Wartoœæ oceny radiologicznej w prognozowaniu wyników klinicznych po z³amaniach krêtarzowych u chorych w podesz³ym wieku

Transkrypt

1 PRACE ORYGNALNE ORGNAL PAPERS Waldemar H³adki Marcin Bednarenko reneusz Kotela Wartoœæ oceny radiologicznej w prognozowaniu wyników klinicznych po z³amaniach krêtarzowych u chorych w podesz³ym wieku The value of radiological assessment in prognosis of clinical results after trochanteric fractures et elderly patients Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medium w Krakowie Kierownik katedry: Prof. dr hab. W. Wysocki Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowy Szpitala im. Œw. ukasza w Tarnowie Ordynator: dr n. med. W. Zieñczuk Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie Kierownik kliniki: Prof. nadzw. dr hab. n. med. reneusz Kotela S³owa kluczowe: z³amania krêtarzowe ocena radiologiczna wyniki kliniczne chorzy w wieku podesz³ym Key words: traochanteric fractures x-ray evaluation clinical results elderly patients W pracy przedstawiono ocenê wybranych elementów oceny radiologicznej i sprawdzono czy istnieje zale noœæ pomiêdzy wynikiem klinicznym i radiologicznym na kolejnych etapach leczenia po leczeniu operacyjnym z³amañ okolicy krêtarzowej u chorych w wieku podesz³ym Badan¹ grupê stanowi³o 47 chorych w wieku powy ej 65 roku ycia, z czego wykonano 94 (55,9%) zespolenia gwoÿdziem Gamma i 5(44,%) zespolenia prêtami Endera. Przeprowadzono analizê radiologiczn¹ wyjœciowego ustawienia od³amów po zabiegu operacyjnym. Nastêpnie oceniano stabilnoœæ uzyskiwanych zespoleñ z³amañ okolicy krêtarzowej koœci udowej na podstawie obserwacji i porównywania obrazów radiologicznych zespoleñ z pierwotnego zaopatrzenia i kolejnych kontroli do czasu uzyskania zrostu lub destabilizacji. Zastosowano w³asn¹ skalê oceny radiologicznej. stnieje istotna statystycznie pozytywna korelacja pomiêdzy wynikiem radiologicznym i klinicznym niezale nie od metody zespolenia z³amania przezkrêtarzowego koœci udowej w przypadku z³amañ stabilnych i niestabilnych. Ryzyko wyst¹pienia z³ego wyniku radiologicznego i klinicznego jest odwrotnie proporcjonalne do stabilnoœci z³amania krêtarzowego koœci udowej. Wczesna ocena radiologiczna, nie gwarantuje dobrego wyniku klinicznego nawet przy prawid³owo przeprowadzonym zabiegu operacyjnym, natomiast nie wykonanie repozycji od³amów i zespolenie z³amania przes¹dza praktycznie o zaburzeniach zrostu i wczesnej destabilizacji. This study presents the assessment of chosen radiological elements. t was checked dependence among clinical result and radiological on next stages of treatment after surgery of trochanteric fracture in elderly patients. Studied group comprised 47patients in age over 65 year old. Gamma nail ostheosythesis was performed in 94(55,9%) patients, 5(44,%) Ender rods. Radiological analysis of primary setting of bone fragments after operating was performed. The stability after operation was estimated on basis of clinical observation and X-ray pictures i case of primary surgical intervention and next controls to time of bone union or the destabilisation. The own scale of radiological evaluation was applied. The essential statistic positive correlation exists among radiological and clinical results and independently from method of trochanteric fracture stabilisation in case of stable fractures and unstable. The risk of non satisfied radiological and clinical result is inversely proportional to stability of trochanteric fracture of femoral bone. The early radiological assessment, it does not guarantee the positive clinical result even correctly performed surgery, however the incorrect bone reposition and fracture fixation settles practically about bone healing disorders and the early destabilisation. Adres do korespondencji: Waldemar H³adki Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych CMUJ ul. Kopernika, -50 Kraków whladki@interia.pl Wstêp Z³amanie koœci udowej jest jedn¹ z najczêstszych przyczyn hospitalizacji chorych w wieku podesz³ym w oddzia- ³ach ortopedycznych. Stanowi równie jeden z najczêstszych problemów leczniczych zarówno w przypadku wykonania pierwotnego zaopatrzenia z³amania koœci udowej, jak i leczenia powik³añ mechanicznych [-]. Ka dy ortopeda operuj¹cy powik³ania po zespoleniach z³amañ krêtarzowych koœci udowej docenia fakt pierwotnego go zaopatrzenia z³amania nawet za cenê wyd³u enia zabiegu, otwarcia z³amania, czy zastosowania pierwotnie przeszczepów kostnych, jak to ma miejsce w niektórych z³amaniach podkrêtarzowych i wielood³amowych bli szego koñca koœci udowej. W literaturze tematu podkreœla siê wartoœæ pierwotnego zaopatrzenia z³amania krêtarzowego, jako jednego z najwa niejszych czynników wp³ywaj¹cych na póÿniejszy wynik leczenia [4-0]. W pracy przedstawiono wybrane elementy oceny radiologicznej i sprawdzono czy istnieje zale noœæ pomiêdzy wynikiem klinicznym i radiologicznym na kolejnych etapach leczenia. OSTRY DY UR 0 tom 4 numer

2 Materia³ i metody W latach z powodu z³amania krêtarzowego koœci udowej leczono operacyjnie 47 chorych w wieku powy ej 65 roku ycia, z czego wykonano 94 (55,9%) zespolenia gwoÿdziem Gamma i 5 (44,%) zespolenia prêtami Endera. Do grupy - badanej, zaliczono pacjentów leczonych z zastosowaniem gwoÿdzia Gamma, natomiast do grupy - kontrolnej, pacjentów leczonych z zastosowaniem metody Endera. Wœród badanych znalaz³o siê 5 (7,6%) kobiety i 95 (7,4%) mê czyzn. Œredni wiek operowanych w obu grupach wyniós³ 77, ± 8,5 lat. Œredni wiek dla kobiet wyniós³ 79,4 lat, a dla mê czyzn 7, lat (p=0,000). Ró nice w czêstoœci wyst¹pienia poszczególnych typów z³amañ krêtarzowych wg modyfikowanej klasyfikacji Evans'a by³y istotne statystycznie (p=0,000). W grupie najliczniejsz¹ grupê stanowi³y niestabilne z³amania przezkrêtarzowe (57,%), natomiast w grupie stabilne z³amania przezkrêtarzowe (60,%). Czas oczekiwania na zabieg wyniós³ œrednio 4 dni. Do zespalania z³amañ wykorzystano gwoÿdzie Gamma oraz prêty Endera rodzimej produkcji. Zabieg operacyjny wykonywano w sposób typowy zgodnie z technik¹ producenta. Chorzy usprawniani byli w sposób typowy z uwzglêdnieniem w³asnych mo liwoœci oraz wyjœciowej oceny jakoœci uzyskanej repozycji i zespolenia z³amania. Czas obserwacji miesiêcy od z³amania. W badaniu przeprowadzono analizê radiologiczn¹ wyjœciowego ustawienia od³amów po zabiegu operacyjnym, nastêpnie oceniano stabilnoœæ uzyskiwanych zespoleñ z³amañ okolicy krêtarzowej koœci udowej na podstawie obserwacji i porównywania obrazów radiologicznych zespoleñ z pierwotnego zaopatrzenia i kolejnych kontroli do czasu uzyskania zrostu lub destabilizacji. Zastosowano w³asn¹ skalê oceny radiologicznej zaproponowan¹ przez Bednarenko [] (tabela ). Uzyskanej wartoœci punktowej z tabeli 6 przyporz¹dkowano odpowiedni¹ interpretacjê wg tabeli. Nastêpnie sprawdzono czy istnieje istotna zale noœæ statystyczna pomiêdzy wynikiem radiologicznym, a klinicznym na podstawie analizy parametrycznej wybranych elementów szczegó³owych z oceny radiologicznej, takich jak obraz radiologiczny wyjœciowy - pooperacyjny, stabilnoœæ zespolenia w czasie. Tabela Sposób punktacji parametrów do oceny radiologicznej. Prawid³owe Niepe³ne Nie Wyniki Przeprowadzono wielowymiarow¹ analizê statystyczn¹ wp³ywu wybranych cech na wyst¹pienie z³ego wyniku klinicznego i radiologicznego. W tym celu zastosowano krokow¹ regresjê logistyczn¹ do cech niezale nych:. p³eæ (0 - kobieta, - mê czyzna),. cukrzyca (0- brak, - tak),. choroby uk³adu kr¹ enia (0- brak, - tak), 4. grupa (0 - kontrolna, - badana), 5. aktywnoœæ przedurazowa (0 - prawid³owa, - ograniczona lub minimalna),. Nastawienie od³amów Anatomiczne Przemieszczenie max. o gruboœæ warstwykorowej, zmiana k¹ta szyjkowo-trzonowego do 0 st., skrócenie koñczynydo cm Przemieszczenie od³amów, zmiana k¹ta szyjkowo-trzonowego powy ej 0 st., skrócenie koñczynypowy ej cm. Stabilnoœæ zespolenia oceniana w kolejnych rtg : 6tyg. mieœ. 6mieœ., mieœ Stabilne Niestabilne Destabilizacja Powtarzalne ustawienie od³amów w kolejnychzdj. Rtg, akceptacja poosiowychprzemieszczeñod³amów korzystnychdla procesugojenia Materia³ zespalaj¹cyw obrêbie od³amów wprowadzonynieosiowo, wtórne przemieszczanie od³amów w kolejnychzdj. rtgspe³niaj¹ce kryteria niepe³nej repozycji, bujaj¹ca kostnina. Migracja elementów zespolenia poza od³amykostne, uszkodzenie materia³uzespalaj¹cego, przemieszczenie wtórne od³amów spe³niaj¹ce kryteria z³ej repozycji w kolejnychzdj. Rtg. Tabela nterpretacja wyniku radiologicznego. Cechy. Zrost kostny Obecny Brakzrostu 4. Zwapnienia pozaszkieletowe Brak Obecne Wynikradiologiczny- interpretacja do Wspó³czynnikbeta lorazszans Przedzia³ ufnoœci dla ilorazuszans (0,95) 7 i wiêcej Tabela Cechy sprzyjaj¹ce z³emu wynikowi klinicznemu wybrane metod¹ krokowej regresji logistycznej. 6. wiek (0 - do 85lat, - równe i powy ej 85 lat), 7. czas zabiegu (0 - do i równe 60 min, - powy ej 60 min), 8. typ z³amania (0 - stabilny, - niestabilny przezkrêtarzowy lub podkrêtarzowy) oraz zmiennej zale nej: wynik kliniczny (0 - dobry lub umiarkowany, - z³y) lub wynik radiologiczny (0 - dobry lub umiarkowany, - z³y). Stwierdzono i istotny wp³yw na z³y wynik kliniczny ma p³eæ, typ z³amania i czas zabiegu. Wyniki przedstawiono w P³eæ -0,9 0,40 0, - 0, 9 0,06 Typ z³amania 0,80,, - 4, 7 0,05 Czas zabiegu 0,66, 9,0 -, 8 0,05 Sta³a -,6 Tabela V Cechy sprzyjaj¹ce z³emu wynikowi radiologicznemu wybrane metod¹ krokowej regresji logistycznej. Cechy Wspó³czynnikbeta lorazszans Przedzia³ ufnoœci dla ilorazuszans (0,95) Typ z³amania,8, 6-0,047 Sta³a -,76 OSTRY DY UR 0 tom 4 numer

3 Tabela V Ocena zwi¹zku wyników radiologicznych i klinicznych w grupie badanej i kontrolnej w ró nych typach z³amañ wg Evans'a. Grupa Badana Kontrolna p. wg Evans'a Wynik radiologiczny Wynik kliniczny Z³ y Razem n % n % n % n % 5 89, 7 7, 7, , , 5 5 6, , 5, 0 5 4, , , , , 4 5, , 0, 5 5 6, , 9, , 7 4, 8 4 5, , , 8 6 7, 5 8, , , 6 6, , 0 40, 0 0, N (liczba zgod-nych) % zgod-nych wyni-ków 0,00 44 (7) 84, 0,00 00 (70) 70, 0 0,00 0 () 4, 0,00 88 (70) 79, 5 0,00 40 (5) 6, 5 0,6 () 7, Tabela V Znaczenie wczesnego wyniku radiologicznego, na uzyskiwane wyniki kliniczne w grupie badanej i kontrolnej w zale noœci od typu z³amania. Podzi a³ z³amañ wg Evansa Grupa Pierwotne zaopatrzenie chirurgiczne Wynik kliniczny Zadowa-laj¹cy Z³ y Razem n % n % n % n % 4 89, 5 7, 9, nie 6, 7 6, , ,00 Stabilne przezkrêtarzowe 5 79, 5 4 9, 5, , 8 6, nie 4 8, 6 4 8, 6 6 4, , , 6 6, , 5 8, 8 4 5, nie 5 5, 0 5, 0 60, ,00 Niestabilne przezkrêtarzowe 66 66, 0 8 8, 0 6 6, , 6 6 6, 4, 00 nie 6 5, 5 9, 4 6 5, ,04 55, 0 7, 5 7 7, , 5 0 8, 5 6, 6 00 nie 5, ,090 Podkrêtarzowe 6, 7 0, 9 0, , 50, 0 6, nie 0, 0 60, 0 0, ,090 7, 6 54, 5 8, 00 tabeli. Mo na stwierdziæ na podstawie ilorazu szans, i niestabilne z³amanie u kobiet przy operacji trwaj¹cej ponad 60 min sprzyjaj¹ otrzymaniu z³ego wyniku klinicznego. W przypadku stabilnego z³amania i zabiegu trwaj¹cym do 60 min ryzyko z³ego wyniku klinicznego dla kobiety jest ponad -krotnie wiêksze ni dla mê czyzny. Równie -krotnie wzrasta ryzyko z³ego wyniku klinicznego zarówno u kobiety jak i u mê czyzny przy niestabilnym z³amaniu przezkrêtarzowym lub podkrêtarzowym, w porównaniu do stabilnego z³amania przezkrêtarzowego. Po przeprowadzeniu odpowiednich obli- 4 OSTRY DY UR 0 tom 4 numer

4 czeñ w krokowej regresji logistycznej przy tych samych cechach jak podano powy ej stwierdzono i istotny wp³yw na z³y wynik radiologiczny ma typ z³amania. Wyniki przedstawiono w tabeli V. W przypadku gdy pacjent jest ze stabilnym z³amaniem przezkrêtarzowym to ryzyko otrzymania z³ego wyniku radiologicznego wynosi,%, a u pacjenta z lub typem z³amania krêtarzowego wg Evans'a wystêpuje -krotnie wiêksze ryzyko otrzymania z³ego wyniku radiologicznego. We wszystkich typach z³amañ krêtarzowych w obu badanych grupach chorych zauwa ono istotn¹ statystycznie zale noœæ wyników radiologicznych i klinicznych (p=0,00). Zgodnoœæ ocen dobrych, zadowalaj¹cych i z³ych w obu wynikach (klinicznym i radiologicznym jednoczeœnie) by³a wysoka. Zmienia³a siê od 84,% w grupie przy stabilnym z³amaniu przezkrêtarzowym, do 6,5% w grupie przy niestabilnym z³amaniu przezkrêtarzowym. W z³amaniach podkrêtarzowych w grupie zgodnoœæ wyników by³a tak e istotna statystycznie (p=0,00) i wynios³a 4,%, czyli rzadziej ni, u co drugiej osoby, natomiast zupe³na przypadkowoœæ wyników klinicznego i radiologicznego wystêpowa³a w grupie (p=0,6) i zgodnoœæ wyników wynios³a tylko u 7,%. Wyniki przedstawiono w tabeli 5. Kontynuacj¹ powy - szych rozwa añ by³o porównanie wczesnej oceny radiologicznej z pierwotnego zaopatrzenia z³amania (cecha -nastawienie) z uzyskanym póÿnym wynikiem klinicznym, jako próba wykazania wartoœci pierwotnego zaopatrzenia z³amania dla póÿnego wyniku klinicznego w poszczególnych typach z³amañ. Wyniki przedstawiono w tabeli V. Stwierdzono istotny statystycznie pozytywny wp³yw go pierwotnego zaopatrzenia chirurgicznego z³amania, na póÿny wynik kliniczny w przypadku z³amañ przezkrêtarzowych stabilnych i niestabilnych w obu badanych grupach. W przypadku z³amañ podkrêtarzowych w obu grupach podobnej zale noœci istotnej statystycznie nie stwierdzono (p=0,09, p=0,885). W grupie zaznacza siê tendencja przy nieprawid³owym pierwotnym zaopatrzeniu z³amania do uzyskania z³ego póÿnego wyniku klinicznego w przypadku z³amañ podkrêtarzowych - 75% przypadków. Analizuj¹c parametry oceny radiologicznej stwierdzono istotne statystycznie ró - nice miêdzy badanymi grupami pod wzglêdem jakoœci nastawienia od³amów z³amania przy pierwotnym zaopatrzeniu (p=0,0). W grupie we wszystkich typach z³amañ by³o ponad 80% prawid³owych nastawieñ (p=0,66). W grupie równie wysoki odsetek prawid³owych nastawieñ odnotowano w stabilnych z³amaniach przezkrêtarzowych, a w niestabilnych z³amaniach przezkrêtarzowych i podkrêtarzowych by³o nieco ponad 50% prawid³owych nastawieñ i ró nice te s¹ istotne statystycznie (p=0,00). W grupie badanej w stabilnym z³amaniu przezkrêtarzowym u 9,% stabilnoœæ zespolenia by³a prawid³owa, w z³amaniu podkrêtarzowym tylko u 5,% chorych obserwowano prawid³ow¹ stabilnoœæ zespolenia. Wp³yw typu z³amania na stabilnoœæ uzyskiwanego zespolenia by³a istotna statystycznie (p=0,00). W grupie kontrolnej w z³amaniach stabilnych przezkrêtarzowych równie najwiêcej by³o osób z prawid³ow¹ stabilnoœci¹ zespolenia (7,7%), ale w z³amaniach niestabilnych przezkrêtarzowych i podkrêtarzoowych brak stabilnoœci zespolenia obserwowano odpowiednio u 40% i 45,5% osób. Równie w tej grupie wp³yw typu z³amania na stabilnoœæ zespolenia by³ istotny statystycznie (p=0,00). W grupie badanej brak stabilnoœci zespolenia wyst¹pi³ u 7,8% chorych, a grupie kontrolnej prawie dwukrotnie czêœciej, bo u,% chorych. Ró nice miêdzy grupami s¹ istotne statystycznie (p=0,004). Dyskusja W zgodnej opinii miêdzy innymi Perveza i wsp. [], Baumgaertnera i wsp. [] oraz Alexa [] leczenie z³amañ krêtarzowych koœci udowej niezale nie od przyjêtego sposobu jego realizacji zagro one jest wystêpowaniem ró nego rodzaju powik³añ. Wielu autorów zwraca uwagê na znaczenie doœwiadczenia w wykonywaniu prawid³owych technicznie zespoleñ gwoÿdziem Gamma i podkreœla znaczenie tego faktu dla póÿniejszych wyników, a zw³aszcza iloœci powik³añ mechanicznych [4-0,,4]. Do oceny typu z³amania, oraz oceny prawid³owoœci wykonania zespolenia i nastêpnie oceny przebiegu gojenia z³amañ krêtarzowych stosuje siê klasyczne rtg i to najczêœciej w projekcji AP i bocznej. Z doœwiadczenia autorów pracy wynika, e o ile uzyskano ustawienie implantu w koœci w czasie zabiegu operacyjnego w obu projekcjach to przy prawid³owym ustawieniu implantu i od³amów z³amania w projekcji AP w czasie kolejnych kontroli pacjenta, nie jest konieczne ka dorazowe wykonywanie projekcji osiowej. Natomiast jest ona niezwykle istotna w przypadku utrzymywania siê przewlek³ych dolegliwoœci bólowych u chorego w trakcie kolejnych kontroli, oraz do oceny zrostu, zw³aszcza z³amañ podkrêtarzowych. Zaproponowana skala oceny radiologicznej pozwala na wykonanie oceny radiologicznej na ka dym etapie leczenia, uzyskiwanie powtarzalnych wyników liczbowych oscyluj¹cych wokó³ wyjœciowej oceny czyli np.: 4 pozwala na nastêpuj¹c¹ interpretacjê wyniku wyjœciowego: z³amanie jest prawid³owo nastawione i zespolone, nie ma zastrze eñ co do stabilnoœci hipotetycznej, poniewa jest to pierwszy rtg-gram, i nie ma jeszcze zrostu, co dale +++0=4. Kolejna wizyta daje podobny wynik, gdy nadal nie ma zrostu z³amania, jest za wczeœnie na skostnienia pozaszkieletowe i pogorszenie wyniku mo e byæ nastêpstwem utraty stabilnoœci i wtórnego przemieszczenia od³amów. A wiêc kolejne wyniki oscyluj¹ce w kanale z wartoœci¹ 4 ± œwiadcz¹ o prawid³owym radiologicznie przebiegu gojenia z³amania. Je eli na kolejnej wizycie u chorego wynik pogorsza siê i wykracza z kana³u go gojenia nale y wzbudziæ czujnoœæ w³asn¹, poszukaæ przyczyn, byæ mo e zmieniæ dotychczasowe zalecenia co do usprawniania, a w przypadku utraty stabilnoœci zespolenia kwalifikowaæ do restabilizacji lub alloplastyki. W wielowymiarowej analizie logistycznej wykazano, e stabilnoœæ z³amania jest istotnym statystycznie czynnikiem wp³ywaj¹cym na wynik radiologiczny i kliniczny. Mo na zatem wnioskowaæ, e oba wyniki s¹ ze sob¹ powi¹zane. Przedoperacyjna ocena stabilnoœci z³amania jest pierwszym wa nym parametrem ocenianym radiologicznie, a wp³ywaj¹cym na jakoœæ uzyskanego chwilê póÿniej zespolenia z³amania. Niektóre z³amania da siê oceniæ przy pierwotnym rtg wykonywanym w SOR. Pozosta³e warto oceniaæ w radiogramach wykonywanych na wyci¹gu szkieletowym oraz w skopii rtg na stole wyci¹gowym na sali operacyjnej. Autorzy pracy sk³aniaj¹ siê, ku drugiej opcji, gdy s¹ zwolennikami niezw³ocznego operowania z³amañ krêtarzowych koœci udowej u chorych w podesz³ym wieku W pracy wykazano, e liczba prawid³owych nastawieñ, czyli w zasadzie jakoœæ pierwotnego zaopatrzenia chirurgicznego, istotnie zmniejsza siê wraz ze wzrostem niestabilnoœci z³amania. W z³amaniach stabilnych przezkrêtarzowych w obu grupach by³o ponad 80% prawid³owych repozycji. W z³amaniach podkrêtarzowych zw³aszcza w grupie odsetek ten oscy- OSTRY DY UR 0 tom 4 numer 5

5 lowa³ w pobli u 50 procent. W grupie odsetek ten w z³amaniach podkrêtarzowych wyniós³ 86%, co jest zwi¹zane ze znaczn¹ liczb¹ otwartych repozycji i dodatkowej stabilizacji od³amów z³amania pêtlami drucianymi. Mimo to wystêpowa- ³y problemy z utrzymaniem stabilnoœci uk³adu implant-koœæ, oraz obserwowano z³amania gwoÿdzi Gamma przed uzyskaniem zrostu. W grupie w stabilnym z³amaniu przez krêtarzowym u 9,% operowanych stabilnoœæ zespolenia by³a prawid³owa do czasu uzyskania zrostu, w z³amaniu podkrêtarzowym, u co drugiego chorego wystêpowa³y istotne problemy ze stabilnoœci¹ zespolenia. ¹cznie bez podzia³u na typy z³amania w grupie badanej brak stabilnoœci zespolenia wyst¹pi³ u 7,8% chorych, a grupie kontrolnej prawie dwukrotnie czêœciej, bo u,% chorych. Potwierdzono istotn¹ korelacjê dobrych wyników radiologicznych z klinicznymi dla stabilnych z³amañ przezkrêtarzowych w obu badanych grupach, dla niestabilnych z³amañ przezkrêtarzowych zw³aszcza w grupie, gdzie stosowano gwóÿdÿ Gamma, tym samym potwierdzono obserwacjê kliniczn¹ œwiadcz¹c¹ o korzystnym rokowniczo wp³ywie go pierwotnego zaopatrzenia z³amania przezkrêtarzowego na póÿniejszy wynik kliniczny. Niestety w przypadku z³amañ podkrêtarzowych nie potwierdzono takiej zale noœci statystycznej. Œwiadczy to o odmiennoœci tej grupy z³amañ i potwierdza ich wysok¹ niestabilnoœæ oraz trudnoœci z uzyskaniem prawid³owych repozycji od³amów. Wydaje siê równie, nie bez znaczenia nader czêsty brak stosowania siê chorych co do zaleceñ dotycz¹cych usprawniania i obci¹ ania operowanej koñczyny dolnej spowodowany zaburzeniami o typie otêpienia starczego i niej masy cia³a. Wydaje siê jednak, e zasugerowanie wniosku: prawid³owo wykonany zabieg operacyjny zespolenia z³amania podkrêtarzowego koœci udowej nie przes¹dza o dobrym wyniku klinicznym, natomiast nie jego wykonanie daje 75% szans na zaburzenie gojenia i wczesn¹ destabilizacjê, jest mocno osadzone w codziennych realiach ortopedycznych i potwierdzaj¹ go doniesienia innych autorów na temat czêstoœci wystêpowania powik³añ mechanicznych. Weon-Yoo i wsp. [4] odnotowali od 0 do 6% powik³añ mechanicznych w zespoleniach z³amañ przezkrêtarzowych, a Jansen i wsp. [5] oraz Wolfgang i wsp. [6] zarejestrowali od 5 do 9% powik³añ mechanicznych u chorych ze z³amaniami stabilnymi oraz do 9% ze z³amaniami niestabilnymi. Dane te s¹ podobne do wyników badañ w³asnych. W dobie obecnych mo - liwoœci, jakimi dysponuje ortopeda w leczeniu z³amañ krêtarzowych koœci udowej podstawowe znaczenie maj¹ gwóÿdÿ Gamma i œrubop³ytka DHS [7,8]. Wprowadzanie kolejnych typów implantów s³u y rozwi¹zywaniu nadal aktualnego problemu niestabilnoœci z³amañ podkrêtarzowych oraz z³o onych wielood³amowych z³amañ bli szego koñca koœci udowej. Wnioski. stnieje istotna statystycznie pozytywna korelacja pomiêdzy wynikiem radiologicznym i klinicznym niezale nie od metody zespolenia z³amania krêtarzowego koœci udowej w przypadku z³amañ stabilnych i niestabilnych.. Ryzyko wyst¹pienia z³ego wyniku radiologicznego i klinicznego jest odwrotnie proporcjonalne do stabilnoœci z³amania krêtarzowego koœci udowej.. Wczesna ocena radiologiczna, nie gwarantuje dobrego wyniku klinicznego nawet przy prawid³owo przeprowadzonym zabiegu operacyjnym, natomiast nie wykonanie repozycji od³amów i zespolenie z³amania przes¹dza praktycznie o zaburzeniach zrostu i wczesnej destabilizacji. Piœmiennictwo. Pervez H, Parker MJ, Vowler S. Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation. njury nt J Care njured 004; 5; Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg 995; 77: Alexa O, Cozma T. Compression hip screw fixation with bone cement in trochanteric fractures. Rev Med Chir Soc Med Nat asi 004; 08: Hardy DC, Descamps PY, Krallis P. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures: A prospective randomized study of one hundred patients. J Bone Joint Surg Am 998; 80: Harrington P, Nihil A, Singhania AK, Howell FR. ntramedullary hip screw versus hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. njury 00; : Hoffmann R, Schmidmaier G, Schulz R, Schutz M, Sudkamp NP. Classic nail versus DHS: A prospective randomized study of fixation of trochanteric femur fractures. Unfallchirurg 999; 0: Ostrum RF, Marcantonio A, Marburger R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma 005; 9: Megas P, Kaisidis A, Zouboulis P, Papas M, Panagopoulos A, Lambiris E. Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs. proximal femoral nail. Z Orthop hre Grenzgeb 005; 4: Hesse B, Gächter A. Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail. Arch Orthop Trauma Surg 004;4: Bjorgul K, Reikeral O. Outcome after treatment of complications of Gamma nailing: a prospective study of 554 trochanteric fractures. Acta Orthop 007; 78: -5.. Bednarenko M. Analiza wyników leczenia z³amañ krêtarzowych koœci udowej zespalanych gwoÿdziem Gamma u chorych w wieku podesz³ym. Rozprawa doktorska 009. CMUJ Kraków.. Hernigou P, Poignard A, Mathieu G, Cohen G, Manicom O, Filippini P. Total hip arthroplasty after failure of per- and subtrochanteric fracture fixation in elderly subjects. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 006; 9: Lenich A, Mayr E, Rüter A, Möckl Ch, Füchtmeier B. First results with the trochanter fixation nail (TFN): a report on 0 cases. Arch Orthop Trauma Surg 006; 6: Weon-Yoo K, Chang-Hwan H, Jin-l P. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. nternat Orthop 00; 5: Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta Ortop Scand 980; 5: Wolfgang GL, Bryant MH, Otsfiell JP. Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop Rel Res 98; 6: Hofer M, Chevalley F, Garofalo R, Borens O, Mouhsine E. Use of trochanteric nail for proximal femoral extracapsular fractures. Orthopedics 006; 9: Ovesen O, Andersen M, Poulsen T, Nymark T, Overgaard S, Rock ND. The trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw: a prospective randomized study. One-year follow-up of 46 intertrochanteric fractures. Hip nt 006; 6: OSTRY DY UR 0 tom 4 numer