A. D. T. Govan D. McKay Hart Robin Callander

Transkrypt

1 A. D. T. Govan D. McKay Hart Robin Callander Przek³ad z 4 wydania Z angielskiego prze³o yli: (W porz¹dku alfabetycznym) MA GORZATA BIÑKOWSKA ROMUALD DÊBSKI PIOTR KRETOWICZ ROBERT KULIK RAFA UKASZEWICZ BARBARA PERKOWSKA CEZARY WO YÑSKI

2 Pearson Professional Limited 1972, 1978, 1985, 1993 Polish edition Libramed 1995 This translation of Gynaecology Illustrated, Fourth Edition is published by arrangement with Churchill Livingstone, London. GYNAECOLOGY ILLUSTRATED A.D.T. Govan PhD FRCP (Glas) FRCOG FRCPath Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow D. McKay Hart MD FRCS (Glas) FRCOG Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow Robin Callander FFPh FMAA AIMI Medical Ilustrator CHURCHILL LIVINGSTONE EDINBURGH LONDON MADRID MELBOURNE NEW YORK AND TOKYO Redaktor merytoryczny: Dr hab. med. Romuald Dêbski Redaktor techniczny, ³amanie: lek. med R. Kulik

3 PRZEDMOWA Wiedza ginekologiczna rozwija się z postępem nauki. Nowe wydanie Ginekologii Ilustrowanej zawiera uzupełnione i uaktualnione informacje z zakresu ginekologii. Zmiany treści odzwierciedlają postęp jaki dokonał się w medycynie w ciągu siedmiu lat, które upłynęły od ostatniego wydania tej książki. Dla ułatwienia wyszukiwania poszczególnych zagadnień zmieniony został układ rozdziałów. Zmieniła się również zawartość rozdziałów, zgodnie z nowoczesną praktyką i aktualną wiedzą. Znaczenie hormonalnej terapii zastępczej i menopauzy zostało podkreślone wyodrębnieniem tych tematów w osobnych rozdziałach. Kiła i gruźlica ustąpiły pierwszeństwa AIDS jako najgroźniejszej w odbiorze społecznym chorobie zakaźnej co również znalazło odzwierciedlenie w tekście rozdziału o infekcjach. Dołożyliśmy wszelkich starań aby wyjść naprzeciw oczekiwaniom studentów i lekarzy rejonowych eksponując to co naszym zdaniem jest istotne we współczesnej ginekologii. Alasdair D.T.Govan David McK. Hart Robin Callander 1993

4 OD WYDAWCY WYDANIA POLSKIEGO Pragniemy podziękować firmom, które zamieszczając swoje ogłoszenia w pierwszej książce młodego wydawnictwa, okazały nam tym samym zaufanie i umożliwiły ukazanie się tej pozycji. Nasze podziękowania należą się również pracownikom Zakładów Graficznych w Gdańsku, których fachową pomoc trudno byłoby przecenić.

5 ROZDZIAŁ 1 Rozwój narządów płciowych

6 ROZWÓJ JAJNIKÓW Omocznia Komórki rozrodcze, które mają zasiedlić gonady pochodzą z dystalnej części jelita pierwotnego. Pojawiają się one około 25 dnia po zapłodnieniu. Jama owodni Zarodek Komórki rozrodcze Około 30-ego dnia uformowane jest kompletnie jelito wraz z krezką. Pierwotne komórki rozrodcze wędrują teraz z jelita do nasady krezki. Pęcherzyk żółtkowy Przewód żółtkowo-jelitowy Omocznia Kloaka Jelito Przewód i kanaliki śródnercza Nerka ostateczna Pierwotne komórki płciowe Cewa nerwowa Struna grzbietowa Aorta Przewód śródnercza Śródnercze W tym samym czasie nabłonek pokrywający pierwotną jamę ciała, leżący tuż obok tworzącego się zawiązka nerki, wspólnie z mezenchymą znajdującą się pod spodem po obu stronach nasady krezki, ulega proliferacji tworząc grzebienie płciowe. Grzebienie płciowe Jelito Jama otrzewnej

7 ROZWÓJ JAJNIKÓW Na tym etapie pierwotne gonady - grzebienie płciowe - składają się z mezodermy czyli mezotelium, będącego nabłonkiem okrywającym jamy ciała oraz z mezenchymy i pokryte są tym samym nabłonkiem surowiczym. Pierwotne komórki rozrodcze migrują teraz z nasady krezki do grzebieni płciowych. Przewód Pierwotne śródnercza kom. płciowe Grzebienie płciowe Nabłonek surowiczy wzrastający w obrębie grzebieni płciowych, tworzy tzw. sznury płciowe, otaczające poszczególne komórki płciowe. Nabłonek surowiczy Jelito Aż do tego czasu, tj. do około siódmego tygodnia, gonady są niezróżnicowane płciowo. Gonady męskie są nieodróżnialne od gonad żeńskich. Komórki płciowe Kanaliki śródnercza Pierwotne komórki rozrodcze i większość sznurów płciowych pozostają w warstwie powierzchownej - przyszłej korze jajnika. Sznury płciowe tracą kontakt z nabłonkiem powierzchniowym i tworzą małe grupy komórek, każda z własną komórką rozrodczą - pierwotny pęcherzyk jajnikowy. Niektóre ze sznurów płciowych wrastają do rdzenia, gdzie ulegają zmianom wstecznym i tworzą szczątkowe cewki gonadalnej części sieci jajnika (rete ovari). Nabłonek surowiczy Zanikający przewód i kanaliki śródnercza Krezka jajnika Pierwotne pęcherzyki Wraz ze wzrostem jajnik uwypukla się do jamy otrzewnej, w efekcie tego tworzy się jego krezka.

8 ROZWÓJ JAJNIKÓW W tym samym czasie jajnik zstępuje w jamie brzusznej. Równocześnie rozwijają się dwa więzadła, które pomagają kontrolować zstępowanie, prowadząc jajnik do miejsca ostatecznej lokalizacji, zapobiegając jego zstąpieniu przez kanał pachwinowy, jak to ma miejsce w przypadku jąder. Pierwszą, wspomnianą strukturą jest więzadło wieszadłowe jajnika, przyczepione do przedniego, głowowego bieguna jajnika i łączące go z miejscem jego powstania - grzebieniem płciowym. Nadnercze Więzadło wieszadłowe Jajnik Przewód śródnercza Nerka Śródnercze Moczowód Jelito Pęcherz moczowy Jajnikowód (gubernaculum) Drugie więzadło, jajnikowód-gubernakulum, rozwija się na ogonowym końcu jajnika. Początkowy przyczep znajduje się na grzebieniu płciowym, później wiąże się on z rogiem macicy, tworząc więzadło właściwe jajnika.

9 ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW Kiedy zarodek około dnia osiąga wielkość 10mm, na grzbietowej stronie pierwotnej jamy ciała bocznie od przewodu śródnercza (Wolfa) pojawia się podłużna rynienka. Kanał śródnercza Rynienka przyśródnerczowa Pierwotna gonada przechodzi w Jelito Nerka Przewód przyśródnerczowy (Müllera) Przewód śródnercza (Wolfa) Śródnercze Gonada Przewód Wolfa Moczowód Kloaka (stek) Rynienka ta zamyka się formując kanalik (przewód przyśródnerczowy, Müllera). Przewód ten jest otwarty na swym górnym końcu, komunikując się z przyszłą jamą otrzewnej. Dolny koniec tworzy lite zakończenie (guzek Müllera), który rozrasta się ku dołowi.

10 ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW Przewody Müllera rosną z obu stron zaotrzewnowo w kierunku doogonowym, zaginają się przyśrodkowo i ku przodowi, by w końcu zlać się do przodu przed końcowym odcinkiem jelita. Przewód Wolfa zostaje wtopiony w ściany przewodu przyśródnerczowego (Müllera) Przewód śródnercza Przewody przyśródnerczowe Jajowód Jajnikowód (więzadło jajnika) Jajnik Rozwijająca się macica Zanikający przewód śródnercza staje się przewodem Gartnera Początkowo światło obu zrośniętych przewodów oddzielone jest przegrodą. Później przegroda ta zanika i formuje się pojedyncza jama - macica. Górne części obu przewodów zachowują niezależność i stają sie jajowodami. Wzgórek Müllera Zatoka moczowopłciowa Macica Równocześnie zachodzą zmiany również i w jajniku. Mianowicie, jego więzadło przyczepia się do przewodu Müllera w rogu rozwijającej się macicy. Efektem tego jest przyśrodkowe przyciąganie jajnika tak, że jego długa oś układa się poziomo. Pęcherz moczowy Jajnik Jajnikowód przyczepiony do rogu macicy Dolny koniec zrośniętych przewodów Müllera, poza i światłem macicy pozostaje lity, proliferuje tworzy powrózek, który następnie ulegnie kanalizacji i otworzy się do zatoki moczowo-płciowej tworząc pochwę. Spojenie łonowe Zatoka moczowopłciowa Błona dziewicza Jego część dalsza jako więzadło obłe Po przejściu przez kanał pachwinowy kończy się w wargach większych. W miejscu ujścia do zatoki moczowo-płciowej część wzgórka Müllera przetrwa tworząc błonę dziewiczą (hymen).

11 ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH We wczesnym okresie rozwoju jelito pierwotne i przewody moczowo-płciowe otwierają się do wspólnej kloaki. Około 5. tygodnia pomiędzy omocznią a końcowym odcinkiem jelita pierwotnego wyrasta przegroda moczowo-odbytowa. Omocznia Jelito pierwotne Moczowód Moczowód Kloaka (stek) Błona stekowa Przegroda moczowoodbytowa Ostatecznie przegroda ta zlewa sie z błoną stekową, dzieląc kloakę na dwa przedziały - grzbietowyodbyt i brzuszny- zatokę moczowo-płciową. W tym samym czasie rozwijająca się macica rośnie w dół, łącząc się z zatoką moczowo-płciową. Guzek płciowy Błona moczowo-płciowa Moczowód Błona odbytowa Odbyt Macica Omocznia (moczownik) Jelito pierwotne Zatoka moczowopłciowa Pęcherz moczowy Rozwijająca się cewka moczowa Guzek płciowy Trzon macicy Szyjka Pochwa Zatoka moczowopłciowa (przedsionek) Pod koniec 7. tygodnia błona moczowo-płciowa pęka tak, że zatoka moczowo-płciowa otwiera się na powierzchnię. Rozwijająca się macica i pochwa wciskają się ku dołowi powodując wydłużenie i zwężenie górnej części zatoki moczowo-płciowej. Tak powstaje cewka moczowa.

12 ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Równocześnie na powierzchni zarodka w okolicy zatoki moczowo-płciowej powstaje pięć uwypukleń. Na dogłowowym końcu w linii pośrodkowej uwypukla się guzek płciowy, z którego powstanie łechtaczka. Do tyłu od guzka płciowego i po obu stronach błony moczowo-płciowej tworzą się fałdy płciowe. Bocznie do nich pojawiają się dalsze uwypuklenia - wyniosłości płciowe boczne (wargowo-mosznowe). Uwypuklenia te, będące zawiązkami warg sromowych większych, schodzą się w kierunku tylnym, zlewają i tworzą spoidełko tylne. Z fałdów płciowych tworzą się wargi mniejsze. Łechtaczka Guzek płciowy Błona moczowopłciowa Błona odbytowa Wyniosłość płciowa boczna Warga mniejsza Fałd płciowy Odbyt Warga większa Przedsionek pochwy Spoidełko tylne Wewnątrz i dookoła zatoki moczowo-płciowej powstają małe, choć istotne klinicznie gruczoły. Z nabłonków zatoki moczowopłciowej i cewki moczowej wyrastają pęczki komórek, które u płodów męskich rosną razem i tworzą gruczoł prostaty. U płodów żeńskich pozostają one odzielone - pęczki cewkowe tworzą gruczoły cewkowe, a moczowo-płciowe dają początek gruczołom przycewkowym Skene'a. Kanaliki ich otwierają się do przedsionka po obu stronach cewki Napletek moczowej. Dwa inne, niewielkie gruczoły wyrastają przez pączkowanie z nabłonka tylnej części przedsionka, po jednym z każdej strony ujścia pochwy. Są to gruczoły przedsionkowe większe (Bartholiniego). Podobne, mniejsze gruczoły powstają w przedniej części przedsionka. Łechtaczka Cewka moczowa Przewody gruczołów Skene'a Warga mniejsza Przedsionek pochwy Pochwa Warga większa Przewody gruczołów przedsionkowych większych (Bartholiniego)

13 ROZWÓJ JĄDER Ze względu na różnego rodzaju anomalie, które mogą powstać wskutek zaburzeń organogenezy, wpływów hormonalnych czy wad genetycznych, pewnej uwagi wymaga również rozwój męskich narządów płciowych. JĄDRO JĄDRA Początkowy rozwój gonad, aż do tygodnia jest taki sam u obu płci. W tym mniej więcej czasie zawiązek męskiej gonady zostaje podzielony przez promieniście układające się pęczki tkanki włóknistej, Sieć Sznury płciowe Pasma tkanki łącznej Przewód śródnercza Jelito Przewód Wolfa Zanikający przewód Müllera Sznury mezodermy zawierające w sobie pierwotne komórki rozrodcze zbiegają się w rdzeniu tworząc sieć kanalików. Kanaliki te kontaktują się z kanalikami śródnercza i w ten sposób łączą z przewodem Wolfa, który staje się głównym męskim przewodem płciowym. Tworzący się w międzyczasie przewód Müllera wkrótce zanika i nie odgrywa żadnej roli u mężczyzn. Przewód śródnercza (Wolfa) otwiera się do zatoki moczowo-płciowej. Bliższy odcinek przewodu śródnercza wydłuża się znacznie i skręca tworząc najądrze. W dystalnej części, blisko zatoki moczowo-płciowej przewód poszerza się i tworzy bańkę, która przekształca się w pęcherzyk nasienny. Najbardziej krańcowy odcinek przewodu Wolfa przekształca się w przewód wytryskowy. Gonada Przewód śródnercza (Wolfa) Moczowód Pęcherzyk nasienny Przewód wytryskowy

14 ROZWÓJ JĄDER ZSTĘPOWANIE JĄDER Przedłużeniem jądra jest łącznotkankowy powrózek, biegnący po ścianie jamy brzusznej i dochodzący do okolicy pachwinowej. Od tego miejsca powrózek wrasta w tkankę mezenchymalną, która łączy się z wyniosłością płciową boczną. Tkanka ta w przyszłości uformuje kanał pachwinowy.tak uformowany powrózek nazywany jest jądrowodem (gubernakulum). Podczas wzrostu ciała, jego wymiary nie ulegają zmianie. Dzięki temu jądra utrzymywane są w stałej odległości od okolicy pachwinowej-pomimo zwiększania się wymiarów ciała i zmian proporcji pomiędzy organami, nie ulegają przemieszczeniu. Proces ten nosi nazwę zstępowania jąder. W ciągu 6 miesięcy uchyłek otrzewnej formuje wyrostek pochewkowy, budujący wraz z innymi strukturami ściany kanału pachwinowego. Wyniosłość płciowa boczna przekształca się we wzgórek mosznowy. Zstępujące wzdłuż kanału pachwinowego jądro, popycha przed sobą wyrostek pochewkowy otrzewnej, który w przyszłości przeobrazi się w błonę pochewkową. Pęcherz moczowy Otrzewna Jądro Wyrostek pochewkowy Jądro Nasieniowód Jądrowód Wzgórek mosznowy Zarośnięta część wyrostka pochewkowego Nasieniowód Spojenie łonowe Prącie Błona pochewkowa Najądrze Jądro Worek mosznowy PROSTATA Rozwój prostaty opisany jest na str. 8. Z zatoki moczowo-płciowej i cewki moczowej wyodrębnia się maleńki nabłonkowy pączek. Z czasem otacza on cewkę moczową i styka się z podstawą pęcherza moczowego. Przez wypączkowany zawiązek prostaty przechodzą, na swej drodze do cewki moczowej, nasieniowody. Z guzka Müllera, leżącego na tylnej ścianie cewki moczowej, rozwija się łagiewka sterczowa. Uważana jest ona za męski odpowiednik macicy.

15 ROZWÓJ MĘSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U obu płci wczesne stadia rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych są identyczne. Dookoła kloaki tworzy się pięć wzgórków, takich samych u obu płci. (str.8) Omocznia Jelito tylne Moczowód Guzek płciowy Płytka endodermalna przekształcająca się w prącie Wyniosłość płciowa boczna (wargowomosznowa) Błona kloaki (dwie warstwyektoderma i endoderma) Tkanka mezodermalna tworząca przegrodę moczowoodbytową Fałd płciowy Guzek płciowy ulegając wydłużeniu, tworzy prącie. W międzyczasie wyrostek powstający z endodermy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię kloaki, wpukla się w tkankę mezenchymalną prącia. Następnie na powierzchni prącia powstaje pierwotna rynienka moczowa. Przekrój poprzeczny rozwijającego się prącia Ektoderma Płyta endodermalna Rynienka moczowa

16 ROZWÓJ MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Przegroda moczowo-odbytowa rozrasta się ku dołowi, oddzielając w ten sposób zatokę moczowo-płciową od odbytu i odbytnicy. Moczowo-płciowa część błony kloaki rozdziela się. Kształtowana jest w ten sposób rynienka, której przedłużeniem ku przodowi jest rynienka cewki moczowej na powierzchni prącia. Powierzchniowo leżąca blaszka ektodermy u spodu prącia zanika, odsłaniając leżącą pod nią blaszkę endodermy. Zatoka moczowopłciowa Wzgórek mosznowy Żołądź prącia Rynienka cewki moczowej Dołek odbytniczy Ektoderma Ektoderma Cewka moczowa Szew płciowy Płytka endodermy Pierwotna rynienka cewki moczowej Płytka endodermy, ulegając wgłobieniu, tworzy pierwotną rynienkę cewki moczowej, która następnie przesuwana jest w głąb prącia, formując zamknięty kanał. Równocześnie ektoderma zamyka się nad nowo powstałą cewą. W tym samym czasie fałdy cewki moczowej zbliżają się do siebie i ulegają zrośnięciu. Jądra zstępują w kierunku wzgórka wargowomosznowego, który z kolei przesuwa się ku środkowi, formując się w worek mosznowy. Fałd cewki moczowej Prącie Żołądź prącia Pierwotne ujście moczowo-płciowe Worek mosznowy Szew płciowy

17 ROZDZIAŁ 2 Budowa żeńskich narządów płciowych

18 KROCZE KROCZE (OBSZAR OKOŁOODBYTNICZY) Krocze anatomiczne lub inaczej prawdziwe jest to romboidalnego kształtu wychód miednicy wraz z otaczającymi go tkankami miękkimi. Trójkąt moczowo-płciowy Guz kulszowy Łuk łonowy Kość guziczna Więzadło krzyżowo-guzowe Trójkąt odbytniczy "Krocze ginekologiczne" - pojęcie używane w ginekologii i położnictwie, jest to obszar położony pomiędzy spoidłem tylnym a odbytem. Trójkąt przedni lub moczowo-płciowy krocza anatomicznego obejmujący zewnętrzne narządy płciowe wraz z innymi strukturami, nosi nazwę sromu (łacińskie vulva lub volva oznacza pokrywę, okrycie) W skład sromu wchodzi: Wzgórek łonowy Łechtaczka Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Wargi sromowe większe Wargi sromowe mniejsze Ujście pochwy Błona dziewicza Podskórnie leżą: opuszka przedsionka oraz gruczoły przedsionkowe większe.

19 SROM WZGÓREK ŁONOWY I WARGI SROMOWE WIĘKSZE. Wzgórek łonowy jest owłosioną wyniosłością, zbudowaną z tkanki tłuszczowej. Pokrywa on od przodu spojenie łonowe. Wargi sromowe większe są wypełnionymi tłuszczem fałdami skórnymi. Rozciągają się od dolnego brzegu spojenia łonowego do krocza. Pigmentowana boczna powierzchnia warg porośnięta jest włosami. Gładka, wewnętrzna powierzchnia stanowi miejsce ujścia licznie tu występujących gruczołów łojowych, potowych i apokrynowych, których wydzieliny dają specyficzny zapach. Pokryte od zewnątrz skórą wargi sromowe większe, zbudowane są z obficie przeplatanej naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi tkanki tłuszczowej, oraz szczątkowej błony mięśniowej. Wzgórek łonowy Warga sromowa większa Pigmentowana, owłosiona powierzchnia boczna Gładka powierzchnia wewnętrzna ŁECHTACZKA I WARGI SROMOWE MNIEJSZE Łechtaczka jest odpowiednikiem prącia i podobnie jak on, zbudowana jest z dwóch ciał jamistych, tworzących na końcu żołądź łechtaczki. Bogato unaczyniona, zaopatrywana jest w krew przez tętnicę grzbietową łechtaczki. Liczne zakończenia nerwowe tego narządu decydują o jego dużej wrażliwości. Wargi sromowe mniejsze są dwoma skórnymi fałdami, ograniczającymi ujście cewki moczowej i wejście do pochwy. Ku przodowi każda z nich dzieli się, tworząc napletek oraz wędzidełko łechtaczki. Ku tyłowi obie wargi łączą się tworząc wędzidełko tylne, które podczas porodu ulega zniszczeniu i nie jest wyróżniane jako oddzielna struktura anatomiczna. Wargi sromowe mniejsze nie zawierają tkanki tłuszczowej. Na ich powierzchni znajdują się ujścia licznych gruczołów łojowych. Napletek łechtaczki Łechtaczka Wędzidełko Warga sromowa mniejsza Spoidło tylne warg sromowych większych

20 SROM Przedsionek pochwy leży pomiędzy wargami sromowymi mniejszymi. Znajduje tu swoje ujście cewka moczowa oraz przewody wyprowadzające gruczołów Bartholiniego. Pomiędzy pochwą a spoidłem tylnym rozciąga się dół łódeczkowaty przedsionka pochwy. Po porodzie, podobnie jak spoidło tylne, przestaje być wyróżniany jako odrębna struktura anatomiczna. Powierzchnia przedsionka pochwy pokryta jest śluzową wydzieliną, mających tu swoje ujścia, gruczołów przedsionkowych mniejszych. Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Pochwa Dół łódeczkowaty Ujścia gruczołów Bartholiniego Zewnętrzne ujście cewki moczowej u zdrowej kobiety uformowane jest w niewielką wyniosłość z pionową szczeliną na szczycie. Na zewnątrz lub wewnątrz cewki moczowej, tuż przy jej ujściu, mają swoje odejścia przewodziki wyprowadzające gruczołów okołocewkowych (Skene'a), będących odpowiednikami gruczołu krokowego u mężczyzny. Struktury te układają się w system gruczołów otaczających cewkę moczową na większej części jej przebiegu. Cewka moczowa Przewody gruczołów okołocewkowych Skene'a Wejście do pochwy stanowi pośrodkowo położony otwór, w części zamknięty przez błonę dziewiczą (hymen). Błona dziewicza jest cienkim fałdem śluzówki pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Na jej powierzchni znajduje się niewielki otworek (czasem jest ich kilka), przez który wydostaje się na zewnątrz krew miesiączkowa. W trakcie pierwszego stosunku błona dziewicza ulega przerwaniu. Po porodzie jest ona w mniejszym lub większym stopniu zniszczona. Zachowują się jedynie jej resztki - strzępki błony dziewiczej, carunculae hymenaes. Wygląd błony dziewiczej nie stanowi pewnego medycznego kryterium dla wnioskowania o dziewictwie czy też o przebytym porodzie. Prawidłowa błona dziewicza Błona dziewicza po stosunku (lub po używaniu tamponów) Strzępki błony dziewiczej

21 GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE OPUSZKA PRZEDSIONKA POCHWY Opuszka przedsionka pochwy utworzona jest przez dwa niewielkie twory zbudowane z tkanki jamistej. Leżą one po obu stronach pochwy, pomiędzy skórą a mięśniami opuszkowo-jamistymi, powierzchownie w stosunku do powięzi krocza. Struktury te ku przodowi zrastają się ze sobą cienkim, łącznotkankowym pasmem. Opuszka przedsionka jest odpowiednikiem opuszki męskiego prącia. Przecięty mięsień opuszkowo-jamisty Opuszka przedsionka GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE Gruczoły przedsionkowe większe (gruczoły Bartholiniego) są odpowiednikami gruczołów opuszkowocewkowych (Cowpera) u mężczyzny, jednak leżą od nich bardziej powierzchownie, w stosunku do powięzi krocza. Oba gruczoły są częściowo przykryte przez opuszkę przedsionka. Uchodzące z nich przewody wyprowadzające, długości około 2 cm, kończą się w przedsionku pochwy. Gruczoły Bartholiniego u zdrowej kobiety są niewyczuwalne. Gruczoł Bartholiniego Podczas podniecenia seksualnego, tkanka jamista opuszki przedsionka obrzmiewa, a gruczoły produkują śluzową wydzielinę, która spełnia rolę substancji nawilżającej. HISTOLOGIA GRUCZO- ŁÓW BARTHOLINIEGO Zbudowane są z krzewiasto rozgałęziających się gruczolików, pokrytych nabłonkiem walcowatym lub sześciennym. Ich kanaliki wyprowadzające wyściela nabłonek przejściowy, który wskazuje na ścisły związek embriogenetyczny gruczołów przedsionkowych z układem moczowym. Kanalik wyprowadzający Gruczoł

22 MIĘŚNIE KROCZA MIĘSIEŃ KULSZOWO - JAMISTY Podczas podniecenia seksualnego mięsień ten uciska na podstawę łechtaczki i poprzez zastój żylny powoduje jej erekcję. MIĘSIEŃ POPRZECZNY POWIERZCHOWNY KROCZA. MIĘSIEŃ OPUSZKOWO-GĄBCZASTY (OPU- SZKOWO-JAMISTY) Swoimi włóknami otacza on opuszkę przedsionka oraz gruczoły Bartholiniego. Jego rolą jest zwężanie wejścia do pochwy podczas stosunku. Niewielkie skupisko włókien mięśniowych uczestniczące w utrzymywaniu napięcia środka ścięgnistego krocza. Środek ścięgnisty krocza M. kulszowo-jamisty MIĘSIEŃ ZWIERACZ ZEWNĘTRZNY ODBYTU. Jego stałe napięcie utrzymuje odbyt zamknięty. Mięsień ten pomaga również w stabilizacji środka ścięgnistego krocza. M. poprzeczny powierzchowny krocza M. opuszkowogąbczasty Przepona moczowo-płciowa M. dźwigacz odbytu M. zwieracz zewnętrzny odbytu M. guziczny ŚRODEK ŚCIĘGNISTY KROCZA Jest to pasmo włóknisto-mięśniowe, leżące pomiędzy odbytem a pochwą, do którego dochodzą włókna ośmiu mięśni: M. zwieracz zewnętrzny odbytu M. opuszkowo-gąbczasty (opuszkowo-jamisty) Dwa mięśnie poprzeczne powierzchowne krocza Dwa mięśnie poprzeczne głębokie krocza (nie pokazane na rysunku) Dwa mięśnie dźwigacze odbytu Wszystkie omówione powyżej struktury składają się na to, co ginekolodzy zwykli nazywać kroczem. Jeśli ulegną one uszkodzeniu podczas porodu i nie zostaną przywrócone do pierwotnego stanu, ich nieprawidłowe funkcjonowanie może wpływać na wydolność całej przepony miednicy.

23 PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA Ta część krocza jest lepiej rozwinięta u mężczyzn. Składa się z dwóch powięziowych blaszek i warstwy mięśni leżących pomiędzy nimi. Rozpięta jest pomiędzy gałęziami łuku łonowego. Przez jej powierzchnię przebija się cewka moczowa, a u kobiet również pochwa. Powięź górna przepony moczowopłciowej (inaczej powięź mięśnia zasłonowego). Warstwa mięśniowa- mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej. (Przestrzeń pomiędzy blaszkami dolnej i górnej przepony moczowo- płciowej nazywana jest przestrzenią głęboką krocza). Otwór dla cewki moczowej Otwór dla pochwy. Powięź dolna przepony moczowo- płciowej, błona krocza. Przepona moczowopłciowa Mięśnie poprzeczne krocza: głęboki powierzchowny Ś rodek ścięgnisty krocza Spojenie łonowe Zwieracz cewki moczowej Ś rodek ścięgnisty krocza Kość guziczna Zwieracz zewnętrzny odbytu Wszystkie mięśnie krocza leżą powierzchownie w stosunku do powięzi krocza tj. dolnej blaszki powięzi przepony moczowo-płciowej.wyjątkiem od tej reguły jest mięsień poprzeczny głęboki krocza, stabilizujący środek ścięgnisty krocza. (patrz strona funkcja zwieracza cewki moczowej) Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej utworzony jest przez mięśniowe pasemka anatomicznie wywodzące się z paru mięśni. W skład tej grupy wchodzą: mm. poprzeczne głębokie krocza, m. opuszkowo-jamisty, m. dźwigacze odbytu. Ich włókna otaczają cewkę moczową i wspomagają mięśnie pęcherza moczowego w funkcji zwieracza. Punktami kostnymi stanowiącymi przyczep zwieracza zewnętrznego cewki moczowej są: dolny brzeg spojenia łonowego i kość guziczna.

24 DÓŁ KULSZOWO-ODBYTNICZY ANATOMIA MIEDNICY Jest to wypełniona tłuszczem klinowata przestrzeń, rozciągająca się pomiędzy guzem kulszowym a odbytem. W jej obrębie znajdują się liczne naczynia i nerwy. M.gruszkowaty GRANICE DOŁU KULSZOWO- ODBYTNICZEGO: Bocznie - powięź mięśnia zasłonowego i guz kulszowy. Od tyłu - więzadło krzyżowo-guzowe. Od przodu - przepona moczowopłciowa Przyśrodkowo - zwieracz odbytu i powięź dźwigacza odbytu. Więzadło krzyżowo-guzowe M.zasłonowy wewnętrzny Guz kulszowy Nerwy i naczynia sromowe Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego, przez którą przebiegają naczynia i nerwy sromowe oraz parę małych gałązek kroczowych nerwów krzyżowych. Ta poduszka tłuszczowa stanowi podparcie dla odbytnicy i przepony miednicy. Przepona moczowopłciowa Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego M. dźwigacz odbytu M. pośladkowy większy

25 MIĘŚNIE MIEDNICY } M. dźwigacz odbytu Przepona moczowo-płciowa M. guziczny Powięź mięśnia M. zasłonowy wewnętrzny zasłonowego M. gruszkowaty Kolec kulszowy Linia biała -łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu Dźwigacz odbytu rozpoczyna się na tylnej powierzchni spojenia łonowego, powięzi mięśnia zasłonowego (przyrastając do niej tworzy łuk ścięgnisty mięśnia dźwigacza odbytu) oraz tylnej części kolca kulszowego. Kość guziczna M. dźwigacz odbytu Pochwa Cewka moczowa Odbyt Jego włókna mięśniowe biegnąc ku tyłowi oraz przyśrodkowo, dochodzą do: ściany pochwy, środka ścięgnistego krocza, ściany odbytnicy, więzadła odbytniczo-guzicznego oraz kości guzicznej. Unerwienie: nerwy dźwigacza odbytu ze splotu krzyżowego i nerw sromowy (S4). Kość guziczna M. dźwigacz odbytu Mięsień guziczny - pasma mięśniowe rozchodzące się wachlarzowato od kolca kulszowego do bocznego brzegu kości krzyżowej oraz kości guzicznej, zrastające się z więzadłem krzyżowo-kolcowym. Unerwienie: gałązki nerwowe splotu krzyżowego segmentu S4 rdzenia kręgowego oraz nerw odbytniczo-guziczny (S5). M. gruszkowaty Nerw sromowy Splot krzyżowy M. guziczny

26 PRZEPONA MIEDNICY Mięsień zasłonowy wewnętrzny rozpościera się od przednio-bocznej ściany miednicy i powięzi zasłonowej, przechodzi przez otwór kulszowy mniejszy i przyczepia się do krętarza kości udowej. (Unerwienie L5, S1 i S2) Mięsień gruszkowaty biegnąc od przedniej powierzchni kości krzyżowej przechodzi przez otwór kulszowy większy i przyczepia się do krętarza kości udowej (unerwienie S1 i S2). Funkcją tych mięśni jest przede wszystkim rotacja boczna kości udowej i utrzymywanie prawidłowej postawy ciała. M. gruszkowaty Przyczep mięśnia dźwigacza odbytu Kolec kulszowy M. zasłonowy wewnętrzny FUNKCJA PRZEPONY MIEDNICY. Głównym zadaniem mięśni przepony miednicy, poza pomocą w stabilizowaniu środka ścięgnistego krocza oraz w funkcjonowaniu zwieraczy pochwy i odbytu, jest podtrzymywanie narządów leżących wewnątrzotrzewnowo. Używane synonimy: } m. łonowo-guziczny m. dźwigacz odbytu m. biodrowo-guziczny m. kulszowo-guziczny = guziczny Zadaniem mięśni przepony miednicy u niższych zwierząt jest poruszanie ogonem (kością guziczną). U człowieka stawiane są przed nimi większe wymagania: utrzymanie wyprostowanej pozycji ciała, przeciwstawienie się obciążeniu spowodowanemu przez wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas śmiechu, kaszlu lub defekacji, etc. Dodatkowo, w czasie porodu powinno dochodzić do całkowitego rozluźnienia tych mięśni, co umożliwia poszerzenie pochwy do rozmiarów kostnego wychodu miednicy.

27 POWIĘŹ MIEDNICY BLASZKA ŚCIENNA POWIĘZI MIEDNICY. POWIĘŹ MIEDNICY Rozcięgna i powięziowe pochewki mięśni miednicy. Pęcherz moczowy BLASZKA TRZEWNA POWIĘZI MIEDNICY. Jest to górna blaszka powięzi miednicy, pokrywająca przeponę moczowo-płciową i tkankę tłuszczową, wypełniającą przestrzenie pomiędzy blaszkami powięziowymi (wyściółka miednicy). W niektórych miejscach wyściółka ta jest pogrubiała i wzmocniona przez włókna mięśni gładkich i sprężystej tkanki łącznej, tworząc więzadła macicy.(strony 31, 32) Odbyt Kość krzyżowa Szyjka macicy Więzadło krzyżowomaciczne Mięśnie WZAJEMNE STOSUNKI ANATOMICZ- NE NACZYŃ, NERWÓW I POWIĘZI. Powięź z nerwami Naczynia krwionośne Otrzewna Pnie nerwowe opuszczające miednicę leżą na zewnątrz powięzi (wówczas są one otoczone przez pochewki łącznotkankowe) lub wewnątrzpowięziowo. Naczynia zaś leżą wewnętrznie w stosunku do powięzi, a precyzyjniej pomiędzy powięzią i otrzewną. Kość Pierścień pachwinowy (wejście do kanału pachwinowego) Powięziowe kanały otaczające struktury wychodzące z miednicy tworzą pomosty, którymi ropień miednicy małej, może rozprzestrzeniać się do pośladków, pachwiny lub nawet powyżej więzadła pachwinowego. Pierścień udowy (wejście do kanału udowego) Otwór zasłonowy

28 POCHWA Jest to kanał zbudowany z mięśni gładkich, rozciągający się od przedsionka pochwy do macicy. Pęcherz moczowy rys. Macica Sklepienie tylne Cewka moczowa Pochwa Odbytnica Pochwa Sklepienie przednie Widok boczny. Zwróć uwagę na ścisłe powiązanie anatomiczne pomiędzy cewką moczową, pochwą i odbytnicą. Przekrój strzałkowy. Zwróć uwagę na to, że przednia i tylna ściana pochwy stykają się ze sobą, podobnie jak ściany przedniego i tylnego sklepienia. Szyjka macicy Moczowód M. dźwigacz odbytu Pochwa Szyjka macicy Pochwa Trójkąt pęcherza moczowego Cewka moczowa M. zasłonowy wewnętrzny Dół kulszowoodbytniczy Przepona moczowopłciowa Opuszka Odnoga łechtaczki Widok od przodu wskazuje na bliskość topograficzną podstawy pęcherza i moczowodów z przednią ścianą pochwy i szyjką macicy. Przekrój podłużny ukazuje stosunki anatomiczne pomiędzy pochwą i układem mięśniowo-powięziowym dna miednicy.

29 POCHWA U nieródek pochwa w przekroju poprzecznym ma kształt litery H. Jej błona śluzowa na przedniej i tylnej ścianie wykazuje liczne pofałdowania zwane marszczkami pochwy, które układają się w słup przedni i tylny. Struktury te pozwalają na znacznego stopnia poszerzenie pochwy podczas porodu. U wieloródek ulegają one wygładzeniu i częściowo zanikają. Marszczki pochwy Fałdy podłużne Szyjka macicy Kształt litery H SKLEPIENIA POCHWY. Są to otaczające szyjkę macicy zachyłki szczytu pochwy. Sklepienie przednie - znajduje się w bliskim sąsiedztwie podstawy pęcherza moczowego i zachyłka pęcherzowo-macicznego otrzewnej trzewnej. Ściany sklepienia tylnego - stykają się z otrzewną zagłębienia odbytniczo - macicznego (zatoka Douglasa). W wyniku zagięcia części pochwowej szyjki macicy, sklepienie tylne jest głębsze od przedniego. Podczas stosunku płciowego nasienie męskie składane jest w sklepieniu tylnym. Po stosunku szyjka macicy zanurzona jest w zbiorniku nasienia, skąd plemniki łatwo penetrują do jej kanału. Pęcherz moczowy Sklepienie tylne Sklepienie przednie Tętnica maciczna Sklepienia boczne - dochodzą do okolicy w której znajduje się moczowód i naczynia maciczne. Sklepienie boczne Pochwa Moczowód

30 POCHWA HISTOLOGIA Długość tylnej ściany pochwy wynosi około 9 cm, zaś przedniej około 7.5 cm. Szerokość pochwy zwiększa się od dołu do góry, w miarę zbliżania się do szyjki macicy. Gruba warstwa powięziowa Mięśnie gładkie z elastyczną tkanką łączną (zewnętrzna warstwa ma podłużny układ włókien, wewnętrznanieregularny) Tkanka łączna (zawiera sploty żylne) Nabłonek wielowarstwowy płaski (nie zawiera gruczołów) Pochwa przechodzi przez przeponę moczowo-płciową. W dolnym odcinku otoczona jest przez mięsień opuszkowo-jamisty. Pełni on funkcję zwieracza, a jego działanie zależne jest od woli. Niewątpliwie jednak o wiele wydajniejszy w tej roli jest mięsień dźwigacz odbytu. WYDZIELINA POCHWY Składają się na nią zasadowy śluz szyjkowy, komórki złuszczonego nabłonka pochwy oraz bakterie. Powierzchnię bogatego w glikogen nabłonka pochwy zasiedlają pałeczki kwasu mlekowego (pałeczki Doderlaina). Przekształcają one glikogen w kwas mlekowy, decydujący o kwaśnym charakterze wydzieliny (ph około 4.5). Stanowi to bardzo skuteczną barierę, zapobiegającą rozwojowi zakażenia wstępującego. NABŁONEK POCHWY Zbudowany jest z kilku warstw komórek tworzących nierogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski. U swojej podstawy tworzy brodawki, które wnikają w zrąb łącznotkankowy. W okresie dzieciństwa nabłonek ten jest znacznie cieńszy. Nie obserwuje się wtedy również marszczek pochwy. Podobny obraz występuje w podeszłym wieku. Cykliczne zmiany nabłonka omówione są na stronie 54.

31 MACICA Jajowód Macica jest narządem gruszkowatego kształtu, zbudowanym z mięśni gładkich. Jej podstawową funkcją jest zapewnienie warunków do rozwoju płodu. Macica leży pośrodkowo pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą. Jej przedłużenie ku dołowi stanowi pochwa. Moczowód Więzadło właściwe jajnika Szyjka macicy Pęcherz moczowy Więzadło obłe macicy Odbytnica Pochwa Cewka moczowa Ze względu na fizjologiczne i patologiczne zmiany, którym może podlegać macica, bardzo istotna jest znajomość jej prawidłowych wymiarów. Długość około 7.5 cm Grubość około 2.5 cm Długość jamy macicy około 6 cm Grubość ściany macicy około 1.2 cm

32 MACICA TRZON I SZYJKA MACICY Część górna macicy, stanowiąca u dorosłej kobiety dwie trzecie jej długości, nazywana jest trzonem, zaś jej część dolna - szyjką. Obie części są zróżnicowane funkcjonalnie i strukturalnie, aczkolwiek granica pomiędzy nimi jest zatarta (włókna mięśniowe, które przeważają w trzonie, stopniowo przechodzą w tkankę szyjki- ubogą w mięśnie, bogatą w tkankę łączną. 5 cm Trzon macicy 2,5 cm Szyjka macicy Ujście wewnętrzne Ujście zewnętrzne Dno macicy TRZON MACICY Zbudowany jest głównie z mięśni gładkich. Jego wewnętrzne ściany wyścieła błona śluzowa jamy macicy (endometrium), niezbędna dla zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej. W obrębie jamy macicy dojrzewa zarodek, w późniejszym okresie ciąży płód. SZYJKA MACICY Zbudowana głównie z elastycznej tkanki łącznej. Śluzówka kanału szyjki produkuje zasadową wydzielinę, ułatwiającą penetrację plemników. W ciężarnej macicy, szyjka działa jako zwieracz zamykający jamę macicy. CIEŚŃ MACICY Tak nazywana jest kilkumilimetrowa część kanału szyjki, poniżej ujścia wewnętrznego. Wyróżnianie cieśni ma swoje uzasadnienie z fizjologicznego punktu widzenia, gdyż podczas ciąży i porodu jest ona istotna dla tworzenia się dolnego odcinka trzonu macicy. Pomiędzy trzonem a szyjką rozciąga się nabłonek pośredni, stanowiący ich histologiczną granicę. Trzon macicy Anatomiczne ujście wewnętrzne Cieśń macicy Histologiczne ujście wewnętrzne Szyjka macicy

33 MACICA JAMA TRZONU MACICY W przekroju podłużnym, ma ona kształt trójkąta. Przednia i tylna ściana jamy macicy stykają się ze sobą. Z obydwu rogów macicy dochodzą do niej wąskie, śródmiąższowe części jajowodów. Część śródmiąższowa jajowodu SZYJKA MACICY Ujście zewnętrzne u kobiety, która nie rodziła jest małe i ma kształt okrągły. Po porodzie staje się większe i szczelinowate. Ujście zewnętrzne u nieródki Ujście zewnętrzne u wieloródki Część nadpochwowa szyjki macicy Pęcherz moczowy Wrzecionowatego kształtu kanał szyjki macicy pokryty jest pofałdowaną błoną śluzową, tworzącą drobne fałdy pierzaste. Miejsce połączenia szyjki ze sklepieniami pochwy dzieli ją na część nadpochwową i pochwową. Pochwa Część pochwowa szyjki macicy

34 MACICA STOSUNKI ANATOMICZNE MACICA - MOCZOWÓD Moczowód, w swojej dolnej części, leży w bliskim sąsiedztwie tętnicy macicznej, krzyżując się z nią na poziomie ujścia wewnętrznego, nie styka się jednak z macicą. Jajowód Moczowód Więzadło właściwe jajnika Macica Więzadło obłe macicy Rysunek pokazuje moczowód, kierujący się do pęcherza moczowego i przebiegający pod tętnicą maciczną. Pęcherz moczowy Tętnica maciczna Macica Moczowód Tętnica maciczna Żyła maciczna Pochwa Szyjka macicy Na tym rysunku usunięto pęcherz moczowy w celu uwidocznienia jak blisko szyjki macicy leży moczowód i z jakimi problemami natury technicznej możemy się zetknąć podczas operacji w tej okolicy. Z powodu sąsiedztwa naczyń macicznych, próba ich podwiązania może zakończyć się podwiązaniem lub uszkodzeniem moczowodu.

35 MACICA WIĘZADŁA MACICY Więzadło obłe macicy Jajowód Nadjajnik Jajowód Więzadło właściwe jajnika Więzadło szerokie macicy Jajnik Więzadło obłe macicy Tętnica maciczna Moczowód Pęcherz moczowy Więzadło szerokie macicy jest podwójną blaszką otrzewnej, która rozciąga się od obu brzegów macicy do ścian bocznych miednicy. W jego obrębie znajduje się jajowód, więzadło obłe macicy i więzadło właściwe jajnika, pozostałości pranercza (odcinek jajowodowy przewodu Gartnera tworzący nadjajnik), sploty naczyniowe jajowodowo- maciczne, a u podstawy - moczowód. Więzadło właściwe jajnika Jajowód Naczynia biodrowe zewnętrzne Więzadło wieszadłowe jajnika Naczynia jajnikowe Więzadło szerokie macicy Więzadło obłe macicy Pierścień pachwinowy głęboki Więzadła właściwe jajnika i więzadła obłe są pozostałościami jajnikowodów. Włókna więzadła obłego przebiegają przez kanał pachwinowy i wnikają do warg sromowych większych. Jajnik Część więzadła szerokiego macicy pomiędzy lejkiem jajowodu a ścianą miednicy, nosi nazwę więzadła wieszadłowego jajnika. Zawiera ono naczynia i nerwy jajnikowe. Zwraca uwagę bliskość naczyń biodrowych zewnętrznych.

36 MACICA WIĘZADŁA MACICY- CIĄG DALSZY Podstawowym aparatem więzadłowym macicy, stanowiącym jej główną podporę, są pogrubiałe pasma włóknisto-mięśniowe powięzi miednicy. Więzadło krzyżowomaciczne Fałd odbytniczomaciczny Więzadło odbytniczo-maciczne rozciąga się pomiędzy tylną powierzchnią macicy a przednią powierzchnią kości krzyżowej. Może ono być łatwo odnalezione, poprzez odsłonięcie pokrywającego je fałdu odbytniczo-macicznego otrzewnej. Więzadło to utrzymuje macicę w przodopochyleniu. W jego obrębie przebiegają naczynia i nerwy. Pęcherz moczowy Więzadło pęcherzowomaciczne Macica Więzadło podstawowe macicy Więzadło obłe macicy Więzadło podstawowe macicy (Mackenrodta) Odbytnica Więzadło krzyżowomaciczne Więzadło podstawowe macicy (Mackenrodta) rozciąga się od macicy i pochwy do bocznych ścian miednicy, przyczepiając się do nich na rozległej przestrzeni. Leży ono poniżej więzadła szerokiego macicy, a w swojej tkance kryje naczynia i nerwy. Więzadło krzyżowo-maciczne może być uważane za tylny brzeg więzadła podstawowego macicy, podczas gdy przedni brzeg nazywany jest więzadłem pęcherzowo - macicznych.

37 MACICA HISTOLOGIA Macicę pokrywa otrzewna, ściśle przylegająca do jej powierzchni. Nie obejmuje ona całego narządu, a jedynie większą górną jego część. Brak zrostu otrzewnej z dolnym odcinkiem przedniej ściany macicy, umożliwia swobodne ruchy ścian pęcherza moczowego. Macica zbudowana jest z włókien mięśni gładkich, poprzeplatanych włóknami elastycznej tkanki łącznej. W trzonie przeważają mięśnie. Ku dołowi stosunek ilościowy mięśni do tkanki łącznej ulega odwróceniu. Szyjka jest zbudowana prawie wyłącznie z włókien łącznotkankowych. Jajowód Więzadło obłe Przednia powierzchnia macicy Więzadło właściwe jajnika Otrzewna Tylna powierzchnia macicy Moczowód Endometrium (małe powiększenie) Błona śluzowa jamy macicy nosi nazwę endometrium. Zbudowana jest z pojedynczej warstwy urzęsionych komórek sześciennych lub walcowatych, leżących na bogato komórkowym pościelisku. Zrąb ten posiada na swojej powierzchni liczne wgłobienia wysłane nabłonkiem. Są to gruczoły endometrialne, produkujące niewielką ilość śluzu. (Cykliczne zmiany w endometrium opisane są na stronie 53) Gruczoły trzonu macicy (duże powiększenie) Gruczoły szyjki macicy (małe powiększenie) Ściany kanału szyjki macicy wyścieła pojedyncza warstwa urzęsionych komórek walcowatych. Pokrywają one zarówno fałdy pierzaste, jak i ściany gruczołów szyjkowych. Gruczoły te produkują śluz o odczynie zasadowym, który sprzyja penetracji plemników.

38 JAJOWÓD Część śródścienna jajowodu długość 1cm, bardzo wąska (szerokość mniejsza od 1 mm) Cieśń jajowodu prosty odcinek, długość 2 cm Bańka jajowodu długość 5 cm, o cienkich ścianach, kręta Lejek jajowodu długość 2 cm, na końcu poszerzony, z licznymi strzępkami, biorącymi udział w procesie wychwytywania komórki jajowej Jajowód odchodzi od rogu macicy i biegnie ku bocznym ścianom miednicy. Jego długość wynosi około 10 cm. Suma długości dwóch jajowodów jest dwa razy większa niż szerokość miednicy, co ma uzasadnienie w ich funkcji. Muszą one być wystarczająco ruchome, aby fala perystaltyczna mogła pomóc zapłodnionej komórce jajowej w wędrówce i wystarczająco długie, aby dać jej niezbędny czas do rozwoju, zanim nastąpi jej zagnieżdżenie w macicy. Jajnik i jajowód razem noszą nazwę przydatków macicy. Od wewnątrz jajowód wysłany jest urzęsionymi komórkami nabłonkowymi, wśród których znajdują się komórki wydzielnicze, nie posiadające rzęsek. Z powodu małej ich ilości, w jajowodzie praktycznie nie ma śluzu lub jest go bardzo niewiele. Nabłonek jajowodu układa się w fałdy, które są głębsze i bardziej zaznaczone, w bańce i lejku jajowodu. (Cykliczne zmiany opisane są na stronie 54).

39 WIĘZADŁO SZEROKIE MACICY NACZYNIA KRWIONOŚNE Jajowód Pomiędzy tętnicą maciczną i jajnikową występują, układające się w łuki, liczne anastomozy. Połączenia te zaopatrują jajowód. Anastomozy Naczynia maciczne Naczynia jajnikowe POZOSTAŁOŚCI EMBRIONALNE LEŻĄCE WEWNĄTRZ WIĘZADŁA SZEROKIEGO MACICY. Epoophoron- nadjajnik i paroophoron- przyjajnik, są pozostałościami pranercza. Przewód Gartnera jest szczątkowym przewodem pranercza. Wnika on do mięśnia macicy powyżej wysokości ujścia wewnętrznego i biegnie ku dołowi w obrębie ściany pochwy. Nadjajnik Przyjajnik Torbielki strzępkowe Przewód Gartnera Przyjmuje się, że pozostałości pranerczy mogą być punktem wyjścia torbieli (torbiele przydatka pęcherzykowego Morgagniego, torbiele kanalików Kobelta, torbiele przyczepków pęcherzykowatych), aczkolwiek pochodzenie embrionalne tych zmian nie jest do końca wyjaśnione.

40 JAJNIK Średnie wymiary jajnika wynoszą - długość 3 cm, szerokość 1.5 cm. Wielkość jajnika i jego kształt są zmienne i zależą od fazy cyklu. Narząd ten posiada własną krezkę, utworzoną z tylnej blaszki więzadła szerokiego macicy. Położenie jajnika stabilizują, prócz jego krezki, dwa więzadła - więzadło właściwe jajnika i więzadło wieszadłowe jajnika. Przedłużeniem więzadła właściwego jest więzadło obłe macicy- pozostałość jajnikowodu. Jajnik Prawa żyła jajnikowa Tętnice jajnikowe Tętnica krezkowa dolna Lewa żyła nerkowa Aorta brzuszna Organogeneza jajnika wskazuje na jego pochodzenie trzewne. Potwierdzeniem tego jest fakt, że zaopatrywany jest on w krew przez tętnice odchodzące od aorty brzusznej. W odcinku dystalnym naczynia jajnikowe biegną wewnątrz więzadła lejkowo- miednicowego. Uwaga: lewa żyła jajnikowa uchodzi do lewej żyły nerkowej. Krezka jajnika Więzadło właściwe jajnika Wnęka jajnika Wolną powierzchnię jajnika pokrywa nabłonek powierzchniowy, który we wnęce, czyli części jajnika do której przytwierdzona jest jego krezka, przechodzi w nabłonek pokrywający otrzewną. Przez wnękę jajnika przechodzą wszystkie naczynia i nerwy jajnikowe. Wolna powierzchnia jajnika

41 JAJNIK HISTOLOGIA Przekrój poprzeczny ukazuje strukturę jajnika. Dzieli się on na bogato unaczyniony rdzeń oraz korę. Kora zbudowana jest z wyspecjalizowanego zrębu komórkowego, pokrytego powierzchniowym nabłonkiem sześciennym. Wnęka jajnika Krezka jajnika Nabłonek powierzchniowy Błona biaława Rdzeń Kora Zwróć uwagę na zagęszczenie łącznotkankowego zrębu pod nabłonkiem - nosi ono nazwę błony białawej. U płodów i u dzieci liczba zdolnych do dojrzewania pierwotnych komórek jajowych jest ogromna (ponad ). Maleje ona wraz z wiekiem i u dorosłych jest znacznie mniejsza. We wnęce jajnika znajdują się kanaliki przyjajnika, zbudowane z komórek mięśni gładkich i pokryte urzęsionym nabłonkiem. Odnaleźć tu też można pozostałości sznura płciowego - sieć jajnika, odpowiednik kanalików nasiennych. Złożona budowa tkanki jajnikowej jest przyczyną dużej różnorodności mogących tu powstawać nowotworów. Kora jajnika u dziecka Kora jajnika u kobiety dojrzałej Wnęka jajnika. Na przekroju widoczne kanaliki przyjajnika.

42 JAJNIK Ciałko żółte (corpus luteum). Nazwa oddaje jego charakterystyczną cechę- żółty kolor, za który odpowiedzialny jest występujący w cytoplaźmie komórek lutealnych karoten. Podczas swojego wzrostu pęcherzyk Graafa zbliża się do powierzchni jajnika. 12-tego dnia cyklu pęcherzyk pęka uwalniając komórkę jajową, która z kolei jest wychwytywana przez strzępki jajowodu. W miejscu pękniętego pęcherzyka, na skutek luteinizacji komórek warstwy ziarnistej, powstaje ciałko żółte. Jego rolą jest produkcja progestagenu. Hormon ten przygotowuje organizm kobiety do implantacji zapłodnionej komórki jajowej. Komórki tekalne Komórki warstwy ziarnistej, które uległy luteinizacji Ciałko żółte- małe powiększenie Ciałko żółte - duże powiększenie Wzrastające ciałko żółte zaopatrywane jest w krew z naczyń krwionośnych zrębu jajnika. W jego funkcji endokrynnej biorą udział zarówno komórki tekalne, jak i zluteinizowane komórki warstwy ziarnistej. Powstające tu hormony to - estrogeny, progesteron produkowany w stosunkowo największej ilości i androgeny. CIAŁKO BIAŁAWE W miarę upływu czasu postępuje degeneracja ciałka żółtego oraz jego zeszkliwienie- hialinizacja. Powstaje ciałko białawe, które ulega później resorbcji przez okres około 1 roku. Proces bliznowacenia ciałka żółtego powoduje, iż powierzchnia jajnika u większości dojrzałych kobiet jest nierówna. ATREZJA PĘCHERZYKOWA Więcej niż połowa oocytów, obecnych przy porodzie dziecka, ulega zanikowi przed osiągnięciem przez dziewczynkę dojrzałości płciowej, wszystkie zaś giną do okresu menopauzy. W okresie rozrodczym dojrzewa tylko około 400 pęcherzyków. Może się zdarzyć, że u dziecka już przed okresem pokwitania, kilka pęcherzyków zacznie wzrastać, co prowadzi do przedwczesnej produkcji dużych ilości hormonów jajnikowych, ze wszystkimi tego konsekwencjami, np. przedwczesnym rozwojem piersi. U dorosłych kobiet jednoczesne dojrzewanie kilku pęcherzyków Graafa może doprowadzić do cykli bezowulacyjnych.

43 ZMIANY W DROGACH RODNYCH ZWIĄZANE Z WIEKIEM. Morfologia narządów rodnych jest ściśle związana z działaniem estrogenów. SROM POCHWA Przed okresem pokwitania srom ma wygląd szczelinowaty. Z wiekiem stosunek wielkości warg sromowych mniejszych do większych rośnie, co jest znakiem dojrzewania organizmu. Wprawdzie rośnie masa tłuszczowa wzgórka łonowego i warg większych, jednocześnie jednak coraz bardziej ulegają uwypukleniu wargi mniejsze. Do podobnych zmian w stosunku wielkości tych narządów doprowadzić może poród lub częste drażnienie tych okolic. Marszczki pochwowe są nieobecne przed okresem pokwitania, a po menopauzie ulegają stopniowemu zanikowi (trwa to ponad 7 lat). Na skutek tego, u kobiet w podeszłym wieku, pochwa jest cienka o atroficznej, gładkiej błonie śluzowej. JAJNIK Największe swoje wymiary jajnik osiąga w okresie rozrodczym, natomiast po jego zakończeniu ulega atrofii, co związane jest nie tylko ze zmniejszeniem się wymiarów tego organu, ale również z całkowitym zanikiem pęcherzyków jajnikowych. Korę jajnika stanowi wówczas jedynie włóknista tkanka łączna. MACICA Noworodek: Szyjka macicy dłuższa niż trzon. Trzon macicy wyprostowany względem szyjki. Okres dojrzewania: Stopniowy wzrost produkcji estrogenów powoduje, że długość trzonu macicy stopniowo przewyższa rozmiar szyjki. Kobiety dojrzałe: Trzon macicy dwa razy dłuższy niż szyjka. Oś trzonu jest pochylona do osi szyjki. Po menopauzie macica stopniowo ulega zmniejszeniu, tak że u kobiet w podeszłym wieku jama macicy może mieć mniej niż 5 cm długości, a szyjka jest prawie niewidoczna od strony pochwy, staje się okrągłym otworem pomiędzy sklepieniami.

44 UNACZYNIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ Tętnica biodrowa wspólna dzieli się na wysokości stawu krzyżowobiodrowego na tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną. Tętnica biodrowa wewnętrzna, około 4 cm poniżej swojego odejścia, ulega podziałowi na gałąź przednią i tylną. Naczynia te są głównymi tętnicami zaopatrującymi narządy miednicy w krew a liczba i miejsca odejść ich odgałęzień cechuje zmienność osobnicza. T. biodrowa wspólna T. zasłonowa T. pęcherzowa górna T. biodrowa wewnętrzna TT. biodrowolędźwiowe TT. krzyżowe boczne T. pośladkowa górna T. pośladkowa dolna Część głównie mięśniowa T. maciczna Często jest to jedna i ta sama tętnica Moczowód T. pochwowa T. pęcherzowa dolna T. odbytnicza środkowa Tętnica sromowa wewnętrzna Jajnik Macica Pęcherz moczowy Unaczynienie macicy, pochwy i pęcherza moczowego. Rysunek pokazuje najczęściej spotykaną anatomię topograficzną tętnic.

45 UNACZYNIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ Naczynia maciczne i pochwowe mają kręty przebieg, co pozwala na ich znaczne rozciągnięcie w miarę wzrostu macicy podczas ciąży. Zwróć uwagę na bliskie sąsiedztwo moczowodu. Macica Moczowód Szyjka macicy T. maciczna Żyła maciczna Pochwa T. sromowa Rysunek obok pokazuje anatomię topograficzną tętnicy sromowej. Przebiegając do tyłu od kolca kulszowego oraz wewnątrz kanału sromowego, dochodzi do krocza. Kolec kulszowy Kanał sromowy leżący przyśrodkowo w stosunku do guza kulszowego. Wewnątrz dołu kulszowoodbytniczego tętnica sromowa dzieli się na tętnicę odbytniczą dolną oraz gałęzie kroczowe.

46 UKRWIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ KRĄŻENIE OBOCZNE Gdy zachodzi konieczność podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej, krążenie oboczne może przejąć jej funkcję. Jego wydolność uzależniona jest od liczby anastomoz łączących aortę brzuszną, tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową. POŁĄCZENIA AORTY BRZUSZNEJ 1. T. jajnikowa- t. maciczna 2. T. krezkowa dolna- t. odbytnicza górnat. odbytnicza dolna 3. T. krzyżowa pośrodkowa- tętnica krzyżowa boczna POŁĄCZENIA TĘTNICY BIODROWEJ ZEWNĘTRZNEJ Aorta Tt. jajnikowe T. krezkowa dolna T. krzyżowa pośrodkowa T. nadbrzuszna dolna T. biodrowa zewnętrzna Mięsień poprzeczny brzucha T. zasłonowa T. okalająca biodro głęboka Tętnica nadbrzuszna dolna ma połączenie z t. zasłonową. Tętnica okalająca biodro głęboka posiada anastomozy z tętnicą biodrowo - lędźwiową oraz tętnicą lędźwiową. POŁĄCZENIA TĘTNICY UDOWEJ. Gałązki głębokie tętnicy sromowej zewnętrznej łączą się z gałązkami tętnicy sromowej wewnętrznej. Tętnice pośladkowe górna i dolna, łączą się z gałązkami okalającymi tętnicy udowej i tętnicy głębokiej uda. Gałęzie okalające t. udowej T. udowa Gałązki głębokie t. sromowej zewnętrznej T. udowa głęboka