WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Krotoszyn 1. Dane osobowe Nazwisko i imię ucznia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię matki PESEL matki Miejsce zamieszkania ucznia Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały przez Wydział Spraw obywatelskich Urzędu Miejskiego w Krotoszynie Nr telefonu kontaktowego Wnioskodawcy Oświadczam, iŝ zamieszkuję na terenie Miasta i Gminy Krotoszyn z zamiarem stałego pobytu. 2. Informacje o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły Adres szkoły W roku szkolnym... jest uczniem klasy... 1

2 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium Uczeń spełnia następujące kryteria (naleŝy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz.1362 z późn. zm.) W rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka choroba lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej W rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe 4. Forma stypendium szkolnego (naleŝy zaznaczyć poŝądaną formę świadczenia, stawiając znak X) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, takich jak wyjścia/wyjazdy do kina, teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności nauki języków obcych, zajęć z przedmiotów ścisłych, humanistycznych, komputerowych, sportowych, tanecznych, recytatorskich, artystycznych, zajęć na basenie i innych poszerzających wiedzę i umiejętności ucznia pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup: podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych ksiąŝek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, zeszytów długopisów, piórników, plecaków itp., stroju sportowego i innego wyposaŝenia uczniów wymaganego przez szkołę, komputera, drukarki, monitora, części do komputera, tuszy do drukarek, programów komputerowych o charakterze edukacyjnym, biurka, krzesła do biurka, lampki do biurka, i inne zakupy wynikające z indywidualnych potrzeb ucznia uzgodnione z pracownikiem Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krotoszynie całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania ( dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych), takich jak dojazdy do szkoły, opłaty za internat, wyŝywienie itp. Stypendium szkolne moŝe być udzielone w jednej lub w kilku formach jednocześnie. Szczegółowy opis sytuacji uzasadniającej przyznanie stypendium w formie świadczenia pienięŝnego: 2

3 Oświadczam, Ŝe uczeń/uczennica pobiera /nie pobiera* inne stypendium o charakterze socjalnym z środków publicznych (jeśli pobiera, to wskazać instytucję, która przyznała stypendium, określić wysokość i okres, na jaki zostało przyznane) * niepotrzebne skreślić WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA Dane dotyczące gospodarstwa domowego Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy nauki Wysokość dochodu w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Dochód na 1 osobę we rodzinie wynosi:. zł (słownie: zł) Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej. 3

4 Załączniki: 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów kaŝdej powyŝej wymienionej osoby, bądź 2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej. Oświadczam, iŝ zostałem / am zapoznany ze skutkami składania nieprawdziwych zeznań wynikających z art. 233 Kodeksu karnego. Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Dyrektora Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krotoszynie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY (w opinii naleŝy potwierdzić, Ŝe osoba, której wniosek dotyczy jest uczniem szkoły, przedstawić sytuację rodzinna i materialną ucznia, a jeśli uczeń nie ma stałego miejsca zamieszkania naleŝy wskazać od kiedy dana osoba jest uczniem szkoły) 4

5 . (podpis) 5