White spot lesions (WSLs) are one of the most

Transkrypt

1 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 Wpływ różnych środków remineralizujących na ostateczne wyniki leczenia białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym badanie kliniczne Effects of various remineralizing agents on the outcome of post-orthodontic white spot lesions (WSLs) a clinical trial Sombir Singh 1, Satinder Pal Singh 1, Ashima Goyal 2, Ashok Kumar Utreja 1, Ashok Kumar Jena 3 1 Zakład Ortodoncji, Wydział Stomatologii Instytutu Edukacji Podyplomowej i Badań Medycznych w Chandigarh (Indie) 2 Zakład Pedodoncji i Stomatologii Zachowawczej, Wydział Stomatologii Instytutu Edukacji Podyplomowej i Badań Medycznych w Chandigarh (Indie) 3 Klinika Chirurgii Stomatologicznej, Indyjski Instytut Nauk Medycznych w Bhubaneswar (Indie) Białe plamy należą do najbardziej niepożądanych działań ubocznych leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatów wielozamkowych, występujących, jak podano w piśmiennictwie, nawet u 96% pacjentów (1, 2). Pomimo licznych prób kompleksowej profilaktyki zmierzających do zapobiegania powstawaniu białych plam częstość ich występowania po odklejeniu zamków nadal pozostaje duża, w granicach 61% (3). Powszechnie uważa się, że zmiany te ulegną naturalnej remineralizacji za pośrednictwem śliny, gdy zostanie zdjęty aparat ortodontyczny i przywrócona prawidłowa higiena jamy ustnej (4). Jednak naturalna remineralizacja za pośrednictwem śliny, odpowiadająca za przyrost składników mineralnych w powierzchownych warstwach białych plam, niewiele wpływa na poprawę estetyki i na cechy strukturalne głębszych zmian (5). Całkowite wyeliminowanie białych plam jest mało prawdopodobne (6), a niektóre z nich utrzymują się przez 5-12 lat (7). W związku z tym niezbędne staje się zastosowanie preparatów remineralizujących, od których oczekuje się odbudowania głębszych warstw białych plam, a zatem poprawy estetyki. W leczeniu miejscowym białych plam powszechnie stosuje się środki zawierające fluor (8-11), jak: pasty do zębów (12-14), lakiery (15) i płyny do płukania ust (4, 16). Często używane są także ostatnio wprowadzone preparaty zawierające kompleks fosfopeptydu kazeiny z bezpostaciowym fosforanem wapnia (CPP-ACP) (17-20). Skuteczność produktów zawierających fluor w dużej mierze zależy od przestrzegania zaleceń przez pa- White spot lesions (WSLs) are one of the most undesirable side effects of multibracket orthodontic treatment and have been reported to occur in up to 96% of these patients (1, 2). Despite many attempts at comprehensive prophylaxis aiming at prevention of WSLs, the prevalence of WSLs remain as high as 61% on debonding (3). It is generally believed that these lesions will recover through natural remineralization through saliva, once the orthodontic appliances have been removed and oral hygiene is restored (4). However, natural remineralization through saliva accounts for mineral gain in the surface layer of WSLs has little improvement on the esthetics and structural properties of the deeper lesions (5). The complete elimination of WSLs is unlikely (6), and some WSLs last for up to 5-12 years (7). Therefore, it becomes necessary to apply remineralizing agents to repair the deeper parts of WSLs for better esthetics. The commonly used agents for the treatment of WSLs are topical fluorides (8-11). These include fluoride toothpastes (12-14), fluoride varnishes (15), and fluoride mouth rinses (4, 16). Recently introduced casein phosphopeptideamorphous calcium phospahate (CPP-ACP) is frequently used for the treatment of WSLs (17-20). Most topical fluoride products rely on patient compliance and render some of these methods less efficacious. The topical 44

2 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 Słowa kluczowe: ortodoncja, białe plamy, pasta do zębów z fluorem, lakier z fluorem, pasta/preparat z CPP-ACP Keywords: orthodontics, white spot lesion, fluoride toothpaste, fluoride varnish, CPP-ACP crème Streszczenie: Jednym z najbardziej niepożądanych działań ubocznych kompleksowego leczenia ortodontycznego są białe plamy (ang. white spot lesions, WSLs). Pomimo licznych prób zapobiegania im częstość występowania ich po odklejeniu zamków pozostaje bardzo duża. W użyciu są najróżniejsze preparaty mające sprzyjać remineralizacji białych plam: pasty do zębów z fluorem lub kompleksem fosfopeptydu kazeiny z bezpostaciowym fosforanem wapnia (CPP-ACP), lakiery z fluorem, płyny do płukania ust z fluorem. Jednak w piśmiennictwie brak zgodności co do odsetków skuteczności tych środków. Wobec tego w pracy postanowiono ocenić skuteczność remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym przy użyciu pasty z fluorem w monoterapii lub w połączeniu z lakierem fluorkowym albo płynnym szkliwem zawierającym CPP-ACP. W badaniu wzięło udział czterdzieści pięć osób w wieku lat mających co najmniej jedną białą plamę po leczeniu ortodontycznym. Pacjenci zostali losowo podzieleni na trzy grupy (pasta, lakier i CPP-ACP). Skuteczność poszczególnych środków w aspekcie remineralizacji białych plam oceniano, przeprowadzając badanie kliniczne oraz DIAGNOdentem natychmiast po odklejeniu zamków, a następnie po upływie 1 miesiąca oraz 3 i 6 miesięcy stosowania danych preparatów. Stosowanie samej pasty do zębów z fluorem dwa razy dziennie nie wywarło istotnego wpływu na remineralizację białych plam w poszczególnych punktach czasowych obserwacji (P = 0,078). Zaaplikowanie lakieru z fluorem oraz stosowanie pasty do zębów z fluorem dwa razy dziennie przez 6 miesięcy znamiennie zmniejszało nasilenie białych plam (P < 0,01). Równoczesne stosowanie preparatu z CPP-ACP i pasty do zębów z fluorem dwa razy dziennie wywarło znamienny wpływ na remineralizację białych plam pod koniec 6-miesięcznego okresu obserwacji (P < 0,05). Porównania między grupami wykazały, że średnie wyniki oceny wizualnej i DIAGNOdentem w różnych punktach czasowych obserwacji były niższe, gdy do codziennego stosowania pasty z fluorem dodano lakier z fluorem albo preparat z CPP-ACP, ale różnice nie były znamienne statystycznie (p > 0,05). Dodanie lakieru z fluorem albo preparatu z CPP-ACP do stosowanej dwa razy dziennie pasty z fluorem nie przynosiło dodatkowych korzyści w aspekcie remineralizacji białych plam po leczeniu ortodontycznym. Summary: One of the most undesirable side effects of comprehensive orthodontic treatment is white spot lesions (WSLs). Despite many attempts at prevention of WSLs, its prevalence remains very high on debonding. There are many agents like fluoride toothpastes, fluoride varnishes, and fluoride mouth rinses, and casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate (CPP-ACP) is frequently used for the remineralization of WSLs. However, there is no consensus in the literature with respect to the success rates of these agents. Thus, the present study was designed to evaluate the efficacy of fluoride toothpaste alone and in combination with fluoride varnish and CPP-ACP plus crème in the remineralization of post-orthodontic WSLs. Forty-five subjects in the age range of years having at least one post-orthodontic WSL were included in the study. All the subjects were randomly divided into three groups (toothpaste group, varnish group, and CPP-ACP group). The efficacy of various remineralizing agents on the remineralization of WSLs was evaluated clinically and by DIAGNOdent immediately after debonding and subsequently after 1, 3, and 6 months of their use. Twice daily use of fluoride toothpaste alone had no significant effect on remineralization of WSLs at various intervals of observations (P = 0.078). Application of fluoride varnish along with twice daily use of fluoride toothpaste for 6 months significantly decreased the severity of WSLs (P < 0.01). Twice daily use of CPP-ACP plus crème along with fluoride toothpaste had significant effect on remineralization of WSLs at the end of 6 months of observation (P < 0.05). Between the group comparison showed that the mean visual and DIAGNOdent scores at various time intervals of observations were decreased more when fluoride varnish and CPP-ACP crème were used in addition to daily use of fluoride toothpaste, but the differences were not statistically significant (p > 0.05). The use of fluoride varnish and CPP-ACP plus crème in addition to twice daily use of fluoride toothpaste had no additional benefit in the remineralization of post-orthodontic WSLs. cjenta, wskutek czego niektóre z tych metod okazują się mniej użyteczne. Inne metody miejscowego dostarczania fluoru, np. stosowanie lakierów, zapewniają odpowiednią kontrolę, zmniejszając potrzebę zdyscyplinowania pacjenta (15, 18). Jednak w piśmiennictwie brak zgodności co do odsetków skuteczności tych środków. Wobec tego w pracy postanowiono ocenić skuteczność remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym przy użyciu pasty z fluorem w monoterapii lub w połączeniu z lakierem fluorkowym albo fluoride delivery methods such as application of varnish and other remineralizing agents provide adequate control and reduce the need for patient compliance (15, 18). However, there is no consensus in the literature with respect to the success rates of these agents. Thus, the present study was designed to evaluate the efficacy of fluoride toothpaste alone and in combination with fluoride varnish and CPP-ACP plus crème in the remineralization of post-orthodontic WSLs. The null hypothesis which was 45

3 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 Włączenie do badania Zakwalifikowani jako spełniający kryteria włączenia (n = 45 pacjentów, m = 21, k = 24) Randomizacja blokowa Przypisanie do grup I, II, III Grupa I (tylko pasta do zębów) (n = 15 pacjentów, m = 7, k = 8) Grupa II (pasta do zębów + lakier) (n = 15 pacjentów, m = 7, k = 8) Grupa III (pasta do zębów + CPP-ACP) (n = 15 pacjentów, m = 7, k = 8) Obserwacja po miesiącu oraz 3 i 6 miesiącach stosowania środków remineralizujących Utraceni z obserwacji (n = 1 pacjent, m = 1, k = 0) Utraceni z obserwacji (n = 2 pacjentów, m = 2, k = 0) Utraceni z obserwacji (n = 1 pacjent, m = 0, k = 1) Analiza wyników oceny wzrokowej i badania DIAGNODentem Poddani analizie (n = 14 pacjentów, m = 6, k = 8) Poddani analizie (n = 13 pacjentów, m = 5, k = 8) Poddani analizie (n = 14 pacjentów, m = 7, k = 7) Enrollment of patients Assessed for eligibility (n = 45 patients, M = 21, F = 24) Block Randomization (n = 45 patients) Allocation (Group I, II & III) Group I (Toothpaste only) (n = 15 patients, M = 7, F = 8) Group II (Toothpaste + Vanish) (n = 15 patients, M = 7, F = 8) Group III (Toothpaste + CPP-ACP) (n = 15 patients, M = 7, F = 8) Follow-up of patients after 1-, 3- and 6-months of use of various remineralizing agents Lost to follow-up (n = 1 patient, M = 1, F = 0) Lost to follow-up (n = 2 patients, M = 2, F = 0) Lost to follow-up (n = 1 patient, M = 0, F = 1) Analysis of Visual & DIAGNOdent Scores Analyzed (n = 14 patients, M = 6, F = 8) Analyzed (n = 13 patients, M = 5, F = 8) Analyzed (n = 14 patients, M = 7, F = 7) Ryc. 1. Schemat przydziału pacjentów do grup Fig. 1. Flow chart showing patient allocation 46

4 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 Punktacja Kryteria 0 Brak widocznych białych plam lub zmian faktury powierzchni (brak odwapnienia) 1 Widoczna biała plama bez zmian faktury powierzchni (łagodne odwapnienie) 2 Widoczna biała plama o chropowatej powierzchni, niewymagająca wypełnienia (umiarkowane odwapnienie) 3 Widoczna biała plama wymagająca wypełnienia (nasilone odwapnienie) Scores Criteria 0 No visible white spot or surface disruption (no decalcification) 1 Visible white spot without surface disruption (mild decalcification) 2 Visible white spot lesion having a roughened surface but not requiring restoration (moderate decalcification) 3 Visible white spot lesion requiring restoration (severe decalcification) Tab. 1. Punktacja i kryteria subiektywnej oceny białych plam Tab. 1. Scores and criteria followed for the subjective evaluation of the WSLs płynnym szkliwem zawierającym CPP-ACP. Hipoteza zerowa weryfikowana w badaniu głosiła, że sama pasta z fluorem jest równie skuteczna w aspekcie remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym, jak jej połączenie z lakierem fluorkowym albo preparatem zawierającym CPP-ACP. Materiał i metoda Badanie zostało zatwierdzone przez uczelnianą komisję naukową (NK/1155/MDS/ ). Kalkulacja liczebności próby Obliczono, że aby wykazać 20-proc. zmniejszenie nasilenia białych plam pomiędzy grupą kontrolną a grupami eksperymentalnymi, zakładając moc statystyczną 80%, poziom znamienności 95% oraz zmniejszenie zmian chorobowych w grupie kontrolnej o 50%, należna liczebność próby powinna wynosić 36 osób. Jednak biorąc pod uwagę spodziewaną utratę z obserwacji 25% badanych, ostateczna wielkość próby została zwiększona do 45 osób. Kwalifikacja do badania Kryteria włączenia do badania spełniali pacjenci w wieku lat, którzy właśnie zakończyli kompleksowe leczenie ortodontyczne i mieli co najmniej jedną białą plamę w danym obszarze uzębienia. Z badania wykluczono osoby z rozszczepem wargi i podniebienia, zespołami wad rozwojowych twarzoczaszki, hipoplazją szkliwa, licznymi wypełnieniami na powierzchniach przedsionkowych zębów i ze stwierdzoną alergią na białka mleka. Od każdego pacjenta lub jego rodziców, jeśli był on niepełnoletni, uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu. Rekrutacja Wszyscy pacjenci zostali losowo podzieleni na trzy grupy po 15 osób metodą randomizacji blokowej (3 bloki po 5 osób). tested in the present study was that fluoride toothpaste alone and in combination with fluoride varnish and CPP- ACP crème were equally effective in the remineralization of post-orthodontic WSLs. Materials and methods The study was approved by the Institute Review Board (NK/1155/MDS/ ). Sample size calculation Sample size of 36 was calculated, demonstrating a 20% decreases in the severity of WSLs between the control and experimental groups, power of 80%, level of significance as 95%, and the estimated disease reduction in the control group as 50%. But considering the expected loss to follow-up as 25%, the final sample size was inflated to 45. Assessment for eligibility Subjects in the age range of years who just completed comprehensive orthodontic treatment with at least one WSL in a specific mouth area were considered as inclusion criteria, and subjects with cleft lip and palate deformities, orofacial syndrome, hypoplastic enamel defects, and multiple restorations on the facial surfaces and with known history of allergy to milk protein were considered as exclusion criteria. A written informed consent of minors parents was obtained from each patient. Enrollment All the subjects were randomly allocated to three groups of 15 each using block randomization approach with 3 blocks, having a block size of 5 subjects each. Of all subjects recruited in the study (n = 45; M = 21, F = 24), 47

5 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 Grupa Przedział czasowy Wynik, średnia ± SD Znamienność (P) Porównanie pomiędzy różnymi punktami czasowymi obserwacji (wewnątrz grup) Porównywane punkty P T0 15,71 ± 7,94 T0-T1 1,000 NS T1 12,14 ± 8,41 T0-T2 0,582 NS I T2 10,57 ± 8,18 T0-T3 0,067 NS 0,078 NS T3 07,71 ± 7,66 T1-T2 1,000 NS T0 12,31 ± 6,45 T1-T3 T2-T3 T0-T1 0,910 NS 1,000 NS 0,676 NS T1 08,85 ± 6,22 T0-T2 0,169 NS II T2 07,46 ± 5,47 T0-T3 0,008** 0,012* T3 05,00 ± 3,03 T1-T2 1,000 NS T0 15,50 ± 12,45 T1-T3 T2-T3 T0-T1 0,473 NS 1,000 NS 1,000 NS T1 12,28 ± 6,83 T0-T2 0,035* III T2 06,85 ± 4,91 T0-T3 0,018* 0,008** T3 06,14 ± 5,24 T1-T2 0,462 NS T1-T3 T2-T3 0,277 NS 1,000 NS T0 przed zastosowaniem środków remineralizujących; T1 po miesiącu stosowania środków remineralizujących; T2 po 3 miesiącach stosowania środków remineralizujących; T3 po 6 miesiącach stosowania środków remineralizujących; NS nieznamienne statystycznie * P < 0,05; ** P < 0,01 Tab. 2. Wyniki oceny wzrokowej w trzech grupach badanych w poszczególnych punktach czasowych obserwacji 48

6 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 Groups Time intervals Visual scores mean ± SD Significance (P value) Comparison between various time intervals of observation (intra-group) Comparison P value T ± 7.94 T0-T NS T ± 8.41 T0-T NS I T ± 8.18 T0-T NS 0,078 NS T ± 7.66 T1-T NS T ± 6.45 T1-T3 T2-T3 T0-T NS NS NS T ± 6.22 T0-T NS II T ± 5.47 T0-T ** 0,012* T ± 3.03 T1-T NS T ± T1-T3 T2-T3 T0-T NS NS NS T ± 6.83 T0-T * III T ± 4.91 T0-T * 0,008** T ± 5.24 T1-T NS T1-T NS T2-T NS T0 prior to application of remineralizing agents, T1 1 month after the use of remineralizing agents, T2 3 months after the use of remineralizing agents, T3 6 months after the use of remineralizing agents, NS non-significant *P < 0.05; **P < 0.01 Tab. 2. Description of visual scores among subjects of three groups at various time intervals of observation 49

7 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 Spośród wszystkich badanych (n = 45, m = 21, k = 24) z obserwacji utracono 4 osoby (m = 3, k = 1). Przydział do grup Grupy I (n = 14, m = 6, k = 8), II (n = 13, m = 5, k = 8) i III (n = 14, m = 7, k = 7) obejmowały badanych stosujących odpowiednio: pastę do zębów, lakier z fluorem oraz preparat z CPP-ACP. Na początku badania każdemu pacjentowi przypisano losowy numer kodowy. Przed pacjentami i oceniającymi ukryto informacje o rodzaju zastosowanych środków remineralizujących. U każdego badanego oceniano skuteczność środków remineralizujących metodą subiektywną i obiektywną, wykonując badania natychmiast po odklejeniu zamków (T0), czyli przed zastosowaniem poszczególnych preparatów, a następnie po miesiącu (T1), 3 miesiącach (T2) oraz 6 miesiącach (T3) ich stosowania. Schemat przydziału uczestników i przypisania interwencji ukazany jest na ryc. 1. Pacjentom z grupy I (kontrolnej) zalecono, by przez cały okres obserwacji myli zęby dwa razy dziennie pastą zawierającą 1000 ppm fluoru (Colgate total, Colgate-Palmolive Company). Nie dozwolono stosowania suplementacji fluoru w żadnej innej postaci. W grupie II (lakier) zastosowano lakier z fluorem o zawartości 5% NaF (Fluoritop-SR, ICPA Health Products Ltd.). Wargową powierzchnię każdego zęba, od centralnego siekacza do pierwszego trzonowca po obu stronach, wygładzono bezfluorowym proszkiem pumeksowym, dokładnie spłukano i osuszono. Następnie naniesiono na nią pędzelkiem około 1 ml lakieru. Po nałożeniu lakieru pacjentom zalecono, by nie pili wody przez co najmniej 30 minut, nie jedli przez 4 godziny, a zęby umyli dopiero następnego dnia rano. Następnie mieli myć zęby dwa razy dziennie pastą zawierającą 1000 ppm fluoru (Colgate total Colgate-Palmolive Company). Nie dozwolono stosowania suplementacji fluoru w żadnej innej postaci. Pacjentom z grupy III (CPP-ACP) zalecono, by dwa razy dziennie, po umyciu pastą zawierającą 1000 ppm fluoru (Colgate total Colgate-Palmolive Company) nakładali czystym palcem na powierzchnie zębów porcję preparatu z CPP-ACP (GC Tooth Mousse, Asia Pty. Ltd, Japonia) wielkości ziarna grochu, pozostawiając go na co najmniej 3 minuty przed wypłukaniem ust. Preparat ten oprócz kompleksu CPP-ACP zawiera 900 ppm fluoru, uwalnia wapń i fosfor, pomagając utrzymać je w jamie ustnej w postaci przesyconego roztworu. Po jego naniesieniu badani mieli nie pić i nie jeść przez co najmniej 30 minut. Nie dozwolono stosowania suplementacji fluoru w żadnej innej postaci. Mierniki oceny Obecność białych plam rejestrowano na standardowym formularzu. Brano pod uwagę wargowe powierzchnie każdego zęba, od centralnego siekacza do pierwszego trzonowca po obu stronach. Przed badaniem metodą subiektywną i obiektywną zęby wygładzano bezfluorowym proszkiem pumeksowym, dokładnie płukano i osuszano. W metodzie subiektywnej do oceny ilościowej białych plam zastosowano punktację i kryteria zaproponowane przez Boyda (14) (tab. 1). 4 (M = 3, F = 1) subjects were lost during the followup period. Allocation Groups I (n = 14, M = 6, F = 8), II (n = 13, M = 5, F = 8), and III (n = 14, M = 7, F = 7) included subjects who used toothpaste, fluoride varnish, and CPP-ACP plus crème, respectively. A random code number were allotted to each patient at the beginning of study. The patients and the data evaluators were blinded with respect to the type of remineralizing agents used. In each subject, the efficacy of remineralizing agents was assessed both by subjective and objective methods immediately after debonding (T0), i.e., prior to application of remineralizing agents and subsequently 1 month (T1), 3 months (T2), and 6 months (T3) of use of various remineralizing agents. A participant flow chart and intervention allocation is shown in Fig. 1. Group I (control group) subjects were advised to brush twice daily with 1000 ppm fluoride toothpaste (Colgate total Colgate-Palmolive Company) during the follow-up period. No other fluoride supplements were allowed for use. In group II (varnish group), fluoride varnish (5% NaF, Fluoritop-SR ICPA Health Products Ltd.) was applied. The labial surface of each tooth surface was polished by nonfluoridated pumice powder and was rinsed and dried thoroughly. Approximately 1 ml of varnish was applied by paint-on technique on the labial surface of each tooth in both the jaws from central incisor to the first molar on either side. After varnish application, patients were advised not to drink water for at least 30 min, eat for 4 h, and brush their teeth until the next day morning. The subjects were then advised to brush their teeth twice daily with 1000 ppm fluoride toothpaste (Colgate total Colgate-Palmolive Company). No other fluoride supplements were allowed for use. The group III (CPP-ACP group) subjects were advised to use pea size CPP-ACP plus crème (GC Tooth Mousse, Asia Pty. Ltd, Japan) on the tooth surfaces using a clean finger twice daily following brushing their teeth with 1000 ppm fluoride toothpaste (Colgate total Colgate- Palmolive Company). The subjects were advised to keep the CPP-ACP plus crème over the teeth surfaces for at least 3 min before rinsing the mouth. The CPP- ACP plus crème contains 900 ppm of fluoride along with CPP-ACP crème, releases calcium and phosphate and helps in maintaining a supersaturated solution in the oral cavity. After the application of CPP-ACP plus crème, the subjects were advised not to drink water or eat anything for at least 30 min. No other fluoride supplements were allowed for use. Outcome measures The WSLs were recorded on a standard proforma. The labial surface of each tooth in both the jaws from central 50

8 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 Punkt czasowy Grupa I średnia ± SD Grupa II średnia ± SD Grupa III średnia ± SD Znamienność (P) T0 15,71 ± 7,94 12,31 ± 6,45 15,50 ± 12,45 0,560 NS T1 12,14 ± 8,41 08,85 ± 6,22 12,28 ± 6,83 0,387 NS T2 10,57 ± 8,18 07,46 ± 5,47 06,85 ± 4,91 0,416 NS T3 07,71 ± 7,66 05,00 ± 3,03 06,14 ± 5,24 0,863 NS T0 przed zastosowaniem środków remineralizujących; T1 po miesiącu stosowania środków remineralizujących; T2 po 3 miesiącach stosowania środków remineralizujących; T3 po 6 miesiącach stosowania środków remineralizujących; NS nieznamienne statystycznie Time intervals Group I Mean ± SD Group II Mean ± SD Group III Mean ± SD Significance (P value) T ± ± ± NS T ± ± ± NS T ± ± ± NS T ± ± ± NS T0 prior to application of remineralizing agents, T1 1 month after the use of remineralizing agents, T2 3 months after the use of remineralizing agents, T3 6 months after the use of remineralizing agents, NS non-significant Tab. 3. Porównanie wyników oceny wzrokowej pomiędzy grupami w poszczególnych punktach czasowych obserwacji Tab. 3. Between the group comparisons of visual scores at various time intervals of observation Do pomiarów obiektywnych wykorzystano urządzenie DIAGNOdent. Przed wykonaniem rzeczywistych odczytów u każdego pacjenta dokonywano pomiaru i kalibracji urządzenia, mierząc fluorescencję na powierzchni zdrowego szkliwa (1/3 sieczna siekacza centralnego). Końcówkę urządzenia przykładano do powierzchni zębów i pochylano w stronę miejsca badania, tak by dokonać pomiaru fluorescencji ze wszystkich kierunków. Na powierzchni wargowej każdego zęba dokonywano pomiaru trzykrotnie (wszystkie wykonywała ta sama osoba, A.G.), każdorazowo odnotowując maksymalny odczyt, po czym wyliczano średnią ze wszystkich trzech odczytów. Dla każdego pacjenta zsumowano wyniki uzyskane ze wszystkich zębów i wartość średnią poddano analizie statystycznej. Analiza statystyczna Arkusz obliczeń utworzono w programie Microsoft Excel, a dane analizowano za pomocą oprogramowania SPSS wersja 17 (Statistical Packages for the Social Sciences, USA). Używano metod statystyki opisowej. Do porównania w grupach zastosowano analizę ANOVA i test Bonferroniego, a do porównania między grupami test Kruskala-Wallisa oraz analizę ANOVA. Za poziom znamienności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05. incisor to the first molar on either side was considered in the study. The teeth were polished by non-fluoridated pumice powder and were rinsed and dried thoroughly for subjective and objective recording of WSLs. In subjective method, the scores and criteria proposed by Boyd (14) were used (Table 1). The DIAGNOdent was used to quantify the WSLs objectively. Measurements with the DIAGNOdent were performed and calibrated for each patient on a sound enamel (incisal third of the central incisor) before actual readings. The teeth were scanned carefully with the tip held in contact with the tooth surface and tilted around the measuring site so that fluorescence could be collected from all directions. The maximum reading was recorded. Each labial surface was measured thrice (by AG), and finally, a mean of all the three readings was calculated. Statistical analysis A master file was made in Microsoft excel software and the data statistically analyzed on a computer using SPSS software version 17 (Statistical Packages for the Social Sciences, Chicago, IL). Descriptive statistics were used. The ANOVA and Bonferroni were used for within the group 51

9 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 Grupa Przedział czasowy Punktacja, średnia ± SD Znamienność (P) T0 131,43 ± 41,42 I II III T1 134,00 ± 45,14 T2 121,93 ± 37,31 T3 118,71 ± 46,46 T0 105,54 ± 25,20 T1 107,67 ± 27,73 T2 102,61 ± 34,90 T3 88,85 ± 30,41 T0 119,07 ± 36,27 T1 113,57 ± 40,54 T2 118,78 ± 46,19 T3 100,64 ± 42,33 0,744 NS 0,378 NS 0,614 NS T0 przed zastosowaniem środków remineralizujących; T1 po miesiącu stosowania środków remineralizujących; T2 po 3 miesiącach stosowania środków remineralizujących; T3 po 6 miesiącach stosowania środków remineralizujących; NS nieznamienne statystycznie Groups Time intervals DIAGNOdent scores Mean ± SD Significance (P value) T0 131,43 ± 41,42 I II III T1 134,00 ± 45,14 T2 121,93 ± 37,31 T3 118,71 ± 46,46 T0 105,54 ± 25,20 T1 107,67 ± 27,73 T2 102,61 ± 34,90 T3 88,85 ± 30,41 T0 119,07 ± 36,27 T1 113,57 ± 40,54 T2 118,78 ± 46,19 T3 100,64 ± 42,33 0,744 NS 0,378 NS 0,614 NS T0 prior to application of remineralizing agents, T1 1 month after the use of remineralizing agents, T2 3 months after the use of remineralizing agents, T3 6 months after the use of remineralizing agents, NS non-significant Tab. 4. Wyniki badania DIAGNOdentem w trzech grupach badanych w poszczególnych punktach czasowych obserwacji Tab. 4. Description of DIAGNOdent scores at various time intervals of observation among subjects of three groups 52

10 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 Wyniki Średni wiek badanych w chwili rozpoczęcia badania wynosił w poszczególnych grupach odpowiednio: 18,93 ± 2,97, 19,08 ± 3,57 i 16,93 ± 3,24 lat (p = 0,953). Łącznie przebadano 913 zębów. Na początku badania stwierdzono metodą subiektywną ogółem 556 białych plam (230 u badanych płci żeńskiej i 326 u badanych płci męskiej). Zmiany wyników oceny wzrokowej ukazano w tab. 2. Średnia punktacja na początku badania była porównywalna we wszystkich trzech grupach (p = 0,733) i w każdej grupie uległa zmniejszeniu w poszczególnych punktach czasowych obserwacji (T 1, T 2 i T 3). W grupie I zmniejszenie to nie było znamienne statystycznie (p = 0,078). W grupie II zmiana była znamienna (p < 0,05); punktacja obniżyła się znamiennie pomiędzy punktem czasowym T3 a T0 (p < 0,01). W grupie III zmiana również była znamienna (p < 0,01); średnia punktacja obniżyła się znamiennie w punkcie T2 (P < 0,05) i T3 (P < 0,05) w porównaniu z T0. Różnice pomiędzy grupami w różnych punktach czasowych obserwacji (T1, T 2 i T3) przedstawiono w tab. 3. Średnia punktacja w T1, T2 i T3 uległa zmniejszeniu we wszystkich grupach, przy czym spadek w grupie II i III był większy niż w grupie I. Jednakże spadek średniej punktacji w danych punktach czasowych był porównywalny (p > 0,05). Zmiany wyników uzyskanych w badaniu DIAGNOdentem przedstawiono w tab. 4. Średnia wartość punktacji nieznacznie wzrosła we wszystkich grupach w punkcie T1, ale zmniejszyła się w punktach T2 i T3; różnice były statystycznie porównywalne. Różnice pomiędzy grupami w różnych punktach czasowych obserwacji (T0, T1, T2, T3) ukazano w tab. 5. Średnia punktacja z badania DIAGNOdentem w grupach II i III uległa większemu spadkowi niż w grupie I; jednak zmiany w poszczególnych grupach były porównywalne (p > 0,05). Dyskusja Chociaż zapobieganie powstawaniu białych plam podczas kompleksowego leczenia ortodontycznego jest celem każdego ortodonty, ich występowanie jest nadal dość częste (21). Leczenie białych plam z dążeniem do osiągnięcia doskonałości estetycznej stanowi poważne wyzwanie (22). Białe plamy mogą się utrzymywać nawet do 5-12 lat (7), gdyż naturalna remineralizacja za pośrednictwem śliny, odpowiadająca za przyrost składników mineralnych w powierzchownych warstwach białych plam, niewiele wpływa na poprawę estetyki i na cechy strukturalne głębszych zmian (5). W związku z tym po odklejeniu zamków niezbędne staje się zastosowanie preparatów remineralizujących, od których oczekuje się odbudowania głębszych warstw białych plam w celu poprawy estetyki i wzmocnienia struktury. Integralność szkliwa zębów w normalnych warunkach panujących w jamie ustnej podlega dynamicznemu procesowi, złożonemu z naprzemiennych okresów demineralizacji i remineralizacji. Wiele starań włożono w metody umożliwiające odwrócenie demineralizacji, a złotym standardem nadal pozostaje fluor. Obecność śladowych ilości fluoru odgrywa znaczącą comparisons. The Kruskal-Wallis test and ANOVA were used for between the group comparisons. A p value of < 0.05 was considered as level of statistical significance. Results The mean age of the subjects at the beginning of the study was ± 2.97, ± 3.57, and ± 3.24 years for group I, group II, and group III, respectively (p = 0.953). Total 913 teeth were examined. At the beginning of the study, a total of 556 WSLs were recorded subjectively, of which 230 and 326 were present among males and females, respectively. The changes in the visual scores are described in Table 2. The mean visual score at the beginning of study was comparable among the three groups (p = 0.733). The mean scores in all groups were decreased at T1, T2, and T3 observation. In group I, there was no significant change in the mean visual scores at various time of observation (p = 0.078). In group II, the change in the visual scores was significant (p < 0.05). The visual scores in group II subjects decreased significantly at T3 compared to T0 (p < 0.01). In group III, the change in the visual scores was significant (p < 0.01). The mean visual scores in group III subjects decreased significantly at T2 (p < 0.05) and T3 (p < 0.05) compared to T 0. The changes in the visual scores between the groups at various time intervals of observation (T1, T2, and T3) are described in Table 3. The mean visual scores at T1, T2, and T3 were decreased in all the groups, but the decrease in group II and group III was more compared to the decrease in group I. However, the decrease in the mean visual scores among three groups at various time intervals of observation was comparable (p > 0.05). Discussion Although the prevention of development of WSLs during comprehensive orthodontic treatment is the goal of every orthodontist, its prevalence is still quite high (21). Treatment of WSLs present a significant challenge in achieving esthetic excellence (22). These WSLs can last as long as 5-12 years (7), as natural remineralization through saliva involving mineral gain in the surface layer of WSLs has little improvement on the esthetic and structural properties of the deeper lesions (5). It therefore becomes important to apply remineralizing agents topically on the tooth surface after debonding to repair the deeper part of the WSLs for better esthetic and structural reinforcement. The integrity of enamel in the oral cavity under normal conditions is influenced by the dynamic process comprising of alternating periods of demineralization and remineralization. Lot of efforts has been made for reversing the process of demineralization, and fluoride has always remained the gold standard. The presence of trace quantities of fluoride plays a significant role to 53

11 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 rolę w skierowaniu powyższego procesu w stronę remineralizacji (23). Ponadto wykazano istnienie związku pomiędzy zawartością wapnia i fosforanów w płytce nazębnej a stopniem demineralizacji szkliwa (24). Wobec tego podjęto wysiłki zmierzające do zwiększenia poziomu fluoru, wapnia i fosforanów w bezpośrednim sąsiedztwie zębów w celu przyspieszenia procesu remineralizacji. Wprowadzono na rynek różne preparaty, jak płyny do płukania ust z fluorem (25) czy też pasty do zębów zawierające nanokompleks trójfosforanu wapnia z jonami fluoru (Clinpro). Próbowano też dostarczać jony wapnia i fosforany na powierzchnie zębów za pomocą past zawierających kompleksy na bazie białek mleka, takie jak CPP-ACP (4). Liczne badania na zwierzętach i ludziach potwierdziły, że nanokompleksy CPP-ACP mają działanie antykariogenne (17, 18, 26). Toteż w niniejszym badaniu oceniano skuteczność lakieru z fluorem, uwalniającego śladowe ilości jonów fluorowych, oraz pasty do zębów zawierającej CPP-ACP, uwalniającej jony fluorowe, wapniowe i fosforanowe w bezpośrednim sąsiedztwie białych plam. DIAGNOdent jest laserowym urządzeniem fluorescencyjnym, pozwalającym na ilościową ocenę demineralizacji szkliwa. Urządzenie generuje światło laserowe o długości fali 655 nm, absorbowane zarówno przez organiczne, jak i nieorganiczne tkanki zęba, i ponownie emitowane w postaci fluorescencji w spektrum podczerwieni. W obecności próchnicy fluorescencja wzrasta i cyfrowy odczyt wyniku wyraża się zwiększoną liczbą. Mechanizm leżący u podstaw wzmocnienia fluorescencji w obecności próchnicy nie został jeszcze dokładnie ustalony, lecz uważa się, że wynika on raczej z integracji metabolitów bakteryjnych niż z dezintegracji struktury krystalicznej. Odczyty DIAGNOdentu powinny zawsze być interpretowane ostrożnie, gdyż może na nie wpływać obecność płytki lub kamienia nazębnego, przebarwień (27) oraz metabolitów bakteryjnych (28), które nie są bezpośrednio związane z problemami postrzeganymi przez pacjenta lub lekarza. Zatem w diagnostyce białych plam najlepszym podejściem jest łączne stosowanie metod opartych na technologii i ocenie wzrokowej. Zaobserwowano, że stosowanie dwa razy dziennie past do zębów zawierających 1000 ppm fluoru ma korzystny wpływ na regresję białych plam. Podobnie jak w naszej obserwacji, Hoffman i wsp. (29) wykazali, że stosowanie samej tradycyjnej pasty z fluorem skutecznie wpływało na poprawę wyglądu białych plam podczas leczenia ortodontycznego. Przeciwnie, inni autorzy (13, 16) donosili, że sama pasta nie jest skuteczna, jeśli chodzi o zmniejszenie białych plam po leczeniu ortodontycznym. Zantiner i wsp. (12) wykazali, że stosowanie przez 6 miesięcy pasty do zębów zawierającej albo fluorek sodu (1500 ppm), albo fluorek amonu (1250 ppm) nie miało wpływu na białe plamy. Natomiast Alexander i wsp. (16) podali, że mycie zębów dwa razy dziennie pastą zawierającą 5000 ppm fluoru skuteczniej odwracało demineralizację szkliwa niż pastą z 1000 ppm fluoru. Stężenie oraz dawka stosowanego fluoru budzą kontrowersje. Preparaty fludrive the process in the direction of remineralization (23). Also, an inverse association between plaque calcium and phosphate levels with enamel demineralization has been found (24). Thus, efforts have been made to increase the level of fluoride, calcium, and phosphate ions in immediate vicinity of the teeth to enhance the process of remineralization. Various agents like two solution fluoride rinses (25) and tri-calcium phosphate nano-complexes with fluoride ions (Clinpro tooth crème) have been introduced. Milk product-based complexes like CPP-ACP crème have also been tried to deliver calcium and phosphate ions to the tooth surface (4). Many animal and human experiments also confirmed that CPP-ACP nano-complexes have anticariogenic activity (17, 18, 26). Thus, the efficacy of fluoride varnish that releases traces of fluoride ions and CPP-ACP plus crème that releases fluoride, calcium, and phosphate ions in immediate vicinity of WSLs were tested in this study. The DIAGNOdent is a laser fluorescence device used to quantify the enamel demineralization. The main unit generates laser light with a wavelength of 655 nm, which is absorbed by both organic and inorganic material in the tooth and re-emitted as fluorescence within the infrared region. In the presence of caries, fluorescence increases and the change is registered as an increased digital number. The mechanism underlying the enhanced fluorescence in the presence of caries has yet to be established but is presumed to result from the integration of bacterial metabolites rather than crystalline disintegration. The DIAGNOdent readings should always be interpreted with caution because DIAGNOdent readings are often affected by stains, calculus, and plaque (27) and bacterial metabolites (28), which are not directly related to the problems perceived by patients or doctors. Therefore, the combined use of technology-based methods and visual assessment is the best approach for evaluating the WSLs. We observed that the use of 1000 ppm of fluoride toothpaste twice daily alone had beneficial effect on the regression of WSLs. Similar to our observation, Hoffman et al. (29) also observed that the use of traditional fluoride toothpaste alone was effective in improving white spot lesions during orthodontic treatment. However, in contrast to our observation, many previous studies (13, 16) reported that the toothpaste alone was not effective in reducing the post-orthodontic WSLs. Zantiner et al. (12) also observed that the use of either sodium fluoride toothpaste (1500 ppm) or toothpaste-containing amine fluoride (1250 ppm) for 6 months had no effect on the WSLs. However, Alexander et al. (16) reported that brushing twice daily with 5000-ppm fluoride toothpaste was more effective in the reversal of enamel demineralization than tooth brushing with a 1000 ppm of fluoride toothpaste. The concentration and doses of fluoride application are 54

12 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 orowe uwalniające początkowo dużą dawkę fluoru (efekt wyrzutu) są bardziej skuteczne w zwiększaniu odporności szkliwa na odwapnienia (30). Małe stężenia fluoru są skuteczniejsze w remineralizacji szkliwa (31). Duża dawka fluoru fizycznie blokuje możliwość przenikania jonów wapnia przez powierzchniową warstwę szkliwa do warstw niżej położonych (32). Zatem zaleca się duże dawki fluoru, jeśli chcemy zahamować powstawanie zmian, a małe, jeśli zależy nam na remineralizacji i kontrolowaniu progresji zmian. Wyniki niniejszego badania wykazały, że mycie zębów dwa razy dziennie pastą z 1000 ppm fluoru w połączeniu z zastosowaniem lakieru z 5-proc. NaF lub preparatu z CPP-ACP jest bardziej skuteczne w aspekcie remineralizacji białych plam. Jednak w poszczególnych punktach czasowych obserwacji ich skuteczność była porównywalna ze skutecznością samej pasty z fluorem. Gdy nanosi się lakier z fluorem na powierzchnię zębów, tworzy on rezerwuar jonów fluorkowych, które są powoli uwalniane, a tym samym przez długi czas w sposób ciągły reagują z kryształami hydroksyapatytu w obrębie szkliwa, co prowadzi do głębszej penetracji i tworzenia kryształów fluorohydroksyapatytu. Podobnie jak my, wielu innych autorów zaobserwowało również odwrócenie zmian w obrębie szkliwa po nałożeniu lakieru z fluorem (14, 16). Boyd (14) stwierdził, że stosowanie dwa razy dziennie pasty do zębów z 1100 ppm fluoru łącznie z płukaniem ust płynem zawierającym 0,05% NaF lub miejscową aplikacją żelu z 0,4% SnF2 zapewnia dodatkową ochronę przed odwapnieniami szkliwa. Feagin (33) podał, że fluor zwiększa tempo odkładania się fosforanu wapnia podczas remineralizacji szkliwa zmiękczonego działaniem kwasu i sam zostaje włączony do powstałego w ten sposób związku mineralnego. Mycie zębów dwa razy dziennie pastą z 1000 ppm fluoru skutkuje powstawaniem CaF2, a także odkładaniem się fluoru w powierzchniowych warstwach szkliwa, inaczej niż po zastosowaniu lakieru z fluorem, kiedy powolne uwalnianie jonów fluorkowych prowadzi do powstawania bardziej stabilnego związku, fluorohydroksyapatytu (34). Niniejsze badania wykazały lepszą remineralizację białych plam po zastosowaniu preparatu z CPP-ACP łącznie z pastą z 1000 ppm fluoru. Ale w porównaniu między grupami nie udowodniono dodatkowej korzyści tego połączenia w aspekcie remineralizacji. Jednakże dane z piśmiennictwa wspierają tezę, że codzienne stosowanie preparatu z CPP- -ACP wraz z pastą z fluorem wykazuje lepszy potencjał remineralizujący niż jednorazowa profesjonalna aplikacja lakieru z fluorem wraz z używaniem dwa razy dziennie tej samej pasty (35, 36). Synergistyczny wpływ CPP-ACP wraz z fluorem na redukcję białych plam jest wynikiem powstawania amorficznego fluorofosforanu wapnia, stabilizowanego CPP, co prowadzi do wzrostu stężenia biodostępnego wapnia i jonów fosforanowych (37). Kompleks CPP-ACP działa jako rezerwuar jonów fosforanu wapnia, włącznie z obojętnym jonowo CaHPO 4, który powstaje w obecności kwasu (38). Gdy uwalnia się kwas produkowany przez bakterie płytki nazębnej, kompleks CPP-ACP buforuje ph płytki controversial. Fluoride agents that release a high dose of fluoride initially (burst effect) are more effective for increasing enamel resistance against decalcification (30). A low concentration of fluoride is more effective in enamel remineralization (31). The high dose of fluoride physically blocks the surface layer of enamel to penetration of calcium ions to subsurface layers (32). Thus, high dose of fluoride is recommended in inhibiting lesion formation and low dose of fluoride for the remineralization and controlling lesion progression. The results of the present study however revealed that brushing twice daily with 1000 ppm of fluoride toothpaste along with 5% NaF varnish or CPP-ACP plus crème was more effective in remineralizing the WSLs. But their efficacy was comparable to the remineralization efficacy of fluoride toothpaste alone at various intervals of observations. When fluoride varnish is applied to the tooth surface, it forms a reservoir of fluoride ions which get released slowly and thus continuously reacted with the hydroxy-apatite crystals of enamel over a long period of time leading to deeper penetration and formation of fluoro-hydroxyapatite crystals. Similar to our observation, many authors also observed reversal in the enamel lesions following application of fluoride varnish (14, 16). Boyd (14) found that twice daily use of 1100-ppm fluoride toothpaste along with 0.05% NaF rinse or topical application of 0.4% SnF2 gel had additional protection against enamel decalcification. Feagin (33) reported that fluoride increased the rate of calcium phosphate deposition during remineralization of acidsoftened enamel and itself got incorporated into the mineral thus formed. Brushing twice daily with 1000-ppm fluoride toothpaste results in the formation of CaF2 and also deposition of fluoride in the superficial layers of enamel, in contrast to the fluoride varnish in which the slow release of fluoride ions results in the formation of more stable fluoro-hydroxyapatite compound (34). The present study showed better remineralization of WSLs following the use of CPP-ACP plus crème along with 1000 ppm of fluoride toothpaste. But between the group comparison showed no additional remineralization efficacy of CPP-ACP plus crème when used with 1000 ppm of fluoride toothpaste. However, literature supports that application of CPP-ACP crème along with fluoride toothpaste on daily basis had better remineralization potential than once professional application of fluoride varnish and twice daily use of fluoride toothpaste (35, 36). The synergistic effect of CPP-ACP and fluoride in reducing the WSLs is due to the formation of CPPstabilized amorphous calcium fluoride phosphate, resulting in increased concentration of bioavailable calcium and phosphate ions (37). The CPP-bound ACP acts as a reservoir of calcium phosphate ions, including the neutral ion pair CaHPO 4 which is formed in the presence of acid (38). When acid is formed by 55

13 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2017 nazębnej, dysocjując przy tym na jony wapniowe i fosforanowe, w tym CaHPO 4. Zwiększone stężenie tych jonów w płytce kompensuje spadek ph, co zapobiega demineralizacji szkliwa. W obecności fluorków zachodzi powstawanie nanokompleksów CPP-ACFP, a gdy ph spada, rozpad nanokompleksów prowadzi do uwalniania jonów wapnia, jonów fosforanowych i obojętnych związków CaHPO4 i HF. Jony migrują zgodnie z gradientem stężeń w obręb zmian podpowierzchniowych, prowadząc w ten sposób do powstawania fluoroapatytu. Feagin (33) stwierdził, że podczas remineralizacji w obecności fluoru wzrasta tempo odkładania się wapnia i fosforanów oraz tempo ponownego utwardzania powierzchni szkliwa. Podobnie Koulourides i wsp. (39) wykazali względny wzrost szybkości odkładania się wapnia i fosforanu w obecności roztworów zawierających fluor. Akin i wsp. (40) stwierdzili redukcję białych plam o 58% po 6 miesiącach stosowania dwa razy dziennie preparatu z CPP-ACP wraz pastą z fluorem. Andersson i wsp. (41) podali, że miejscowe stosowanie preparatu zawierającego CPP-ACP codziennie przez 3 miesiące, a następnie codzienne mycie zębów pastą z fluorem przez kolejne 3 miesiące pomogło całkowicie wyeliminować białe plamy po leczeniu ortothe plaque bacteria, the CPP-bound ACP buffers the plaque ph, and in doing so, it dissociates to calcium and phosphate ions including CaHPO 4. The increased plaque calcium and phosphate ions offset any fall in ph, thereby preventing enamel demineralization. In the presence of fluorides, formation of CPP-ACFP nanocomplexes takes place, and when the ph falls, breakage of the nano-complex leads to formation of calcium ions, phosphate ions, and neutral species CaHPO4 and HF. These ions following concentration gradient move inside the subsurface lesion, thus leading to formation of fluorapatite. Feagin (33) observed that in the presence of fluoride, the rate of calcium and phosphate deposition increased during remineralization and accelerated the rate of enamel surface rehardening. Similarly, Koulourides et al. (39) also found a relative increase in the rate of calcium and phosphate deposition from solutions containing fluoride. Akin et al. (40) found 58% reduction in the WSLs following 6 months of use of CPP-ACP crème twice daily along with fluoride toothpaste. Andersson et al. (41) observed that daily topical application of a dental crème containing CPP- Punkt czasowy Grupa I średnia ± SD Grupa II średnia ± SD Grupa III średnia ± SD Znamienność (P) T0 131,43 ± 41,42 105,54 ± 25,20 119,07 ± 36,27 0,175 NS T1 134,00 ± 45,14 107,67 ± 27,73 113,57 ± 40,54 0,900 NS T2 121,93 ± 37,31 102,61 ± 34,90 118,78 ± 46,19 0,415 NS T3 118,71 ± 46,46 88,85 ± 30,41 100,64 ± 42,33 0,168 NS T0 przed zastosowaniem środków remineralizujących; T1 po miesiącu stosowania środków remineralizujących; T2 po 3 miesiącach stosowania środków remineralizujących; T3 po 6 miesiącach stosowania środków remineralizujących; NS nieznamienne statystycznie Time intervals Group I Mean ± SD Group II Mean ± SD Group III Mean ± SD Significance (P value) T ± ± ± NS T ± ± ± NS T ± ± ± NS T ± ± ± NS T0 prior to application of remineralizing agents, T1 1 month after the use of remineralizing agents, T2 3 months after the use of remineralizing agents, T3 6 months after the use of remineralizing agents, NS non-significant Tab. 5. Porównanie wyników badania DIAGNOdentem pomiędzy grupami w poszczególnych punktach czasowych obserwacji Tab. 5. Between the group comparisons of DIAGNOdent scores at various time intervals of observation 56

14 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2017 dontycznym. Llena i wsp. (17) stwierdzili, że 4-tygodniowe stosowanie CPP-ACFP wykazało przewagę nad lakierem z fluorem Duraphat pod względem remineralizacji białych plam o gładkiej powierzchni. Jednak Beerns i wsp. (18) nie odnotowali dodatkowych korzyści klinicznych w aspekcie remineralizacji białych plam po dołączeniu do normalnej higieny uzębienia preparatu z CPP-ACFP na 12 tygodni. Choć po dodaniu lakieru z fluorem albo preparatu z CPP-ACP do codziennego stosowania fluorowanej pasty do zębów obserwowaliśmy bardziej efektywną redukcję nasilenia białych plam, to skuteczność ta była porównywalna ze skutecznością remineralizacji uzyskanej za pomocą samej pasty do zębów z fluorem. Zatem ortodonci mogą rutynowo zalecać tradycyjne pasty z fluorem jako element postępowania w przypadku pozostania białych plam po leczeniu ortodontycznym. Do potwierdzenia niniejszych ustaleń potrzeba jednak większej liczby podobnych badań. Ograniczenie niniejszego badania stanowił fakt, że przy ocenie wzrokowej i badaniu DIAGNOdentem dodawano wyniki uzyskane dla wszystkich zębów, uzyskując średni wynik dla danej osoby. Natomiast w celu dokładniejszej oceny wyników należałoby punktację z oceny wzrokowej i badania DIAGNOdentem zliczyć oddzielnie dla każdego poszczególnego zęba i w ten sposób ująć je w analizie statystycznej. Wnioski 1. Stosowanie dwa razy dziennie pasty do zębów z 1000 ppm fluoru było skuteczne w remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym. 2. Zastosowanie lakieru z 5-proc. NaF łącznie ze stosowaniem dwa razy dziennie pasty do zębów z 1000 ppm fluoru nie przyniosło dodatkowych korzyści w aspekcie remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym. 3. Stosowanie dwa razy dziennie preparatu stomatologicznego z CPP-ACP łącznie ze stosowaniem dwa razy dziennie pasty do zębów z 1000 ppm fluoru nie przyniosło dodatkowych korzyści w aspekcie remineralizacji białych plam pozostałych po leczeniu ortodontycznym. Udział autorów A.K. Jena i S.P. Singh sformułowali tezę i zaprojektowali badania. S. Singh przeprowadził badanie kliniczne i zbierał dane; A. Goyal, S.P. Singh i A.K. Utreja nadzorowali badanie i sprawdzali dane. A.K. Jena pisał pracę i prowadził korespondencję. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję pracy. Konflikt interesów Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów. Piśmiennictwo na s. 72 Progress in Orthodontics, 2016, 17, 25 ACP for 3 months followed by a 3-month period of daily tooth brushing with fluoridated toothpaste helped in the complete elimination of the post-orthodontic WSLs. Llena et al. (17) observed that 4-week use of CPP- ACFP was superior to duraphate fluoride varnish in remineralizing smooth surface WSLs. However, Beerns et al. (18) observed that the use of CPP-ACFP crème for 12 weeks had no clinical advantage over normal hygiene in the remineralization of WSLs. Although we observed that the additional use of fluoride varnish and CPP-ACP plus crème to daily use of fluoride toothpaste was more effective in reducing the severity of WSLs, this effectiveness was comparable with the remineralization efficacy of fluoride toothpaste alone. Thus, orthodontists can routinely prescribe traditional fluoride toothpastes for the management of post-orthodontic WSLs. However, more similar studies are required to confirm the present findings. The limitation of the present study was that the visual and DIAGNOdent scores of each tooth were added to find out a mean score for a subject. However, for better results, the mean visual and DIAGNOdent scores for each individual tooth would have been calculated separately and considered for statistical analysis. Conclusions 1. The use of 1000 ppm of fluoride toothpaste twice daily was effective in the remineralization of postorthodontic WSLs. 2. The use of 5% NaF varnish in addition to twice daily use of 1000 ppm of fluoride toothpaste had no additional beneficial effect in the remineralization of post-orthodontic WSLs. 3. Twice daily use of CPP-ACP plus crème along with twice daily use of 1000 ppm of fluoride toothpaste had no added benefit in the remineralization of postorthodontic WSLs. Declarations Authors contributions Jena AK and Singh SP formulated the research question and designed the study. Singh S performed the clinical assessments and collected the data; Goyal A, Singh SP and Utreja AK supervised the study, checked the data. Jena AK prepared the manuscript and did correspondence. All authors read and approved the final manuscript. Competing interests The authors declare that they have no competing interests. References: p. 72 Progress in Orthodontics, 2016, 17, 25 57