Raport z badań Diagnoza i klasyfikacja zaburzenia dwubiegunowego u dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 4 roz WP :Makieta :19 Strona 25 TŁUMACZENIA 25 Raport z badań Diagnoza i klasyfikacja zaburzenia dwubiegunowego u dzieci i młodzieży Research report Diagnosis and classification of pediatric bipolar disorder Dennis Staton 1, Linda Jo Volness 1, William W. Beatty 2 STRESZCZENIE Wstęp: Wiele dzieci i adolescentów cierpiących na zaburzenie dwubiegunowe nie może być precyzyjnie zdiagnozowanych za pomocą DSM-IV. Różnorodne typy pediatrycznego zaburzenia dwubiegunowego obserwowane w praktyce klinicznej pozostają niezdefiniowane. Metoda: 130-osobową grupę składającą się z dzieci i adolescentów oceniono za pomocą częściowo ustrukturyzowanych wywiadów klinicznych oraz opisano operacyjne kryteria, które nie całkiem przystawały do opisanych w DSM-IV głównego objawu, czasu trwania objawu oraz wymaganego do ustalenia rozpoznania. Wyniki: W przypadku 97,6% badanych w czasie epizodu manii występowały wszystkie trzy lub dwa objawy: wzmożenie nastroju, postawa wielkościowa oraz gonitwa myśli. Spośród badanych 96,9% prezentowało pięć lub więcej z ośmiu objawów manii opisanych w DSM-IV. U 52,3% badanych stwierdzono tendencję do ultraszybkiej zmiany faz; 22,3% miało objawy ciągłej manii lub mieszanych epizodów manii. Tylko 21,5% pacjentów mogło być sklasyfikowanych za pomocą kryteriów Lebenlufta [Leibenluft, E., Charney, D.S., Towbin, K.E., Bhangoo, R.K., Pine, D.S., Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160, ]. U 89,9% badanych obserwowano zachowania mieszczące się na osi rozpraszalność brak uwagi. 48,5% badanych miało nawracające ataki złości. Osoby starsze miały istotnie więcej objawów depresyjnych, ale nie stwierdzono znaczącej różnicy między grupą młodszych i starszych pacjentów w przypadku występowania ciężkiej depresji, umiarkowanej depresji oraz tendencji do występowania ultraszybkiej zmiany faz. Liczba objawów depresyjnych była skorelowana z tendencją do ultraszybkiej zmiany faz. Ograniczenia: Badanie opierało się na danych retrospektywnych oraz zbieranych bezpośrednio od pacjentów. Wnioski płynące z badań nie mogą być uogólniane na większą próbę. Wnioski: W badaniu testujemy dwie hipotezy: (1) nawracające albo chroniczne jednoczesne występowanie przynajmniej dwóch objawów spośród wzmożenia nastroju, postawy wielkościowej, gonitwy myśli oraz wszystkich kryteriów manii zawartych w DSM-IV (nie uwzględniając głównego objawu, czasu trwania objawu oraz wymaganego do ustalenia rozpoznania epizodów) pozwalają na zdiagnozowanie prawie wszystkich przypadków choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży; oraz (2) rozumienie choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży jako wzoru występowania epizodów manii czy chroniczności manii oraz ocenie nasilenia depresji lepiej zidentyfikuje różne typy choroby afektywnej dwubiegunowej (co pozwoli na zastosowanie efektywniejszej farmakoterapii) niż klasyfikacja DSM-IV. Powszechnie występują zachowania, które można oznaczyć za pomocą osi rozpraszalność brak uwagi oraz impulsywna drażliwość atak złości. Obecność tych zachowań powinna być w razie potrzeby uwzględniana w diagnozie. Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, dzieci, diagnoza, typy, klasyfikacja Journal of Affective Disorders 105 (2008) Lakeland Mental Health Center, Minnesota, United States 2 Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma, United States 1 Adres do korespondencji: Tel.: ; fax: address: dstaton@alum.mit.edu (D. Staton) Elsevier B.V. All rights reserved SUMMARY Background: Many children and adolescents with apparent bipolar disorder cannot be meaningfully diagnosed using the DSM-IV. The variety of pediatric bipolar phenotypes observed in clinical practice remains unclarified. Method: 130 consecutively evaluated bipolar children and adolescents were assessed using semistructured clinical interviews and operational criteria that abandoned adherence to the DSM-IV cardinal symptom, duration of symptom persistence, and episodicity requirements. Results: 97.6% of the total sample manifested either all three, or two of the three symptoms elation, grandiosity, and racing thoughts, when manic. 96.9% of the total sample exhibited five or more of the eight DSM-IV criterion symptoms when manic. 52.3% of the subjects manifested ultradian cycling; 22.3% manifested chronic mania or chronic simultaneous manic mixed conditions. Only 21.5% could be classified within the Leibenluft et al. [Leibenluft, E., Charney, D.S., Towbin, K.E., Bhangoo, R.K., Pine, D.S., Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160, ] system. Problematic distractibility inattention was present in 89.9% and recurrent rage attacks in 48.5% of the total sample. Older subjects exhibited significantly more depressive symptoms, and nonsignificantly greater prevalences of major depression, severe depression, and ultradian cycling than did younger subjects. The number of depressive symptoms was significantly correlated with ultradian cycling.

2 4 roz WP :Makieta :19 Strona TŁUMACZENIA Limitations: This study relied upon retrospective as well as current reports of symptoms. The study results cannot be generalized to community samples. Conclusions: We propose two testable hypotheses: (1) that the recurrent, or chronic, simultaneous presence of any two of the symptoms elation, grandiosity, and racing thoughts and a total of five DSM-IV manic symptoms (without specific cardinal symptom, duration, or episodicity requirements) will identify nearly all clinic-referred bipolar children and adolescents; and (2) that a comprehensive classification of pediatric bipolar phenotypes based upon pattern of manic symptom episodicity or chronicity and degree of depression will identify subtypes of pediatric bipolar disorder that have greater correspondence with treatment response than do those of the DSM-IV classification. Problematic distractibility inattention and explosive irritability rage are highly prevalent; their presences should be specified when indicated. Keywords: Bipolar disorder; Children; Diagnosis; Phenotypes; Classification WPROWADZENIE Zespół z Uniwersytetu w Waszyngtonie pod kierunkiem Barbary Geller prowadził kilka badań nad zasadnością diagnozowania u dzieci i młodzieży choroby afektywnej dwubiegunowej I typu (Geller i in., 2004). Objawy patologiczne występujące u większości młodzieżowych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową w małym stopniu odpowiadają kryteriom typów (Birmaher et al., 2006; Leibenluft i in., 2003; Masi i in., 2006) opisanych w DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), przede wszystkim ze względu na surowe kryteria czasowe dotyczące trwania epizodów. W swojej klasyfikacji Leibenluft i in. (2003) ujęli epizody maniakalne trwające od jednego do trzech dni, ale nie udało się im opisać kryteriów zmian faz występujących w ciągu jednego dnia (definiowanych jako ultraszybka zmiana faz; Kramlinger, Post, 1996). Nadto, niepowodzeniem zakończyły się próby ujęcia w kryteria diagnostyczne chronicznych niemieszanych epizodów manii oraz większości mieszanych epizodów manii. Problematyczne wydaje się również wymaganie wystąpienia głównego objawu zawartego w DSM-IV czyli wzmożenia nastroju (albo drażliwości). Geller (Geller i in., 2004) oraz Leibenluft i in. (2003) pozwalali sobie na zastąpienie tego objawu występowaniem postawy wielkościowej, chociaż nie ma przekonujących dowodów, że te dwa objawy opisują lepiej psychopatologię choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i mło dzieży niż pobudzenie psychoruchowe (np. gonitwa myśli) (Akiskal i in., 2003; Angst i in., 2003; Bauer i in., 1991; Benazzi, 2004; Benazzi and Akiskal, 2003; Cassidy i in., 1998b; Swann i in., 2001). Dotychczas nie opisano typów choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży, obserwowanych w praktyce klinicznej, która nie uwzględniałaby wymagań diagnostycznych zawartych w DSM-IV. W niniejszym badaniu przeprowadzonym na dużej próbie dzieci i młodzieży, u których obserwowano objawy z zakresu choroby afektywnej dwubiegunowej: 1) wygenerowano testowalne hipotezy mówiące o tym, że za pomocą dostępnych kryteriów można zdiagnozować wszystkie albo większość dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową; 2) wygenerowano testowalne hipotezy mówiące o tym, że rozumienie typów choroby afektywnej dwubiegunowej opartej na wzorze współwystępowania epizodów manii i depresji oraz obserwacji czasu ich trwania oraz natężenia lepiej identyfikuje chorobę afektywną dwubiegunową u dzieci i młodzieży, co jest widoczne w efektach leczenia, niż typy opisane w DSM-IV; 3) dostarczono informacji odnośnie występowania depresji, problematycznego wymiaru rozpraszalność brak uwagi oraz występowania zachowań agresywnych u pacjentów z potwierdzoną w warunkach klinicznych chorobą afektywną dwubiegunową (Staton i in., 2004a). Chorobę afektywną dwubiegunową zdefiniowano jako chroniczną obecność bądź występowanie nawracających czterech lub więcej z ośmiu kryteriów manii (według DSM-IV), obejmujących kryterium wzmożonego nastroju, lub poczucia własnej mocy lub gonitwę myśli (jako kryterium operacyjne opisane w Metodach) oraz wyłączając kryterium drażliwości. Kryterium trwania głównych objawów i system klasyfikacji DSM-IV nie były stosowane, jeśli uznaliśmy, że wykluczają rozpoznanie epizodu maniakalnego, który był możliwy do zaobserwowania w toku praktyki klinicznej. Metody Dane uzyskane w badaniu pochodzą z wywiadów diagnostycznych przeprowadzonych w grupie 130 dzieci i adolescentów z chorobą afektywną dwubiegunową, w wieku od 3 17 lat; średnia wieku 11,6 lat. Wywiady przeprowadzono pięć razy z rzędu w trakcie ich leczenia w Minnesocie i Północnej Dakocie, między czerwcem 2004 a listopadem 2005 roku. Wywiady przeprowadzało dwóch pierwszych autorów tej publikacji, używając półustrukturyzowanych wywiadów i operacyjnych kryteriów. Nie przewidziano żadnych kryteriów wykluczających. Wszystkie wywiady obejmowały osiem kryteriów DSM-IV dla manii, wykluczając drażliwość; trzy ostre kryteria depresji; obecność lub brak zachowań agresywnych i zachowań mieszczących się na osi rozpraszalność brak uwagi; typowy wzór pojawiania się i trwania manii, kiedy można zaobserwować jej objawy (czas trwania, częstość, rodzaj i stopień nasilenia występujących epizodów); oraz klasyfikację diagno-

3 4 roz WP :Makieta :19 Strona 27 TŁUMACZENIA 27 styczną. Nie przeprowadzono badań przesiewowych ani nie zastosowano wystandaryzowanych narzędzi pomiaru. Wszystkie dane były przedyskutowane w gronie autorów, w celu uzyskania zgody, co do każdego kryterium diagnostycznego. Rodzice, opiekunowie oraz pełnoletni adolescenci wyrazili pisemną zgodę na badanie. Poufność danych i anonimowość badanych były zapewnione dzięki zakodowaniu wszystkich danych za pomocą liczb. Każdy przypadek był traktowany jako zwyczajne badanie, nie wzięto pod uwagę kryterium odpowiedzi na leczenie. Definicje oraz diagnostyczne kryteria operacyjne Mania W celu rozpoznania manii należy stwierdzić jednoczesną obecność czterech lub więcej z ośmiu objawów opisanych w DSM-IV, występujących chronicznie bądź w sposób nawracający. Objawy muszą spełniać kryteria zwiększonego nastroju lub postawy wielkościowej lub gonitwy myśli. Nie brano pod uwagę objawu drażliwości. Nie wymagano określenia minimalnego czasu trwania epizodu manii. Objaw zwiększonego nastroju rozpatrywano oddzielnie od prawidłowych stanów przeżywania radości i podniecenia, których nie brano pod uwagę (Luby i Belden, 2006). Postawę wielkościową definiowaną jako przesadną wiarę we własne możliwości oraz nienaturalnie zawyżone poczucie pewności siebie (Luby i Belden, 2006). Myśli wielkościowe oddzielono od zwykłych fantazji. U małych dzieci gonitwę myśli zdefiniowano jako nawracające epizody mowy tak szybkiej, że niemożliwej do zrozumienia, całkowicie niezrozumiałej lub jako niemożność utrzymania wątku wypowiedzi. Choroba afektywna dwubiegunowa Chorobę afektywną dwubiegunową diagnozowano na podstawie obecności manii. Nie wymagano naprzemiennego występowania epizodów. Nie wymagano pojawienia się epizodów depresji. Wymagano stwierdzenia, że ogólne funkcjonowanie uległo znacznemu pogorszeniu. Epizod depresji ciężkiej Wymagano pojawienia się czterech lub więcej z siedmiu objawów nastrój depresyjny/smutek/poczucie nieszczęścia; utrata zainteresowań, brak czerpania przyjemności z jakichkolwiek form aktywności (anhedonia); zwolnienie psychoruchowe; uczucie zmęczenia; obniżona samoocena; ograniczona zdolność myślenia; myśli samobójcze, w tym treści pesymistyczne oraz poczucie beznadziei. Nie wymagano minimalnego czasu trwania epizodu ani naprzemiennego występowania epizodów. Epizod depresyjny łagodny Wymagano pojawienia się dwóch lub trzech objawów opisujących epizod depresyjny ciężki. Nie wymagano minimalnego czasu trwania epizodu ani naprzemiennego występowania epizodów. Epizod depresyjny umiarkowany Wymagano pojawienia się sześciu lub wszystkich siedmiu objawów opisujących epizod depresyjny ciężki. Nie wymagano minimalnego czasu trwania epizodu ani naprzemiennego występowania epizodów. Wymiar rozpraszalność brak uwagi Wymagano pojawienia się trzech lub więcej objawów występujących stale lub powtarzających się często, którym mogą, ale nie muszą towarzyszyć gonitwa myśli (przypisywana w niejasny sposób często współwystępującym zaburzeniom lękowym); wysoki stopień rozpraszalności, trudności z utrzymaniem uwagi; popełnianie błędów przez nieuwagę; trudności z kończeniem zadań; trudności z organizacją/planowaniem aktywności. Zachowania agresywne Wymagano pojawienia się następujących objawów: wybuchów złości połączonych pobudzeniem psychoruchowym i słowną i/lub fizyczną agresją, trwające minimum 20 minut, występujących przynajmniej dwa razy w tygodniu, przez większość tygodni w ciągu ostatniego roku. Epizod Wymagano pojawienia się następujących objawów: okresów manii i depresji o nieokreślonym czasie trwania, możliwe do rozróżnienia w toku jakościowej oceny zmian manii czy depresji w stany mieszane bądź odwrotnie, np. zmiany depresji w mieszany stan maniakalny. Zmiany dobowe nastroju Zdiagnozowanie tych zmian wymaga stwierdzenia występowania wahań nastroju w ciągu dnia. Stany depresyjne w różnym nasileniu, od łagodnego do ciężkiego, są zazwyczaj odczuwane rano. Popołudniami i wieczorami częściej występują epizody maniakalne. Nie wymagano minimalnego czasu trwania epizodów. Rzadziej występują zmiany nastroju od prawidłowego rano do maniakalnego później lub zmiany nastroju od maniakalnego rano do depresyjnego po południu czy wieczorem. Wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia W celu ich zdiagnozowania wymagano stwierdzenia przynajmniej trzech lub więcej pojawiających się epizodów dwubiegunowości, bez wymaganego czasu trwania epizodów. Ta jednostka chorobowa może mieć

4 4 roz WP :Makieta :19 Strona TŁUMACZENIA obraz kliniczny zbliżony do zmian dobowych nastroju, z wyjątkiem wymogu o ilości epizodów. Chroniczna mania Wymagano chronicznego występowania objawów właściwych dla manii, zdefiniowanych powyżej. Objawów maniakalnych może przybywać lub ich liczba może się zmniejszać, ale nie można między nimi zaobserwować okresów prawidłowego nastroju, nastroju depresyjnego czy stanów mieszanych. Chroniczne maniakalne stany mieszane Wymagano jednoczesnego pojawienia się manii oraz dwóch lub więcej objawów (Swann i in., 1997) depresji. Objawy manii i depresji mogą pojawiać się z różnym nasileniem, jednak zmiany te nie spełniają kryterium epizodyczności ani nie obserwuje się okresów prawidłowego nastroju. Definicje oraz analiza statystyczna Powyższa definicja ciężkiego epizodu depresji nie uwzględnia kwestii związanych ze snem i odżywianiem, które znajdują się w DSM-IV, proponując w zamian kryterium obniżonej samooceny (za Luby i in., 2003), oraz włącza myśli samobójcze o zabarwieniu pesymistycznym i poczucie beznadziei. Pięć spośród kryteriów DSM-IV pozostało w niezmienionej formie. Dwa zmodyfikowane opisy kryteriów zapożyczono z opisu dystymii. W definicji wymiaru rozpraszalność brak uwagi użyto pięć z dziewięciu kryteriów braku uwagi opisanych w DSM-IV, ze względu na trudności diagnostyczne w przypadku małych dzieci. W badaniu zastosowano statystykę nieparametryczną ponieważ opisane przypadki depresji, manii, zaburzeń koncentracji uwagi oraz wiek badanych nie reprezentują rozkładu w populacji. Poziom istotności statystycznej określono na 0,05. Wyniki Spośród wszystkich osób badanych w epizodzie manii 94,5% skarżyło się na gonitwę myśli; 90,6% prezentowało postawę wielkościową, a 80,8% miało zwiększony nastrój. Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy grupami wiekowymi 3 11 lat a lat czy różnic między dziewczynkami i chłopcami. 97,6% osób badanych prezentowało trzy lub przynajmniej dwa główne objawy manii z DSM-IV, w trakcie epizodu maniakalnego. Tylko u 2,3% (n = 3) z próby rozpoznano chorobę afektywną dwubiegunową na podstawie tylko jednego głównego objawu z trzech wyżej wymienionych (dwie osoby miały wyłącznie postawę wielkościową, jedna osoba miała gonitwę myśli i skarżyła się na bezsenność). W całej próbie kryteria manii z DSM-IV zostały spełnione średnio w liczbie 7,02 z 8. 96,9% badanych miało pięć lub więcej z ośmiu objawów opisanych w DSM-IV jako maniakalne. Tylko cztery osoby miały mniej niż pięć z 8 objawów. Cięższe objawy depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej obserwowano częściej u dzieci starszych niż młodszych (U = 1381; Z = 3,19; p < 0,001). Średnie i odchylenia standardowe kształtowały się następująco: chłopcy w wieku 3 11 lat, n = 35, 4,09 (2,56); dziewczęta w wieku 3 11 lat, n = 18, 4,00 (2,33); chłopcy w wieku lat, n = 36, 5,31 (1,66); dziewczęta w wieku lat, n = 41, 5,49 (1,91). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupą chłopców a dziewcząt. Częstość występowania ciężkiej i umiarkowanej depresji była nieistotnie wyższa w grupie starszych badanych. Ultraszybka zmiana faz korelowała z liczbą objawów depresyjnych. Badani z ultraszybką zmianą faz mieli o wiele więcej objawów depresyjnych (średnia = 5,5, n = 68) niż badani nie mający ultraszybkiej zmiany faz (średnia = 4,2, n = 58) (U = 1438, Z = 2,39, p < 0,05). Większa liczba osób starszych niż młodszych manifestowała ultraszybką zmianę faz (60,3% z grupy wiekowej lat, n = 73 vs 47,1% z grupy wiekowej 3 11 lat, n = 51). Umiarkowana depresja występowała w przypadku 65,9% badanych w wieku lat z ultraszybką zmianą faz (n = 44), ale tylko u 41,7% badanych w wieku 3 11 lat z ultraszybką zmianą faz (n = 24). Współwystępowanie ultraszybkiej zmiany faz oraz umiarkowanej depresji było częstsze w grupie starszych badanych (37,7%) niż w grupie młodszych badanych (18,9%). Żadna z powyższych tendencji nie była istotna statystycznie. Występowanie chronicznej manii w grupie młodszych badanych (23,5% z grupy wiekowej 3 11 lat, n = 51) było częstsze niż w grupie starszych badanych (6,8% z grupy wiekowej lat, n = 73). W grupie starszych badanych częściej występowały stany maniakalne mieszane (12,3% z grupy wiekowej lat, n = 73) niż miało to miejsce w grupie młodszych badanych (5,9% z grupy wiekowej 3 11 lat, n = 51). Żadna z powyższych tendencji nie była istotna statystycznie. Występowanie umiarkowanej depresji u starszych badanych ze stanami maniakalnymi mieszanymi była wysoka (66,7% z grupy wiekowej 12 17, n = 9). Tylko 21,5% (n = 28) badanych mogło być zdiagnozowanych za pomocą systemu Leibenluft (Leibenluft i in., 2003): 14,6% badanych prezentowało typ wąski; 6,2% typ pośredni; a 0,7% typ szeroki (tab. 1). Z wywiadu wśród 29 badanych wynikało, że w przeszłości mieli oni objawy chronicznej manii (brak epizodów), ale 28 z nich nie mogło być przypisanych do szerokiego typu według Lebenluft, ponieważ objawiali ponadto widoczne objawy dysforii i postawy wielkościowej (n = 11), albo łagodne stany dysforyczne (n = 17). Jeśli ponadto zakładamy arbitralnie, że ultraszybka zmiana faz nie zakłada epizodyczności, 59 z 68 badanych z ultra-

5 4 roz WP :Makieta :19 Strona 29 TŁUMACZENIA 29 Tabela 1. Klasyfikacja choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży (n=130) Typ/Procent z całej próby Leibenluft i in., 2003 Typ wąski 14,6% Typ pośredni 6,2% Typ szeroki 0,7% Nie zaklasyfikowało się 78,5% Staton i in., 2004b Zmiana faz w ciągu jednego pełnego dnia lub dłużej 20,8% Ultraszybka zmiana faz 52,3% Dobowe wahania nastroju 29,2% Wielokrotne wahania nastroju w ciągu dnia 23,1% Chroniczne stany maniakalne 22,3% Chroniczna mania 13,1% Chroniczne mieszane stany maniakalne 9,2% Nie zaklasyfikowało się 4,6% szybką zmianą faz nie może zostać zaklasyfikowanych do typu szerokiego ze względu na występowanie nasilonej postawy wielkościowej. Posługując się klasyfikacją Statona (Staton i in., 2004b) dokonano następującego podziału: zmiana faz w ciągu jednego pełnego dnia albo dłużej 20,8% badanych (n = 27), ultraszybka zmiana faz 52,3% badanych (n = 68), chroniczna mania lub chroniczne maniakalne stany mieszane 22,3% badanych (n = 29). Objawy u sześciu osób (4,6%) były niemożliwe do zaklasyfikowania do któregokolwiek z typów. Zidentyfikowano dwie odmiany ultraszybkiej zmiany faz dobowe wahania nastroju (29,2% z całej próby badanych) oraz wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia (23,1% z całej próby badanych). Niektóre osoby badane mają - ce wielokrotne zmiany nastroju w ciągu dnia wydawały się chronicznie maniakalne z tendencją do odczuwania frustracji, złości lub wybuchowych reakcji depresyjnych, typowych dla ciężkiego epizodu depresji. Objawy łagodnego epizodu depresji lepiej wpasowują się w typ chronicznej manii. Osoby z wielokrotną zmianą nastroju w ciągu dnia w przeważającej mierze miały nawracające stany depresyjne bez względu na porę dnia i krótkie epizody maniakalne. Objawy z osi rozpraszalność brak uwagi były wszechobecne występowały u 89,9% osób badanych. Nie stwierdzono istotnych różnic między dziewczętami a chłopcami ani między grupami wiekowymi. Zachowania agresywne obniżały się wraz z wiekiem badanych dziewcząt, ale wydawały się nasilać wraz z wiekiem badanych chłopców. Występowanie zachowań agresywnych było istotnie wyższe wśród młodszych dziewcząt (72,2% osób badanych z grupy wiekowej 3 11 lat, n = 18) niż wśród starszych chłopców (39,0% osób badanych z grupy wiekowej 12 17, n = 41) (statystyka χ 2 = 4,97, p < 0,05). Dla porównania, występowanie zachowań agresywnych wzrasta wraz z wiekiem u chłopców (55,6% osób z grupy wiekowej 12 17, n = 36 vs 40,0% osób z grupy wiekowej 3 11, n = 35), chociaż ta tendencja nie jest istotna statystycznie. Dyskusja Czy istnieją przesłanki do rozpoznania u badanych osób choroby afektywnej dwubiegunowej? Kody DSM-IV wskazują na występowanie symptomów maniakalnych, pojawiających się epizodycznie bądź trwających stale w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, z zaznaczeniem jednak, że minimalny czas trwania epizodu maniakalnego z założenia nie jest wymagany (w przypadku pacjentów mających epizody zmieniającego się nastroju), a także nie jest konieczne rozróżnienie epizodów choroby. W jaki sposób choroba afektywna dwubiegunowa powinna być diagnozowana u dzieci i młodzieży? W niniejszej pracy zaproponowano, by ustalać rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej pod warunkiem występowania objawów zwiększonego nastroju, po - stawy wielkościowej i gonitwy myśli, a także potwierdzenia wszystkich pięciu kryteriów manii, zawartych w DSM-IV, wyłączając drażliwość oraz nie uwzględniając kryterium minimalnego czasu trwania epizodów i potrzeby ich różnicowania. Autorzy uważają, że w celu stwierdzenia dwubiegunowości konieczne jest występowanie objawów maniakalnych. Obecność zachowań agresywnych nie wydaje się użyteczna diagnostycznie; kliniczne znaczenie występowania wybuchów złości i irytacji uprawnia do uwzględniania tych objawów w trakcie procesu diagnostycznego (Staton i in., 2004a). Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem o charakterze depresyjnym. Obecność objawów maniakalnych jest jednak konieczna w celu stwierdzenia dwubiegunowości. Wielu autorów, w tym Lewis Judd i in., zwraca uwagę na większą istotność komponentu depresji w badaniach longitudinalnych (Judd i in., 2003; Post i in., 2003). Co więcej, główne objawy depresji silnie zaznaczają się w przebiegu czystych epizodów manii (Gonzales-Pinto i in., 2004). Silnym argumentem jest analiza wariancji manii u dorosłych, gdzie dominującym czynnikiem okazał się stan dysforii/depresji (Akiskal i in., 2003; Cassidy i in., 1998a, 2001; Dilsaver i in., 1999; Gonzalez-Pinto i in., 2004; Gonzalez-Pinto i in., 2003; Perugi i in., 2001; Rossi i in., 200l; Sato i in., 2002, 2003; Swann i in., 2001). Istotność objawów depresyjnych we wszystkich formach choroby afektywnej dwubiegunowej wskazuje na konieczność potraktowania ich jako ważnego kryterium diagnostycznego. Autorzy niniejszego artykułu postawili hipotezę, iż zakwalifikowanie do różnych typów choroby afektywnej

6 4 roz WP :Makieta :19 Strona TŁUMACZENIA dwubiegunowej powinna opierać się po pierwsze na określeniu charakteru objawów maniakalnych (epizodyczność/chroniczność) i po drugie na określeniu stopnia nasilenia depresji, co powinno mieć korzystniejszy wpływ na leczenie niż ustalanie rozpoznania na podstawie kryteriów DSM-IV, dotyczących nasilenia objawów maniakalnych (zobacz: Fisfalen i in., 2005; Masi i in., 2006; Angst i in., 2004; Bhangoo i in., 2003). Wstępna struktura przyjętej przez nas klasyfikacji wygląda następująco: Typ I (objawy maniakalne utrzymujące się przez jeden dzień lub dłużej) Typ II (ultraszybka zmiana faz maniakalnych) IIA (wahania dobowe nastroju) IIB (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania nastroju w ciągu dnia) Typ III (chroniczna postać manii) IIIA (chroniczna mania) IIIB (chroniczna mania z epizodami mieszanymi) W tab. 2 niniejszą klasyfikację poszerzono, uzupełniając ją o stopień nasilenia objawów depresyjnych (Angst, 1980; Angst i in., 2004). W celu zweryfikowania przydatności zaproponowanych kategorii należy (za Robins i Guze, 1970): 1) dowieść, że nasze kryteria można zidentyfikować w sposób pewny; 2) przeprowadzić longitudinalną ocenę tendencji rozwojowych poszczególnych typów (Kendell, 1989); 3) analizować wywiad rodzinny po kątem występowania choroby afektywnej dwubiegunowej u krewnych pierwszego stopnia i 4) określić podstawy genetyczne występowania choroby afektywnej dwubiegunowej. Chorobę afektywną dwubiegunową charakteryzuje duża złożoność (Bauer i in., 2005; Birmaheri in., 2006; Judd i in., 2003), ale zaproponowane przez nas typy należy rozpatrywać z ogólnej perspektywy tej choroby. Tabela 2. Klasyfikacja zaburzeń dwubiegunowych u dzieci Typ I (objawy maniakalne utrzymujące się przez jeden cały dzień lub dłużej) I d (lekka depresja lub brak depresji) I D (ciężka depresja) Typ II (ultraszybka zmiana faz maniakalnych) II Ad (wahania dobowe nastroju z lekką depresją lub brakiem depresji) II AD (wahania dobowe nastroju z ciężką depresją) II A (wahania dobowe nastroju) II Bd (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania nastroju w ciągu dnia z lekką depresją) II BD (wielokrotne spontaniczne i reaktywne wahania nastroju w ciągu dnia z ciężką depresją) Typ III (chroniczna postać manii) III A (chroniczna mania) III Bd (chroniczna mania z epizodami mieszanymi z lekką depresją) III BD (chroniczna mania z epizodami mieszanymi z lekką depresją) Mimo to można założyć, iż różne typy choroby afektywnej dwubiegunowej są uwarunkowane odmiennymi profilami genetycznymi. Badania neuroendokrynologiczne wydają się potwierdzać biologiczne podłoże podwyższenia nastroju w ciągu dnia i spadek nastroju w nocy (Feldman-Naim i in., 1997; Mansour i in., 2005; Rao, 2003). Blisko 30% naszych badanych objawiało ten dobowy wzór zmian nastroju. Stąd możemy wnioskować, że typ IIA ma biologiczne podłoże, jeśli będzie spełniał kryteria endofenotypu określone przez Gottesman i Gould (2003) (Hallam i in., 2006). W niniejszym badaniu okazało się, że objawy depresyjne nasilają się wraz z wiekiem i korelują z ultraszybką zmianą faz. Częstsze występowanie objawów depresji oraz ultraszybkiej zmiany faz w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej u adolescentów może oznaczać, że u około 70% badanych we wczesnym początku choroby niemożliwe będzie zdiagnozowanie w dorosłości klasycznego wzorca choroby afektywnej dwubiegunowej z długimi epizodami. Wielu z nich może w dorosłości prezentować wysoki poziom labilności, reaktywności i depresyjności (Benazzi and Akiskal, 2005; Perugi i in., 2003). Możliwe, że istnieje ogólna tendencja do zmniejszania się natężenia objawów maniakalnych wraz z wiekiem, co w niniejszym badaniu potwierdza zmniejszająca się liczba osób z objawami maniakalnymi wraz z wiekiem oraz wydaje się, że więcej dzieci niż adolescentów było znacznie pobudzonych psychoruchowo (zobacz: Dilsaver i Akiskal, 2004). Uzyskane dane pozwalają nam sądzić, że kryterium rozpraszalności i braku uwagi występuje u dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową bez względu na jej typ. Analiza czynnikowa oraz badania neuropsychologiczne wskazują na zaburzenia uwagi jako endofenotyp choroby afektywnej dwubiegunowej (Haller i in., 2006). Z dziewięciu badań przeprowadzonych za pomocą analizy wariancji, mających za zadanie ustalenie roli czynnika rozpraszalności (Benazzi, 2003; Benazzi and Akiskal, 2003; Cassidy i in., 1998a, 2001; Gonzalez-Pinto i in., 2003; Hantouche i in., 2003; Sato i in., 2002; Serretti i in., 1999; Swann i in., 2001), siedem kojarzy go z gonitwą myśli, a pięć z czynnikiem pobudzenia psychoruchowego (gonitwa myśli, przyspieszona mowa, zwiększona aktywność motoryczna, i rozpraszalność). Badania neuropsychologiczne wskazują, że zarówno dorośli chorzy z objawami (Clark i Goodwin, 2004; Fleck i in., 2005; Martinez- Aran i in., 2000; Quraishi i Frangou, 2002), jak i w remisji (z unormowanym nastrojem) (Clark i Goodwin, 2004; Harmer i in., 2002; Martinez-Aran i in., 2000; Quraishi and Frangou, 2002) mają trudności z utrzymaniem uwagi. Dzieci i młodzież z chorobą afektywną dwubiegunową prezentowały trudności z podtrzymaniem uwagi także po wykluczeniu współwystępującego

7 4 roz WP :Makieta :19 Strona 31 TŁUMACZENIA 31 ADHD (Doyle i in., 2005; Pavuluri i in., 2006; Martinez- Aran i in., 2000), co może oznaczać, że zaburzenia w funkcjonowaniu poznawczym w chorobie afektywnej dwubiegunowej, takie jak zaburzenia procesów uwagi, są równie ważne w diagnostyce, co zmiany nastroju i zachowania. Należy rozważyć, w jaki sposób skonstruować kryterium diagnostyczne dla tego niezwykle ważnego objawu (Staton i in., 2004a). Ciekawe badanie Rich i in. (2005) pokazało, że uczucie frustracji może wpływać na uwagę u dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową. Nasi badani objawiali niską tolerancję frustracji. Niewiele mniej niż połowa (48,5%) miało nawracające ataki złości. Wrodzone deficyty uwagi u dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową są być może związane z podatnością na frustrację. Na koniec należy wspomnieć o kilku ograniczeniach niniejszego badania. Wywiady przeprowadzone w badaniu nie były wystandaryzowane, za ich pomocą uzyskiwano retrospektywne i aktualne dane od rodziców, innych dorosłych osób oraz personelu medycznego dane te były całkowicie subiektywne i mogły być nieprawdziwe. Nie ustalano wieku badanych, w którym pojawiły się pierwsze objawy. Nie potwierdzono wiarygodności zastosowanych kryteriów diagnostycznych objawów maniakalnych. Przypisywanie badanych do różnych typów nie uwzględniało współwystępowania innych zaburzeń towarzyszących chorobie afektywnej dwubiegunowej, m.in. ADHD czy zaburzeń lękowych. Wyniki niniejszych badań nie mogą być uogólnione na większą populację. Podziękowania. Autorzy pragną podziękować dr Robertowi Peveler za cenne i pomocne komentarze. PIŚMIENNICTWO 1. Akiskal, H.S., Azorin, J.M., Hantouche, E.G., Proposed multidimensionalstructure of mania: beyond the euphoric dysphoric dichotomy. J. Affect. Disord. 73, American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington, DC. 3. Angst, J., Clinical typology of bipolar illness. In: Belmaker, R.H., Van Praag, H.M. (Eds.), Mania an evolving concept. Spectrum Publications, Jamaica, New York, pp Angst, J., Gamma, A., Benazzi, F., Ajdacic, V., Eich, D., Rossler, W., Diagnostic issues in bipolar disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 13 (Suppl 2), S43 S Angst, J., Gerber-Werder, R., Zuberbuhler, H.U., Gamma, A., Is bipolar I disorder heterogeneous? Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 254, Bauer, M.S., Crits-Christoph, P., Ball, W.A., Dewees, E., McAllister, T., Alahi, P., Cacciola, J., Whybrow, P.C., Independent assessment of manic and depressive symptoms by self-rating. 7. Scale characteristics and implications for the study of mania. Arch. Gen. Psychiatry 48, Bauer, M.S., Simon, G.E., Ludman, E., Unutzer, J., Bipolarity in bipolar disorder: distribution of manic and depressive symptoms in a treated population. Br. J. Psychiatry 187, Benazzi, F., Bipolar II depressive mixed state: finding a useful definition. Compr. Psychiatry 44, Benazzi, F., Factor structure of recalled DSM-IV hypomanic symptoms of bipolar II disorder. Compr. Psychiatry 45, Benazzi, F., Akiskal, H.S., The dual factor structure of self-rated MDQ hypomania: energized-activity versus irritable-thought racing. J. Affect. Disord. 73, Benazzi, F., Akiskal, H.S., A downscaled practical measure of mood lability as a screening tool for bipolar II. J. Affect. Disord. 84, Bhangoo, R.K., Dell, M.L., Towbin, K., Myers, F.S., Lowe, C.H., Pine, D.S., Leibenluft, E., Clinical correlates of episodicity in juvenile mania. J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 13, `Birmaher, B., Axelson, D., Strober, M., Gill, M.K., Valeri, S., Chiappetta, L., Ryan, N., Leonard, H., Hunt, J., Iyengar, S., Keller, M., Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch. Gen. Psychiatry 63, Cassidy, F., Forest, K., Murry, E., Carroll, B.J., 1998a. A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch. Gen. Psychiatry 55, Cassidy, F., Murry, E., Forest, K., Carroll, B.J., 1998b. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J. Affect. Disord. 50, Cassidy, F., Pieper, C.F., Carroll, B.J., Subtypes of mania determined by grade of membership analysis. Neuropsychopharmacology 25, Clark, L., Goodwin, G.M., State- and trait-related deficits in sustained attention in bipolar disorder. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 254, Dilsaver, S.C., Akiskal, H.S., Preschool-onset mania: incidence, phenomenology, and family history. J. Affect. Disord. 82 (Suppl 1), S35 S Dilsaver, S.C., Chen, Y.R., Shoaib, A.M., Swann, A.C., Phenomenology of mania: evidence for distinct depressed, dysphoric, and euphoric presentations. Am. J. Psychiatry 156, Doyle, A.E.,Wilens, T.E.,Kwon,A., Seidman, L.J., Faraone, S.V., Fried, R., Swezey,A., Snyder, L., Biederman, J., 2005.Neuropsychological functioning in youth with bipolar disorder. Biol. Psychiatry 58, Feldman-Naim, S., Turner, E.H., Leibenluft, E., Diurnal variation in the direction of mood switches in pa-

8 4 roz WP :Makieta :19 Strona TŁUMACZENIA tients with rapidcycling bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 58, Fisfalen, M.E., Schulze, T.G., DePaulo Jr., J.R., DeGroot, L.J., Badner, J.A., McMahon, F.J., Familial variation in episode frequency in bipolar affective disorder. Am. J. Psychiatry 162, Fleck, D.E., Shear, P.K., Strakowski, S.M., Processing efficiency and sustained attention in bipolar disorder. J. Int. Neuropsychol. Soc. 11, Geller, B., Tillman, R., Craney, J.L., Bolhofner, K., Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch. Gen. Psychiatry 61, Gonzalez-Pinto, A., Aldama, A., Pinto, A.G., Mosquera, F., Perez de Heredia, J.L., Ballesteros, J., Gutierrez, M., Dimensions of mania: differences between mixed and pure episodes. Eur. Psychiatry 19, Gonzalez-Pinto, A., Ballesteros, J., Aldama, A., Perez de Heredia, J.L., Gutierrez, M., Mosquera, F., Gonzalez-Pinto, A., Principal components of mania. J. Affect. Disord. 76, Gottesman, I.I., Gould, T.D., The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am. J. Psychiatry 160, Hallam, K.T., Olver, J.S., Chambers, V., Begg, D.P., McGrath, C., 30. Norman, T.R., The heritability of melatonin secretion and sensitivity to bright nocturnal light in twins. Psychoneuroendocrinology 31, Hantouche, E.G., Angst, J., Akiskal, H.S., Factor structure of hypomania: interrelationships with cyclothymia and the soft bipolar spectrum. J. Affect. Disord. 73, Harmer, C.J., Clark, L., Grayson, L., Goodwin, G.M., Sustained attention deficit in bipolar disorder is not a working memory impairment in disguise. Neuropsychologia 40, Hasler, G., Drevets, W.C., Gould, T.D., Gottesman, I.I., Manji, H.K., Toward constructing an endophenotype strategy for bipolar disorders. Biol. Psychiatry 60, Judd, L.L., Schettler, P.J., Akiskal, H.S., Maser, J., Coryell, W., Solomon, D., Endicott, J., Keller,M., Longterm symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II disorders. Int. J. Neuropsychopharmacol. 6, Kendell, R.E., Clinical validity. Psychol. Med. 19, Kramlinger, K.G., Post, R.M., Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness. Br. J. Psychiatry 168, Leibenluft, E., Charney, D.S., Towbin, K.E., Bhangoo, R.K., Pine, D.S., Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am. J. Psychiatry 160, Luby, J., Belden, A., Defining and validating bipolar disorder in the preschool period. Dev. Psychopathol. 18, Luby, J.L., Heffelfinger, A.K., Mrakotsky, C., Brown, K.M., Hessler, M.J., Wallis, J.M., Spitznagel, E.L., The clinical picture of depression in preschool children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 42, Mansour, H.A., Wood, J., Chowdari, K.V., Dayal, M., Thase, M.E., Kupfer, D.J., Monk, T.H., Devlin, B., Nimgaonkar, V.L., Circadian phase variation in bipolar I disorder. Chronobiol. Int. 22, Martinez-Aran, A., Vieta, E., Colom, F., Reinares, M., Benabarre, A., Gasto, C., Salamero, M., Cognitive dysfunctions in bipolar disorder: evidence of neuropsychological disturbances. Psychother. Psychosom. 69, Masi, G., Perugi, G., Toni, C., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., Akiskal, H.S., The clinical phenotypes of juvenile bipolar disorder: toward a validation of the episodic chronic-distinction. Biol. Psychiatry 59, Pavuluri, M.N., Schenkel, L.S., Aryal, S., Harral, E.M., Hill, S.K., Herbener, E.S., Sweeney, J.A., Neurocognitive function in unmedicated manic and medicated euthymic pediatric bipolar patients. Am. J. Psychiatry 163, Perugi,G.,Maremmani, I., Toni, C.,Madaro,D.,Mata, B., Akiskal,H.S., The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. Psychiatry Res. 101, Perugi, G., Toni, C., Travierso, M.C., Akiskal, H.S., The role of cyclothymia in atypical depression: toward a data-based reconceptualization of the borderline-bipolar II connection. J. Affect. Disord. 73, Post, R.M., Denicoff, K.D., Leverich, G.S., Altshuler, L.L., Frye, M.A., Suppes, T.M., Rush, A.J., Keck Jr., P.E., McElroy, S.L., Luckenbaugh, D.A., Pollio, C., Kupka, R., Nolen, W.A., Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method. J. Clin. Psychiatry 64, Quraishi, S., Frangou, S., Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J. Affect. Disord. 72, Rao, U., Sleep and other biological rhythms. In: Geller, B., DelBello, M.P. (Eds.), Bipolar disorder in childhood and early adolescence. Guilford Press, New York, pp Rich, B.A., Schmajuk, M., Perez-Edgar, K.E., Pine, D.S., Fox, N.A., Leibenluft, E., The impact of reward, punishment, and frustration on attention in pediatric bipolar disorder. Biol. Psychiatry 58, Robins, E., Guze, S.B., Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am. J. Psychiatry 126, Rossi, A., Daneluzzo, E., Arduini, L., Di Domenico, M., Pollice, R., Petruzzi, C., A factor analysis of signs and symptoms of the manic episode with Bech Rafaelsen Mania and Melancholia Scales. J. Affect. Disord. 64, Sato, T., Bottlender, R., Kleindienst, N., Moller, H.J., Syndromes and phenomenological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576 manic patients. Am. J. Psychiatry 159,

9 4 roz WP :Makieta :19 Strona 33 TŁUMACZENIA Sato, T., Bottlender, R., Sievas,M., Schroter, A., Hecht, S.,Moller, H.J., Long-term inter-episode stability of syndromes underlying mania. Acta Psychiatr. Scand. 108, Serretti, A., Rietschel, M., Krauss, H., Smeraldi, E., Factor analysis of mania: letter to the editor. Arch. Gen. Psychiatry 56, Staton, D., Odden, R.L., Volness, L.J., 2004a. Defining subtypes of childhood bipolar illness: letter to the editor. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 43, Staton, D., Odden, R.L., Volness, L.J., 2004b. The problem of subtyping childhood bipolar disorder: a proposal. Presented at the 3rd Annual NIMH Pediatric Bipolar Conference, April 3, Boston, Massachusetts. 57. Swann, A.C., Bowden, C.L., Morris, D., Calabrese, J.R., Petty, F., Small, J., Dilsaver, S.C., Davis, J.M., Depression during mania. Treatment response to lithium or divalproex. Arch. Gen. Psychiatry 54, Swann, A.C., Janicak, P.L., Calabrese, J.R., Bowden, C.L., Dilsaver, S.C., Morris, D.D., Petty, F., Davis, J.M., Structure of mania: depressive, irritable, and psychotic clusters with different retrospectively-assessed course patterns of illness in randomized clinical trial participants. J. Affect. Disord. 67, Tłum. Katarzyna Markowska-Regulska

10 4 roz WP :Makieta :19 Strona TŁUMACZENIA KOMENTARZ Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem rozpoznawanym u dorosłych na podstawie określonych kryteriów, natomiast praktyka kliniczna oraz badania genetyczne i neuropsychologiczne wskazują na potrzebę stworzenia osobnych kryteriów diagnostycznych dla dzieci i młodzieży. Rozpoznawanie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) u dzieci i adolescentów jest niezwykle trudnym procesem. Przede wszystkim brakuje rzetelnych badań longitudinalnych, których celem byłoby sformułowanie kryteriów diagnostycznych właściwych dla różnych grup wiekowych dzieci i młodzieży. Objawy ChAD u dzieci zmieniają się z wiekiem, a indywidualny rozwój kształtuje charakterystyczny obraz kliniczny zaburzenia. Autorzy artykułu pt. Diagnoza i klasyfikacja choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży zwracają uwagę na brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży oraz wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych. Wskazują na dużą potrzebę ich stworzenia, ze względu na stały wzrost liczby młodych pacjentów częściowo spełniających kryteria ChAD z DSM-IV. Rozpoznanie ChAD u dzieci i młodzieży jest oparte na kryteriach dla dorosłych i intuicji klinicystów, co nie powinno mieć miejsca. Szczególnie kontrowersyjne wydaje się rozpoznanie ChAD u małych dzieci. W tym przypadku rodzice stanowią jedyne źródło informacji na temat zachowania dziecka, a opieranie się wyłącznie na wywiadzie z rodzicami jest niewystarczające. Nadto, choroba afektywna dwubiegunowa może być dziedziczona, co oznacza, że rodzice chorujący na ChAD mogą nie widzieć potrzeby zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza. Wyraźne deficyty poznawcze okazują się dużym problemem najczęściej w wieku szkolnym, co wymaga intensywnych oddziaływań terapeutycznych i wychowawczych. W przypadku młodzieży wraz z wiekiem mogą pojawić się objawy zagrażające zdrowiu i życiu (myśli rezygnacyjne, myśli samobójcze). Wydaje się, że kluczowym elementem profilaktyki i terapii choroby afektywnej dwubiegunowej jest psychoedukacja. Zalecaną formą psychoterapii jest terapia poznawczo-behawioralna, której skuteczność w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży nadal nie została potwierdzona. Ważnym elementem procesu diagnostycznego jest rozpoznanie różnicowe. Często objawy ChAD mogą być maskowane przez współwystępujące zaburzenia (m.in. nadpobudliwość psychoruchową z deficytami uwagi czy zaburzenia zachowania). U starszych pacjentów ChAD może być mylnie diagnozowana jako zaburzenia osobowości z pogranicza. Rozpoznanie w dużym stopniu weryfikuje rodzaj leczenia farmakologicznego, a leki normotymiczne mają zastosowanie u młodych pacjentów. W artykule przywołano wyniki wielu badań nad chorobą afektywną dwubiegunową u dzieci i młodzieży, na podstawie których wygenerowano robocze kryteria diagnostyczne oraz typy ChAD. Badanie przeprowadzone przez autorów zostało oparte na danych uzyskanych z kolejno przeprowadzanych wywiadów z rodzicami i opiekunami dzieci leczonych psychiatrycznie z powodu objawów choroby afektywnej dwubiegunowej. Do samego badania można mieć wiele zastrzeżeń natury metodologicznej, ale niewątpliwie jego ograniczenia pomogą innym diagnostom lepiej zaprojektować kolejne badania. Autorzy na podstawie dostępnej literatury przedmiotu i wyników swojego badania proponują ciekawą klasyfikację choroby afektywnej u dzieci i młodzieży. Tekst prowokuje do refleksji nad użytecznością różnych klasyfikacji choroby afektywnej dwubiegunowej. Konsensus w zakresie kryteriów diagnostycznych mógłby przyczynić się do wypracowania standardów leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży. Katarzyna Markowska-Regulska