Część I: Dane epidemiologiczne wraz z analizą związku wybranych zmiennych z rodzajem współwystępujących zaburzeń nastroju. *

Transkrypt

1 1 Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i uzależnień z zaburzeniami nastroju w populacji polskiej analiza wyników rejestru epidemiologicznego. Część I: Dane epidemiologiczne wraz z analizą związku wybranych zmiennych z rodzajem współwystępujących zaburzeń nastroju. * Bartosz Grabski ¹, Dominika Dudek ¹ ² ¹Oddział Kliniczny Kliniki Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Zięba ²Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Bomba * Rejestr epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi- Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684 Streszczenie Cel: Oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń nastroju, diagnozowanych de novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości oraz identyfikacja wybranych czynników związanych z rodzajem postawionej diagnozy zaburzeń nastroju. Metoda: Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania włączono kolejno zgłaszających się do psychiatry pacjentów powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-39). Wyniki: W badaniu wzięło udział osób z rozpoznaniami: zaburzeń lękowych (45,63%) i/lub uzależnień (35,13%) i/lub zaburzeń osobowości (24,29%). Diagnozę zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: F30+F31 otrzymało 20,39% badanych, zaburzeń

2 2 depresyjnych nawracających: F32+F33 48,34%, a uporczywych zaburzeń nastroju: F34 15,04%. Zidentyfikowano niektóre czynniki kształtujące ryzyko postawienia rozpoznań poszczególnych zaburzeń nastroju. Wnioski: Względne rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w populacji pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń może być podwyższone, sugerując związek tego zjawiska z tymi zaburzeniami. Niektóre cechy przebiegu klinicznego zaburzeń pierwotnych (np. częstość hospitalizacji z ich powodu) mogą sugerować rodzaj współwystępujących zaburzeń nastroju (w tym przypadku zaburzeń dwubiegunowych). Otrzymane wyniki mogą jednak odzwierciedlać zwyczaje diagnostyczne polskich lekarzy i tylko pośrednio odnosić się do rzeczywistości klinicznej. Słowa kluczowe: współwystępowanie zaburzeń psychicznych, zaburzenia nastroju, rejestr epidemiologiczny Summary Aim: Assessment of relative prevalence of newly diagnosed mood disorders in patients previously treated for anxiety disorders, substance dependence and personality disorders. Identification of factors associated with the type of mood disorder diagnosis. Method: Multicentre non-interventional epidemiologic registry study. Consecutive outpatients over 18 years, with the ICD-10 diagnoses of anxiety disorders (F40-48) and/or substance dependence (F10-19) and/or personality disorders (F60) and one of the newly diagnosed mood disorder (F30-F39) were included in the study by treating psychiatrists. Results: persons took part in the study. Anxiety disorders were diagnosed in 45,63% of the patients, substance dependence in 35,13% and personality disorders in 24,29%. The diagnosis of bipolar affective disorder (F30+31) was established in 20,39% of the

3 3 participating patients, recurrent depressive disorder in 48,34% and persistent mood disorder in 15,04%. Some of the risk factors of establishing one of the mood diagnoses were identified. Conclusion: The relative prevalence of affective bipolar disorders in the population of comorbid patients can be increased suggesting the possible relationship. Some of the characteristics of primary disorders (e.g. number of hospitalizations) could suggest the type of comorbid mood diagnosis (in this case bipolar affective disorders). The results can nevertheless reflect the diagnostic routine of Polish doctors, thus they can only indirectly concern clinical reality. Key words: comorbidity, mood disorders, epidemiologic registry Wstęp Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (comorbidity) definiowane jest najczęściej jako obecność więcej niż jednego zaburzenia u danej osoby w ciągu całego życia albo w określonym okresie czasu [1, 2]. Największe zainteresowanie badaczy zyskało współwystępowanie zaburzeń z chorobą afektywną dwubiegunową, jednakże przeprowadzono szereg badań dotyczących koegzystencji różnych innych klas zaburzeń. Dotyczy to głównie pojawiania się zaburzeń afektywnych u pacjentów z pierwotną diagnozą zaburzeń lękowych, zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz zaburzeń osobowości. Powyższe projekty badawcze korzystały zarówno z danych epidemiologicznych, jak i klinicznych, a zasadniczy schemat badania opierał się na identyfikacji wybranych zaburzeń współwystępujących u kolejno zgłaszających się osób z pewnym wyjściowym zaburzeniem. Standardem stało się użycie ustrukturalizowanych narzędzi diagnostycznych oraz oparcie się o obowiązujące systemy klasyfikacyjne. Zasadniczym celem projektowanych w ten sposób badań było określenie odsetka osób z tzw. podwójną diagnozą oraz identyfikacja związanych z nią czynników

4 4 ryzyka [3, 4]. Nie przeprowadzono jednak badań grup z podwójną diagnozą ogniskujących uwagę na określeniu proporcji i czynników ryzyka poszczególnych zaburzeń afektywnych rozpoznawanych de novo w grupie osób z zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości. Informacja o skali relatywnego rozpowszechnienia różnych zaburzeń nastroju w grupie pacjentów leczonych pierwotnie z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości, czynnikach ryzyka związanych z diagnozą danego zaburzenia nastroju oraz zwyczajach terapeutycznych lekarzy sprawujących opiekę nad tą grupą chorych stanowić może wartościowy przyczynek do praktyki diagnostycznej i terapeutycznej, a także badawczej. Prezentowana w pracy analiza wyników rejestru epidemiologicznego jest próbą wyjścia naprzeciw takim zapotrzebowaniom. Materiał i metoda Badanie zostało przeprowadzone jako wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania zostali włączeni kolejno zgłaszający się do psychiatry pacjenci powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-F48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-F19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-F39). Każdy lekarz miał za zadanie wypełnić podczas wizyty Kartę Obserwacji Pacjenta (aneks 1), zawierającą informację na temat wieku i płci chorego, rozpoznań zgodnych z kryteriami ICD-10, łącznie z danymi o czasie trwania zaburzeń i liczbie hospitalizacji z ich powodu oraz zaleconego leczenia. W badaniu wzięło udział 266 lekarzy w trakcie specjalizacji z psychiatrii lub będących psychiatrami z ośrodków psychiatrycznych z terenu całej Polski. Badający lekarze przyjęli średnio siedemnastu pacjentów. Pierwsza wizyta miała miejsce 1 czerwca 2006 roku, ostatnia wizyta włączona do rejestru odbyła się 18 listopada 2006 roku. Łącznie przebadano 4 611

5 5 pacjentów, natomiast do ostatecznych analiz (ze względu na niekompletne wypełnienie Kart Obserwacji Pacjenta) włączano niekiedy mniejszą liczbę badanych. Celem badania było oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń nastroju, diagnozowanych de novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości. Analizie poddano również związki tych zaburzeń oraz czasu ich trwania, liczby hospitalizacji z ich powodu, a także płci i wieku z rodzajem rozpoznawanych de novo zaburzeń afektywnych. Prezentacja i analiza metod leczenia stosownych w rutynowej praktyce w odniesieniu do tej grupy chorych będzie przedstawiona w oddzielnej pracy podsumowującej wyniki rejestru. Metody analizy statystycznej Badane parametry zostały opisane przy pomocy standardowych narzędzi statystycznych: średnich i odchyleń standardowych, median i kwartyli dla parametrów o charakterze ciągłym oraz tabel częstości dla parametrów o charakterze dyskretnym. Do porównań odsetków zastosowano test chi² lub test dokładnego prawdopodobieństwa Fishera. Wpływ wybranych czynników na diagnozę zaburzeń nastroju zbadano przy pomocy wieloczynnikowych modeli regresji logitowej. Metodą krokowej eliminacji z poziomem 0,1 dla pozostania w modelu, wybrano czynniki wpływające w sposób istotny statycznie na szanse wystąpienia poszczególnych zaburzeń nastroju na poziomie 0,05. W przypadku stwierdzenia istotnego wpływu interakcji na szanse wystąpienia danego typu zaburzeń w modelu pozostawały również oba czynniki główne, bez względu na poziom p. Dopasowanie poszczególnych modeli zbadano przy pomocy testu Hosmer a-lemeshow a. W modelach uwzględniono następujące czynniki (zestawiono w aneksie 2): płeć (M vs K), grupę wieku (<30, 31-50, 51+), czas trwania zaburzeń lękowych (0 brak zaburzeń, zaburzenia trwające do 36 miesięcy, powyżej 36 miesięcy), czas trwania uzależnień (0 brak uzależnień, uzależnienia

6 6 trwające do 60 miesięcy, uzależnienia trwające powyżej 60 miesięcy), czas trwania zaburzeń osobowości (0 brak zaburzeń, zaburzenia trwające do 84 miesięcy, powyżej 84 miesięcy), interakcje pomiędzy wiekiem a czasem trwania poszczególnych zaburzeń oraz interakcje pomiędzy płcią a czasem trwania poszczególnych zaburzeń i liczbę hospitalizacji z powodu poszczególnych zaburzeń (0 brak hospitalizacji, 1-2 hospitalizacje, 3 lub więcej hospitalizacji). W przypadku czasu trwania zaburzeń jako punkt odcięcia przyjęto wartość mediany dla grupy z obecnymi zaburzeniami danego typu. Wszystkie testy miały charakter dwustronny. Obliczenia wykonane zostały przez firmę STATMED w programie Stata v Wyniki W badanej grupie znalazło się kobiet (51,3%) i mężczyzn (48,7%) w wieku od 18 do 87 lat (tabele 1 i 2). Wśród zaburzeń nastroju dominowały zaburzenia depresyjne o charakterze epizodu depresyjnego lub zaburzeń depresyjnych nawracających (CHAJ; choroby afektywnej jednobiegunowej) stanowiąc prawie połowę postawionych rozpoznań. Liczną grupę (20,4%) konstytuowały osoby, którym badający psychiatrzy postawili diagnozę epizodu hipomaniakalnego bądź maniakalnego lub zaburzeń dwubiegunowych (CHAD; choroby afektywnej dwubiegunowej). (tabela 3) Tabela 1 Podstawowe dane demograficzne: płeć PŁEĆ % LICZBA OSÓB¹ Kobiety 51, Mężczyźni 48, ¹Liczba ankiet z podaną informacją co do płci badanych Tabela 2 Podstawowe dane demograficzne: wiek WIEK % LICZBA OSÓB¹ , , >50 26,

7 7 ZAKRES ŚREDNIA SD ,19 12,36 ¹ Liczba ankiet z podaną informacją co do wieku badanych Tabela 3 Procentowy udział współwystępujących zaburzeń nastroju w badanej populacji (n= 4 611). ZABURZENIA NASTROJU UDZIAŁ PROCENTOWY W BADANEJ GRUPIE¹ LICZBA PACJENTÓW¹ F30+F31 20, F32+F33 48, F34 15, ¹Zaburzenia nastroju inne i nieokreślone nie zostały uwzględnione w analizie, stąd suma wartości procentowych jest mniejsza od 100, analogicznie suma liczb pacjentów jest mniejsza od Wśród zaburzeń pierwotnie występujących u badanych przeważały zaburzenia lękowe (45,6%), jednakże ponad 35 % i ponad 24 % osób spełniło kryteria, odpowiednio, uzależnień i zaburzeń osobowości. (tabela 4) Należy również wspomnieć, iż wśród uczestników rejestru znalazły się także osoby z dwoma (11,16%) lub trzema (0,84%) współwystępującymi zaburzeniami pierwotnymi. (tabela 5) Jak wspomniano w rejestrze uwzględniono czas trwania i liczbę hospitalizacji w odniesieniu do zaburzeń zdefiniowanych jako pierwotne. Dane statystyczne na ten temat zestawiono w tabelach 6 i 7. Zwracają uwagę porównywalne średnie liczby hospitalizacji z powodu tych zaburzeń oraz, zgodny z przewidywaniem, dłuższy średni czas trwania zaburzeń osobowości niż pozostałych zaburzeń (107 w stosunku do 61 i 82 miesięcy). Tabela 4 Liczba osób spełniających kryteria poszczególnych zaburzeń (innych niż afektywne) w badanej populacji (n= 4 611) ¹. ZABURZENIA UDZIAŁ PROCENTOWY W BADANEJ GRUPIE² LICZBA PACJENTÓW² F40-F48 45, F10-F19 35, F60 24, ¹ Osoby z niekompletnymi danymi, dotyczącymi zaburzeń, np. brakiem informacji o rodzaju zaburzeń zostały zakwalifikowane jako osoby nie spełniające kryteriów tych zaburzeń, ²Suma wartości procentowych jest większa od 100, ponieważ w grupie znalazły się osoby spełniające kryteria więcej niż jednego zaburzenia, analogicznie suma liczb pacjentów jest większa od 4 611

8 8 Tabela 5 Liczba osób spełniających kryteria poszczególnych zaburzeń (innych niż afektywne) w badanej populacji z uwzględnieniem współwystępowania zaburzeń z więcej niż jednej grupy diagnostycznej (n= 4 611). ZABURZENIA UDZIAŁ PROCENTOWY W BADANEJ GRUPIE¹ LICZBA PACJENTÓW¹ Tylko F , Tylko F , Tylko F60 16, F F , F F60 4, F F60 2, F F F60 0,82 38 ¹ Suma wartości procentowych jest mniejsza od 100, podobnie suma liczebności jest mniejsza od 4 611, gdyż grupa 350 osób, tj. 7,59% została uznana za nie spełniającą kryteriów diagnostycznych żadnego zaburzenia (brak pełnych informacji w ankietach zobacz przypis nr 1 do tabeli 4) Tabela 6 Czas trwania zaburzeń (zakres, średnia, odchylenie standardowe, mediana) ZABURZENIA ZAKES CZASU TRWANIA (MIESIĄCE) ŚREDNIA SD MEDIANA F40-F48 0, ,1 61,9 36 F10-F ,9 82,0 60 F ,1 107,9 84 ZABURZENIA Tabela 7 Liczba hospitalizacji z powodu badanych zaburzeń (zakres, średnia, odchylenie standardowe, mediana) % OSÓB HOSPITALOWANYCH ZAKES LICZBY HOSPITALIZACJI ŚREDNIA SD MEDIANA F40-F48 14, ,4 2,1 2 F10-F19 16, ,3 3,7 2 F60 10, ,3 3,9 2 W tabeli 8 zestawiono wyniki procentowego udziału diagnozowanych de novo przez psychiatrów zaburzeń nastroju w badanej grupie pacjentów. Wstępna analiza statystyczna pokazała, iż pomiędzy grupami występują różnice istotne statystycznie (p<0,001), stąd zdecydowano się na bardziej szczegółowe porównania dotyczące grup osób z pojedynczym

9 9 rozpoznaniem: zaburzeń lękowych, uzależnień, bądź zaburzeń osobowości oraz grupy ze współwystępującymi zaburzeniami przynależnymi do wszystkich trzech wymienionych klas zaburzeń, jako grupy o szczególnym znaczeniu klinicznym. Tabela 8 Procentowy udział współwystępujących zaburzeń nastroju w poszczególnych grupach zaburzeń. ZABURZENIE F30+F31 F32+F33 F34 F40-F48 12,31 58,13 15,49 F10-F19 25,74 42,72 13,52 F60 22,14 38,21 16,34 Tylko F ,22 58,99 14,75 Tylko F ,20 42,18 13,15 Tylko F60 25,81 37,37 16,26 F F ,47 60,36 15,38 F F60 22,55 33,82 10,78 F F60 5,97 52,24 20,90 F F F60 5,26 28,95 31,58 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe były najczęściej diagnozowane w grupie osób z uzależnieniami od substancji psychoaktywnych. Różnica ta była istotna statystycznie zarówno w odniesieniu do zaburzeń lękowych, odpowiednio: 29,20% w stosunku do 13,22 % (p<0,001), jak i łącznie występujących zaburzeń z trzech badanych klas, odpowiednio: 29,20% w stosunku do 5,26% (p=0,001). Nie wykazano istotnych różnic w zakresie współistniejących zaburzeń dwubiegunowych pomiędzy grupami pacjentów z uzależnieniami i zaburzeniami osobowości oraz grupami z zaburzeniami lękowymi i grupą ze wszystkimi trzema typami zaburzeń. Zaburzenia dwubiegunowe istotnie częściej współwystępowały u osób z zaburzeniami osobowości, niż z zaburzeniami lękowymi (p<0,001) i zaburzeniami ze

10 10 wszystkich badanych klas (p=0,003). Zaburzenia depresyjne nawracające najczęściej diagnozowano w grupie pacjentów z zaburzeniami lękowymi (58,99%), czyli statystycznie istotnie częściej niż w pozostałych grupach zaburzeń (p<0,001). Niewielką, choć istotną różnicę (p=0,035) zaobserwowano także pomiędzy grupą z uzależnieniami (42,18%) a grupą z zaburzeniami osobowości (37,37%). Uporczywe zaburzenia nastroju w postaci dystymii lub cyklotymii były diagnozowane przez lekarzy z podobną częstością w grupach pacjentów z poszczególnymi zaburzeniami pierwotnymi, natomiast psychiatrzy istotnie częściej rozpoznawali je w grupie chorych ze współwystępującymi łącznie zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości, niż w pozostałych trzech grupach (wartości p, odpowiednio: 0,004, 0,001 0,014). Analiza regresji wykazała, iż niezależnymi czynnikami wpływającymi na diagnozę zaburzeń afektywnych dwubiegunowych są: płeć, wiek, czas trwania i hospitalizacje z powodu zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości oraz niektóre z interakcji pomiędzy niektórymi czynnikami (tabela 9). Tabela 9 Wyniki regresji logitowej dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F30-31)¹ OR [95% C.I.] P płeć 1,48 [1,18, 1,89] 0,001 wiek2 1,48 [1,09, 2,03] 0,013 czas_zlek1 0,36 [0,23, 0,55] <0,001 czas_zlek2 0,16 [0,1, 0,25] <0,001 wiek2 x czas_zlek1 0,49 [0,29, 0,81] 0,006 czas_uzal1 0,5 [0,33, 0,75] 0,001 czas_uzal2 0,58 [0,33, 1,0] 0,053 płeć x czas_uzal2 0,48 [0,29, 0,82] 0,007 wiek3 x czas_uzal1 2,21 [1,21, 4,02] 0,01 czas_zoso2 0,29 [0,17, 0,47] <0,001 wiek3 x czas_zoso2 2,5 [1,3, 4,79] 0,006 hosp_zlek1 2,48 [1,69, 3,63] <0,001 hosp_zlek2 3,43 [2,07, 5,68] <0,001 hosp_uzal1 1,91 [1,19, 3,07] 0,007 hosp_uzal2 2,96 [1,77, 4,94] <0,001 hosp_zoso1 1,58 [1,06, 2,36] 0,025 hosp_zoso2 2,24 [1,45, 3,48] <0,001 ¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie

11 11 I tak u osób w wieku od 31 do 50 lat częściej rozpoznawano zaburzenia afektywne dwubiegunowe, niż u osób młodszych (OR=1,48, p=0,013). W obrębie tej grupy wiekowej ujawniono również wpływ obecności zaburzeń lękowych trwających krócej niż 36 miesięcy, ich występowanie zmniejszało ryzyko rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych 2-krotnie w stosunku do rówieśników bez tych zaburzeń (OR=0,49, p=0,006). Ponadto u osób z zaburzeniami lękowymi trwającymi do 36 miesięcy, bez względu na wiek, rzadziej rozpoznawano zaburzenia nastroju o charakterze dwubiegunowym, niż u osób bez tych zaburzeń (OR=0,36, p<0,001). Osobom w wieku powyżej 51 lat stawiano diagnozę zaburzeń dwubiegunowych równie często jak osobom najmłodszym (OR=0,88, p=0,46), jednak obecność uzależnień o relatywnie krótkim przebiegu, trwających do 60 miesięcy, zwiększała ryzyko takiego rozpoznania ponad dwukrotnie (OR=2,2, p=0,01). Ciekawe jednak, iż poza specyficzną wspomnianą interakcją z wiekiem badanych, osoby z uzależnieniami trwającymi zarówno krócej (OR=0,5, p=0,001), jak i dłużej niż 5 lat (OR=0,58, p=0,053) miały mniejsze ryzyko postawienia diagnozy zaburzeń dwubiegunowych. Zaburzenia dwubiegunowe diagnozowano częściej u mężczyzn, niż u kobiet (OR=1,5, p=0,001), jednakże obecność uzależnień trwających co najmniej 5 lat zmniejszała ryzyko postawienia rozpoznania tych zaburzeń u badanych mężczyzn o połowę (OR =0,48, p=0,007) w stosunku do mężczyzn nieuzależnionych. Analiza uwidoczniła ponadto zmniejszone ryzyko postawienia rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych w przypadku wcześniej rozpoznanych zaburzeń osobowości o długotrwałym przebiegu (powyżej 84 miesięcy) (OR=0,29, p<0,001). Wpływ ten nie dotyczył grupy osób najstarszych (powyżej 51 roku życia), u których ryzyko postawienia rozpoznania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych rosło przeszło 2-krotnie w porównaniu do osób młodszych i rówieśników bez tych zaburzeń (OR=2,5, p=0,006). Liczba hospitalizacji z powodu wszystkich badanych klas zaburzeń (lękowych, osobowości lub uzależnień) zwiększała prawdopodobieństwo zdiagnozowania zaburzeń dwubiegunowych (odpowiednio,

12 12 OR= 2,5, p<0,001, OR=3,4, p<0,001; OR=1,9, p=0,007, OR=2,9, p<0,001; OR=1,6, p=0,025, OR=2,2, p<0,001). Niezależnymi czynnikami związanymi z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych nawracających okazały się płeć, wiek, czas trwania zaburzeń lękowych, uzależnień i zaburzeń osobowości oraz hospitalizacja z powodu tych ostatnich (tabela 10). Tabela 10 Wyniki regresji logitowej dla zaburzeń depresyjnych nawracających (F32-33)¹ OR [95% C.I.] P płeć 0,73 [0,64, 0,84] <0,001 wiek3 1,26 [1,02, 1,55] 0,03 czas_zlek1 1,38 [1,08, 1,75] 0,009 czas_zlek2 1,70 [1,41, 2,05] <0,001 wiek2 x czas_zlek1 1,56 [1,15, 2,11] 0,005 czas_uzal1 0,79 [0,65, 0,96] 0,016 czas_zoso2 0,76 [0,59, 0,97] 0,028 hosp_zoso1 0,63 [0,46, 0,87] 0,005 ¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie I tak osoby najstarsze, powyżej 50 roku życia częściej niż osoby poniżej 30 roku życia cierpiały z powodu zaburzeń depresyjnych nawracających (OR=1,26, p=0,03). Co prawda osoby pomiędzy 31 a 50 rokiem życia nie różniły się ryzykiem rozpoznania jednobiegunowych zaburzeń nastroju od osób najmłodszych, lecz obecność dodatkowych zaburzeń lękowych trwających krócej niż 3 lata zwiększała ryzyko postawienia diagnozy nawracających zaburzeń depresyjnych o 50 % w stosunku do najmłodszych i rówieśników (OR=1,56, p=0,005). Osoby z rozpoznaniem uzależnień trwających nie dłużej niż 60 miesięcy rzadziej otrzymywały rozpoznanie depresji nawracającej niż osoby bez tej diagnozy lub z uzależnieniami o bardziej długotrwałym przebiegu (powyżej 60 miesięcy) (OR=0,79, p=0,016). Ryzyko rozpoznania omawianych zaburzeń nastroju było także mniejsze u osób z długotrwałą diagnozą zaburzeń osobowości (powyżej 7 lat), niż u osób bez tych zaburzeń lub z diagnozą postawioną w okresie do 7 lat poprzedzających badanie (OR=0,76, p=0,028). Także obecność jednej lub dwu hospitalizacji z powodu zaburzeń osobowości wpływała na

13 13 obniżenie prawdopodobieństwa rozpoznania zaburzeń depresyjnych nawracających (OR=0,6, p=0,005). Zaburzenie te były także rzadziej diagnozowane u mężczyzn (OR=0,73, p<0,001). Niezależnymi czynnikami determinującymi otrzymanie diagnozy uporczywych zaburzeń nastroju były czas trwania zaburzeń lękowych oraz hospitalizacje z powodu uzależnień i zaburzeń osobowości. Wykazano także istotny wpływ interakcji innych czynników (tabela 11). Tabela 11 Wyniki regresji logitowej dla uporczywych zaburzeń nastroju (F34)¹ OR [95% C.I.] P czas_zlek1 0,60 [0,44, 0,81] 0,001 płeć x czas_zlek1 1,52 [0,96, 2,39] 0,073 czas_zoso1 0,62 [0,38, 1,02] 0,062 wiek2 x czas_zoso1 1,90 [0,96, 3,74] 0,065 płeć x czas_zoso2 1,91 [1,00, 3,63] 0,049 hosp_uzal1 0,72 [0,52, 1,00] 0,048 hosp_uzal2 0,68 [0,46, 0,99] 0,043 hosp_zoso2 0,52 [0,28, 0,95] 0,035 ¹Uwzględniono jedynie wyniki istotne statystycznie Obecność zaburzeń lękowych trwających do 3 lat obniżała ryzyko rozpoznania dystymii, bądź cyklotymii prawie o połowę (OR=0,6, p=0,001), lecz w grupie mężczyzn zaburzenia o tym czasie trwania zwiększały ryzyko otrzymania diagnozy uporczywych zaburzeń nastroju w stosunku do kobiet z zaburzeniami lękowymi o tym samym czasie trwania lub mężczyzn z dłuższym czasem utrzymywania się tych zaburzeń. Im częściej badane osoby hospitalizowane były z powodu zaburzeń osobowości lub uzależnień tym rzadziej rozpoznawano u nich uporczywe zaburzenia nastroju (odpowiednio: OR=0,72, p=0,048, OR=0,68, p=0,043; OR=0,52, p=0,035). Jakkolwiek nie wykazano niezależnych wpływów płci i czasu trwania zaburzeń osobowości na ryzyko rozpoznania dystymii lub cyklotymii to interakcja tych czynników w przypadku mężczyzn z diagnozą zaburzeń osobowości trwających ponad 84 miesiące zwiększała ryzyko rozpoznania tych zaburzeń nastroju prawie dwukrotnie w stosunku do pozostałych pacjentów (OR=1,9, p=0,049).

14 14 Omówienie wyników i wnioski Na wstępie do dyskusji otrzymanych wyników należy zaznaczyć, iż nie dysponujemy badaniami o podobnej konstrukcji metodologicznej, tak aby możliwe były adekwatne porównania otrzymanych wyników. Wśród zdiagnozowanych de novo zaburzeń nastroju zwraca uwagę duża proporcja zaburzeń dwubiegunowych do jednobiegunowych, osiągająca wartość 1:2, czyli znacznie więcej niż przy zachowaniu zachowawczych kryteriów ICD-10 lub DSM IV. Wartości te są raczej zbliżone do otrzymanych przez Angsta po uwzględnieniu kryteriów tzw. twardego spektrum zaburzeń dwubiegunowych. Warto być może wspomnieć, iż dalsze próby rozszerzania kryteriów włączenia do zaburzeń dwubiegunowych, czyli konstruowanie tzw. miękkiego spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej ustaliły tę proporcję na poziomie 1:1 [5]. Jednakże w badanej próbie stosunek CHAD do CHAJ (kryteria ICD-10) należy uznać za podwyższony. Sugerować to może, iż współwystępowanie zaburzeń jest w sposób szczególny związane z chorobą afektywną dwubiegunową, a jej prezentacja kliniczna bardzo zróżnicowana i niejednorodna. Wyniki takie są zgodne z badaniami przeprowadzonymi na świecie i w Polsce [3, 4, 6-11]. Procentowy udział zaburzeń dwubiegunowych osiąga najwyższą wartość w grupie osób z uzależnieniami od substancji psychoaktywnych i jest znacząco większy niż w grupie z zaburzeniami lękowymi. Wynik ten potwierdza tezę o związkach nadużywania substancji psychoaktywnych z zaburzeniami przynależnymi do spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej [12-15]. Pewnym zaskoczeniem jest fakt, iż wśród osób ze współwystępującymi zaburzeniami przynależnymi do trzech uwzględnionych w badaniu klas zaburzeń nieafektywnych, procentowy udział diagnoz F30-F31 był relatywnie niski (5,26%), istotnie niższy niż w grupie z uzależnieniami (p=0,001) i w grupie z zaburzeniami osobowości (p=0,003). W piśmiennictwie dowodzono raczej, że stany licznych

15 15 współwystępujących ze sobą zaburzeń są charakterystyczne dla CHAD [3]. Jednakże przeprowadzone badanie w większym stopniu odzwierciedla nawyki diagnostyczne biorących w nim udział lekarzy niż rzeczywistość kliniczną i można się spodziewać, że wpływ zjawiska tzw. maskowania objawów był istotny, a zmiany nastroju postrzegano jako zdecydowanie wtórne lub niewielkie (dominacja diagnoz uporczywych zaburzeń nastroju w tej grupie badanych). Odniesienie się do nawyków diagnostycznych i klasycznych ujęć psychopatologicznych może posłużyć jako interpretacja faktu największego względnego rozpowszechnienia diagnoz z grupy jednobiegunowych zaburzeń nastroju wśród osób z zaburzeniami lękowymi. Lęk był klasycznie postrzegany jako elementarny składnik depresji, a jego znaczący udział w obrazie zaburzeń dwubiegunowych często negowany [16-19]. Jednakże zarówno Kraepelin, który zauważył, iż objawy lękowe są powszechne w tzw. epizodach mieszanych, jak i współczesne badania dotyczące współwystępowania zaburzeń lękowych z CHAD, kwestionują to wciąż powszechne stanowisko [13, 20]. Wyniki uzyskane w przeprowadzonej analizie regresji logitowej wskazują jednak, iż zarówno zaburzenia lękowe, ale także uzależnienia (pomimo względnej dominacji rozpoznania F30-F31 w tej grupie) oraz zaburzenia osobowości zmniejszały prawdopodobieństwo postawienia przez lekarzy rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych. Wpływ ten był istotny bez względu na czas trwania uzależnień, co wskazywać mogłoby na konsekwentne przypisywanie przez klinicystów objawów afektywnych przyjmowaniu substancji psychoaktywnych. W odniesieniu do zaburzeń osobowości dotyczył osób o długotrwałej stabilnej diagnozie i być może fakt jej stabilności, niejako siłą inercji mógł skłaniać badających do niebrania pod rozwagę diagnostyczną zaburzeń dwubiegunowych. Z kolei tylko względnie krótki czas utrzymywania się zaburzeń lękowych (poniżej 3 lat) miał wpływ na ewentualne obniżenie szans postawienia diagnozy CHAD. Kontynuując rozważania nad czynnikami wpływającymi na ryzyko rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych zwraca

16 16 uwagę, zgodny z intuicją kliniczną rezultat, iż nawrotowość lub fazowość zaostrzeń w przebiegu wszystkich badanych wyjściowych zaburzeń (liczba hospitalizacji z ich powodu) zwiększały to ryzyko. W przypadku pozostałych diagnoz zaburzeń nastroju obserwowano raczej efekt przeciwny (uporczywe zaburzenia nastroju) lub w ogóle nie zanotowano takiego wpływu (zaburzenia depresyjne nawracające). Wiadomo, że nawrotowość jest podstawową cechą CHAD i dodatkowo nasila się znacząco w przypadku koegzystencji innych zaburzeń [3, 4]. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo otrzymania diagnozy zaburzeń depresyjnych nawracających, zgodnie ze znanymi dostępnymi danymi okazały się starszy wiek badanych oraz płeć żeńska [17, 19]. Należy także zwrócić uwagę na fakt, iż w grupie osób w średnim wieku obecność zaburzeń lękowych skłaniała lekarzy do postawienia takiej diagnozy, co raczej należałoby wiązać z faktem łączenia lęku z depresją, szczególnie jednobiegunową, a nie jego większą częstością w obrazie depresji właśnie w tej grupie chorych. Można postawić hipotezę, iż wpływ ten nie był obserwowany w przypadku osób starszych, u których typowe objawy depresyjne stanowić mogły wystarczającą przesłankę rozpoznania depresji, choć przyjmuje się, że właśnie u osób starszych lęk jest częstszym i bardziej stałym obrazem zaburzeń depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej [17, 19]. Tak jak w przypadku diagnozy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających ryzyko ich rozpoznania malało u osób z długotrwałą diagnozą zaburzeń osobowości oraz uzależnień o przebiegu krótszym niż 60 miesięcy. Efekt ten, w przeciwieństwie do zaburzeń dwubiegunowych nie występował w odniesieniu do uzależnień dłużej utrzymujących się sugerując, iż długotrwałe uzależnienia (głównie od alkoholu) mogą być raczej związane z depresyjnością niż objawami maniakalnymi [20], jak sugerują dane badawcze, oraz być może mniejszą skłonność do przypisywania objawów depresyjnych w przebiegu przewlekłego uzależnienia li tylko działaniom substancji bądź jej odstawienia.

17 17 Wśród wniosków praktycznych wynikających z przeprowadzonych analiz kilka zasługuje na bliższą uwagę. Można na przykład zauważyć, iż niektóre cechy przebiegu zaburzeń lękowych, uzależnień czy zaburzeń osobowości z towarzyszącymi zaburzeniami nastroju, jak wysoka częstość hospitalizacji, mogą wskazywać na dwubiegunowy charakter tych ostatnich. Ponadto zaburzenia dwubiegunowe w populacji chorych ze współwystępowaniem zaburzeń mogą być nadreprezentowane a ich obecność równocześnie maskowana przez istniejące inne zaburzenia. Warto więc by klinicyści, wychodząc poza tradycyjny sposób rozumienia związków lęku z depresją, pamiętali, iż jego obecność nie wyklucza dwubiegunowego charakteru współwystępujących zaburzeń nastroju. Analogicznie na uwagę diagnostyczną, podobnie wychodząc poza tradycyjne ujęcia łączące tzw. dypsomanię z depresją [16], zasługują współwystępujące z uzależnieniami zaburzenia nastroju, które mogą wyrastać na podłożu zaburzeń dwubiegunowych. Podsumowując, należy zwrócić uwagę na podstawową kwestię metodologiczną. Przeprowadzone badanie, jak wspomniano, miało charakter rejestru epidemiologicznego, a diagnozy zarówno zaburzeń pierwotnych jak i noworozpoznanych zaburzeń nastroju, jakkolwiek zgodne z klasyfikacją ICD-10, nie opierały się na standaryzowanych wywiadach diagnostycznych. Fakt ten może być największą słabością zebranych danych i tylko pośrednio odnosić się do rzeczywistości klinicznej. I tak wyniki dotyczące czynników ryzyka wskazywać mogą na to, jakie cechy związane z pacjentem czy zaburzeniem, skłaniają klinicystę do postawienia rozpoznania danego zaburzenia nastroju. Odpowiedź na pytanie czy właśnie te a nie inne czynniki związane są z występowaniem danego zaburzenia jest orientacyjna i powinna zachęcić badaczy do przeprowadzenia dalszych badań o bardziej restrykcyjnej metodologii.

18 Aneks 1 Karta Obserwacji Pacjenta 18

19 19 Aneks 2 Czynniki uwzględnione w analizie regresji logitowej¹ skrót czynnik ryzyka definicja płeć płeć M vs K wiek2 grupa wieku 2 vs vs < 30 lat wiek3 grupa wieku 3 vs 1 >50 vs < 30 lat czas_zlek1 czas_zlek2 czas trwania zaburzeń lękowych 1 vs 0 czas trwania zaburzeń lękowych 2 vs m-cy vs brak zaburzeń >36 mc-y vs brak zaburzeń czas_uzal1 czas trwania uzależnień 1 vs m-cy vs brak uzależnień czas_uzal2 czas trwania uzależnień 2 vs 0 >60 m-cy vs brak uzależnień czas_zoso1 czas_zoso2 hosp_zlek1 hosp_zlek2 hosp_uzal1 hosp_uzal2 czas trwania zaburzeń osobowości 1 vs 0 czas trwania zaburzeń osobowości 2 vs 0 hospitalizacje z powodu zaburzeń lękowych 1 vs 0 hospitalizacje z powodu zaburzeń lękowych 2 vs 0 hospitalizacje z powodu uzależnień 1 vs 0 hospitalizacje z powodu uzależnień 2 vs m-cy vs brak zaburzeń >84 m-cy vs brak zaburzeń 1-2 hospitalizacje vs brak 3 lub więcej hospitalizacji vs brak 1-2 hospitalizacje vs brak 3 lub więcej hospitalizacji vs brak hosp_zoso1 hospitalizacje z powodu 1-2 hospitalizacje vs brak zaburzeń osobowości 1 vs 0 hosp_zoso2 hospitalizacje z powodu 3 lub więcej hospitalizacji vs brak zaburzeń osobowości 2 vs 0 ¹Zdarzenia (rozpatrywane w osobnych modelach): zaburzenia afektywne dwubiegunowe (F30+F31), zaburzenia depresyjne nawracające (F32+F33), uporczywe zaburzenia afektywne (F34) Piśmiennictwo 1. Wittchen H-U. What is Comorbidity- Fact or Artefact? Br. J. Psychiatry 1996; 168: Wittchen H-U. Critical Issues in the Evaluation of Comorbidity of Psychiatric Disorders. Br. J. Psychiatry 1996; 168: Grabski B. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z chorobą afektywną dwubiegunową. Praca Doktorska. Kraków Grabski B, Dudek D. Współwystępowanie zaburzeń lękowych z chorobą afektywną dwubiegunową-przegląd piśmiennictwa. Wiad. Psych. 2005; 8:

20 20 5. Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Roesler W. Diagnostic issues in bipolar disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 2003; 13: McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, Denicoff KD, Nolen WA, Kupka RW, Leverich GS, Rochussen JR, Rush AJ, Post RM. Axis I psychiatric comorbidity and its relation to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am. J. Psychiatry 2001; 158: Suppes T, Leverich GS, Keck Jr PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, McElroy SL, Rush AJ, Kupka R, Frye MA, Bickel M, Post RM.The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network II. Demographics and illness characteristic of the first 261 patients. J. Affect. Disord. 2001; 67: Vieta E, Colom F, Corbella B, Martinez-Aran A, Reinares M, Benabarre A, Gasto C. Clinical correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord. 2001; 3: Pini S, Dell Osso L, Mastrocinque C, Marcacci G, Papasogli A, Vignoli S, Pallanti S, Cassano G. Axis I comorbidity in bipolar disorder with psychotic features. Br. J. Psychiatry 1999; 175: Vieta E, Colom F, Martinez-Aran A, Benabarre A, Reinares M, Gasto C. Bipolar II disorder and comorbidity. Compr. Psychiatry 2000; 41: Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J. Affect. Disord. 1998; 50: Strakowski SM, DelBello MP. The co-occurrence of bipolar and substance use disorders. Clin. Psychol. Rev. 2000; 20: Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York. Oxford: Oxford University Press; 1990

21 Camacho A. Czy niektóre postacie nadużywania substancji psychoaktywnych są związane ze spektrum zaburzeń dwubiegunowych? Hipotezy i ich następstwa terapeutyczne. Psychiatria po Dyplomie 2005; 3: Maremmani I, Pacini M, Lubrano S, Lovrecic M, Perugi G. Dual diagnosis heroin addicts. The clinical and therapeutic aspects. Heroin Add. Rel. Clin. Probl. 2003; 5: Bilikiewicz T. Psychiatria Kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J (red.) Psychiatria 2. Wrocław: Urban i Partner; 2002, Kępiński A. Melancholia. Kraków: Wydawnictwo Literackie; Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Brown S.A., Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alcoholics. J. Stud. Alcohol 1988; 49: