Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego w Lublinie Instytucja Samorządu Województwa Lubelskiego

Transkrypt

1 . Miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1 Do ZAPROSZENIA Nawiązując do Zaproszenia do złożenia oferty cenowej, na składam poniższą ofertę: Dane Wykonawcy: Imię i Nazwisko/ Nazwa Oferenta... Adres Oferenta Adres do doręczeń tel./fax Osoba fizyczna - PESEL: 2. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarcza/osoba prawna NIP... REGON... Wpisu Do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą nr CEIDG..

2 KRS 3. Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która dysponuje potencjałem kadrowym i oferuje realizację zamówienia w oparciu o umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. NIP... REGON... KRS Wpisu Do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą nr Kwalifikacje Zawodowe:... Odpowiadając na zaproszenie oferuję realizację usługi będącej przedmiotem zaproszenia za następującą cenę: Lp. 1 Przedmiot Zaproszenia Zadanie nr 1. Obszar działania: miasto Lublin Cena brutto za jedno spotkanie informacyjnoedukacyjne Deklarowana liczba spotkań informacyjnoedukacyjnych w okresie realizacji przedmiotu zamówienia

3 Zadanie nr 2. Obszar działania: powiat lubelski w podregionie lubelskim województwa lubelskiego Zadanie nr 3. Obszar działania: powiat lubartowski w podregionie lubelskim województwa lubelskiego Zadanie nr 4. Obszar działania: powiat świdnicki w podregionie lubelskim województwa lubelskiego Zadanie nr 5. Obszar działania: powiat łęczyński w podregionie lubelskim województwa lubelskiego

4 6 Przedmiot Zaproszenia Zadanie nr 6. Wynajem sal szkoleniowych na prowadzenie spotkań informacyjno edukacyjnych w celu realizacji zadania nr 1, nr 2, nr 3, nr 4, nr 5, w lokalizacjach podregionu lubelskiego wskazanych w przedmiocie zamówienia: zadaniu nr 1, nr 2, nr 3, nr 4, nr 5. Cena brutto za wynajem sal na spotkanie informacyjnoedukacyjne Deklarowana liczba spotkań informacyjnoedukacyjnych w okresie realizacji przedmiotu zamówienia Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia oferty częściowej (na wybrane zadanie określone w przedmiocie konkursu). Jednocześnie oświadczam że Wykonawca: a) Zapoznał się z treścią Zaproszenia., i nie wnosi do niej zastrzeżeń oraz przyjmuje warunki w nim zawarte; b)) Wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. c) posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie oferowanych świadczeń zdrowotnych, lub zobowiązanie Przyjmującego Zamówienie do zawarcia umowy ubezpieczenia z obowiązkiem przedłożenia jej w dniu ewentualnego podpisania umowy,( jeśli dotyczy) d) Posiada uprawnienia i kwalifikacje do wykonywania określonej działalności będącej przedmiotem zamówienia, w przypadku osób prawnych - dysponuje personelem posiadającym odpowiednie wykształcenie, wiedzę i umiejętności. e) Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych i jest świadomy, iż dane osobowe zbierane są w celu podpisania i realizacji umowy oraz podjęcia działań do jej zawarcia. Zamawiający zapewnia dostęp do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest SPSzW im Jana Bożego i Województwo Lubelskie. Do oferty załączam następujące dokumenty: 1) aktualny wpis do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, (dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarcza/osoby prawnej)

5 2) Wyciąg z Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności gospodarczej, (dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarcza) 3) Wyciąg z KRS 4) dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe Przyjmującego Zamówienie, 5) kserokopię zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku lub oświadczenie o dysponowaniu dokumentami przez osoby dedykowane do realizacji zadania. 6) kserokopię orzeczenia lekarskiego dla celów sanitarno-epidemiologicznych, lub oświadczenie o dysponowaniu dokumentami przez osoby dedykowane do realizacji zadania.. Miejscowość i data.. Podpis Przyjmującego Zamówienie

6 . Miejscowość i data OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że nie jestem podmiotem powiązanym ze Zleceniodawcą osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zleceniodawcą lub osobami upoważnionymi do zaciągnięcia zobowiązań w imieniu Zleceniodawcy lub osobami wykonującymi w imieniu Zleceniodawcy czynności związanych z przygotowywaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: - uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; - posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; - pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; - pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa - w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia - lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 2. Oświadczam, że jestem dyspozycyjny/-a, a moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i FS oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym środków własnych i innych podmiotów oraz planowane wykonanie deklarowanej ilości indywidualnych spotkań edukacyjnych nie przekroczy, w każdym miesiącu realizacji zamówienia 276 godzin miesięcznie. 3. Oświadczam, iż nie jestem zatrudniony/-a jednocześnie w instytucji uczestniczącej w realizacji PO na podstawie umowy o pracę.

7 4. Oświadczam, iż jestem zatrudniony/-a jednocześnie w instytucji uczestniczącej w realizacji PO na podstawie umowy o pracę, ale nie zachodzi konflikt interesów lub podwójne finansowanie. 5. Oferent nie zalega z opłacaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne, 6. Oferent nie jest osobą fizyczną prawomocnie skazaną za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego lub za inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,