, jak również akustycznie o powstających zespołach QRS. EKG pokazuje jedynie elektryczną aktywność serca przełożenie mechaniczne na falę tętna jest nie do ustalenia, dlatego nie można na podstawie EKG sprawdzić, czy impuls elektryczny jest przenoszony na tętno. Rolą badającego pozostaje sprawdzenie sprzężenia elektromechanicznego przez badanie tętna i ciśnienia tętniczego krwi. EKG zbiera potencjały elektryczne przewiedzione na powierzchnię skóry, które powstają dzięki przepływowi prądu w sercu. W tym celu utworzono sztuczne bieguny: dodatni i ujemny, pomiędzy którymi zachodzi pomiar. Bieguny te są wytwarzane albo bezpośrednio przez konkretną elektrodę EKG, lub przez połączenie elektrod. Dzięki wprowadzeniu kilku dodatnich i ujemnych biegunów można uzyskać wiele odprowadzeń. Na przykład w dokładnej diagnostyce zawału serca należy zastosować EKG o nie mniej niż 12 odprowadzeniach. Z kolei migotanie komór można rozpoznać za pomocą jednego odprowadzenia EKG 3-odprowadzeniowe, dwubiegunowe Przy EKG 3-odprowadzeniowym zakłada się trzy elektrody. Potencjały elektryczne mierzone są w tym przypadku pomiędzy biegunem dodatnim a ujem-

2 1.4 Badanie EKG 27 nym. Można w ten sposób uzyskać odprowadzenia I, II i III wg Einthovena. EKG 3-odprowadzeniowe może być założone sprawnie i służy do monitorowania w ten sposób obserwuje się rozwój częstości rytmu serca. Ciągłe monitorowanie wykrywa również napadowe zaburzenia rytmu. Badanie to jest wystarczające do szybkiego rozpoznania mechanizmu elektrycznego zatrzymania czynności serca (migotanie komór, asystolia, aktywność elektryczna serca bez tętna, częstoskurcz komorowy). Szerzej zakrojona diagnostyka EKG nie jest możliwa. Nie da się dokładnie rozpoznać zawału z uniesieniem odcinka ST oraz złożonych zaburzeń rytmu serca. Szybka diagnostyka mechanizmu zatrzymania akcji serca. Monitorowanie czynności serca (częstość i rytm) u pacjentów w stanie krytycznym. Brak. Należy rozpiąć ubranie pacjenta, aby móc przymocować elektrody. Czerwoną elektrodę należy umocować na prawym ramieniu pacjenta, czarną (lub żółtą) na lewym, zieloną na lewej okolicy pachwinowej lub lewym udzie. Dla pamięci kolejność jest taka, jak układ świateł na skrzyżowaniu: prawe ramię czerwona elektroda, lewe ramię żółta, lewa pachwina/lewe udo zielona. Ryc EKG 3-odprowadzeniowe Po umocowaniu elektrod należy podłączyć przewód do aparatu EKG. Urządzenie zostaje włączone i w zależności od rodzaju sprzętu ustawione na odpowiednie odprowadzenie. Następnie należy ustawić odprowadzenie II, wzdłuż osi elektrycznej serca (prawe ramię lewe udo), w którym wychylenie załamków powinno być największe. Przełączając aparat, można uzyskać także pozostałe odprowadzenia (I i III). Przed wydrukiem trzeba jeszcze raz sprawdzić wszystkie łącza (właściwe ułożenie elektrod, odpowiednie umocowanie elektrod do skóry, podłączenie przewodu do aparatu), ponieważ nieprawidłowości połączenia prowadzą do błędnych odczytów. Elektrody mogą się odkleić lub przewody poluzować, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej interpretacji zapisu. W S K A Z Ó W K I EKG 4-odprowadzeniowe daje lepsze rezultaty niż EKG 3-odprowadzeniowe. Bez nadmiernego zwiększenia środków i pracy istotnie poprawia diagnostykę EKG 4-odprowadzeniowe W badaniu EKG 4-odprowadzeniowym widoczne są odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (I, II i III wg Einthovena) oraz jednobiegunowe (avr, avl, avf wg Goldbergera). Odprowadzenia I, II i III mierzą potencjały elektryczne pomiędzy dwiema barwnymi elektrodami. Odprowadzenia Goldbergera otrzymu-

3 28 je się przez pomiar potencjału pomiędzy jedną elektrodą barwną jako biegunem dodatnim i biegunem ujemnym, który powstaje z połączenia pozostałych elektrod barwnych ( ryc. 1.14, tabela 1.9). Litery av w oznaczeniach odprowadzeń Goldbergera pochodzą od słów augmented voltage i oznaczają, że podczas pomiaru doszło do zwiększenia potencjału o ok. 50%. Litery R, L i F oznaczają prawe ramię (right arm), lewe ramię (left arm) oraz lewą stopę (foot left) i odpowiadają pozycji elektrody w danym momencie dodatniej. Czwartym odprowadzeniem jest elektroda czarna, która działa jako uziemienie, czyli elektroda zerowa. Tabela 1.9 Odprowadzenia kończynowe Odprowadzenie Pomiar pomiędzy I elektrodą czerwoną i żółtą II elektrodą czerwoną i zieloną III elektrodą żółtą i zieloną avr elektrodą czerwoną i połączonymi elektrodami żółtą i zieloną avl elektrodą żółtą i połączonymi elektrodami czerwoną i zieloną avf elektrodą zieloną i połączonymi elektrodami czerwoną i żółtą EKG 4-odprowadzeniowe można szybko założyć. Dzięki dodatkowej elektrodzie w porównaniu z zestawem 3-odprowadzeniowym zyskuje się komfort obsługi i dużą pewność diagnostyczną, ponieważ dodatkowe odprowadzenia zapewniają precyzyjny obraz aktywności elektrycznej serca. Wystąpienie zawału serca z uniesieniem odcinka ST nie może być wykluczone na podstawie prawidłowego obrazu w odprowadzeniach kończynowych w tym celu potrzebne są odprowadzenia przedsercowe. W wypadkach nagłych brak. Szybka diagnostyka mechanizmu zatrzymania akcji serca. Monitorowanie czynności serca (częstość i rytm) u pacjentów w stanie krytycznym. Wstępna, pomocna diagnostycznie, ocena czynności elektrycznej serca. Ryc EKG 4-odprowadzeniowe Należy rozpiąć ubranie pacjenta, aby móc przymocować elektrody. W celu wykonania odprowadzeń kończynowych należy umieścić elektrody na prawym i lewym ramieniu oraz na lewym podudziu. Ze względów praktycznych (np. artefakty spowodowane ruchem) elektrody mogą być również umocowane w okolicach odejścia kończyn od tułowia [w Polsce typowo umieszcza się elektrody na prawym i lewym przedramieniu tuż powyżej nadgarstka oraz na prawej i lewej kostce przyp. tłum.]. Czerwoną elektrodę należy umocować na prawym ramieniu pacjenta, żółtą na lewym ramieniu, zieloną w lewej okolicy pachwinowej lub na lewym udzie. Czarna elektroda powinna znajdować się w prawej okolicy pachwinowej dokładna pozycja nie jest konieczna, ponieważ ta elektroda ma potencjał zerowy. Po umocowaniu elektrod należy połączyć przewód z aparatem do EKG. Urządzenie zostaje włączone i w zależności od rodzaju sprzętu należy ustawić odpowiednie odprowadzenie.

4 1.4 Badanie EKG 29 Przed wydrukiem trzeba jeszcze raz sprawdzić wszystkie łącza (właściwe ułożenie elektrod, odpowiednie ich przyleganie do skóry, podłączenie przewodu do aparatu), ponieważ wszelkie nieprawidłowości mogą prowadzić do błędnych odczytów. Elektrody mogą się odkleić lub przewody poluzować, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej interpretacji zapisu. U W A G A Przy niewłaściwym umiejscowieniu elektrod pomiary są zafałszowane. Miejsca służące mocowaniu elektrod mogą w razie migotania komór stanowić punkty przyłożenia elektrod defibrylatora, bez konieczności podłączania aparatu EKG EKG 12-kanałowe Gdy sześć odprowadzeń kończynowych wg Einthovena i Goldbergera połączy się z sześcioma odprowadzeniami przedsercowymi wg Wilsona, powstaje EKG 12-odprowadzeniowe (12-kanałowe). Podczas gdy odprowadzenia kończynowe opisują aktywność elektryczną w płaszczyźnie czołowej, odprowadzenia przedsercowe pokazują płaszczyznę poziomą. Uzyskuje się to dzięki połączeniu barwnych elektrod kończynowych w tzw. biegun pseudoujemny, który znajduje się na plecach. Elektrody umieszczone w określonych miejscach wokół serca na ścianie klatki piersiowej stanowią wówczas biegun dodatni, tak więc w stosunku do bieguna ujemnego na plecach otrzymuje się kolejne sześć punktów odniesienia w płaszczyźnie poziomej ( ryc. 1.15). Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG umożliwia dokładną diagnostykę. Może uwidocznić zawał serca z uniesieniem odcinka ST. Jednoznacznie rozróżnia on złożone zaburzenia rytmu i patologiczne położenie serca. Dokumentacja przemijających zaburzeń lub stanu przed włączeniem skutecznego leczenia antyarytmicznego dostarcza lekarzom kardiologom istotnych informacji na temat przyczyn choroby. Przyklejanie elektrod bywa niewygodne, zwłaszcza na owłosionej skórze pacjenta. W tym celu za pomocą jednorazowej maszynki do golenia należy przygotować skórę do umieszczenia elektrod. Ostry zespół wieńcowy, bóle w klatce piersiowej. Zaburzenia rytmu serca. Niewydolność krążenia. Zaburzenia świadomości. Duszność. W stanach nagłych brak. Odsłonić klatkę piersiową pacjenta, aby umożliwić przymocowanie elektrod. Należy odsłonić klatkę piersiową pacjenta. Owłosienie utrudniające przymocowanie elektrod usunąć za pomocą jednorazowej maszynki do golenia. Umocować elektrody kończynowe, jak opisano w rozdz Wtyczkę przewodu do odprowadzeń kończynowych umieścić w odpowiednim wejściu w aparacie [w Polsce najczęściej używa się urządzeń, w których przewody od wszystkich odprowadzeń są połączone i jednym kablem łączy się je z aparatem przyp. tłum.]. Dla odprowadzenia V 1 elektrodę umieszcza się w 4. międzyżebrzu po prawej stronie mostka. Elektrodę V 2 należy umieścić na tej samej wysokości po lewej stronie mostka. Przed założeniem elektrody V 3 należy przykleić elektrodę V 4 w 5. międzyżebrzu po stronie lewej w linii środkowoobojczykowej. Elektroda V 3 powinna być umieszczona dokładnie pomiędzy elektrodami V 2 i V 4. Elektrodę V 5 należy umieścić na tej samej wysokości co V 4 w linii pachowej przedniej lewej.

5 30 a) Położenie wyjściowe do badania EKG 12-kanałowego b) Miejsce położenia elektrody V 1 c) Miejsce położenia elektrody V 2 d) Miejsce położenia elektrody V 4 e) Miejsce położenia elektrody V 3 f) Miejsce położenia elektrody V 5 Ryc EKG 12-kanałowe

6 1.4 Badanie EKG 31 g) Miejsce położenia elektrody V 6 h) Umiejscowienie elektrod w EKG 12-kanałowym Ryc EKG 12-kanałowe (ciąg dalszy) U W A G A U kobiet elektrody V 3 V 5 należy umieszczać pod piersią. Przewód do odprowadzeń przedsercowych trzeba połączyć z elektrodami i aparatem do EKG. Połączenia przewodu z elektrodami są kodowane kolorem: V 1 czerwony, V 2 żółty, V 3 zielony, V 4 brązowy, V 5 czarny, V 6 fioletowy. Należy polecić pacjentowi, aby nic nie mówił i nie poruszał się. Gdy na ekranie pojawi się obraz próbny pozbawiony artefaktów, zostaje uruchomiona drukarka i następuje jednoczasowy wydruk wszystkich odprowadzeń. Zanim oceni się wyniki badania EKG, należy jeszcze raz sprawdzić wszystkie miejsca połączeń (właściwe ułożenie elektrod, ich odpowiednie umocowanie na skórze, połączenie przewodu z aparatem), ponieważ wszystkie nieprawidłowości prowadzą do błędnej interpretacji zapisu. Elektrody lub połączenia elektrod z przewodami mogą się poluzować, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej interpretacji zapisu Odprowadzenia prawokomorowe i znad ściany tylnej W niektórych sytuacjach warto rozszerzyć badanie EKG ponad 12 odprowadzeń, aby uzyskać dodatkowe dane o pracy serca. Zawał prawej komory Zawał rzadko dotyczy prawej komory, ale gdy już do niego dochodzi, u pacjenta wiąże się często z niestabilnością krążenia. Wypełnione żyły szyjne mogą wskazywać na zwiększone obciążenie prawej komory, podczas gdy nie występuje zastój w krążeniu płucnym, który jest typowy dla niewydolności lewokomorowej. Powoduje to konieczność modyfikacji postępowania w stosunku do typowego zawału serca. Tak więc pacjenci z zawałem prawej komory nie mogą otrzymywać nitrogliceryny, zamiast tego powinni mieć uzupełniane płyny. Przy podejrzeniu zawału prawej komory zaleca się wykonanie odprowadzeń przedsercowych prawostronnych (V 3 R V 6 R), które uwidoczniają zmiany odpowiadające zawałowi. U W A G A 12-kanałowe EKG jest standardowym badaniem w diagnostyce zawału serca. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak zawału, ponieważ niektóre stany chorobowe przebiegają bez uniesienia odcinka ST [NSTEMI non-st-elevation miocardial infarction, zawał bez uniesienia odcinka ST przyp. tłum.]. W tych przypadkach rozpoznanie opiera się na badaniu aktywności enzymów. Zawał ściany tylnej Odprowadzenia znad ściany tylnej (V 7, V 8, V 9 ) dotyczą ściany serca zwróconej do kręgosłupa, która nie jest widoczna w standardowym zapisie EKG. Umiejscowiony tu zawał może być widoczny jedynie pośrednio jako odbicie lustrzane (np. wysokie załamki R w odprowadzeniach V 1 i V 2 ). W takim przypadku

7 32 Ryc Odprowadzenia prawokomorowe Ryc Odprowadzenia znad ściany tylnej należy wykonać, oprócz standardowych odprowadzeń V 1 V 6, dodatkowe odprowadzenia znad ściany tylnej. W stanach nagłych brak. Odsłonić klatkę piersiową pacjenta, aby umożliwić przymocowanie elektrod. Odprowadzenia prawokomorowe RATOWNIK 1 Najpierw należy wykonać i udokumentować standardowe 12-odprowadzeniowe badanie EKG. Aby uzyskać odprowadzenia prawokomorowe, należy tylko przełożyć cztery elektrody odpowiadające odprowadzeniom V 3 V 6 ze strony lewej na prawą. Położenie elektrod V 1 i V 2 pozostaje niezmienione. Przewody do elektrod V 3 V 6 należy połączyć z elektrodami po prawej stronie klatki piersiowej, jak w lustrzanym odbiciu. Należy wykonać i udokumentować EKG. Dla wyraźnego zaznaczenia przełożenia elektrod należy od nowa opisać odprowadzenia: zamiast V 3 V 3 R, zamiast V 4 V 4 R, zamiast V 5 V 5 R, zamiast V 6 V 6 R. Odprowadzenia znad ściany tylnej RATOWNIK 1 Najpierw należy wykonać i udokumentować standardowe 12-odprowadzeniowe badanie EKG. Elektrodę dla odprowadzenia V 7 należy umieścić na tej samej wysokości co elektrody V 4 V 6, w linii pachowej tylnej. Elektroda V 8 powinna znajdować się na tej samej wysokości w linii łopatkowej. Elektrodę V 9 należy przymocować na tej samej wysokości w linii przykręgosłupowej. Należy odłączyć przewód od elektrod V 4 V 6 i w takiej samej kolejności połączyć z elektrodami V 7 V 9. Wykonać i udokumentować badanie EKG. Należy skreślić opisy odprowadzeń V 4 V 6 i zastąpić je odprowadzeniami V 7 V 9. Można je odciąć od zapisu EKG i dołączyć do standardowego badania EKG 12-odprowadzeniowego. Zanim oceni się badanie EKG, należy jeszcze raz sprawdzić wszystkie miejsca połączeń (właściwe ułożenie elektrod, ich kontakt ze skórą, łączność przewodu z aparatem), ponieważ wszelkie nieprawidłowości prowadzą do fałszywej interpretacji zapisu. Elektrody lub połączenia elektrod z przewodami mogą się poluzować, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej interpretacji zapisu.